›
›

Bài giảng Bệnh loãng xương - Lê Anh Thư

pdf 68 trang Gia Huy 21/05/2022 4630
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Bệnh loãng xương - Lê Anh Thư", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_benh_loang_xuong_le_anh_thu.pdf

Nội dung text: Bài giảng Bệnh loãng xương - Lê Anh Thư

  1. PGS TS BS Lê Anh Thư Khoa Nội Cơ Xương Khớp, BVCR Chủ tịch Hội Lỗng xương TP Hồ Chí Minh Phĩ Chủ tịch Hội Thấp Khớp Học Việt nam Ngày 30/9/2014
  2. NỘI DUNG 1. Đại cƣơng về xƣơng Mơ học của xƣơng Chu chuyển xƣơng 2. Đại cƣơng về bệnh lỗng xƣơng Tỷ lệ bệnh Gãy xƣơng và hậu quả Chẩn đốn lỗng xƣơng 2. Các giải pháp cho bệnh Lỗng xƣơng Sớm phịng ngừa và phịng ngừa suốt đời Chẩn đốn sớm và phát hiện các nguy cơ Sớm điều trị và điều trị hiệu quả 3. Tình hình thực tế 4. Mối liên quan giữa LX và THK
  3. MÔ HỌC VÀ SINH LÝ HỌC CỦA XƯƠNG CÁC CHỨC NĂNG CỦA BỘ XƢƠNG 1. Tạo dáng 2. Là khung hay giá đỡ cho cơ thể 3. Bảo vệ các cơ quan nội tạng 4. Tham gia vào quá trình vận động 5. Dự trữ Calcium XƢƠNG LÀ MỘT KHỐI BÊ TƠNG SỐNG 1. Vững chắc nhờ khống chất (Calcium) 2. Chịu lực nhờ thành phần collagen 3. Luơn tái tạo hình thể và cấu trúc để phù hợp với chức năng thơng qua Chu chuyển xƣơng
  4. KHUNG XƢƠNG 1. Là khung hay giá đỡ cho cơ thể 2. Tạo dáng ngƣời 3. Tạo các khoang để bảo vệ các cơ quan quan trọng của cơ thể ‒ Hộp sọ và ống sống : Não, tủy sống ‒ Lồng ngực : Tim, phổi, gan, lách và các mạch máu lớn ‒ Khung chậu : Cơ quan sinh dục và Thai nhi 4. Thực hiện các quá trình vận động, do tác động phối hợp (hệ TK) của các cơ, các xƣơng và các khớp. 5. Là ngân hàng calci cho cơ thể
  5. Bộ xƣơng là nguồn dự trữ Calci • Xƣơng dự trữ Calci và các chất khống • Calci là chất khống nhiều nhất trong cơ thể
  6. Cấu trúc xƣơng - Sức khỏe xƣơng 1. Lớp bên ngồi : Vỏ xương (xương cứng) chiếm 80% tồn khung xương. 2. Lớp bên trong : Bè xương (xương xốp) cấu trúc mạng lưới 3 chiều, giúp xương phát huy chức năng cơ học tối đa. 3. Hệ thống mạch máu, thần kinh 4. Các tế bào xƣơng
  7. Các tế bào xƣơng Tế bào xương (Osteocytes) điểu hịa calci huyết và hoạt động của TB hủy xương Tế bào tạo xương Tế bào hủy xương (Osteoblasts) (Osteoclasts)
  8. XƢƠNG LÀ MỘT MƠ SỐNG NĂNG ĐỘNG • Xƣơng là một mơ sống với : thần kinh, mạch máu và các tế bào. Các tế bào tạo thành mơ xƣơng, hịa lẫn vào mơ xƣơng và sống trong mơ xƣơng • Xƣơng cịn là nơi dự trữ calcium, một nguyên tố rất cần cho nhiều quá trình chuyển hĩa của TB, đặc biệt các TB cơ • Xƣơng chứa đựng nhiều calcium hơn tất cả các cơ quan khác. Khi lƣợng calcium / máu giảm, calcium sẽ đƣợc huy động ra khỏi xƣơng để cung cấp cho nhu cầu của cơ thể Khi lƣợng calcium / máu đầy đủ, calcium sẽ đƣợc dự trữ trong xƣơng Khi lƣơng calcium / máu cao, cơ thể tự đào thải qua thận Xƣơng luơn luơn chuyển hĩa và đổi mới thơng qua chu chuyển xƣơng
  9. CHU CHUYỂN XƢƠNG Nghỉ Hủy xƣơng Hồn tất hủy xƣơng Tạo xƣơng Khống hĩa Nghỉ Chu chuyển xƣơng là quá trình làm mới liên tục của xƣơng với sự tham gia hoạt động của các tế bào và các yếu tố tồn thân và tại chỗ (hormon, cytokines )
  10. QUÁ TRÌNH TÁI TẠO XƢƠNG : CHU CHUYỂN XƢƠNG Nghỉ Bắt đầu bằng sự kích hoạt của huỷ ngơi cốt bào, tạo nên một hốc xƣơng Giai đoạn hồn tất hủy xƣơng Hủy (vắng mặt của cả huỷ cốt bào và tạo xương cốt bào) Hòan Tiếp đĩ là giai đoạn tạo xƣơng với tất hủy hoạt động của các tạo cốt bào xương để sửa chữa các tổn thƣơng của huỷ cốt bào và tổng hợp chất nền cho Tạo đến khi tạo xƣơng mới thay thế . xương Ở ngƣời trƣởng thành, sự tiêu huỷ và tổng hợp chất nền cân bằng nhau Hòan Cịn ở ngƣời cĩ tuổi, số lƣợng xƣơng tất tạo mới ít hơn số xƣơng bị mất đi nên xương khối lƣợng xƣơng giảm đi Nghỉ ngơi Adapted from Eriksen E.F.
  11. CHU CHUYỂN XƢƠNG, CÂN BẰNG XƢƠNG VÀ MẤT XƢƠNG 1. Chu chuyển xƣơng bình thƣờng Chu chuyển xƣơng tăng Mất xương cĩ hồi phục Mất xương khơng hồi phục 2. Mất xƣơng tiến triển khơng hồi phục, tạo thàng các ổ gãy xương nhỏ Tốc độ chu chuyển xƣơng cao là yếu tố nguy cơ độc lập cho gãy xƣơng Adapted from Eriksen E.F.
  12. BỆNH LỖNG XƢƠNG Lỗng xƣơng là một rối loạn chuyển hĩa của bộ xƣơng làm tổn thƣơng sức mạnh của xƣơng đƣa đến tăng nguy cơ gãy xƣơng SỨC MẠNH CỦA XƢƠNG : sự tồn vẹn cả KL & CL của xương – Khối lượng khống chất của xương (Bone Mineral Density-BMD) – Chất lượng xương : Tổn thương vi cấu trúc xương (Microfracture) NIH Consensus Development Conference JAMA 2001
  13. SỨC MẠNH CỦA XƢƠNG (Bone strength) KHỐI LƢỢNG XƢƠNG CHẤT LƢỢNG XƢƠNG Bone Mineral Density (Bone quality) (BMD) Cấu trúc (architecture) Gram chất xƣơng Kích thƣớc trên đơn vị diện tích Chu chuyển và (turnover) Cấu trúc hình học GÃY XƢƠNG Giảm chất lƣợng sống Tàn phế (NIH Consensus Development Tử vong Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001)
  14. Lỗng xƣơng, bệnh lý do sự tƣơng tác của nhiều yếu tố (a multifactorial disease) Tuổi Tiền sử gia đình Giới Sử dụng thuốc Nòi giống Các bệnh khác Kích thước cơ thể Lối sống, dinh dưỡng và sinh hoạt
  15. Lỗng xƣơng là vấn đề sức khoẻ cộng đồng 1. Là bệnh rất thƣờng gặp nhƣng diễn biến thầm lặng. Khơng cĩ triệu chứng đặc hiệu Khi cĩ triệu chứng , thƣờng đã giảm 30% khối xƣơng 2. Xuất độ lỗng xƣơng: Tuổi 50–70: 19,6% phụ nữ và 4,1% nam giới (Nữ = 5 lần Nam) Trên 70 tuổi: 58,8 % phụ nữ và 19,6% nam giới (Nữ = 3 lần Nam) Bệnh ảnh hƣởng đến 1/3 (1/2*) phụ nữ và 1/5 (1/4*) đàn ơng trên 50 tuổi. Melton, L.J., 3rd, et al., Perspective. How many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992, 7:1005-10 and Compston, J., et al., Fast Facts – Osteoporosis. 2nd ed. 1999, Oxford: Health15 Press Limited
  16. Population Ages 65 and Over in More Developed and Less Developed Countries, Dân số lớn tuổi ngày càng tăng 2000-2050 Source: United Nations Population Division, World Population Prospects: The 2004 Revision (New York: United Nations, 2005).
  17. TỶ LỆ LỖNG XƢƠNG GIA TĂNG THEO TUỔI
  18. Navneet Sonawane and Jayesh Chaudhary, Choosing a Clinical Center for a Bone/Joint Health Human Study August 22, 2013 Posted in Articles, Bone Health, Clinical Research, Bone/Joint Health
  19. Most fractures occur due to osteopenia. Although fracture rates increase with age (red line graph), the majority of fractures occur in patients with osteopenia within a T-score range of −1.0 to −2.5 (shaded bars)
  20. Tỷ lệ nhập viện vì gãy xƣơng do lỗng xƣơng hàng năm cao hơn tổng: NMCT, Đột quỵ và Ung thƣ vú Osteoporotic fractures compared with other diseases. The annual risk of an osteoporotic fracture far exceeds the risk of other diseases receiving more attention. Osteoporotic fracture annual incidence* surpasses the combined estimated incidence of heart attacks in women older than 29 years,† stroke in women older than 30 years,† and new breast cancer cases‡ by more than 60%. Data from *Riggs and Melton, the American Heart Association, and the American Cancer Society
  21. “LỖNG XƢƠNG LÀ BỆNH ÂM THẦM – silent disease NHƢNG MANG LẠI NHIỀU HẬU QUẢ NẶNG NỀ” Gãy xƣơng Đau lƣng cấp & mạn Gù lƣng Giảm chiều cao Mất ngủ Trầm cảm Phải nhập viện Khĩ thở GÃY XƢƠNG Cấp cứu Khĩ tiêu Đau ngực Tàn phế Giảm chất và phụ thuộc lƣợng sống Tử vong
  22. Gánh nặng của gãy cổ xƣơng đùi, đột quỵ và nhồi máu cơ tim (Tử vong trong năm đầu tiên # 25%) Bệnh Tăng Lỗng Thiếu huyết áp xƣơng máu cơ tim cục bộ Biến chứng Đột quỵ Gãy cổ Nhồi máu xƣơng đùi cơ tim Ảnh hƣởng Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ con ngƣời tử vong tử vong tử vong và tàn phế và tàn phế và tàn phế Giảm Lợi tiểu Bisphospho- Statin Biến chứng Ức chế Ca++ nates Tất cả các gãy xƣơng do LX đều tăng nguy cơ tử vong Nguy cơ tử vong một năm sau gãy cổ xƣơng đùi Nữ 12% Nam 30% Điều trị tích cực sớm là cơ hội giảm tử vong trong vịng 12 tháng Frost et al 2009 Johnell, et all. IOF Annual Report 2001
  23. TỶ LỆ BỊ TÀN PHẾ DO LỖNG XƢƠNG SO VỚI CÁC BỆNH LÝ ÁC TÍNH THƢỜNG GẶP Mỗi case gãy cổ xƣơng đùi: 40,000 USD (2001) Điều trị các gãy xƣơng : 13 tỷ USD / năm (2005) Dự đốn chi phí sẽ lên tới : 60 tỷ USD vào năm 2030
  24. The health impact of osteoporosis versus that of other diseases. The relative burdens of a selection of noncommunicable diseases in Europe estimated using disability-adjusted life years (DALYs). Abbreviations: BPH, benign prostatic hyperplasia; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; IHD, ischemic heart disease; OA, osteoarthritis; RA, rheumatoid arthritis. Modified from reference 2: Johnell O, Kanis JA. Osteoporos Int. 2006;17:1726-1733. Copyright © 2006, International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation.
  25. VN : 93 triệu Xếp thứ 14 về dân số Tuổi thọ trung bình 73 (đứng thứ 58/177 ) Tuổi trung bình khỏe mạnh chỉ là 66 tuổi (xếp thứ 116/177) Chuyển đổi cơ cấu dân số nhanh (# 20năm) Pháp 115 năm, ThụyĐiển 85 năm, Australia 73 năm, Nhật Bản 26 năm Đến 2017, VN sẽ bƣớc vào gđ “thời kỳ già hĩa dân số”& bƣớc vào gđ dân số “già” trong 2 thập kỷ tiếp
  26. Quy mơ Lỗng xƣơng và Gãy xƣơng Châu Âu Mỹ Việt Nam • Năm 2014: > 3,2 triệu • Mỗi 30 giây cĩ 4 cases • 12 triệu người > 50 tuổi bị LX người bị LX (Nữ 76%). gãy xương • 40 triệu người cĩ mật độ • 190,000 trường hợp gãy • 4 triệu trường hợp gãy xương thấp. xương do LX xương mới / năm • Chi 20 tỉ USD / năm cho • 29,000 trường hợp gãy • Chi 31.7 tỉ Euro / năm > 2 triệu case gãy xương xương hơng. Tăng 170 – 180 % vào 2030 Nguồn
  27. CÁC GIẢI PHÁP HỮU HIỆU 1. SỚM PHÕNG NGỪA : – Dinh dƣỡng, lối sống và tập luyện : tăng PBM – Tăng PBM 10%, giảm 50% tỷ lệ gẫy xƣơng trong suốt cuộc đời 2. SỚM PHÁT HIỆN – Phát hiện các yếu tố nguy cơ (VD : PBM thấp) – Chẩn đốn bệnh và mức độ bệnh – Dự báo nguy cơ gãy xƣơng 3. SỚM ĐIỀU TRỊ và CẢI THIỆN SỰ TUÂN TRỊ – Giảm nguy cơ gãy xƣơng, tái gãy xƣơng – Tăng cƣờng sức mạnh của xƣơng & CLS – Giảm tử vong
  28. NHỮNG YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH KHỐI LƢỢNG XƢƠNG ĐỈNH (PBM) YẾU TỐ DI TRUYỀN CÁC YẾU TỐ KHỐI LƯỢNG CÁC YẾU TỐ DINH DƯỠNG XƯƠNG ĐỈNH HORMON (25–35 TUỔI) HOẠT ĐỘNG Can thiệp THỂ CHẤT & CÁC YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG NẾU : TĂNG KHỐI LƢỢNG XƢƠNG ĐỈNH (PBM) LÊN 10 % SẼ GIẢM ĐƢỢC 50 % NGUY CƠ GÃY XƢƠNG DO LỖNG XƢƠNG TRONG SUỐT CUỘC ĐỜI
  29. Thay đổi sinh lý theo tuổi của bộ xƣơng NỮ Giảm đột ngột hormone nữ ở độ tuổi 50 NAM Giảm từ từ hormone nam ở độ tuổi 70 KLX đỉnh
  30. LỖNG XƢƠNG LÀ BỆNH CĨ THỂ PHÕNG NGỪA • Cung cấp calcium theo nhu cầu • Cung cấp vitamin D theo nhu cầu • Tập thể dục thƣờng xuyên • Giảm nguy cơ té ngã • Giữ cân nặng hợp lý • Ngƣng hút thuốc, giảm rƣợu bia
  31. CHO TẤT CẢ MỌI NGƢỜI Lứa tuổi Nhu cầu Calcium Nhu cầu Vitamin D và tinh trạng cơ thể hàng ngày (mg) hàng ngày (UI) Dưới 1 tuổi 200 – 300 200 – 400 Từ 1 đến 3 tuổi 500 200 – 400 Từ 4 đến 6 tuổi 600 200 – 400 Từ 7 đến 9 tuổi 700 200 – 400 Từ 10 đến 18 tuổi 1.300 400 Từ 19 đến 50 tuổi 1.000 400 Trên 51 tuổi 1.300 800 – 1.000 Cĩ thai/cho con bú 1.200 – 1.500 800 – 1.000 Người cĩ tuổi ( 65) 1.500 1.000 – 1.200 Người bị lỗng xương 1.500 1.000 – 2.000 Nguồn cung cấp chính –Thực phẩm (Sữa) –Thuốc Nguồn cung cấp bổ xung –Thuốc –Ánh nắng mặt trời* –Thực phẩm Source: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy of Sciences, 2010 Definitions: mg = milligrams; IU = International Units
  32. Tầm quan trọng của Vitamin D • Vitamin D cần thiết cho quá trình hấp thu calcium ở ruột • Thiếu vitamin D dẫn đến tăng phĩng thích PTH, tăng hủy xƣơng và tăng nguy cơ gãy xƣơng • Thiếu vitamin D gây tăng nguy cơ té ngã do giảm chức năng TK – Cơ • Tác dụng khác : đến hệ MD, giảm nguy cơ K, nhiễm trùng, BL tim mạch Theo Parfitt AM, và cs. Am J Clin Nutr. 1982;36:1014–1031; Allain TJ, Dhesi J. Gerontology. 2003;49:273–278; Lips P, và cs. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1212–1221; LeBoff MS, và cs. JAMA. 1999;281:1505–1511; Bischoff HA, và cs. J Bone Miner Res. 2003;18:343–351; Gallacher SJ, và cs. Curr Med Res Opin. 2005;21:1355–1361.
  33. Tỉ lệ thiếu vitamin D: VN và thế giới US data are from: Orwoll E, et al. Vitamin D deficiency in older men. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Apr;94(4):1214-22. Bodnar LM, et al. High Prevalence of Vitamin D Insufficiency in Black and White Pregnant Women Residing in the Northern United States and Their Neonates, J. Nutr. 137:447-452, February 2007 Nguyen thi thanh Huong (2009) Ho Pham Thuc Lan (2009)
  34. Vitamin D ở ngƣời Việt Nam 25(OH)D < 30 ng/mL 25(OH)D < 20 ng/mL Đối tượng, khu vực Nguồn (75 nmol/L) (50 nmol/L) 46% ♀; 20% ♂ - 18 – 87 tuổi Hồ Phạm Thục Lan và cs. TPHCM Osteoporosis International 2009 100% ♀; 97% ♂ 96% ♀; 84% ♂ Bệnh nhân nội trú Lê Anh Thư và cs. Khoa CXK BVCR Y học TP Hồ Chí Minh 2011 - 30% ♀; 16% ♂ 13-83 tuổi Nguyễn TT Hương và cs Miền Bắc Bone 2012 92% ♀ 58% ♀ Phụ nữ tuổi sinh sản Arnaud Laillou và cs 3 miền Việt Nam PLOS ONE 2013 Giá trị calcium trong khẩu phần của ngƣời Việt (mg/người/ngày) 550 524.5 520 506.2 488.3 490 Chỉ đáp ứng khoảng 460 50% nhu cầu 430 400 1990 2000 2010 Viện Dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam 2011
  35. LÀ BỆNH CĨ THỂ CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH SỚM 1. Tiêu chuẩn chẩn đốn hiện hành ─ Dựa vào : BMD (T score) ─ Phƣơng pháp : DXA tại CSTL và CXĐ 2. Các yếu tố nguy cơ ─ Tuổi cao ─ Giới ─ Tiền sử gãy xƣơng do lỗng xƣơng (bao gồm cả gãy lún đốt sống) ─ Tiền sử cha mẹ cĩ gãy xƣơng đùi ─ BMI thấp ─ Các bệnh lý viêm hệ thống (VKDT, VCSDK ) ─ Lỗng xƣơng thứ phát ─ Hút thuốc lá ─ Uống rƣợu ≥ 3 ly/ngày ─ Uống glucocorticoid (ví dụ prednisolon) ≥ 5 mg/ngày ≥ 3 tháng
  36. CHẨN ĐỐN LỖNG XƢƠNG 1. LÂM SÀNG : Lúc đầu hồn tồn khơng cĩ triệu chứng đặc hiệu : Cĩ thể mỏi cơ, ớn lạnh, chuột rút, đau dọc các xƣơng dài Thƣờng biểu hiện triệu chứng khi đã cĩ biến chứng Đau cột sống thắt lƣng mạn tính hoặc cấp trên nền đau mạn tính Giảm chiều cao, gù lƣng Đau theo khoanh liên sƣờn (do chèn ép rễ TK) Khĩ thở, nặng ngực, chậm tiêu Cần chú ý các đối tƣợng dễ mắc bệnh (phụ nữ mạn kinh, ngƣời cao tuổi) và ngƣời cĩ các yếu tố nguy cơ
  37. CHẨN ĐỐN LỖNG XƢƠNG 2. CẬN LÂM SÀNG • Chẩn đốn hình ảnh (đánh giá KLX) Xquang quy ƣớc, Xquang kỹ thuật số Đánh giá khối lƣợng xƣơng (Bone Mineral Density- BMD) bằng nhiều phƣơng pháp Đo hấp phụ năng lƣợng tia X kép (DXA) Siêu âm định lƣợng Thể tích xương MSCT, MRI, Micro MRI Vi cấu trúc của xương • Các XN thƣờng quy để chẩn đốn phân biệt Thành phần chất nền Thành phần chất khoáng CTM, VS, CN gan, thận,Ion đồ (canxi), vitamin D Chu chuyển xương • Các XN marker chu chuyển xƣơng (đánh giá CLX) Osteocalcin/máu, Bone Specific Alkaline Phosphatase (BSAP)/máu Deoxypyridinoline (DPD) niệu C-terminal và N-terminal type I collagen peptide (CTX & NTX) máu, niệu
  38. Xquang quy ƣớc Xương giảm thấu quang Vỏ xương mỏng, ống tủy lớn Hình đốt sống bị “đĩng khung” hay đốt sống “hình bao diêm” Hình ảnh gãy xương : đốt sống, đầu dưới xương cẳng tay, cổ xương đùi
  39. Các kiểu gãy xƣơng do lỗng xƣơng
  40. KHỐI LƢỢNG XƢƠNG (BMD) 1. Phát hiện nguy cơ Lỗng xƣơng (BMD thấp) 2. Đánh giá mức độ Lỗng xƣơng 3. Dự báo nguy cơ gãy xƣơng do Lỗng xƣơng 4. Đánh giá và Theo dõi kết quả điều trị
  41. Cải thiện thời gian quét và hình ảnh DXA (I) DXA DXA DXA Hologic Discovery (QDR-1000) (QDR-2000) (QDR-2000plus) (QDR-4500) Sau 2002, SE 10 giây 1987, 360 giây 1991, 90 giây 1993, 90 giây 1995-2002, 30 giây AP Lateral Hologic Horizon 2013 1. Atypical Femur Fractures 2. Advanced Body Composition Assessment (management of obesity) 3. Abdominal Aortic Calcification Screening (indicator of heart disease and stroke)
  42. CÁC VỊ TRÍ KHẢO SÁT Cổ xƣơng đùi (30’’) Cột sống thắt lƣng (30’’) Tồn cơ thể (Whole body) (6,8’) Đầu dƣới 2 xƣơng cẳng tay Body Composition : (30’’) Tỷ lệ % Fat mass, Lean mass, BMC
  43. CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG HIỆN NAY 1. Khảo sát khối lƣợng xƣơng (BMD) − Phát hiện nguy cơ LX ở 2 vị trí trung tâm : cột sống TL và (BMD thấp) cổ xƣơng đùi − Chẩn đốn mức độ LX 2. Chẩn đốn lỗng xƣơng dựa trên − Dự báo nguy cơ gẫy xƣơng chỉ số T (T score) − Đánh gía và theo dõi kết quả điều trị 3. PP Hấp phụ năng lƣợng tia X kép (DXA - DEXA)
  44. Các marker chu chuyển xƣơng TB Hủy xƣơng TB Tạo xƣơng osteoclasts osteoblasts Các marker hủy xƣơng Các marker tạo xƣơng Pyridinoline (Pyr) Osteocalcin (OC) Deoxypyridinoline (dPyr) Bone-specific alkaline phosphatase (BAP) Amino terminal telopeptide of Amino terminal propeptide of type I collagen (NTX) type I collagen (PINP) Carboxyl terminal telopeptide Carboxyl terminal propeptide of of type I collagen (CTX) type I collagen (PICP)
  45. TẦM SỐT BỆNH LỖNG XƢƠNG TRONG CỘNG ĐỒNG BẰNG THIẾT BỊ ĐO NGOẠI VI • Cĩ thể tìm thấy ở hầu hết các bệnh viện đa khoa và ngay cả tại các nhà thuốc. • Dùng để đo xƣơng ở vị trí ngoại vi nhƣ xƣơng gĩt, cĩ thể dùng để : – Tầm sốt và đánh giá sơ bộ khối lƣợng xƣơng – Dự báo đƣợc nguy cơ gãy xƣơng
  46. Một số kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh khác Cơng cụ để đo độ dày của vỏ xƣơng bằng kỹ thuật chụp cắt lớp nhiều mặt cắt (MSCT scanner)
  47. Sử dụng CT scan để tái tạo cấu trúc 3D của xƣơng Micro MRI
  48. DXA (Dual Energy Xray Absorptiometry 1. “Gold-standard” for BMD (Bone Mineral Density) measurement 2. Measures “central” or “axial” skeletal sites: spine and hip 3. May measure other sites: total body and forearm 4. Widely available (about 10,000 DXA machines in USA) VN chỉ cĩ # 30 máy, tập trung ở TP HCM và Hà Nội
  49. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN LỖNG XƢƠNG Ở PHỤ NỮ (Báo cáo kỹ thuật của WHO) BMD hoặc BMC (So với giá trị trung bình ở ngƣời phụ nữ trẻ, khỏe mạnh) Bình thƣờng > 1 SD Khối lƣợng xƣơng thấp Từ 1 đến -2,5 SD (Osteopenia) Lỗng xƣơng 1 lần gẫy xƣơng do LX
  50. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LỖNG XƢƠNG 1. Giảm nguy cơ gãy xƣơng, tái gãy xƣơng 2. Giảm mất xƣơng. tăng khối lƣợng xƣơng, 3. Nâng cao chất lƣợng sống 4. Giảm tử vong
  51. Điều trị cá thể: Tích hợp các yếu tố nguy cơ để tiên lƣợng khả năng gãy xƣơng cho mỗi ngƣời Thiếu calcium Tuổi, Giới Thiếu vitamin D Tiền sử té ngã Sử dụng corticosteroid Các yếu tố khác* Ƣớc tính nguy cơ tuyệt đối Tiền sử gãy xƣơng KLX : BMD (DXA) Căn cƣ để cĩ quyêt định lâm sàng Thay vì điều trị Sử dụng các mơ hình tiên lƣợng Frax, Garvan dựa vào 1 yếu tố (*Seeman E and Eisman JA, 2004; Sambrook PN et al, 2002)
  52. ĐIỀU TRỊ LỖNG XƢƠNG CÁC CAN THIỆP NGỒI THUỐC CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ (PHÕNG VÀ ĐIỀU TRỊ) DINH DƢỠNG : THUỐC CHỐNG HUỶ XƢƠNG Calcium : 1.000 -1.200mg/hàng ngày (Antiresorption drugs) Vitamin D 800 -1.200 UI/hàng ngày – Bisphosphonates Protein và các yếu tố vi lượng khác Alendronate / Alendronate +Vitamin D Zoledronic acid – Calcitonine – Estrogen Analogs: SERMs (Raloxifene) LỐI SỐNG THUỐC TĂNG TẠO XƢƠNG Giảm hút thuốc, uống rượu (Bone – forming drugs) Tập vận động – Strontium Ranelate Tránh té ngã – Parathyroid Hormon CÁC BIỆN PHÁP HỖ TRỢ : CÁC THUỐC KHÁC : Calcitriol, Các PHCN, VLTL, động viên tinh thần hormon đồng hố, vitamin K Physician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. US National Osteoporosis Foundation 2003
  53. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ Thuốc kích thích tạo xƣơng Thuốc ức chế hủy xƣơng Estrogen, SERMs r PTH Strontium Ranelate Bisphosphonates Tiền thân của tủy xương Calcitonin Các chất ức chế của RANKL Cathepsin K Hủy cốt bào Tạo cốt bào Các tế bào lĩt
  54. Tình hình thực tế về lỗng xƣơng tại Mỹ 1. 44 triệu ngƣời Mỹ cĩ Lỗng xƣơng (LX) hoặc cĩ nguy cơ LX (KLX thấp) 2. Lỗng xƣơng ảnh hƣởng tới ½ phụ nữ và ¼ nam giới trên 50 tuổi 3. Tuổi cao là yếu tố nguy cơ quan trọng của LX. Cĩ 10.000 ngƣời Mỹ bƣớc vào tuổi 65 mỗi ngày. Tới 2030, cĩ 71 triệu ngƣời Mỹ ≥ 65 (chiếm tỷ lệ 20% dân số ) 4. Hiện nay chỉ cĩ một cách duy nhất để phát hiện LX là Đo mật độ xƣơng (BMD) Mặc dù test này đƣợc BHYT chi trả cho ngƣời cao tuổi & ngƣời cĩ nguy cơ, nhƣng cho đến 2005 chỉ cĩ 30% phụ nữ & 4% nam giới đƣợc đo. 5. Chi phí cho LX 18 tỷ USD/năm, dự đốn sẽ tăng gấp đơi vào năm 2050 6. Gãy xƣơng do LX (gãy xƣơng vùng hơng & cột sống) vẫn gia tăng hàng năm. 7. Tỷ lệ tử vong trong 6 tháng đầu sau gãy xƣơng vùng hơng chƣa cải thiện 12-20% 8. Năm 2008, chỉ cĩ 22% bệnh nhân gãy xƣơng do LX dƣợc điều trị qua BHYT. 9. 90% khối xƣơng đƣợc phát triển tới tuổi 18 (nữ) & 20 (nam), điều này cĩ ý nghĩa quan trọng với sức khỏe xƣơng trong suốt cuộc đời để phịng ngừa LX. Nhƣng chỉ 35% ngƣời trƣởng thành đƣợc cung cấp đủ lƣợng calcium hàng ngày. Compston, J. “Osteoporosis: Social and Economic Impact,” Radiologic Clinics of North America 48 (2010): 477-482.\ Curtis JR, Carbone L, Cheng H, Hayes B, Laster A, Matthews R, Saag KG, Sepanski R, Tanner SB, Delzell E. “Longitudinal Trends in Use of Bone Mass Measurement Among Older Americans, 1999-2005.” Journal of Bone and Mineral Research 23 No. 7 (2008): 1061-1067. The Centers for Disease Control and Prevention and The Merck Company Foundation. “The State of Aging and Health in America 2007.” The Merck Company Foundation (2007). The National Osteoporosis Foundation, NOF Fast Facts, ABH Fast Facts
  55. Tình hình thực tế về lỗng xƣơng tại VN 1. Hiện nay chúng ta chƣa cĩ số liệu chính xác về tỷ lệ LX, gẫy xƣơng do LX và tồn bộ các chi phí cho bệnh Lỗng xƣơng . Ƣớc tính năm 2014, số ngƣời bị LX là 3.200.000 Dự báo tới năm 2030 : Số ngƣời bị LX là 4.500.000 2. Tuổi thọ ngƣời VN tăng nhanh, trung bình : # 73 (nam: 70; nữ : 75) Số ngƣời ≥ 60 chiếm tỷ lệ 10% dân số 3. Đo mật độ xƣơng (BMD test) chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi 4. Chỉ cĩ # 20 - 30 máy DXA, tập trung ở các TP lớn (HCM và Hà Nội) (Cĩ khoảng 10,000 DXA máy cho 315.000.000 dân Mỹ) 5. Việc chẩn đốn, điều trị, theo dõi và kiểm sốt sự tuân thủ điều trị cịn nhiều hạn chế 6. Tầm vĩc của ngƣời Việt và sự thiếu hụt calcium & vitamin D trong khẩu phần ăn hàng ngày của ngƣời Việt đang là một vấn đề lớn của quốc gia
  56. PHÕNG BỆNH • Phịng bệnh : kinh tế hơn chữa bệnh rất nhiều. Giải pháp tốt nhất cho mọi quốc gia, đặc biệt các nƣớc đang phát triển nhƣ Việt Nam • Phịng bệnh : “Đầu tƣ cho xƣơng của chính mình” và “đầu tƣ cho xƣơng các thế hệ sau” càng sớm càng tốt. Nếu tăng khối lƣợng xƣơng đỉnh đƣợc 10%, sẽ giảm bớt đƣợc 50% gãy xƣơng do Lỗng xƣơng trong suốt cuộc đời. • Phịng bệnh là Dinh dƣỡng và Vận động. (Calcium – Vitamin D) và Vận động
  57. Mối liên hệ giữa Lỗng xƣơng và Thối hĩa khớp THỐI HĨA KHĨP LỖNG XƢƠNG (Osteoarthritis) (Osteoporosis) • Là bệnh khớp thƣờng gặp nhất, • Ảnh hƣởng tới 1/3 phụ nữ chiếm # 30 % các bệnh lý CXK và 1/5 nam giới trên 50 tuổi • Ảnh hƣởng tới 50% ngƣời > 65 • Ƣớc tính khoảng >200 triệu • Ƣớc tính khoảng 10 - 15% dân • Là nguyên nhân gây tăng tỷ số, sẽ tăng tới 18% vào năm lệ tử vong, giảm chất lƣợng 2020 sống cho ngƣời lớn tuổi • Là nguyên nhân chính gây tàn • Là một trong những bệnh phế ở ngƣời lớn tuổi mạn tính tiêu tốn nhiều tiền nhất
  58. LỖNG XƢƠNG (Osteoporosis) Lỗng xƣơng là một rối loạn chuyển hố của bộ xƣơng làm tổn thƣơng sức mạnh của xƣơng đƣa đến tăng nguy cơ gẫy xƣơng cho con ngƣời. SỨC MẠNH CỦA XƢƠNG : sự tồn vẹn cả Khối lượng & Chất lượng xương – Giảm khối lƣợng khống chất của xƣơng (Bone Mineral Density-BMD) – Giảm chất lƣợng xƣơng : Tổn thƣơng vi cấu trúc xƣơng (Microfracture) Consensus Development Conference JAMA 2001 Mất cân bằng giữa tạo xƣơng và hủy xƣơng
  59. THỐI HỐ KHỚP (Osteoarthritis, Osteoarthosis, Degenerative Joint Disease) 1. Là quá trình lão hĩa (mang tính quy luật) của các tế bào và tổ chức ở khớp và quanh khớp kết hợp với tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp 2. Tổn thƣơng cơ bản của bệnh là tại sụn khớp, xƣơng dƣới sụn và bao hoạt dịch Biến đổi hình thái học : Gai xƣơng, Lệch trục , Bào mịn sụn Biến đổi sinh hố : Ứ nƣớc trong tế bào sụn Tăng các Collagen Giảm Proteoglycan Biến đổi chuyển hố : Tăng tổng hợp các men tiêu protein : (Matrix metalloproteases) Tăng tổng hợp các cytokin gây viêm : IL1, TNF Giảm acid hyaluronic Mất cân bằng giữa yếu tố Tăng sản xuất các nitric oxide tổng hợp và phá hủy sụn khớp
  60. YẾU TỐ NGUY CƠ LỖNG XƢƠNG THỐI HĨA KHỚP • Tuổi > 65. • Tuổi > 65. • Giới : Nữ > Nam • Giới : Nữ > Nam • Tiền sử gia đình (cha/mẹ bị lỗng • Quá cân hoặc béo phì . xƣơng hoặc bị gãy xƣơng) • Ảnh hƣởng của nghề nghiệp lên • Thấp, bé, nhẹ cân (BMI thấp) khớp (các chấn thƣơng tích lũy) • Hút thuốc • Các dị tật bảm sinh hay mắc • Sử dụng corticosteroid kéo dài phải của khớp • Suy buồng trứng sớm (trƣớc 45 tuổi) • Chấn thƣơng khớp • Ít hoạt động thể lực (do sức khỏe, do • Các bệnh lý khác thúc đẩy quá nghề nghiệp hoặc thĩi quen) trình Thối hĩa khớp (VKDT, Gout, các bệnh lý chuyển hĩa ) • Thiếu calcium kéo dài • Di truyền • Thiếu vitamin D
  61. SỰ KHÁC NHAU VỀ HÌNH THỂ 48 kg 98 kg Khối mỡ Khối cơ Khối xƣơng
  62. SỰ KHÁC NHAU VỀ HÌNH THỂ
  63. HÌNH ẢNH THỐI HỐ CSTL KHỐI LƢỢNG XƢƠNG VÀ CS CỔ TRÊN XQUANG BẰNG PP DXA BVCR Kết quả Khoa Chẩn đốn hình ảnh Hẹp khe khớp Gai xƣơng Khối lƣợng xƣơng : 1,155 g/cm2 Đặc xƣơng dƣới sụn T score : 1,0
  64. HÌNH ẢNH XQ VÀ KHỐI LƢỢNG XƢƠNG (DXA) Gãy lún D12 và L1 BVCR Kết quả Khoa Chẩn đốn hình ảnh BMD giảm 1 độ lệch chuẩn (SD), tƣơng đƣơng với giảm 10-12% mật độ xƣơng và nguy cơ gãy xƣơng BMD : 0,565 g/cm2 tăng gấp 1.5 lần. T score : - 4,5
  65. HÌNH ẢNH XQUANG Thối hĩa khớp gối Thối hĩa khớp và Khớp gối của BN Lỗng xƣơng Lỗng xƣơng Hẹp khe khớp Thối hĩa khớp thứ phát Biểu hiện thối hĩa nhẹ Gai xương và Lỗng xƣơng trên BN Vỏ xƣơng mỏng Đặc xương dưới sụn Viêm khớp dạng thấp
  66. VẤN ĐỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ Trƣớc một bệnh nhân lớn tuổi 1. Cần đƣợc làm rõ : bệnh lý gì, mức độ nào, bệnh kết hợp ? 2. Bệnh nào là chính, phải can thiệp tích cực ? 3. Kế hoạch và thời gian điều trị ? 4. Mục tiêu của điều trị ? – Giảm tỷ lệ gãy xƣơng – Cải thiện chất lƣợng sống – Giảm đau, kháng viêm – Ngăn ngừa hủy hoại sụn – Bảo vệ sụn khớp – Giảm tàn phế –
  67. Mối liên hệ giữa Lỗng xƣơng và Thối hĩa khớp Lỗng xƣơng và Thối hĩa khớp là 2 bệnh riêng biệt nhƣng thƣờng đi kèm với nhau LỖNG THỐI HĨA XƢƠNG KHỚP Các biểu hiện thối hĩa Các biểu hiện lỗng thƣờng nhẹ hơn xƣơng thƣờng nhẹ hơn Cĩ cả thối hĩa khớp và lỗng xƣơng