Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy ở bệnh nhi nội trú tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2019-2020

Nội dung text: Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy ở bệnh nhi nội trú tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2019-2020

1. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 10, tháng 12/2020 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy ở bệnh nhi nội trú tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2019-2020 Trần Văn Nhơn1, Đỗ Văn Mãi1, Hà Minh Hiển2 (1) Khoa Dược-Điều dưỡng, Trường Đại học Tây Đơ-Cần Thơ (2) Viện Kiểm nghiệm thuốc Thành phố Hồ Chí Minh Tĩm tắt Mục tiêu:(1) Mơ tả tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy và (2) xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc chỉ định kháng sinh trên các bệnh nhi nội trú dưới 15 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2020. Đối tượng và phương pháp: Sử dụng phương pháp mơ tả cắt ngang trên bệnh án tiêu chảy của 251 bệnh nhi nội trú được điều trị bằng ít nhất một thuốc từ 01/2019 đến tháng 12/2019. Kết quả: Chỉ định 1 kháng sinh (71,7%), 2 kháng sinh (17,1%). Nguyên nhân: tăng bạch cầu và/hoặc CRP (59,4%), soi phân cĩ bạch cầu và/hoặc hồng cầu (1,6%), sốt cao khơng rõ nguyên nhân (27,9%), phân lỏng nhày (97,9%), phân lỏng nhày máu (100%), phân lỏng nước (86,3%). Khang sinh dùng nhiêu nhât là ceftriaxon (53,4%), ciprofloxacin (12,4%). Thời gian sử dụng kháng sinh với trung vị 5 ngày. Kết luận: Tỷ lệ chỉ định theo kinh nghiệm phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y tế, WHO là 88,3%, khơng phù hợp là 11,7%, phù hợp với kháng sinh đồ là 77,8%, chưa phù hợp là 22,5%. Liều phù hợp khuyến cáo chiếm 86,4%, thấp hơn khuyến cáo là 2,4%. Số ngày nằm viện và neutrophil cĩ ảnh hưởng đến sử dụng kháng sinh (p < 0,05). Từ khĩa: tiêu chảy, bệnh nhi nội trú, kháng sinh, khoa nhi-bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang Abstract The situation of antibiotic use for diarrhea treatment on pediatric patients at Department Pediatrics - Kien Giang General Hospital in 2019-2020 Tran Van Nhon1, Do Van Mai1, Ha Minh Hien2 (1) Faculty of Pharmacy, Tay Do University (2) Institute of Drug Quality Control - Ho Chi Minh City Objectives: (1) To describe the situation of antibiotic use for diarrhea treatment and (2) to determine factors that affected on indication of antibiotic for pediatric inpatient under 15 years at Kien Giang General Hospital in 2019. Subjects and methods: A cross-sectional study on 251 medical records of pediatric inpatients who treated by one of any drug from 01/2019 to 12/2019. Results: One antibiotic was prescribed in 71.7% in comparison with 17.1% on two antibiotics. The antibiotic prescription was based on the results of blood test including examinations of white blood cells (WBC), the percentage of neutrophils (Neu%) and/or C-reactive protein (CRP) (59.4%), stool with white blood cells and/or red blood cells (1.6%), high fever without causes (27.9%), watery stool (86.3%), loose stool with blood (100%), loose stool (97.9%). The most used antibiotics were ceftriaxone (53.4%), ciprofloxacin (12.4%). Duration of antibiotic use was 5 days in median.Conclusion: The rate of antibiotic prescription that met MOH and WHO guidelines was 88.3% in comparison with 11.7% of non-conformance. The compliance prescriptions based on antibiogram were 77.8%, non-compliance were 22.5%. The compliance dosage refered to guideline was 86.4%, non-conpliance was 2.4%. The duration of hospitalization and neutrophil are factors that affected the use of antibiotics (p < 0.05). Keywords: diarrhea, pediatric inpatient, antibiotic, Pediatrics-Kien Giang General Hospital Địa chỉ liên hệ: Hà Minh Hiển, email: haminhhien@yahoo.com DOI: 10.34071/jmp.2020.6.2 Ngày nhận bài: 25/9/2020; Ngày đồng ý đăng: 10/11/2020; Ngày xuất bản: 28/12/2020 15
2. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 10, tháng 12/2020 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2.3. Cỡ mẫu Theo ước tính của WHO mỗi năm trên tồn thế Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng một giới cĩ gần 1,7 tỷ trường hợp trẻ em mắc bệnh tiêu tỷ lệ: p(1-p) chảy, bệnh tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu thứ 2 n= Z 1 - α/2 hai gây tử vong ở trẻ em dưới năm tuổi, mỗi năm d2 bệnh tiêu chảy giết chết khoảng 525.000 trẻ em Trong đĩ: n: cỡ mẫu nghiên cứu, α: mức ý nghĩa trên tồn thế giới. Bệnh tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 thống kê, α: độ tin cậy, Z: hệ số tin cậy (với mức tin tuổi tại Việt Nam được ước tính từ 7-11% và chiếm cậy mong muốn là 95%, Z = 1,96), p: theo nghiên 12% trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong ở cứu của Efunshile Akinwale M (2019), tỷ lệ kháng nhĩm tuổi này [1]. Hiện tại, WHO khuyến cáo giải sinh được chỉ định chiếm 86,9% trong điều trị tiêu pháp bù nước bằng đường uống và kẽm cho tất cả chảy [3]. Do đĩ chọn p = 0,8, d: sai số mong muốn các trường hợp tiêu chảy và chỉ điều trị bằng kháng giữa tỷ lệ từ mẫu và tỷ lệ thật của quần thể (d = sinh cho những người cĩ triệu chứng nghiêm trọng 0,05). Để tránh trường hợp mẫu nghiên cứu khơng hơn [2]. Theo kết quả nghiên cứu của Corinne N. đạt yêu cầu, thu thập thêm 3% mẫu. Vì vậy, cỡ mẫu Thompson và các cộng sự cho thấy kháng sinh trong nghiên cứu là 251 bệnh án. được kê đơn trong 38% số trường hợp mắc bệnh 2.4. Nội dung và biến số nghiên cứu tiêu chảy cấp ở trẻ em Việt Nam cĩ liên quan đến vi - Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu và tình hình khuẩn gây bệnh và trong 60% trường hợp khơng rõ sử dụng kháng sinh trong điều trị nguyên nhân [5]. - Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong Nhận thấy tình hình sử dụng thuốc trong điều trị điều trị: lý do sử dụng, thời gian sử dụng, tần suất sử tiêu chảy ở trẻ em cịn nhiều bất cập, đặc biệt là tình dụng theo khuyến cáo của Bộ Y Tế về hướng dẫn xử trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy và trí tiêu chảy ở trẻ em (2009), cẩm nang điều trị tiêu với mong muốn đánh giá thực tế tình hình sử dụng chảy cho bác sĩ và cán sự y tế của WHO (2005) hoặc thuốc trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em tại Bệnh viện phác đồ điều trị tiêu chảy cho trẻ em của bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ đĩ cĩ biện pháp quản lý đa khoa tỉnh Kiên Giang. và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh, chúng tơi - Đánh giá sử dụng kháng sinh: về chỉ định và chế tiến hành đề tài“Đánh giá tình hình sử dụng kháng độ liều cĩ phù hợp/khơng phù hợp với ít nhất một sinh trong điều trị tiêu chảy ở bệnh nhi nội trú tại trong các tài liệu: khuyến cáo của Bộ Y tế, WHO và phác khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm đồ điều trị của bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang. 2019-2020” với các mục tiêu sau: - Xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 1. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều ảnh đến việc chỉ định kháng sinh trong điều trị tiêu trị tiêu chảy ở trẻ em. chảy. 2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc chỉ 2.5. Phương pháp xử lý số liệu định kháng sinh trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em. Các dữ liệu thu được từ đơn thuốc được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 và R 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phiên bản 3.3.3. Biến định lượng được mơ tả bằng 2.1. Đối tượng nghiên cứu trung bình ± độ lệch chuẩn nếu cĩ phân bố chuẩn, 251 bệnh án của trẻ em 15 tuổi được chẩn đốn bằng trung vị (khoảng tứ phân vị 25; 75) nếu khơng tiêu chảy, điều trị nội trú tại khoa Nhi của Bệnh cĩ phân bố chuẩn. Hồi quy logistic được áp dụng viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ 01/2019 đến tháng trong phân tích đa biến cho biến số nhị giá để xác 12/2019 và được điều trị bằng ít nhất một thuốc. định mối tương quan giữa các yếu tố độc lập (biến 2.2. Thiết kế nghiên cứu tiên lượng) ảnh hưởng đến việc chỉ định kháng sinh Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp (biến phụ thuộc) trong điều trị tiêu chảy. Sự khác mơ tả cắt ngang. biệt được xem là cĩ ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 16
3. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 10, tháng 12/2020 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 1. Tần suất mắc bệnh theo nhĩm tuổi so với giới tính Nhĩm tuổi Nam (n=148) Nữ (n=103) Tổng (n=251) 1 - ≤ 6 tháng 13 (8,8%) 14 (13,6%) 27 (10,8%) 7 tháng - ≤ 24 tháng 87 (58,8%) 46 (44,7%) 133 (53,0%) 25 tháng - ≤ 60 tháng 26 (17,6%) 29 (28,2%) 55 (21,9%) > 60 tháng 22 (14,9%) 14 (13,6%) 36 (14,3%) Độ tuổi trung bình 31,55±33,41 tháng tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 31,55±33,41 tháng tuổi, thấp nhất 1 tháng tuổi và cao nhất 163 tháng tuổi. Số trẻ nam và nữ nhập viện vì tiêu chảy chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở nhĩm tuổi từ 7 tháng đến 24 tháng tuổi với tỷ lệ lần lượt là 58,8% và 44,7%, kế đến là nhĩm trẻ từ 25 tháng đến dưới 60 tháng tuổi với tỷ lệ lần lượt là 17,6% và 28,2%. Bảng 2. Đặc điểm về nơi sinh sống Nơi sinh sống Tổng (n = 251) Nơng thơn 157 (62,5%) Thành thị 94 (37,5%) Nhạn xet: Ty lẹ nhập viện vì tiêu chảy ở trẻ em sinh sống ở nơng thơn cao hơn ở thành thị với tỷ lệ lần lượt là 62,5% và 37,5%. Qua khảo sát 251 bệnh án, ly do nhập viẹn phổ biến nhât là tiêu chảy chiếm 29,9%, kế đến là tiêu chảy kèm nơn ĩi và tiêu chảy kèm sốt với tỷ lệ lần lượt là 20,7% và 15,1%. Tính chất phân: Phan lỏng nước chiếm tỷ lệ nhiêu nhât với 78,5%, kế đến là phân lỏng nhầy 19,1%. Tình trạng mất nước: Tiêu chảy khơng mất nước chiêm đa sơ với tỷ lệ 94,8%, kế đến là tiêu chảy cĩ mất nước chiếm 4,8% và cĩ một trường hợp mất nước nặng 0,4%. Mối tương quan giữa tình trạng mất nước trong tiêu chảy và tính chất phân như trình bày trong hình sau: Hình 1. Tỷ lệ % của tính chất phân ở tình trạng khơng mất nước/mất nước trong tiêu chảy Tiêu chảy phân lỏng nước chiếm tỷ lệ cao nhất 30,7%. trong các trường hợp tiêu chảy cĩ mất nước với Kết quả soi phân cho thấy tỷ lệ bạch cầu âm tính 83,3%, kế đến là tiêu chảy phân lỏng nhày 16,7%, chiếm 3,2%, tỷ lệ bạch cầu dương tính chiếm 3,2%, đặc biệt cĩ một trường hợp mất nước nặng với phân tỷ lệ khơng chỉ định soi phân tìm bạch cầu chiếm tỷ lỏng nước. lệ nhiều nhất 93,6%. Kết quả soi phân cho thấy tỷ lệ Bach câu trong máu tăng chiếm tỷ lệ cao nhất hồng cầu dương tính chiếm tỷ lệ rất thấp 0,8%, tỷ lệ với 52,6%. Bạch cầu đa nhân trung tính trong máu hồng cầu âm tính chiếm 5,6%, tỷ lệ khơng chỉ định cho thấy tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính bình soi phân tìm hồng cầu chiếm đa số với 93,6%. thường chiếm tỷ lệ cao nhất 58,6%, kế đến là bạch Qua nghiên cứu 251 bệnh án cho thấy tỷ lệ khơng cầu đa nhân trung tính trong máu tăng 35,9%. Tỷ lệ chỉ định hoặc cấy phân/test nhanh để xác định các CRP bình thường chiếm 32,7% và tỷ lệ CRP tăng chiếm tác nhân gây tiêu chảy, được trình bày như sau: 17
4. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 10, tháng 12/2020 Hình 2. Tỷ lệ % kết quả cấy phân/test nhanh Escherichia coli chiếm tỷ lệ cao nhất 21,9%, kế đến là Enterococcus faecium 4,4%, Klebsiella pneumoniae 4,0 %, Rotavirus 4,0%. 3.2. Tình hình sư dung khang sinh Bảng 3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy Kháng sinh chỉ định Tổng (n=251) 1 kháng sinh 180 (71,7%) 2 kháng sinh 43 (17,1%) Khơng chỉ định 28 (11,2%) Nhạn xet: Qua khảo sát cho thấy cĩ 180 bệnh án được chỉ định một kháng sinh chiếm 71,7%, trong đĩ cĩ 43 bệnh án phối hợp hai kháng sinh chiếm 17,1%, chỉ cĩ 28 bệnh án khơng chỉ định kháng sinh trong điều trị chiếm 11,2%. Bảng 4. Đặc điểm chỉ định kháng sinh trong điều trị tiêu chảy Lý do chỉ định kháng sinh Tổng (n=251) Bạch cầu và/hoặc CRP tăng 149 (59,4%) Soi phân cĩ bạch cầu và/hoặc hồng cầu 4 (1,6%) Sốt cao mà khơng tìm được nguyên nhân 70 (27,9%) Khơng chỉ định 28 (11,2%) Nhận xét: Đặc điểm sử dụng kháng sinh phổ biến nhất là cĩ tăng bạch cầu và/hoặc tăng CRP chiếm 59,4% kế đến la sốt cao mà khơng tìm được nguyên nhân 27,9%, soi phân cĩ bạch cầu và hoặc hồng cầu chỉ chiếm 1,6% trong tổng số mẫu nghiên cứu. Bảng 5. Tình hình chỉ định kháng sinh theo tính chất phân Phân Phân lỏng Phân Tần suất Tổng lỏng nhầy nhầy máu lỏng nước chỉ định (n=251) (n=48) (n=6) (n=197) Cĩ 47 (97,9%) 6 (100%) 170 (86,3%) 223 (88,8%) Khơng 1 (2,1%) 0 (0%) 27 (13,7%) 28 (11,2%) Nhận xét: Qua khảo sát cho thấy tình hình chỉ định kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cĩ phân lỏng nhầy máu là 100%, chỉ định kháng sinh trong điều trị tiêu chảu cĩ phân lỏng nhầy chiếm 97,9% và phân lỏng nước là 86,3%. 18
5. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 10, tháng 12/2020 Bảng 6. Tình hình phối hợp kháng sinh trong điều trị tiêu chảy theo chẩn đốn Tiêu chảy cấp Tiêu chảy Chỉ định Tiêu chảy cấp Tổng phân máu kéo dài kháng sinh (n=245) (n=251) (n=5) (n=1) 1 kháng sinh 173 (70,9%) 6 (100%) 1 (100%) 180 (71,7%) 2 kháng sinh 43 (17,6%) 0 (0%) 0 (0%) 43 (17,1%) Khơng 28 (11,5%) 0 (0%) 0 (0%) 28 (11,2%) Nhận xét: Qua nghiên cứu 251 bệnh án cho thấy việc chỉ định kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp cĩ 70,9% trường hợp chỉ định một kháng sinh và 17,6% trường hợp chỉ định hai kháng sinh trong điều trị; tiêu chảy cấp phân máu cĩ 6 trường hợp điều được chỉ định một kháng sinh trong điều trị 100%. Bảng 7. Các kháng sinh sử dụng trong điều trị tiêu chảy Kháng sinh Tổng (n=251) Amoxicilin/acid clavulanic 1 (0,4%) Cefixim 7 (2,8%) Cefotaxim 1 (0,4%) Ceftriaxon 134 (53,4%) Ceftriaxon + amikacin 25 (10,0%) Ciprofloxacin 31 (12,4%) Ciprofloxacin + amikacin 4 (1,6%) Ciprofloxacin + imipenem 1 (0,4%) Colistin + amikacin 2 (0,8%) Imepenem/cilastatin 1 (0,4%) Imipenem + amikacin 1 (0,4%) Imipenem + linezolid 1 (0,4%) Imipenem/cilastatin 2 (0,8%) Imipenem/cilastatin + amikacin 9 (3,6%) Levofloxacin 2 (0,8%) Khơng 28 (11,2%) Nhạn xet: Khang sinh đưc sư dung nhiêu nhât trong điều trị tieu chảy là ceftriaxon chiếm 53,4%, kế đến là ciprofloxacin là 12,4%. Kháng sinh thường được phối hợp trong điều trị là ceftriaxon + amikacin chiếm 10,0%. Bảng 8. Số ngày sử dụng kháng sinh điều trị tiêu chảy Số ngày chỉ định kháng sinh Tổng (n=251) Trung bình (SD) 4,67 (1,59) Trung vị [Min, Max] 5 [2, 10] Nhận xét: Số ngày chỉ định kháng sinh trong điều trị tiêu chảy trong mẫu nghiên cứu trung bình là 4.67±1.59 ngày, trung vị là 5 ngày với thời gian điều trị ít nhất là 2 ngày và dài nhất là 10 ngày. 19
6. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 10, tháng 12/2020 Bảng 9. Các bệnh kèm thường gặp Bệnh mắc kèm Tổng (n=251) Hội chứng dạ dày, ruột 1 (0,4%) Nhiễm trùng hơ hấp trên 4 (1,6%) Viêm dạ dày 1 (0,4%) Viêm họng cấp 2 (0,8%) Viêm phế quản 1 (0,4%) Viêm phổi 4 (1,6%) Khơng 238 (94,8%) Nhạn xet: Bệnh mắc kèm thường gặp trong mẫu nghiên cứu là nhiễm trùng hơ hấp trên 1,6% và viêm phổi 1,6%, kế đến là viêm họng cấp 0,8%. Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị tiêu chảy so với khuyến cáo theo bảng sau. Bảng 10. Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị tiêu chảy so với khuyến cáo Mức độ đánh giá Tổng (n=187) Phù hợp 165 (88,3%) Ceftriaxon 134 (71,7%) Ciprofloxacin 31 (16,6%) Chưa phù hợp 22 (11,7%) Amoxicilin/acid clavulanic 1 (0,5%) Cefixim 7 (3,7%) Cefotaxim 1 (0,5%) Colistin 1 (0,5%) Imipenem/cilastatin 2 (1,1%) Levofloxacin 2 (1,1%) Ceftriaxon + Amikacin 8 (4,3%) Cĩ 187 bệnh án tiêu chảy được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trong đĩ cĩ 88,3% số phác đồ điều trị phù hợp với khuyến cáo. Đánh giá sự phù hợp việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm với kháng sinh đồ dựa theo bảng 4. Bảng 11. Đánh giá sự phù hợp việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm với kháng sinh đồ Mức độ đánh giá Tổng (n = 36) Phù hợp 28 (77,8%) Ceftriaxon + Amikacin 10 (27,8%) Ciprofloxacin + Amikacin 4 (11,1%) Ciprofloxacin + Imipenem/cilastatin 1 (2,8%) Colistin + Amikacin 1 (2,8%) Imipenem/cilastatin + Amikacin 10 (27,8%) Meropenem + Amikacin 1 (2,8%) Imipenem/cilastatin + Linezolid 1 (2,8%) Chưa phù hợp 8 (22,2%) Ceftriaxon + Amikacin 7 (19,4%) Imipenem/cilastatin 1 (2,8%) Tỷ lệ phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ khá cao 77,8% và tỷ lệ phác 20
7. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 10, tháng 12/2020 đồ điều trị theo kinh chưa phù hợp là 22,5%. Bảng 12. Đánh giá sự phù hợp chế độ liều của các kháng sinh trong điều trị Mức độ đánh giá Tổng (n = 251) Phù hợp khuyến cáo 217 (86,4%) Thấp hơn khuyến cáo 6 (2,4%) Khơng chỉ định 28 (11,2%) Tỷ lệ phác đồ chỉ định kháng sinh với chế độ liều phù hợp khuyến cáo chiếm 86,4%, chế độ liều thấp hơn khuyến cáo 2,4%. 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc chỉ định kháng sinh trong điều trị tiêu chảy Bảng 13. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định kháng sinh trong điều trị Biến số Đơn vị so sánh OR (KTC 95%) P Tuổi 1,02 (0,98-1,05) 0,38 Cân nặng 0,98 (0,84-1,14) 0,81 Giới tính Nam 1,49 (0,59-3,8) 0,39 Số ngày nằm viện 1,71 (1,3-2,25) < 0,001 Neutrophil Bình thường Giảm 0,08 (0,01-0,45) 0,004 Tăng 1,89 (0,65-5,56) 0,24 CRP Bình thường Tăng 3,09 (0,77-12,48) 0,11 Khơng 0,97 (0,35-2,65) 0,94 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến cho lệ lần lượt là 58,8% và 44,7%, trẻ em nơng thơn cao thấy số ngày nằm viện và neutrophil trong máu cĩ hơn ở trẻ em ở thành thị chiếm 62,5% và 37,5%. ảnh hưởng đến sử dụng kháng sinh trong điều trị Kết quả nghiên cứu cho thấy tiêu chảy phân lỏng tiêu chảy ở trẻ em trong mẫu nghiên cứu, các yếu nước chiếm 78,5%, phân lỏng nhầy chiếm 19,1%, tố như: tuổi, giới tính, CRP qua phân tích cho thấy cuối cùng là phân lỏng nhầy máu chiếm 2,4%. khơng ảnh hưởng đến chỉ định kháng sinh trong Nghiên cứu của Vũ Thùy Dương cũng cho thấy tiêu điều trị. chảy phân lỏng nước chiếm 56,1%, phân lỏng nhày máu chiếm 34,6% [5]. Cịn theo Thompson Corinne 4. BÀN LUẬN N tiêu chảy phân lỏng nước chiếm 82,6%, phân lỏng 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu nhầy 15,9% và phân lỏng nhầy máu 1,5% [6]. Các Nghiên cứu này được thực hiện với độ tuổi trung nghiên cứu kể trên đều cho thấy tiêu chảy phân lỏng bình là 31,55 ± 33,41 tháng tuổi, nếu chỉ trên các chiếm đa số trong các trường hợp trẻ nhập viện vì bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc bệnh tiêu chảy thì độ tiêu chảy, tiêu phân lỏng nước cĩ thể là tiêu chảy tuổi nằm trong nhĩm từ 7 tháng đến 24 tháng tuổi do virus, do đĩ trong trường hợp này việc chỉ định chiếm 61,9%. Trong khi đĩ theo Sabrina J Moyo, kháng sinh trong điều trị cĩ thể khơng cần thiết, trong số các trẻ em dưới 5 tuổi điều trị nội trú do thậm chí cịn gây tiêu chảy kéo dài hơn cho trẻ. tiêu chảy tại các bệnh viện ở Tanzania, độ tuổi phổ Ngược lại các trường hợp tiêu phân nhầy máu mà vi biến nhất ở nhĩm tuổi từ 7 tháng đến 24 tháng tuổi khuẩn Shigella là tác nhân phổ biến và cĩ liên quan chiếm 72,1% [4]. Kết quả này khá tương đồng với đến tỷ lệ tử vong cao ở trẻ nên cần được điều trị nghiên cứu của chúng tơi về lứa tuổi trẻ thường mắc bằng liệu pháp kháng sinh. tiêu chảy cấp từ 7 tháng đến 24 tháng tuổi trong đĩ Nghiên cứu của Tapobrata De cho thấy tỷ lệ tiêu số trẻ nam nhập viện vì tiêu chảy so với số trẻ nữ chảy khơng mất nước chiếm 89,3% [7], tương đồng trong nhĩm tuổi từ 7 tháng đến 24 tháng tuổi với tỷ với nghiên cứu của chúng tơi. 21
8. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 10, tháng 12/2020 Từ kết quả soi phân cho thấy tỷ lệ bạch cầu dương kê đơn, liên quan đến việc tuân thủ hướng dẫn điều tính chiếm 3,2%, tỷ lệ hồng cầu dương tính chiếm tỷ trị tiêu chảy cấp ở trẻ em của WHO cho thấy tỷ lệ vơ lệ rất thấp 0,8%, tỷ lệ hồng cầu âm tính chiếm 5,6% tình sử dụng kháng sinh trong tiêu chảy đã được ghi và tỷ lệ khơng chỉ định soi phân tìm bạch cầu, hồng nhận là 12,2% [7]. cầu chiếm tỷ lệ nhiều nhất 93,6%. Cịn theo nghiên Kết quả nghiên cứu của chúng của chúng tơi cứu của Thompson Corinne N. cho thấy tỷ lệ bạch tương đồng với nghiên của Vũ Thùy Dương việc sử cầu trong phân dương tính chiếm 29,8%, hồng cầu dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp, 85,2% trong phân dương tính chiếm 17,6% [6]. Nghiên cứu được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm sau khi của chúng tơi cĩ tỷ lệ bạch cầu và hồng cầu trong nhập viện và trước khi cĩ kết quả nuơi cấy vi khuẩn phân dương tính thấp hơn cĩ thể là do chỉ định soi [5]. Nghiên cứu của Efunshile Akinwale M cũng cĩ phân tìm hồng cầu và bạch cầu rất ít nên dẫn đến tỷ kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tơi với tỷ lệ dương tính thấp hơn nghiên cứu của hai tác giả lệ chỉ định kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp là trên cộng với việc lấy mẫu xét nghiệm cũng như kết 86,9% [3]. quả chủ quan của người đọc. Việc sử dụng kháng sinh thường quy trong quản Nghiên cứu 251 bệnh án cĩ kết qủa cấy phân/ lý tiêu chảy ở trẻ em khơng được WHO khuyến cáo test nhanh được trình bày ở hình 2 cho thấy trừ các trường hợp sau: cĩ tiêu chảy phân máu, nghi Escherichia coli chiếm tỷ lệ cao nhất 21,9%, kế đến là ngờ mắc bệnh tả cĩ mất nước nặng, cĩ xét nghiệm Enterococcus faecium 4,4%, Klebsiella pneumoniae xác định nhiễm Giardia lamblia, amíp [2] và khi tình 4,0%, Rotavirus 4%. trạng miễn dịch của trẻ bị tổn thương vì bất kỳ lý do Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy tỷ lệ nhiễm nào bao gồm suy dinh dưỡng nghiêm trọng, bệnh Escherichia coli, Rotavirus lần lượt là 21,0% và 4,0% mãn tính hoặc rối loạn lympho. Điều trị kháng sinh thấp hơn so với nghiên cứu của Shrivastava Arpit cũng nên được xem xét đối với: tiêu chảy hoặc tiêu Kumar cho thấy vi khuẩn gây tiêu chảy cấp ở trẻ em chảy của người đi du lịch trung bình/nặng kèm theo phổ biến nhất là Escherichia coli chiếm 30,8%, kế sốt và/hoặc phân cĩ máu và tiêu chảy liên quan đến đến là Rotavirus chiếm 26,2%. Cịn theo nghiên cứu nhiễm trùng cấp tính khác (ví dụ viêm phổi) cần điều của Hailing Chang cho thấy tác nhân gây tiêu chảy trị kháng sinh đặc hiệu. phổ biến ở trẻ là Rotavirus 19%, Novovirus 13,4%, Kết quả nghiên cứu thấy tình hình chỉ định kháng Escherichia coli 15,6%, Salmonella non-typhoidal sinh trong điều trị tiêu chảy cĩ phân lỏng nhày máu 9,3%. Trong nghiên cứu của chúng tơi, các tác nhân là 100%, chỉ định kháng sinh trong điều trị tiêu gây tiêu chảy được xác định bao gồm Escherichia chảu cĩ phân lỏng nhầy là 97,9% và phân lỏng nước coli, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae, 86,3%. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy tỷ Rotavirus cĩ tỷ lệ thấp hơn các nghiên cứu trước, lệ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cĩ cĩ thể là do việc chỉ định cấy phân xác định tác nhân phân lỏng nhầy máu và phân lỏng nhầy cao hơn so gây bệnh thấp hơn các nghiên cứu trước hoặc cĩ với kết quả nghiên cứu của Vũ Thùy Dương cĩ tỷ lệ thể bệnh nhân đã được chỉ định sử dụng kháng sinh sử dụng kháng sinh trong tiêu chảy phân lỏng nhầy trước đĩ dẫn đến kết quả cấy phân lập âm tính. máu là 85,3%, phân lỏng nhầy là 53,1% [5]. WHO và 4.2. Tình hình sư dung khang sinh Bộ Y tế khuyến cáo nên điều trị tất cả các đợt tiêu Nghiên cứu 251 bệnh án cĩ cĩ 180 trường hợp chảy cĩ máu trong phân bằng kháng sinh và sử dụng tiêu chảyđược chỉ định một kháng sinh chiếm 71,7%, ciprofloxacin làm thuốc ưu tiên hoặc lựa chọn thay trong đĩ cĩ 43 bệnh án phối hợp hai kháng sinh chiếm thế là ceftriaxone [9]. Kết quả nghiên cứu cho thấy 17,1%, chỉ cĩ 28 trường hợp tiêu chảy khơng chỉ định khang sinh đưc sư dung nhiêu nhât trong điều trị kháng sinh trong điều trị chiếm 11,2% và kết quả cho tieu chảy là ceftriaxon 53,4%, kế đến là ciprofloxacin thấy việc chỉ định kháng sinh trong điều trị tiêu chảy 12,4%. Kháng sinh thường được phối hợp trong điều cấp cĩ 70,9% trường hợp chỉ định một kháng sinh và trị là ceftriaxon + amikacin chiếm 10%. Nghiên cứu 17,6% trường hợp chỉ định hai kháng sinh trong điều của Tapobrata De cĩ tỷ lệ kháng sinh được chỉ định trị; tiêu chảy cấp phân máu cĩ 6 trường hợp điều nhiều nhất trong điều trị tiêu chảy là cefixim chiếm được chỉ định một kháng sinh trong điều trị (100%). 31,7%, ofloxacin 23,2%, ceftriaxon 10,6%, amikacin Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy tỷ lệ chỉ 92% [7]. Kết quả nghiên cứu của Tapobrata De cho định kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp cao hơn thấy tỷ lệ chỉ định ceftriaxon thấp hơn nghiên cứu so với nghiên cứu của tác giả Christa L Fisher Walker của chúng tơi và cĩ tỷ lệ chỉ định khá thường quy được tiến hành ở Uttar Pradesh (UP), Ấn Độ cĩ tỷ lệ ofloxacin trong điều trị so với nghiên cứu của chúng cung cấp kháng sinh trong điều trị tiêu chảy chiếm tơi thường chỉ định ciprofloxacin trong điều trị tiêu 61,9%. Nghiên cứu của Tapobrata De về thực hành chảy, sự khác biệt này cĩ thể là do tính sẵn cĩ của 22
9. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 10, tháng 12/2020 kháng sinh tại nơi điều trị và đặc điểm đề kháng của cĩ thể cho thấy khả năng dẫn đến lạm dụng kháng vi khuẩn tại nơi điều trị cĩ thể khác nhau. sinh trong điều trị cĩ thể gĩp phần vào tình trạng đề Nghiên cứu của Efunshile Akinwale M cho thấy kháng kháng sinh. tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc chỉ định tương ứng như sau: ciprofloxacin đã được sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy trong hầu hết các trường hợp 72,4%, metronidazole Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến cho 30,2% và gentamycin là 15,1%, sự phối hợp kháng thấy số ngày nằm viện và neutrophil trong máu cĩ sinh đã được sử dụng ciprofloxacin + metronidazole ảnh hưởng đến sử dụng kháng sinh trong điều trị được sử dụng kết hợp chiếm 22% [3]. Kết quả tiêu chảy ở trẻ em trong mẫu nghiên cứu, các yếu tố nghiên cứu của Efunshile Akinwale M cho thấy tỷ như: tuổi, giới tính, tính chất phân, tình trạng mất lệ chỉ định ciprofloxacin trong điều trị tiêu chảy cao nước, bạch cầu, CRP phân tích cho thấy khơng ảnh hơn nghiên cứu của chúng tơi 72,4% so với 12,4%. hưởng đến chỉ định kháng sinh trong điều trị. Nghiên cứu của Ahmad Akram cho thấy tỷ lệ kê đơn cephalosporin là 46,2%, trong số các cephalosporin, 5. KẾT LUẬN ceftriaxone, cefotaxime, cefdinir và cefixime được kê Qua nghiên cứu 251 hồ sơ bệnh án của các bệnh đơn chủ yếu. Tuy nhiên, chỉ cĩ 13,5% cephalosporin nhi nội trú bị tiêu chảy tại khoa nhi Bệnh viện Đa được quy định theo tên chung. Hơn nữa, penicillin khoa tỉnh Kiên Giang chúng tơi cĩ một số kết luận đứng thứ hai trong danh sách với 39,9% đơn thuốc, như sau: aminoglycoside được kê toa ở 32,67% bệnh nhân - Số trẻ nam và nữ nhập viện vì tiêu chảy chiếm trong đĩ gentamicin và amikacin được kê đơn tỷ lệ nhiều nhất ở nhĩm tuổi từ 7 tháng đến 24 rộng rãi nhất. So sánh, quinolone (ciprofloxacin, tháng tuổi với tỷ lệ lần lượt là 58,8% và 44,7%. norfloxacin cĩ hoặc khơng cĩ sự kết hợp của - Tỷ lệ chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm metronidazole và tinidazole) là những thuốc được trong điều trị tiêu chảy phù hợp với khuyến cáo của kê đơn ít nhất 16,1% [8]. Sự khác biệt này cĩ thể là Bộ Y tế, WHO là 88,3%, khơng phù hợp là 11,7%. do tình hình đề kháng tại nơi nghiên cứu khác nhau - Tỷ lệ chỉ định điều trị kháng sinh theo kinh ng- dẫn đến thực hành lâm sàng trong điều trị cĩ chỉ hiệm phù hợp với kháng sinh đồ là 77,8%, chưa phù định kháng sinh khác nhau trong mẫu nghiên cứu. hợp là 22,5%. Kết quả từ bảng 10 cho thấy cĩ 187 bệnh án tiêu - Chỉ định kháng sinh với chế độ liều phù hợp chảy được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khuyến cáo chiếm 86,4%, thấp hơn khuyến cáo là trong đĩ cĩ 88,3% số phác đồ điều trị phù hợp với 2,4%. khuyến cáo. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi tương - Khang sinh đưc sư dung nhiêu nhât là ceftri- đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Tapobrata axon (53,4%), kế đến là ciprofloxacin (12,4%), ít nhất De tỷ lệ chị định kháng sinh phù hợp với khuyến cáo là amoxicilin/acid clavulanic, cefotaxim, ciprofloxa- của WHO là 87,8% [2]; nghiên cứu của Akram Ahmad cin + imipenem, imepenem/cilastatin và imipenem cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều + linezolid (0,4%). Kháng sinh thường được phối hợp trị tiêu chảy phân cĩ nhày máu 83,4%, tiêu chảy cấp trong điều trị là ceftriaxon + amikacin (10,0%). Thời phân nước 82,7% [8]. gian sử dụng kháng sinh với trung vị 5 ngày. Kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong - Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến cho điều trị tiêu chảy khá cao ở trẻ em, kết quả này phù thấy số ngày nằm viện và bạch cầu đa nhân trung hợp với các nghiên cứu khác được thực hiện ở các tính trong máu cĩ ảnh hưởng đến sử dụng kháng nước đang phát triển. Tỷ lệ kê đơn kháng sinh cao sinh trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em (p < 0,05). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lee Hwa-Young, Nguyen Van Huy, Sugy Choi health workers, World Health Organization, pp. 4-43. (2016), “Determinants of early childhood morbidity and 3. Efunshile Akinwale M, Obumneme Ezeanosike, proper treatment responses in Vietnam: results from the Chukwuemeka Chijioke Nwangwu, Brigitte Kưnig, Pikka Multiple Indicator Cluster Surveys, 2000–2011”, Global Jokelainen , Lucy J Robertson (2019), “Apparent overuse health action. 9 (1), pp. 1-8. of antibiotics in the management of watery diarrhoea in 2. World Health Organization (2005), The treatment children in Abakaliki, Nigeria”, BMC infectious diseases. 19 of diarrhoea: a manual for physicians and other senior (1), pp. 275. 23
10. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 10, tháng 12/2020 4. Sabrina J Moyo, Njolstad Gro, Mecky I Matee, Jesse center observational study of children hospitalized with Kitundu, Helge Myrmel, Haima Mylvaganam, Samuel Y diarrhea in Ho Chi Minh City, Vietnam”, The American Maselle, Nina Langeland (2011), “Age specific aetiological journal of tropical medicine and hygiene. 92 (5), pp. 1045- agents of diarrhoea in hospitalized children aged less than 1052. five years in Dar es Salaam, Tanzania”, BMC pediatrics. 7. Tapobrata De, Santosh Kondekar, Surbhi Rathi 11:19, pp. 4. (2016), “Hospital Based Prospective Observational 5. Duong Vu Thuy, Ha Thanh Tuyen, Pham Van Minh, Study to Audit the Prescription Practices and Outcomes James I. Campbell, Hoang Le Phuc, Tran Do Hoang Nhu, of Paediatric Patients (6 months to 5 years age group) Le Thi Phuong Tu, Tran Thi Hong Chau, Le Thi Quynh Presenting with Acute Diarrhea”, Journal of Clinical and Nhi, Nguyen Thanh Hung, Nguyen Minh Ngoc, Nguyen Diagnostic Research: JCDR. 10 (5), pp. 1-5. Thi Thanh Huong, Lu Lan Vi, Corinne N. Thompson, Guy 8. Ahmad Akram, Muhammad Umair Khan, Sadiqa E. Thwaites, Ruklanthi de Alwis, Stephen Baker (2017), Malik, Guru Prasad Mohanta, S Parimalakrishnan, Isha “No Clinical Benefit of Empirical Antimicrobial Therapy Patel, Sameer Dhingra (2016), “Prescription patterns and for Pediatric Diarrhea in a High-Usage, High-Resistance appropriateness of antibiotics in the management of Setting”, Clinical Infectious Diseases. 66 (4), pp. 504-511. cough/cold and diarrhea in a rural tertiary care teaching 6. Thompson Corinne N, My VT Phan, Nguyen Van hospital”, Journal of pharmacy & bioallied sciences. 8 (4), Minh Hoang, Pham Van Minh, Nguyen Thanh Vinh, Cao pp. 335. Thu Thuy, Tran Thi Thu Nga, Maia A Rabaa, Pham Thanh 9. Bộ Y tế (2009), “Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ Duy, Tran Thi Ngoc Dung (2015), “A prospective multi- em”, tr. 8-43. 24