Đặc điểm lâm sàng, hóa sinh và một số nguyên nhân hạ canxi máu nặng ở trẻ bú mẹ

Nội dung text: Đặc điểm lâm sàng, hóa sinh và một số nguyên nhân hạ canxi máu nặng ở trẻ bú mẹ

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÓA SINH VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN HẠ CANXI MÁU NẶNG Ở TRẺ BÚ MẸ Nguyễn Trọng Thành và Vũ Chí Dũng Bệnh viện Nhi Trung Ương Hạ canxi máu nặng là một tình trạng cấp cứu, nếu không được xử lý kịp thời có thể dẫn đến tử vong. Trong nghiên cứu này các đặc điểm lâm sàng, sinh hoá và một số nguyên nhân hạ canxi máu nặng ở trẻ từ 0 -12 tháng tuổi được mô tả. Nghiên cứu một loạt ca bệnh gồm 69 bệnh nhi được chẩn đoán hạ canxi máu nặng, tuổi từ 0 - 12 tháng được điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/2018 đến 09/2019. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm co giật (95,7%), kích thích quấy khóc (63,8%), bỏ bú (21,7%), thở rít (18,8%) và li bì (7,3%). Trong đó, 2 bệnh nhân biểu hiện sốc tim. Canxi máu giảm nặng (toàn phần 1,3 ± 0,2 và ion 0,6 ± 0,2 mmol/l). Nguyên nhân hay gặp nhất là thiếu vitamin D (86,9%). Các triệu chứng lâm sàng hạ canxi máu không đặc hiệu. Dự phòng bằng bổ sung vitamin D cho trẻ bú mẹ là cần thiết để phòng biến chứng hạ canxi máu nặng. Từ khóa: Hạ canxi máu nặng, thiếu canxi trẻ em, thiếu vitamin D ở trẻ em. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hạ canxi máu nặng là một trong những tình 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và sinh hóa hạ trạng cấp cứu thường gặp ở trẻ em. Trong các canxi máu nặng ở trẻ bú mẹ; bệnh lý rối loạn chuyển hóa canxi và phospho, 2. Tìm hiểu một số nguyên nhân gây hạ hạ canxi máu cũng là biểu hiện thường gặp canxi máu nặng trẻ bú mẹ tại Bệnh viện Nhi 1,2 nhất. Hạ canxi máu có biểu hiện triệu chứng Trung ương. lâm sàng đa dạng, từ không triệu chứng đến những triệu chứng nặng, có thể gây biến chứng II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP và tử vong. Mức độ nặng phụ thuộc vào mức 1. Đối tượng độ hạ canxi máu, tốc độ giảm canxi máu và Đối tượng 69 bệnh nhân tuổi từ 0 -12 tháng nguyên nhân gây bệnh. Trên lâm sàng, nếu hạ được chẩn đoán hạ canxi máu và điều trị nội trú canxi máu nặng không được phát hiện và xử trí tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2018 kịp thời có thể gây ra rối loạn nhịp tim, giảm sức đến tháng 09/2019. Tiêu chuẩn chọn bệnh bóp cơ tim, thậm chí dẫn đến sốc tim. Vì vậy, nhân gồm: nồng độ canxi ion trong máu thấp phát hiện triệu chứng và xác định nguyên nhân hơn 0,95 mmol/l, hoặc nồng độ canxi toàn phần kịp thời để đưa ra xử trí thích hợp nhằm nâng thấp hơn 1,9 mmol/l, hoặc nồng độ canxi toàn cao hiệu quả điều trị, phòng ngừa biến chứng phần trong máu ở giới hạn dưới và có biểu hiện 3,4 là yếu tố quan trọng hàng đầu. Do đó, nghiên triệu chứng lâm sàng.5,6 cứu được tiến hành với hai mục tiêu: 2. Phương pháp Nghiên cứu một loạt ca bệnh bao gồm thu Tác giả liên hệ: Vũ Chí Dũng, thập các thông tin như tuổi, giới, cân nặng khi Bệnh viện Nhi Trung Ương chẩn đoán, tuần thai khi sinh và các triệu chứng Email: dungvu@nch.org.vn lâm sàng (co giật, kích thích – quấy khóc, bỏ Ngày nhận: 18/11/2020 bú hay li bì). Các xét nghiệm máu được tiến Ngày được chấp nhận: 03/12/2020 8 TCNCYH 140 (4) - 2021
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC hành tại khoa sinh hoá, Bệnh viện Nhi Trung bình (12,5 – 29 nmol/l) và nhẹ (30 – 49 nmol/l).6 ương bao gồm: canxi (toàn phần và ion), phos- 3. Xử lý số liệu pho, PTH, vitamin D, magie (Mg), protein toàn Sử dụng phần mềm STATA version 15.0. Các phần, và FISH DiGeorge (nếu nghi ngờ trên số liệu được diễn tả dưới dạng các phân bố về lâm sàng), siêu âm tim, điện tâm đồ. Các xét tần số hoặc các tham số thống kê mô tả và được nghiệm hóa sinh khác giúp chẩn đoán loại trừ thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm, hoặc trị số và chẩn đoán nguyên nhân bao gồm: điện giải trung bình ± SD và trung vị, tứ phân vị. đồ, phosphatase kiềm, chức năng gan, thận. 4. Đạo đức nghiên cứu Mức độ thiếu vitamin D được phân loại theo Nghiên cứu được tiến hành với sự tuân thủ “khuyến nghị đồng thuận toàn cầu về phòng về mặt y đức, được sự đồng ý của người giám ngừa và quản lý bệnh còi xương dinh dưỡng hộ của đối tượng nghiên cứu. 2016” với 3 mức độ: nặng (< 12,5 nmol/l), trung III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm lâm sàng Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập được thông tin của 69 bệnh nhân dưới 12 tháng tuổi với các đặc điểm về tuổi, giới và cân nặng tại thời điểm chẩn đoán được trình bày tại bảng 1. Bảng 1. Đặc điểm về tuổi, giới và cân nặng Đặc điểm N Tỉ lệ (%) Sơ sinh 21 30,4 Tuổi 2 – 12 tháng 48 69,6 Nam 44 63,8 Giới Nữ 25 36,2 Cân nặng (TB ± SD) kg 4,2 ± 1,4 Hạ canxi máu nặng xuất hiện ngay từ giai đoạn sơ sinh. Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng N Tỉ lệ (%) Co giật 66 95,7 Kích thích – quấy khóc 44 63,8 Bỏ bú 15 21,7 Thở rít 13 18,8 Li bì 5 7,3 TCNCYH 140 (4) - 2021 9
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, hay gặp nhất là co giật, tiếp đó là kích thích quấy khóc, ngoài ra trẻ có thể biểu hiện bỏ bú, thở rít hoặc li bì. 2. Đặc điểm hóa sinh Bảng 3. Đặc điểm hóa sinh của các bệnh nhân nghiên cứu Trung bình ± SD/ Trung vị Xét nghiệm lúc vào viện Chỉ số bình thường (min - max) Canxi toàn phần (mmol/l) 1,3 ± 0,2 2,16 – 2,74 Canxi ion (mmol/l) 0,6 ± 0,2 1,12 – 1,23 Magie (mmol/l) 0,7 ± 0,2 0,65 – 1,05 Phospho (mmol/l) 2,4 ± 0,7 1,46 – 2,66 Vitamin D (nmol/l) 21 (3,0 – 160) 50 – 250 PTH (pmol/l) 72,5 (0,1 – 573) 11 – 79 Nồng độ canxi toàn phần và canxi ion trong máu giảm nặng, tương ứng là 1,3 và 0,6 mmol/l. Nồng độ Vitamin D và PTH trong máu dao động mạnh, với nồng độ vitamin D cao nhất và thấp nhất lần lượt là 160 và 3 nmol/l; nồng độ PTH cao nhất và thấp nhất là 0,1 pmol/l và 573 pmol/l. Bảng 4. Mức độ nặng của thiếu vitamin D Trung vị (min – max) Mức độ N* Tỉ lệ (%) (nmol/l) Nặng 16 24,6 8,8 (3,0 – 11,8) Trung bình 28 43,1 20,5 (12,7 – 28,3) Nhẹ 16 24,6 39,5 (30 – 50) N* = 60 (9 trẻ không thiếu Vitamin D). Thiếu Vitamin D mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất. 3. Nguyên nhân hạ canxi máu nặng Bảng 5. Nguyên nhân hạ canxi máu nặng Nguyên nhân N Tỉ lệ (%) Thiếu vitamin D 60 86,9 Suy cận giáp Hội chứng DiGeorge 4 5,8 trạng Khác 3 4,3 Nguyên nhân khác 2 3,0 Tổng số 69 100 10 TCNCYH 140 (4) - 2021
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nguyên nhân thường gặp nhất là do thiếu lý khác như viêm não – màng não, viêm phổi Vitamin D (86,9%), tiếp đó là suy tuyến cận có suy hô hấp, tim bẩm sinh và rối loạn chuyển giáp. Hội chứng DiGeorge là nguyên nhân hay hóa. Do đó, khi tiếp cận một bệnh nhân co giật gặp gây suy tuyến cận giáp. cần chú ý nguyên nhân do hạ canxi máu, đặc Các bệnh nhân có thiếu Vitamin D có 18 biệt ở trẻ bú mẹ.Có 2 bệnh nhân vào viện trong mẹ của bệnh nhân được định lượng Vitamin D bệnh cảnh của rối loạn nhịp tim, sốc tim, giảm trong máu, với kết quả: trung vị (min – max) nặng chức năng co bóp cơ tim, được điều trị tương ứng 33 (3,0 – 73) nmol/l. Chỉ số bình bằng thở máy, trợ tim và bổ sung canxi đường thường của Vitamin D trong máu mẹ là 75 – tĩnh mạch. Pankaj và cộng sự (2011) báo cáo 250 nmol/l. 26 bệnh nhân hạ canxi máu nặng vào viện, có 5 bệnh nhân được chẩn đoán sốc tim do hạ canxi IV. BÀN LUẬN máu. Đây là những biến chứng nặng của hạ Trong 69 bệnh nhân nghiên cứu có 21 bệnh canxi máu, do đó cần được phát hiện và điều nhân (30,4%) trong độ tuổi sơ sinh. Trong trị kịp thời.9 nghiên cứu của BinMohanna và cộng sự tại Đánh giá bệnh nhân hạ canxi máu bao Yemen (2005), tuổi khởi phát sớm nhất là 1 gồm xét nghiệm canxi cùng với phospho, PTH, ngày tuổi và 17,8% xảy ra ở trẻ trong độ tuổi sơ vitamin D và magie (Mg) trong máu bởi chúng sinh. Hạ canxi máu trong thời kỳ sơ sinh được có mối liên hệ mật thiết với nhau trong chuyển chia làm 2 loại là khởi phát sớm và khởi phát hóa khoáng của cơ thể, rất hữu ích cho chẩn muộn. Hạ canxi máu sớm là hạ canxi trong 72 đoán nguyên nhân và điều trị hạ canxi máu. giờ đầu, thường từ 24 đến 48 giờ đầu sau sinh, Trong nhóm nghiên cứu, nồng độ trung bình hạ canxi máu muộn khi xảy ra ở trẻ sau 72 giờ canxi toàn phần và ion trong máu thấp (lần lượt tuổi. Nghiên cứu này có 21 trẻ sơ sinh thì có 7 là 1,3 ± 0,2 và 0,6 ± 0,2 mmol/l), thấp hơn nồng trẻ có hạ canxi khởi phát sớm và 14 trẻ hạ canxi độ canxi trung bình của một số nghiên cứu khởi phát muộn. Trong nhóm nghiên cứu, tỉ lệ khác.9,10 Nồng độ vitamin D trong máu dao động trẻ nam gặp nhiều hơn trẻ nữ (63,8% so với lớn từ 3 – 160 nmol/l, với 82,6% bệnh nhân 36,2%), với cân nặng trung bình là 4,2 kg. Kết thiếu vitamin D. Bệnh nhân thiếu vitamin D quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu mức độ nặng mức độ nhẹ đều chiếm 25% theo của Pankaj và cộng sự (2011) trên 26 trẻ có hạ phân loại “Khuyến nghị đồng thuận toàn cầu về canxi máu nặng ở trẻ bú mẹ. 4,7 phòng ngừa và quản lý bệnh còi xương dinh Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là co dưỡng” năm 2016.6 Những trẻ bú mẹ được định giật (95,7%), với các biểu hiện co giật đa dạng, lượng vitamin D máu mẹ cho thấy những bà mẹ co giật toàn thể hay co giật cục bộ. Kết quả này đều thiếu vitamin D, với trung vị tương ứng nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của 33 (3,0 – 73), giá trị bình thường > 75 nmol/l). một số tác giả, nguyên nhân do hạ canxi máu Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác làm tăng kích thích thần kinh cơ.2,8 Tiếp đó là giả Ismail và cộng sự (2015), điều này cho thấy những biểu hiện như kích thích – quấy khóc những bà mẹ thiếu vitamin D làm tăng nguy cơ cơn, hay bỏ bú hoặc thở rít. Đặc biệt một số con có thiếu vitamin D và hạ canxi máu.10 bệnh nhân có biểu hiện li bì, thậm chí sốt. Với Các nguyên nhân mạn tính của hạ canxi những biểu hiện trên, khi bệnh nhân vào viện máu có thể chia làm 2 nhóm chính: Các rối loạn đã được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh liên quan đến PTH (Thiếu PTH – suy cận giáp TCNCYH 140 (4) - 2021 11
5. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC hoặc đáp ứng kém với PTH – giả suy cận giáp) development.2009;28: 84–100. và các rối loạn liên quan đến vitamin D. Nguyên 2. Fong J. and Khan A. Hypocalcemia. Can nhân thường gặp nhất của suy cận giáp bẩm Fam Physician. 2012;58(2):158–162. sinh liên quan đến hội chứng DiGeorge (mất 3. Atapattu N, Nick S, et Hogler W.Relationship đoạn 22q11.2).10 Trong nhóm nghiên cứu, between serum 25-hydroxyvitamin D and nguyên nhân gây hạ canxi máu nặng thường parathyroid hormone in the search for a gặp nhất là thiếu vitamin D có 60 bệnh nhân biochemical definition of vitamin D deficiency in (chiếm 86,9%). Kết quả này tương đồng với kết children. Pediatric Research. 2013;74:552–556. quả của nhiều nghiên cứu khác, thiếu vitamin 4.Dogus V.Clinical approach to D là nguyên nhân hàng đầu của hạ canxi hypocalcemia in newborn period and infancy: máu nặng.1-3,9 Suy tuyến cận giáp cũng là một who should be treated?. International Journal of nguyên nhân quan trọng, 10 bệnh nhân chiếm Pediatrics.2019; 7 pages. 14,5%. Hội chứng DiGeorge là 1 trong những nguyên nhân gây ra suy tuyến cận giáp (4/10 5.Agarwal C, Sharon E.Neonatal bệnh nhân) với các biểu hiện như teo tuyến hypocalcemia - an overview. Neonatology ức, khuyết tật ở tim, hở vòm miệng, dị dạng questions and controversies. 2007;345-389. khuôn mặt, thậm chí khiếm khuyết thận và mắt. 6. Munns C.F, Shaw N, Kiely M, et al. Global Do đó, trên lâm sàng cần phát hiệnhội chứng consensus recommendations on prevention DiGeorge ở bệnh nhân hạ canxi máu nặng do and management of nutritional rickets. J Clin suy cận giáp.10,11 Endocrinol Metab. 2016;101(2):394–415. 7. Campbell A.K.Calcium as an intracellular V. KẾT LUẬN regulator. Proceedings of the Nutrition Society. Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất ở bệnh nhi 1990;49(1):51–56. hạ canxi máu nặng là co giật và kích thích, quấy 8.Stephanie C, Michael A. Pediatric khóc. Bệnh nhân có thể biểu hiện biến chứng hypocalcemia: making the diagnosis.Seminars nặng của hạ canxi máu như rối loạn nhịp tim và in Neonatology. 2004;9:23-26. sốc tim. Thiếu vitamin D là nguyên nhân hay gặp 9.Ismail J, Dawman L, etSankar J. nhất, tiếp đó là suy tuyến cận giáp – Hội chứng Hypocalcemia, parathyroid hormone and DiGeorge là nguyên nhân hay gặp của suy cận calcitonin levels - association in critically ill giáp. Mẹ thiếu vitamin D là vấn đề thường gặp. children.Indian J Pediatr. 2015;82(3):210–211. Dự phòng bằng bổ sung vitamin D cho trẻ bú mẹ và cho mẹ trong thời kỳ mang thai là cần thiết để 10.Christopher S, Beate L, et Henry MK. phòng biến chứng hạ canxi máu nặng. Parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) regulates fetal–placental calcium transport TÀI LIỆU THAM KHẢO through a receptor distinct from the PTH/ 1. Shaw NJ. A Practical approach to PTHrP receptor.Proc Natl Acad Sci U S A. hypocalcaemia in children. Endocrine 1996;93(26): 15233–15238. 12 TCNCYH 140 (4) - 2021
6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary CLINICAL AND BIOCHEMISTRY CHARACTERISTICS, AND CAUSES OF SEVERE HYPOCALCINEMIA IN INFANTS Severe hypocalcemia is often considered an emergency, and if not diagnosed and treated promptly, may lead to death. However, hypocalcaemia is a preventable condition. We described clinical and biochemical characteristics and identified causes of severe hypocalcaemia among children age 0 to 12 months. This case series study included 69 children aged 0 to 12 months who were diagnosed with severe hypocalcaemia and received inpatient treatment at the National Children’s Hospital from January, 2018 to September,2019. Common clinical symptoms included convulsions (95.7%), irritation-crying (63.8%), refusal to breastfeed (21.7%), wheezing (18.8%), and lethargy (7.3%). Two out of 69 patients presented with cardiogenic shock. Plasma cancium levels were low. The most common cause of hypocalcemia was vitamin D deficiency (86.9%). Clinical symptoms of hypocalcemia in infants were not specific. Prophylactic vitamin D supplementation should be administered to nursing infants in order to prevent severe hypocalcemia. Keywords: Severe hypocalcaemia, calcium deficiency in children, vitamin D deficiency in children. TCNCYH 140 (4) - 2021 13