Báo cáo Cập nhật hướng dẫn điều trị COPD - ERS 2020

Nội dung text: Báo cáo Cập nhật hướng dẫn điều trị COPD - ERS 2020

1. CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ COPD - ERS 2020 Claus F. Vogelmeier
2. Mục tiêu điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) ổn định Giảm triệu chứng Cải thiện khả năng gắng sức GIẢM TRIỆU CHỨNG Cải thiện tổng trạng VÀ Ngăn chặn tiến triển bệnh Ngăn chặn và điều trị các đợt kịch phát GIẢM NGUY CƠ Giảm tỷ lệ tử vong Mục tiêu điều trị BPTNMT ổn định là giảm thiểu triệu chứng và nguy cơ của các đợt kịch phát trong tương lai Phỏng theo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Tổ chức sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Cập nhật năm 2020. [truy cập tháng 07 năm 2020].
3. Trao đổi điển hình giữa bác sĩ và bệnh nhân Hôm nay ông cảm thấy thế nào? Tôi thấy mình ổn Hình ảnh được lấy từ trang Shutterstock.com.
4. Trao đổi điển hình giữa bác sĩ và bệnh nhân Giờ thì tôi đỡ ho rồi, nhưng hễ leo cầu Nhưng sáng hôm thang là như gặp ác qua sức khỏe tôi mộng vậy lại kém thậmthậm chí có những ngày chỉ gặp gỡ bạn bè thôi cũng khó khăn với tôi Hình ảnh được lấy từ trang Shutterstock.com.
5. BPTNMT: Hầu hết bệnh nhân sử dụng thuốc giãn phế quản đơn vẫn còn nhiều triệu chứng Bệnh nhân BPTNMT nhẹ/trung bình (n=454)* Bệnh nhân BPTNMT nặng/rất nặng (n=235)* 45 45 40 Điểm ≥2 [~50%] 40 Điểm ≥2 [~59%] 35 35 30 30 25 25 20 20 Bệnh nhân (%) 15 nhânBệnh (%) 15 10 10 5 5 0 0 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Điểm khó thở mMRC Điểm khó thở mMRC FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây; GOLD: (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)Tổ chức sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; LABA: Chất đồng vận 2 tác dụng kéo dài; mMRC: Phân độ khó thở được cải biên của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh. *Đợt nhẹ/trung bình và đợt nặng/rất nặng được xác định theo giai đoạn GOLD 2006 (dựa trên FEV1 sau khi dùng thuốc giãn phế quản). Tất cả bệnh nhân (n = 1084) được ghi danh từ 56 trung tâm ở Hoa Kỳ và đang sử dụng tiotropium (76%) hoặc LABA hai lần mỗi ngày (23%); 689 bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT thông qua hô hấp ký. Dransfield MT, et al. Prim Care Respir J. 2011;20:46–53.
6. TIOSPIR: Dự hậu BPTNMT trong tương lai và ảnh hưởng của gia tăng mức độ khó thở Thời gian cho đến đợt kịch phát đầu tiên Thời gian đến khi nhập viện Thời gian đến khi tử vong Số đợt kịch phát trong năm ngoái vào thời điểm ban đầu 1 so với 0 2 so với 0 Nguy cơ 3 so với 0 ≥1 biến cố/năm 4 so với 0 ≥5 so với 0 Điểm mMRC ban đầu 1 với 0 2 với 0 Nguy cơ 3 với 0 Điểm mMRC ≥2 4 với 0 0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10 Nguycơthấp Nguycơcao Nguycơthấp Nguycơcao Nguycơthấp Nguycơcao Tỷ số nguy cơ (CI 95%) Tỷ số nguy cơ (CI 95%) Tỷ số nguy cơ (CI 95%) CI: Khoảng tin cậy; mMRC: Phân độ khó thở được cải biên của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh; TIOSPIR: Tính an toàn và Hiệu quả của Tiotropium trong nghiên cứu Respimat. Phân tích hậu kiểm đánh giá thời gian đến khi xuất hiện đợt kịch phát đầu tiên của nghiên cứu TIOSPIR (N=17,135), 13,591 đối tượng đủ điều kiện được theo dõi sử dụng tiotropium có hoặc không có liệu pháp chăm sóc chuẩn trong ít nhất 2 năm Calverley PMA, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:3391–405.
7. GOLD 2020 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BAN ĐẦU Nếu bệnh nhân bị khó thở nghiêm trọng thì có thể cân nhắc khởi trị bằng hai loại thuốc giãn phế quản Không có hoặc có 1 Nhóm B đợt kịch phát trung Thuốc giãn phế quản tác dụng bình (không cần kéo dài (LABA hoặc LAMA) phải nhập viện) GOLD: (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Tổ chức sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; LABA: Chất đồng vận 2 tác dụng kéo dài; LAMA: Chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài; mMRC: Phân độ khó thở được cải biên của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Cập nhật năm 2020. [truy cập tháng 07 năm 2020].
8. Các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng sử dụng LAMA/LABA ở bệnh nhân BPTNMT có hoặc không sử dụng đồng thời ICS Nghiên cứu về hiệu quả ≥6 tháng của LAMA/LABA so với đơn trị liệu 100 90 80 70 60 Nghiên cứu LAMA/LABA quy mô 50 lớn tập trung vào bệnh nhân nhóm (Gộp từ 3 RCT)2 40 B theo phân loại của GOLD, không 30 dùng ICS và không hạ bậc khi điều trị bằng thuốc giãn phế quản 20 Sử dụng ICS đầuban (% dân số) 10 UMEC/VI (Nghiên cúu EMAX)1 0 20 40 60 80 100 Độ nặng ban đầu Trung bình FEV1 sau khi dùng thuốc giãn phế quản (% giá trị bình thường được dự đoán) EMAX: Giãn phế quản tối đa sớm để cải thiện sự ổn định của BPTNMT; FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây; FOR: Formoterol; GLY: Glycopyrronium; GOLD: (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Tổ chức sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; ICS: Corticosteroid dạng hít; IND: Indacaterol; LABA: Chất đồng vận 2 tác dụng kéo dài; LAMA: Chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài; OLO: Olodaterol; RCT: Nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng; TIO: Tiotropium; UMEC: Umeclidinium; VI: Vilanterol. 1. Maltais F, et al. Respir Res. 2019;20:238; 2. Maleki-Yazdi MR, et al. Adv Ther. 2017;33:2188─99; 3. Buhl R, et al. Eur Respir J. 2015;45:969─79; 4. Bateman ED, et al. Eur Respir J. 2013;42;1484─94; 5. Martinez FJ, et al. Chest. 2017;151:340–57; 6. Wedzicha JA, et al. Lancet Respir Med. 2013;1:199─209 (including Supplementary Appendix); 7. Calverley PMA, et al. Lancet Respir Med. 2018;6:337─44.
9. Thiết kế nghiên cứu EMAX Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, giả đôi, nhóm song song, kéo dài 24 tuần 2431 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên Giai đoạn chuẩn bị † (Dân số ITT được phân tích, n=2425) Trước (4 tuần) UMEC/VI 62.5/25 µg (QD) † sàng Dùng thuốc • Độ tuổi: ≥40 tuổi lọc BPTNMT R UMEC 62.5 µg (QD) ‡ • Bài đánh giá BPTNMT (CAT) ≥10 Bệnh nhân tiếp tục liệu pháp Gọi điện • FEV1 sau khi dùng thuốc giãn phế quản 30–80% đang sử dụng. Không được theo dõi ± 3 SAL 50 µg (BID) phép sử dụng ICS hoặc thuốc ngày • ≤1 đợt kịch phát trung bình trong năm trước đó giãn phế quản kép • Không dùng ICS, LAMA/LABA V0 V1 V2 V3 V4 V5 V6 § • Tiêu chí chính: FEV1 đáy tại Tuần 24 T4 T12 T24 • Tiêu chí phụ quan trọng: TDI (nghiên cứu đủ độ mạnh để đánh giá TDI) • Các tiêu chí phụ khác gồm: triệu chứng hàng ngày qua Sàng lọc E-RS, dùng thuốc cắt cơn, CAT, SGRQ, thời gian đến khi xuất Phân ngẫu Phân nhiên hiện đợt kịch phát đầu tiên, thời gian đến CID đầu tiên • Tính an toàn BID: Hai lần mỗi ngày; CAT: Bài đánh giá BPTNMT; CID: Suy giảm lâm sàng quan trọng; EMAX: Giãn phế quản tối đa sớm để cải thiện sự ổn định của BPTNMT; E-RS: Thang điểm đánh giá các triệu chứng hô hấp của BPTNMT; FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây; ICS: Corticosteroid dạng hít; ITT: Điều trị mục tiêu; LABA: Chất đồng vận 2 tác dụng kéo dài; LAMA: Chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài; QD: Một lần mỗi ngày; R: Phân ngẫu nhiên; SAL: Salmeterol; SGRQ: Bảng câu hỏi về Hô hấp của St George; TDI: Chỉ số khó thay đổi; UMEC: Umeclidinium; V, đợt thăm khám; VI: Vilanterol; W, tuần. *Phân tầngtại thời điểm phân ngẫu nhiên dựa trên thuốcgiãn phế quản tác dụng kéo dài sử dụng trong giai đoạn chuẩnbị (0 hoặc1); †liều phân phối UMEC/VI là 55/22 μg2; ‡ liều phân phối UMEC là 55 μg3; §chỉ khi UMEC/VI so với UMEC. 1. Maltais F, et al. Respir Res. 2019;20:238; 2. Summary of Product Characteristics, Anora Ellipta. Available at [truy cập tháng 07 năm 2020];
10. EMAX: Đánh giá khó thở khi sử dụng LAMA/LABA so với LAMA hay LABA đơn trị Dân số ITT 2.5 3.0 Δ 0.37, (CI 95%: 0.06, 0.68) p=0.018 *** * 2.5 2.0 *** ** Δ 0.45, (CI 95%: 0.15, 0.76) ** p=0,004 *** 2.0 1.5 1.5 1.0 1.0 điểm SAC TDI cục TDI bộđiểm SAC 1.68 1.30 1.22 0.5 (CI 95%) (CITDI cục bộ điểm SAC ***p<0.001, **p<0.01, *p<0.05 UMEC/VI vs UMEC 0.5 Trung bìnhbìnhphương thiểu tối Trung ***p<0.001, **p<0.01 UMEC/VI vs SAL Trung bìnhbìnhphương thiểu tối (CI95%) Trung n=704 n=636 n=673 0.0 0.0 4 12 24 Tại Tuần 24 Tuần UMEC/VI 62.5/25 µg QD UMEC 62.5 µg QD SAL 50 µg BID BID: Hai lần mỗi ngày; CI: Khoảng tin cậy; EMAX: Giãn phế quản tối đa sớm để cải thiện sự ổn định của BPTNMT; FEV1: Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây; ITT: Điều trị mục tiêu; LABA: Chất đồng vận 2 tác dụng kéo dài; LAMA: Chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài; LS: Bình phương tối thiểu; QD: Một lần mỗi ngày; SAC: Tự đánh giá; SAL: Salmeterol; TDI: Chỉ số khó thở thay đổi; UMEC: Umeclidinium; VI: Vilanterol. Không có khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa UMEC và SAL tại bất kỳ khoảng thời gian nào. Độ mạnh của nghiên cứu EMAX được tính toán đủ để đánh giá kết quả FEV1 đáy và TDI. Maltais F, et al. Respir Res. 2019;20:238 This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License ( .