Asessment Results of the Continuous Postoperative Antibiotic Irrigation for Children with Acute Hematogenous Osteomyelitis (AHO) at Pediatric Orthopedics Department, Vietnam National Children’s Hospital

Nội dung text: Asessment Results of the Continuous Postoperative Antibiotic Irrigation for Children with Acute Hematogenous Osteomyelitis (AHO) at Pediatric Orthopedics Department, Vietnam National Children’s Hospital

1. Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 37-44 Research Paper Asessment Results of the Continuous Postoperative Antibiotic Irrigation for Children with Acute Hematogenous Osteomyelitis (AHO) at Pediatric Orthopedics Department, Vietnam National Children’s Hospital Nguyen Thu Huong Vietnam National Children’s Hospital, 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam Received 1 January 2021 Revised 20 January 2021; Accepted 4 April 2021 Abstract Objective: To evaluate the results of the Continuous Postoperative Antibiotic Irrigation (CPAI) for acute hematogenous osteomyelitis (AHO) children at the Pediatric Orthopedics Department, Vietnam National Children’s Hospital. Methods: A descriptive research was conducted on 54 AHO children operated by the cortical bone fenestrations with CPAI at the Pediatric Orthopedics Department, Vietnam National Children’s Hospital from June 2019 to August 2020. Results: Common in children from> 30 days to <5 years old accounts for 53.7%. Ratio of boys / girls = 1/1. The prevalence rate in rural areas (61.1%) was higher than that in urban areas (38.9%). Fever symptoms: Before irrigation 77.8%, on the 3rd day 48.1%, on the 7th day 3.7%. Pain: 98.1% before irrigation, 50% on day 3, and 1.9% on day 7. Swelling: 94.7% before irrigation, 38.9% on the 3rd day, and 5.6% on the 7th day. Normal leukocyte count: Before irrigation accounted for 20.4%, accounted for 24.1% on the 3rd day, and on 7th day accounted for 57.4%. Number of normal neutrophils: 38.9% before irrigation, 55.6% on the 3rd day, and 75.9% on the 7th day. The normal CRP response: Before irrigation, it accounted for 1.9%, on the third day accounted for 1.9%, and on the seventh day accounted for 29.6%. Washing liquid culture: Before irrigation, it was 94.4% positive, on the 3rd day it accounted for 61.1%, and on the 7th day it was 31.5%. In 54 pediatric patients, there were 18 cases of obstruction: 16.7% of input obstruction, 83.3% of output obstruction. Obstruction due to fold drainage accounted for 66.7%, due to blood clots accounted for 22.2%, due to the absence of wash fluid accounted for 11.1%. Conclusion: Through applying CPAI in 54 children with acute hematogenous osteomyelitis, we found that the clinical and subclinical characteristics positively change from day 3 to day 7. Keywords: Acute hematogenous osteomyelitis (AHO), care, continuos antibiotic irrigation, Vietnam National Children’s Hospital * Corresponding author. E-mail address: huongnhp82@gmail.com 37
2. 38 N.T. Huong/Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 37-44 Đánh giá kết quả chăm sóc hệ thống tưới rửa kháng sinh cho bệnh nhi sau phẫu thuật viêm xương tủy tại Khoa Chỉnh hình nhi - Bệnh viện Nhi Trung ương Nguyễn Thu Hường Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày 01 tháng 1 năm 2021 Chỉnh sửa ngày 20 tháng 1 năm 2021; Chấp nhận đăng ngày 05 tháng 4 năm 2021 Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá kết quả chăm sóc hệ thống tưới rửa kháng sinh cho bệnh nhi sau phẫu thuật viêm xương tủy theo đường máu tại khoa Chỉnh hình Nhi, Bệnh viện Nhi Trung ương. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 54 bệnh nhi viêm xương tủy theo đường máu được phẫu thuật theo phương pháp khoan xương, đặt hệ thống tưới rửa kháng sinh tại khoa Chỉnh hình Nhi, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020. Kết quả: Thường gặp ở trẻ từ >30 ngày đến < 5 tuổi chiếm 53,7 %. Tỷ lệ trẻ trai / trẻ gái = 1/1. Tỷ lệ mắc bệnh ở nông thôn (61,1%) cao hơn ở thành thị (38,9%). Triệu chứng sốt: Trước tưới rửa 77,8%, ngày thứ 3 còn 48,1%, ngày thứ 7 còn 3,7%. Đau: Trước tưới rửa 98,1%, ngày thứ 3 còn 50%, ngày thứ 7 còn 1,9%. Sưng nề: Trước tưới rửa 94,7%, ngày thứ 3 còn 38,9%, ngày thứ 7 còn 5,6%. Số lượng bạch cầu bình thường: Trước tưới rửa chiếm 20,4%, ngày thứ 3 chiếm 24,1%, ngày thứ 7 chiếm 57,4%. Số lượng bạch cầu trung tính bình thường: Trước tưới rửa chiếm 38,9%, ngày thứ 3 chiếm 55,6%, ngày thứ 7 chiếm 75,9%. Phản ứng CRP bình thường: Trước tưới rửa chiếm 1,9%, ngày thứ 3 chiếm 1,9%, ngày thứ 7 chiếm 29,6%. Nuôi cấy dịch rửa: Trước tưới rửa dương tính 94,4%, ngày thứ 3 chiếm 61,1%, ngày thứ 7 chiếm 31,5%. Trong 54 bệnh nhi có 18 trường hợp tắc: 16,7% tắc đầu vào, 83,3% tắc đầu ra. Tắc do gập dẫn lưu chiếm 66,7%, do cục máu đông chiếm 22,2%, do hết dịch rửa chiếm 11,1%. Kết luận: Qua chăm sóc hệ thống tưới rửa kháng sinh ở 54 bệnh nhi viêm xương tủy theo đường máu chúng tôi nhận thấy, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đều thay đổi theo chiều hướng tốt lên từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7. Từ khóa: Viêm xương tủy theo đường máu, chăm sóc, tưới rửa kháng sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương. * Tác giả liên hệ E-mail address: huongnhp82@gmail.com
3. N.T. Huong/Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 37-44 39 I. Đặt vấn đề - Bệnh nhi được chẩn đoán VXTTĐM có chỉ định phẫu thuật. NViêm xương tủy theo đường máu - Có đặt hệ thống tưới rửa kháng sinh trong (VXTTĐM) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp điều trị. tính hay mạn tính của xương, bệnh diễn biến - Không mắc kết hợp với bệnh viêm màng phức tạp, nếu điều trị không tốt hoặc không ngoài tim, viêm phổi. kịp thời có thể gây biến chứng nguy hiểm Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô như: gãy xương bệnh lý, khớp giả, viêm mủ tả tiến cứu. khớp, sai khớp bệnh lý gây tàn phế, thậm chí Nội dung nghiên cứu: Đặc điểm chung: nguy hiểm đến tính mạng, làm ảnh hưởng tuổi, giới. Đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận đến chất lượng cuộc sống của trẻ. Bên cạnh lâm sàng, chăm sóc hệ thống tưới rửa kháng việc chẩn đoán sớm, kết hợp can thiệp điều trị sinh. phẫu thuật và kháng sinh hợp lý thì việc theo Phương pháp thu thập số liệu: Số liệu thu dõi và chăm sóc bệnh nhi VXTTĐM cũng rất thập được theo mẫu bệnh án được thiết kế quan trọng góp phần không nhỏ cho sự thành riêng phù hợp với mục tiêu. công của mỗi ca phẫu thuật. Hiện nay, chưa Xử lý số liệu: Các số liệu thu được phân có nghiên cứu nào đánh giá kết quả chăm tích và tính toán theo phương pháp thống kê y sóc hệ thống tưới rửa kháng sinh sau phẫu học và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Tính thuật VXTTĐM trẻ em. Vì vậy, chúng tôi tiến tỷ lệ phần trăm (%) giữa các biến số trong hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả nghiên cứu. Tính p, có sự khác nhau khi p chăm sóc hệ thống tưới rửa kháng sinh cho 30 ngày - kháng sinh được điều trị tại khoa Chỉnh hình 30 ngày - < 5 tuổi: từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020. 24 (44,4%). Theo các nghiên cứu trước thì Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Chỉnh hình bệnh thường gặp nhiều nhất ở trẻ dưới 6 tuổi. Nhi, Bệnh viện Nhi Trung ương. Vì lứa tuổi này hệ thống miễn dịch còn yếu Tiêu chuẩn lựa chọn: nên dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn nói chung.
4. 40 N.T. Huong/Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 37-44 Bonhoeffer J[3] dưới 6 tuổi chiếm 50%. Corti cầu đa nhân trung tính tăng: 33/54 (61,1%). N[4] trung bình là 6,5 tuổi. Phản ứng CRP tăng: 53/54 (98,1%). Phù hợp với nghiên cứu của Thái Văn Bình [1], 1.2. Giới: Trẻ trai (50%) và trẻ gái (50%). Tỉ lệ trẻ trai / trẻ gái là 1/1. Nghiên cứu này tỷ lệ thiếu máu 45,7%, thiếu máu nhẹ chiếm không phù hợp với các nghiên cứu trước 32,6%, thiếu máu vừa chiếm 11,9% và 1,2% đó. Bonhoeffer J [3], Tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1. có thiếu máu nặng. Thakolkaran N[7], tỷ lệ nam gấp đôi nữ. Theo Bonhoeffer J [3] bạch cầu tăng 58% trường hợp. Cùng với bạch cầu, bạch cầu đa 2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi VXT: Sốt: 42/54 (77,8%). Đau quanh đầu chi: 53/54 nhân trung tính là biểu hiện đặc trưng của (98,1%). Sưng nề chi viêm: 49/54 (90,7%). viêm nhiễm cấp tính. Đó là một trong các yếu Hạn chế vận động: 50/54 (92,6%). Triệu tố phản ứng đầu tiên trong các tế bào kháng chứng sốt có xu hướng giảm dần nhất là ở viêm di chuyển đến vùng bị viêm. những bệnh nhi vào viện muộn sau 1 tuần Kết quả CRP này phù hợp với nghiên cứu của bệnh. Nghiên cứu của Thakolkaran N[7], của Bonhoeffer J[3] CRP tăng 82%. triệu chứng sốt chiếm 62%. Cấy mủ có 51/54 (94,4%) dương tính. Kết Triệu chứng đau quanh đầu chi phù hợp quả của chúng tôi cao hơn của Thái Văn Bình với nghiên cứu của Thái Văn Bình [1] 93,9% [1], cấy mủ có 34/71(65,4%) dương tính. trường hợp. Nghiên cứu của Thakolkaran N Bonhoeffer J [3], cấy mủ 47 trường hợp có và cộng sự [7] gặp ở 65% các trường hợp. 57% dương tính. Cấy máu có 19/22 (86,4%) Triệu chứng sưng nề phù hợp với nghiên dương tính. Nghiên cứu của Thái Văn Bình cứu của Thái Văn Bình [1], biểu hiện sưng nề có 51,6% có kết quả dương tính. Bonhoeffer là 90,2%, của Thakolkaran N[7] gặp ở 70% J [3] có 52% dương tính. các trường hợp. 3.2. Phân bố các vi khuẩn gây bệnh: Cấy mủ: Phần lớn bệnh nhi vào viện trong tuần đầu của bệnh chiếm 79,6% nên các triệu chứng Tụ cầu vàng: 51/54 (98%), vi khuẩn E Coli: đau và hạn chế vận động chưa có xu hướng 1/54 (2%). Cấy máu: 19/22 dương tính. Tụ thuyên giảm so với lúc khởi phát bệnh ở nhà. cầu vàng là 100%. Như vậy, tụ cầu vàng là nguyên nhân hàng đầu của VXTTĐM. Phù 3. Đặc điểm cận lâm sàng hợp với nghiên cứu của Thakolkaran N[7], 3.1. Đặc điểm cận lâm sàng: Thiếu máu: 23/54 tụ cầu vàng chiếm 80%. Bonhoeffer J[3], 53 (42,6%). Bạch cầu tăng: 43/54 (79,6%). Bạch bệnh phẩm thì 65% là tụ cầu vàng.
5. N.T. Huong/Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 37-44 41 4. Kết quả chăm sóc hệ thống tưới rửa kháng sinh 4.1. Triệu chứng lâm sàng trước và sau khi tiến hành tưới rửa (n=54) Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng trước và sau khi tiến hành tưới rửa Trước tưới rửa Ngày thứ 3 Ngày thứ 7 Thời điểm P (1) (2) (3) Triệu chứng n % n % n % P1,2 P1,3 Sốt 42 77,8 26 48,1 02 3,7 0,001 0,000 Đau vùng mổ 53 98,1 27 50,0 01 1,9 0,000 0,000 Sưng nề vùng mổ 49 94,7 21 38,9 03 5,6 0,000 0,000 p1,2 và p1,3 đều < 0,05 nên có ý nghĩa thống kê. Việc tưới rửa liên tục 24h trong vòng 7 ngày làm triệu chứng sốt giảm đi nhanh hơn. Thời gian trung bình để nhiệt độ trở về bình thường là 4,8 ngày cao hơn của Nguyễn Ngọc Hưng [6], thời gian trung bình để nhiệt độ trở về bình thường là 2,8 ngày. Phương pháp này làm giảm áp lực trong ống tủy nên bệnh nhi triệu chứng đau, sưng nề giảm rõ rệt. 4.2.Thay đổi chỉ số cận lâm sàng trước và sau tưới rửa Bảng 2. Chỉ số cận lâm sàng trước và sau tưới rửa Trước tưới Ngày thứ 3 Ngày thứ 7 Thời điểm P rửa (1) (2) (3) Thông số n % n % n % P1,2 P1,3 Bạch cầu bình thường 11 20,4 13 24,1 31 57,4 0,64 0,0001 Bạch cầu trung tính bình thường 21 38,9 30 55,6 41 75,9 0,08 0,0001 Phản ứng CRP bình thường 01 1,9 01 1,9 16 29,6 1 0,0001 4.3. Kết quả nuôi cấy dịch trước và sau tưới rửa (n=54) Bảng 3. Kết quả nuôi cấy dịch trước và sau tưới rửa Trước tưới Thời điểm Ngày thứ 3 Ngày thứ 7 P rửa Kết quả n % n % n % P1,2 P1,3 Staphylococus aureus 50 92,6 33 61,1 17 31,5 0,000 0,000 E Coli 01 1,9 00 0,0 00 0,0 0,000 0,000 Kết quả thay đổi, có ý nghĩa thống kê với p= 0,00. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hưng [6] Staphylococus aureus nhạy cảm với kháng sinh Gentamycin ở 92,3%. Dó đó, đã sử dụng dung dịch tưới rửa có pha Gentamycin cung cấp kháng khuẩn tại chỗ hiệu quả và có kết quả tốt.
6. 42 N.T. Huong/Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 37-44 4.4. Tình trạng hệ thống tưới rửa kháng sinh lưu ý dịch tưới rửa cần phải liên tục, không để Qua theo dõi 54 bệnh nhi có hệ thống tưới hết dịch rửa gây bít tắc. Bên cạnh đó, nguyên rửa kháng sinh, có 13 bệnh nhi tắc hệ thống nhân gập dẫn lưu khá phổ biến trong chăm vào ngày thứ 3 chiếm 24,1%, 5 bệnh nhi tắc sóc. Trẻ em thường không nằm yên, quấy vào ngày thứ 7 chiếm 9,26%, trong đó có 4 khóc, giãy giụa gây gập ống dẫn lưu. Vì vậy, bệnh nhi sau khi xử lý bơm thông không đạt cần phải kê chi viêm lên cao hơn mặt giường hiệu quả phải ngừng hệ thống tưới rửa. tránh gập ống dẫn lưu, đồng thời cũng làm chi không phù nề. 4.4.1. Nguyên nhân tắc hệ thống tưới rửa kháng sinh (n=18) 4.4.2. Vị trí tắc hệ thống tưới rửa kháng sinh Trong 54 bệnh nhi VXT, có 18 bệnh nhi bị (n=18) tắc hệ thống. Nguyên nhân tắc do gập dẫn lưu Trong 18 bệnh nhi bị tắc hệ thống tưới rửa có ở 12 bệnh nhi chiếm 66,7%, nguyên nhân kháng sinh, tắc ở vị trí đầu vào có 3 bệnh nhi do cục máu đông có 4 bệnh nhi chiếm 22,2% chiếm 16,7%, đa phần tắc ở vị trí đầu ra với và có 2 bệnh nhi tắc hệ thống tưới rửa do hết 15 bệnh nhi chiếm 83,3%. Đầu vào thường dịch rửa. đặt cao hơn nên ít bị gập hơn. Đầu ra để thấp Hệ thống tưới rửa tắc ngày thứ 1, thứ 2 sau hơn nên dễ bị gập nếu không kê cao chi viêm. phẫu thuật thường do cục máu đông. Vì ngay Đồng thời, đầu ra thường có cục máu đông sau phẫu thuật, dịch tưới rửa thường lẫn máu nên dễ bị bít tắc. Đầu vào tắc thường do hết đông lại gây tắc hệ thống. Điều dưỡng phải dịch rửa. 4.4.3. Mối liên quan giữa bất động chi với tắc hệ thống tưới rửa (n=54) Bảng 4. Mối liên quan giữa bất động chi với tắc hệ thống tưới rửa Bất động chi Băng thun Nẹp + Bó bột OR=7,15 Hệ thống tưới rửa n % n % Tắc 16 45,7 2 10,5 P=0,02 Thông 19 54,3 17 89,5 Tổng số 35 100,0 19 100,0 Tắc hệ thống tưới rửa trong nhóm băng thun chiếm 45,7% và nhóm nẹp bột hoặc bó bột chiếm 10,5%. OR=7,15; p=0,02 < 0,05 có ý nghĩa thống kê. Như vậy, băng vết mổ bằng băng thun cố định dễ bị tắc hệ thống tưới rửa hơn cố định chi viêm bằng nẹp bột hoặc bó bột. Bất động chi bị viêm xương tủy là một biện pháp tốt, để chống nhiễm khuẫn và phòng chống nhiễm khuẫn lan rộng, tránh gãy xương, thường bất động chi trên nẹp hoặc bó bột.
7. N.T. Huong/Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 37-44 43 4.4.4. Mối liên quan giữa bất động chi với nguyên nhân tắc hệ thống tưới rửa do gập dẫn lưu Bảng 5. Mối liên quan giữa bất động chi với nguyên nhân tắc hệ thống tưới rửa do gập dẫn lưu (n=54) Bất động chi Băng thun Nẹp + Bó bột OR=8,25 Hệ thống tưới rửa n % n % Tắc 11 31,4 1 5,3 P=0,02 Thông 24 68,6 18 94,7 Tổng số 35 100,0 19 100,0 Tắc hệ thống tưới rửa kháng sinh nguyên nhân do gập dẫn lưu, nhóm băng thun chiếm 31,4%, nhóm nẹp bột hoặc bó bột chiếm 5,3%. OR=8,25; p= 0,02< 0,05 có ý nghĩa thống kê. Như vậy, bất động chi bằng nẹp bột hoặc bó bột ít bị gập dẫn lưu hơn băng vết mổ bằng băng thun cố định. 4.4.5. Mối liên quan giữa bất động chi với Tài liệu tham khảo nguyên nhân tắc hệ thống tưới rửa do cục [1] Binh TV. Research and treatment of máu đông: Mặc dù cả 4 bệnh nhi tắc hệ thống acute hematogenous osteomyelitis tưới rửa đều trong nhóm băng thun chiếm in children. Medical doctoral thesis, tỷ lệ 100% nhưng vì số lượng ít nên không Military Medical Academy 2018. (in khẳng định được cố định chi viêm bằng nẹp Vietnamese) bột hoặc bó bột hệ thống dẫn lưu ít bị tắc do [2] Chien TD, Dai NV .Osteomyelitis. cục máu đông hơn. Orthopedic Trauma Pathology, Hanoi People’s Army Publishing House IV. Kết luận 2006:193-200. (in Vietnamese) Qua chăm sóc hệ thống tưới rửa kháng [3] Bonhoeffer J, Haeberle B, Schaad UB sinh ở 54 bệnh nhi viêm xương tủy theo et al. Diagnosis of acute haematogenous đường máu chúng tôi nhận thấy, các đặc điểm osteomyelitis and septic arthritis: 20 years experience at the University lâm sàng và cận lâm sàng đều thay đổi theo Children’s Hospital Basel. Swiss Med chiều hường tốt lên từ ngày thứ 3 đến ngày Wkly 2001;131:575-581. thứ 7. Có 18 trường hợp tắc, trong đó 16,7% [4] Corti N, Sennhauser FH, Stauffer UG et tắc đầu vào, 83,3% tắc đầu ra. Tắc do gập dẫn al. Fosfomycin for the initial treatment lưu chiếm 66,7%, do cục máu đông chiếm of acute haematogenous osteomyelitis. 22,2%, do hết dịch rửa chiếm 11,1%. Tắc hệ Archives of disease in childhood thống tưới rửa trong nhóm băng thun chiếm 2003;88(6):512-516. 45,7% và nhóm nẹp bột hoặc bó bột chiếm [5] Harik NS, Smeltz MS. Management of 10,5%. Băng vết mổ bằng băng thun cố định acute hematogenous osteomyelitis in the dễ bị tắc hệ thống tưới rửa hơn cố định chi children. Expert Rew Anti Infect Ther viêm bằng nẹp bột hoặc bó bột. 2010;8(2):175-181.
8. 44 N.T. Huong/Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 37-44 [6] Hung NN. Cortical bone fenestrations 19(6):497-506. 10.1097/ with continuous antibiotic irrigation BPB.0b013e32833cb8a2. to mediate hematogenous tibial [7] Thakolkaran N, Shetty AK. Acute osteomyelitis in children. Journal Hematogenous Osteomyelitis in Children. of Pediatric Orthopaedics B 2010; Ochsner J 2019;19(2):116–122.