Bài giảng Hồi sức bệnh nhân sau mổ tim hở

Nội dung text: Bài giảng Hồi sức bệnh nhân sau mổ tim hở

1. 10/03/2018 MỤC TIÊU HỒI SỨC BỆNH NHÂN SAU 1. Thành thạo quy trình hồi sức bệnh nhân sau mổ tim hở MỔ TIM HỞ 2. Phòng ngừa, xử trí biến chứng sau mổ. KHOA: HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 8. 2017 KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHÁI NIỆM KHÁI NIỆM  Khi phẫu thuật tim  Phẫu thuật tim có hai hình thức: hở: . Phẫu thuật tim kín: không can thiệp lên cơ . Xương ức có thể tim được mở xẻ dọc từ . Phẫu thuật tim hở: cần mổ tim ra và thao đầu xương đòn tác sửa chữa tim xuống mũi kiếm xương ức.  Trong phẫu thuật tim hở phải cần có tim . Có thể không mổ phổi nhân tạo. vô xương ức mà mở bên ngực đường liên sườn KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 1
2. 10/03/2018 NGUYÊN NHÂN LÂM SÀNG  Các dạng bệnh thường gặp trong phẫu thuật tim hở: Thông liên thất (VSD) :  Thường do bệnh tim bẩm sinh: Là tật tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm 25 – 40 %. Thông liên thất Thông liên nhĩ (ASD): Thông liên nhĩ Chiếm khoảng 7% trong các bệnh tim bẩm sinh Còn ống động mạch Hiện nay, việc chẩn đoán bệnh không khó khăn và điều trị có Tứ chứng Fallot kết quả rất tốt.  Mắc phải: Thất phải hai đường ra (VDDI) : Bệnh lý van tim hậu thấp Chiếm khoảng 0.5% trong các bệnh tim bẩm sinh Chấn thương (rất hiếm) nhưng có thể tổn thương Không lổ van động mạch phổi với vách liên thất hở (APSO) van tim cần phẫu thuật chỉnh sửa. Thường được xem là thể lâm sàng nặng nhất của tứ chứng Fallot. KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG Các XN thường thực hiện sau mổ:  Chỉ định, Khí máu động mạch  Chống chỉ định, Khác nhau cho Ion đồ máu (bắt buộc phải có đủ natri, kali, từng loại tật tim  Thời điểm phẫu calci, magiê) và tổn thương thuật, Đường huyết tim  Mục đích phẫu Huyết đồ, chức năng đông máu thuật Lactate máu Chức năng gan, thận. Men tim, men gan Xquang ngực thẳng, ECG, siêu âm tim KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 2
3. 10/03/2018 XỬ TRÍ HỒI SỨC SAU MỔ TIM HỞ • Thở máy Cài đặt máy tạo nhịp (nếu có) • QUY TRÌNH THEO DÕI VÀ CHĂM • Truyền dịch: Dextrose 5%, Dextrose 10% và điện giải. SÓC HỒI SỨC SAU MỔ TIM HỞ • Thuốc: Kháng sinh dự phòng/ kháng sinh điều trị Thuốc giảm đau, hạ sốt Thuốc vận mạch Thuốc khác: kháng đông, chống loạn nhịp KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ  Giường:  Máy thở: Test máy Gối cát Lắp ráp hệ thống Trải vải láng dây Dây cố định BN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 3
4. 10/03/2018 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ  Dụng cụ hút đàm: Monitor (Đủ các thông số) Băng keo dán Dụng cụ hút đàm KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ  Hệ thống dẫn lưu kín:  Chuẩn bị kềm vuốt ODL Đổ nước cất Chỉnh áp lực -15 đến -20cmH2O KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 4
5. 10/03/2018 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ  Máy và dụng  Xe tiêm truyền + XN: cụ theo dõi: Bơm tiêm điện Túi tạo áp lực Máy truyền dịch Ống nghe Giá đỡ bộ cảm biến KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ  Dụng cụ khác: 2.1. Báo và chuyển bệnh của Phòng mổ: • Phòng mổ sẽ báo 30 phút trước khi chuyển BN đến phòng Hồi sức. KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 5
6. 10/03/2018 2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ • KTV gây mê báo các thông số thở máy, • Các điện cực các thuốc đang sử dụng, các ODL, được PTV đặt catheter động mạch quay hay bẹn, bên trái vào trong cơ hay phải. tim lúc mổ, • BS và ĐD chuyển bệnh và giúp thở qua chuôi phải để bóng. ngoài vết mổ để có thể gắn • ODL được kẹp khi di chuyển máy tạo nhịp Các đường truyền dịch và thuốc được duy • (khi cần.) trì liên tục trong khi chuyển. KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ  Nhiệm vụ của Điều dưỡng (ĐD): 2.2. Nhận bệnh:  ĐD phụ 1 (bên phải BN): Gắn điện cực máy monitor, cài báo động. Nhiệm vụ của Bác sĩ: Gắn dây hút ODL. Kiểm tra máy thở, cài thông số báo Cố định tay phải của BN. động. Đo thân nhiệt BN. Kiểm tra máy tạo nhịp Cố định sonde dạ dày, sonde tiểu. Khám, đánh giá và cho y lệnh. Vuốt ODL, dán băng keo đánh dấu mức dịch trên bình dẫn lưu. Đắp ấm BN. KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 6
7. 10/03/2018 2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ  ĐD chính:  ĐD phụ 2 (bên trái BN): Lấy máu XN Gắn hệ thống máy thở vào BN Đánh giá BN, ghi nhận vào phiếu theo dõi: Gắn hệ thống HAĐMXL → cân chỉnh Zero. • Dấu hiệu sinh tồn Gắn các bơm tiêm thuốc, dịch truyền, • Màu sắc da, niêm máu . • Số lượng, màu sắc, tính chất, tình trạng các ODL Cố định tay trái của BN • Tình trạng vết mổ Xác định vị trí cố định NKQ. • Các thông số thở máy, mức cố định NKQ. Thực hiện y lệnh. Dán các phiếu từ Phòng mổ đã chuyển vào HSBA. Báo chụp Xquang tại giường, đo ECG. KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2.3. Đáng giá nhanh tình trạng BN: theo ABC  Đường thở (Airway): BN sau khi Lồng ngực nhô đều và nghe phế âm 2 bên nhận bệnh đều nhau khi bóp bóng. xong Nghe những âm thở bất thường: thoát khí, ran rít. KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 7
8. 10/03/2018 2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ  Tình trạng thở (Breathing):  Tình trạng tuần hoàn (Circulation): Gắn hệ thống dây máy thở vào BN theo các Nhịp tim thông số đã được báo trước bởi êkíp gây Huyết áp mê. Những xáo trộn của DHST trong giai đoạn Kiểm tra sơ bộ giá trị của các thông số có này nếu có sẽ được bác sĩ gây mê chịu đạt yêu cầu không trách nhiệm điều chỉnh, và bác sĩ Khoa HST Kiểm tra BN có hồng không và xem giá trị hỗ trợ, cho đến khi bàn giao bệnh xong. SpO2. KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2.4. Giao nhận bệnh: Có rối loạn nhịp không, có sử dụng máy tạo Giữa ê kíp PT (BS gây mê + PTV) với ê kíp HST nhịp (pacemaker) không Những thông tin cần bàn giao: Sản phẩm của máu và lượng máu truyền trong Loại bệnh PT, phương pháp PT cuộc mổ Thông tin trong cuộc mổ, Những bất thường khác trong cuộc mổ nếu có, Thời gian chạy CEC, thời gian kẹp ĐMC Tình trạng BN ngay sau cuộc mổ Tim đập lại tự nhiên hay sốc điện hoặc dùng thuốc Các catheter, áp lực nhĩ trái, nhĩ phải, động Lidocain, mạch phổi Các thuốc vận mạch đang sử dụng, liều truyền, Các kết quả xét nghiệm cuối (bắt buộc phải có): khí máu, ion đồ, Hct, ACT. KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 8
9. 10/03/2018 3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức 3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức Hỗ trợ hô hấp: Thân nhiệt: • • BN được thở máy: thời gian thở tùy thuộc vào Giữ ấm bằng mền hoặc máy tạo ẩm tình trạng BN và ấm cho đến khi thân nhiệt BN đạt Theo dõi và CSBN thở máy (xem quy trình được 37˚C. CSBN thở máy) Cai máy khi BN tỉnh táo, hết sử dụng thuốc giãn cơ, huyết động ổn định, không chảy máu, khí máu tốt. KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức 3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức • Huyết động học: • Chảy máu trung thất: Chủ yếu chảy máu qua ODL ECG: t/d liên tục trên monitor, cài báo động phù hợp ODL được theo dõi suốt trong thời gian nằm Hồi cho từng BN. sức. Huyết áp xâm lấn: t/d liên tục qua catheter ĐM. Hút ODL với áp lực – 15 đến – 20 cmH2O Máy tạo nhịp: t/d hoạt động của máy, ghi nhận tần Vuốt ODL/15 phút trong 1-2 giờ đầu, sau đó 1giờ/ số trên màn hình. lần. Khi BN tỉnh, huyết động ổn định nên xoay trở tư thế để máu bên ứ được DL tốt. Áp lực nhĩ phải được đo qua catheter đặt trong OD (nhĩ phải). T/d hoạt động của hệ thống DL, phát hiện sớm dấu hiệu chẹn tim do ODL bị tắc đột ngột (gồm: CVP T/d lượng nước tiểu /giờ (vì nước tiểu là một thông tăng, tiểu ít < 1ml/kg/giờ, mạch nhanh, HA tụt.) số phản ánh cung lượng tim.) Thẩm phân phúc mạc khi có chỉ định. KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 9
10. 10/03/2018 3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức 3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức • Thực hiện y lệnh cận lâm sàng: XN khí máu: • Thực hiện y lệnh: 15 phút sau khi thở máy Nước và điện giải. 15 phút sau mỗi lần đổi thông số máy thở. Thuốc : Vận mạch, giảm đau, an thần .. Mỗi 4 giờ (làm XN Dextrostix cùng lúc với khí Kháng sinh. máu). Kháng đông. Ion đồ, CNĐM, men tim và các XN khác. ECG: lúc nhận bệnh và sau 24 giờ. Xquang: lúc nhận bệnh, sau 24 giờ và sau rút ODL. KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức 3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức Dinh dưỡng: theo y lệnh, thường: • Theo dõi và chăm sóc ĐD: Cho BN uống nước sau cai máy thở 2 giờ, hay khi T/d dấu sinh hiệu, HAĐMXL, CVP, SpO2 liên ruột hoạt động tục trên monitor Cho BN ăn loãng sau cai máy thở 4 giờ T/d thông số máy thở, tình trạng đáp ứng Vận động : máy thở của BN. Cho BN vận động sớm khi huyết động học ổn, T/d dịch ODL, nước tiểu mỗi giờ không chảy máu. Sau khi cai máy thở: cho BN ngồi trên giường, co T/d dịch dạ dày báo BS nếu có xuất huyết. duỗi ngón tay, ngón chân, bàn tay, bàn chân. T/d sát các đường dịch truyền, truyền thuốc . KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 10