Giáo trình Chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực

Nội dung text: Giáo trình Chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực

1. UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH LÀO CAI TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ LÀO CAI BÀI GIẢNG MÔN HỌC/ MÔ ĐUN: Chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực NGÀNH/NGHỀ: Điều dưỡng ( Áp dụng cho Trình độ. Trung cấp) LƯU HÀNH NỘI BỘ 1
2. LỜI NÓI ĐẦU Để thống nhất nội dung giảng dạy, đáp ứng nhu cầu tài liệu học tập và tham khảo cho giáo viên, học sinh trong quá trình giảng dạy, học tập, trường Trung học Y tế Lào Cai tổ chức biên soạn và biên tập giáo trình, bài giảng các môn học sử dụng đào tạo các đối tượng học sinh trong Nhà trường. Giáo trình Chăm sóc người bệnh tích cực dùng cho học sinh ngành Điều dưỡng được biên soạn dựa trên nội dung, mục tiêu Chương trình giáo dục ngành Điều dưỡng của trường Trung học Y tế Lào Cai năm 2017. Giáo trình được biên soạn theo hướng đổi mới để tạo điều kiện cho giáo viên và học sinh có thể áp dụng phương pháp dạy - học tích cực. Mỗi bài gồm có: Mục tiêu học tập, nội dung và phần tự lượng giá. Giáo trình gồm 15 bài bao phủ toàn bộ chương trình học phần Chăm sóc người bệnh tích cực. Nội dung của từng bài được viết một cách ngắn gọn, đảm bảo lượng kiến thức cơ bản cũng như cập nhật những kiến thức mới trong lĩnh vực chuyên môn. Do điều kiện về thời gian có hạn cũng như một số yếu tố khách quan, chủ quan nên giáo trình này không tránh khỏi những khiếm khuyết và hạn chế nhất định. Trong quá trình sử dụng rất mong được sự góp ý của các đồng nghiệp, giáo viên và học sinh để giáo trình ngày một hoàn thiện, đáp ứng nhu cầu dạy - học. Tôi xin trân trọng cảm ơn sự nhận xét, đánh giá và góp ý của Hội đồng thẩm định giáo trình để đưa tập giáo trình vào sử dụng chính thức trong Trường. Tác giả CNĐD Hứa Thị Hồng Mây 2
3. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU VÀ CHĂM SÓC TÍCH CỰC I. MỤC TIÊU 1. Trình bày được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu, nguy kịch và đặc biệt. 2. Lập kế hoạch và vận dụng được vào chăm sóc người bệnh trong các trường hợp cấp cứu, nguy kịch và đặc biệt. II. NỘI DUNG III. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN 1. Giảng dạy Thuyết trình, thực hiện phương pháp dạy - học tích cực. 2. Đánh giá - Kiểm tra thường xuyên: 1 điểm kiểm tra hệ số 1 - Kiểm tra định kỳ: 1 điểm kiểm tra hệ số 2 - Thi kết thúc học phần: Bài thi viết, sử dụng câu hỏi thi truyền thống có cải tiến kết hợp câu hỏi trắc nghiệm. IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỂ DẠY VÀ HỌC - Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá giai đoạn 2006-2010. Nhà xuất bản Y học. - Giáo trình Điều dưỡng Nội khoa (2005), Trường Đại học Y Dược Huế. - Điều dưỡng Nội khoa dành cho đối tượng Cao đẳng Điều dưỡng, NXB Y học Bộ Y Tế (2007). - Điều dưỡng Nội khoa dành cho đối tượng Điều dưỡng Đa khoa Trung học, NXB Y học Bộ Y Tế (2005). - Điều dưỡng Cấp cứu Hồi sức dành cho đối tượng Cao đẳng Điều dưỡng, NXB Y học Bộ Y Tế (2007). - Đại học Y Hà Nội (2000), Nội khoa Cơ sở tập 1, 2, NXB Y học. - Giáo trình Nội cơ sở (2007), Trường Đại học Y Dược Huế. - Giáo trình Bệnh học Nội (2007), Trường Đại học Y Dược Huế. - Giáo trình Nội khoa sau Đại học Bệnh Thận Tiết niệu(2009), Trường ĐH Y Dược Huế. - Vũ Văn Đính và cộng sự (2005), Hồi sức cấp cứu toàn tập, 3
4. NXB Y học. - Giáo trình của Trường THYT Lào Cai biên soạn. 4
5. MỤC LỤC BÀI 1. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ.........................8 BÀI 2. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHÙ PHỔI CẤP......................16 BÀI 3. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC CẤP......................21 BÀI 4. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ.................................26 BÀI 5. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY THẬN CẤP....................33 BÀI 6. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP.................40 BÀI 7. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ RẮN CẮN............................48 BÀI 8. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA....54 BÀI 9. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAY NẮNG, SAY NÓNG........62 BÀI 10. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ ĐIỆN GIẬT......................65 BÀI 11. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC.............................68 BÀI 12. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC THUỐC NGỦ.....74 BÀI 13. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC THỨC ĂN............79 BÀI 14. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM............87 BÀI 15. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO....95 5
6. BÀI 1. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng 1. Nêu được phân loại, triệu chứng và cách xử trí các loại sốc nói chung. 2. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và cách xử trí sốc phản vệ. 3. Trình bày được kế hoạch chăm sóc người bệnh sốc và các biện pháp dự phòng sốc. Nội dung: I. Phân loại và xử trí sốc Sốc (Shock) hay còn gọi là choáng là tình trạng bênh lý cấp diễn do lượng máu trong cơ thể giảm xuống đột ngột. Sốc được biểu hiện trên lâm sàng bằng 1 tình trạng giảm huyết áp phối hợp với các dấu hiệu của sự giảm tưới máu tổ chức gây nên rối loạn chuyển hoá tế bào. Sốc xảy ra do nhiều nguyên nhân như: chảy máu, chấn thương, bỏng, nhiễm khuẩn nặng, ngộ độc, mất nước, gãy xương 1. Phân loại 1.1. Sốc giảm thể tích máu 1.1.1 Khái niệm Là một tình trạng sốc giảm đột ngột thể tích lưu hành gây ra: - Giảm tưới máu ở phạm vi tế bào (thiếu oxy tế bào). - Gây rối loạn chuyển hóa tế bào. 1.1.2. Nguyên nhân - Chảy máu ngoài: dập nát cơ, đứt mạch máu, gãy xương hở... - Chảy máu trong: vỡ gan, vỡ lách, dập phổi, vết thương sâu, chảy máu dạ dày, ruột... - Tan máu cấp do sốt rét ác tính, nhiễm khuẩn cấp, truyền nhầm nhóm máu. - Mất huyết tương: các trường hợp bỏng rộng. - Bệnh cấp cứu nhiễm khuẩn, nhiễm độc, không được ăn uống. - Liệt thần kinh do đứt tủy sống. - Ỉa chảy cấp. 1.2. Sốc do tim 6
7. 1.2.1. Khái niệm Sốc tim là một tình trạng sốc do khả năng bơm máu của tim giảm dẫn đến lưu lượng tim giảm (mặc dù thể tích tuần hoàn bình thường) 1.2.2. Nguyên nhân - Nhồi máu cơ tim. - Chấn thương tim. - Tràn dịch, tràn máu màng tim. - Nhồi máu phổi. - Rối loạn nhịp tim. 1.3. Sốc nhiễm khuẩn 1.3.1. Khái niệm Là tình trạng sốc gây nên thường do các nội độc tố vi khuẩn (những hợp chất phospholipo polysaccharid) và các hợp chất cấu trúc ở vỏ vi khuẩn Gram (-) 1.3.2. Điều kiện xuất hiện - Các nhiễm khuẩn khu trú hay toàn thân hay gặp là các vi khuẩn Gram (-). + Đường tiết niệu: sỏi, các thủ thuật, phẫu thuật. + Tiêu hóa: Viêm đường mật, viêm ruột thừa, phẫu thuật. + Sinh dục: đẻ, xảy thai, nạo phá thai. + Tĩnh mạch: thăm sò huyết động, truyền dịch. + Da: viêm, loét. - Trong các thủ thuật cấp cứu. 1.4. Sốc phản vệ: Nguyên nhân do phản ứng của cơ thể với thuốc, vacxin, truyền nhầm nhóm máu, nhầm huyết thanh, do nọc độc của một số sinh vật và côn trùng cắn, do ăn phải 1 số thực phẩm và hoa quả không phù hợp 2. Triệu chứng - Mạch nhanh (trên 120 lần/phút), mạch càng nhanh càng yếu, khó đếm ở động mạch quay cổ tay sốc càng nặng. - Vã mồ hôi trán, da lạnh, chân tay lạnh. - Sắc mặt xanh xám hoặc tái mét, tím đầu chi, trên da có những mảng thâm tím (ấn vào thì nhạt đi và chậm trở lại như cũ). - Tinh thần có thể biểu hiện lo lắng, li bì hay mê sảng, hoảng hốt. 7
8. - Nếu đo huyết áp thì thấy huyết áp tụt tối đa dưới 90mmHg, có thể kẹt hoặc không đo được, HA càng thấp sốc càng nặng. - Nhịp thở nhanh. - Vô niệu hoặc thiểu niệu ( Vô niệu: 10ml / giờ, thiểu niệu: 20 ml / giờ). - Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (trước khi truyền dịch): + Dưới 5cm H2O nghĩ tới sốc giảm thể tích máu + Từ 5 – 7cm H2O nghĩ tới sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ. + Trên 7cm H2O nghĩ tới sốc do tim. 3. Xử trí Nhằm mục tiêu tăng cường dòng máu tới tế bào, tăng cường oxy cho tế bào, chống lại sự co mạch ngoại biên. 3.1. Duy trì đường dẫn khí - Đưa bệnh nhân vào nơi yên tĩnh, thoáng khí, ấm áp tránh mọi kích động mạch. - Lau sạch miệng cho bệnh nhân, hút đờm dãi, đặt canuyl Mayor (tránh tụt lưỡi nếu bệnh nhân hôn mê). - Cho thở oxy mũi (khoảng 6-10l/phút), hô hấp hỗ trợ nếu bệnh nhân có suy thở. 3.2. Hồi phục thể tích tuần hoàn - Cầm máu nếu có vết thương chảy máu. - Nếu bệnh nhân còn uống được và không bị tổn thương ở đường tiêu hoá thì có thể cho uống từng ngụm nước muối, nước đường hay nước sâm. - Truyền dịch hoặc truyền máu theo y lệnh (có thể truyền bất kỳ loại dung dịch đẳng trương nào hiện có, trừ dung dịch ưu trương ). 3.3. Đặt Sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu trong từng giờ 3.4. Theo dõi liên tục các thông số và các dấu hiệu Nhịp thở, mạch, huyết áp, nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, điện tâm đồ, tình trạng ý thức của người bệnh (duy trì huyết áp tối đa khoảng 100 mmHg, lượng nước tiểu phải đạt trên 50 ml/giờ). 3.5. Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu. 3.6. Ghi điện tim, đặt monitor theo dõi điện tim( nếu có) 3.7. Xác định nguyên nhân gây sốc: Siêu âm tim, cấy máu, nội soi dạ dày 8
9. 3.8. Thực hiện thuốc: Tuỳ theo nguyên nhân gây sốc - Kháng sinh nếu là sốc nhiễm khuẩn. - Trợ tim: Digoxin tiêm tĩnh mạch, Dopamin 200mg (Noradrenalin 1-2mg) pha với dịch truyền. - Nếu có đông máu rải rác lòng mạch do giảm Fibrinogen, tiểu cầu: Heparin 100mg tiêm tĩnh mạch. - Đặc biệt chú ý cân nhắc trước khi di chuyển bệnh nhân, nếu di chuyển phải rất nhẹ nhàng để tránh làm cho sốc xuất hiện hoặc nặng thêm. II. Chăm sóc người bệnh sốc phản vệ Sốc phản vệ là 1 cấp cứu nội khoa nếu không xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong nhanh bởi suy hô hấp và sốc giảm thể tích. 1. Nguyên nhân gây sốc 1.1. Do các thuốc: kháng sinh (Penicillin, các betalactamin, Cephalosporin, tetracyclin, streptomycin, erythromycin), các thuốc kháng viêm không steroid (salicylat, aminopyrin), vitamin C, thuốc giảm đau, gây mê (morphin, codein, meprobamat), thuốc gây tê (procain, lidocain, cocain, thiopental), các thuốc để chẩn đoán (thuốc cản quang iode) . 1.2. Các hormon: insulin, ACTH. 1.3. Các sản phẩm máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, gammaglobulin, acidamin. 1.4. Các kháng độc tố: bệnh bạch hầu, uốn ván, rắn, nhện cắn. 1.5. Nọc của các sinh vật và côn trùng cắn: ong, bọ cạp, nhện, ong bắp cầy, rắn cắn, một số loại cá biển. 1.6. Do nhiều loại thực phẩm động vật, thực vật (dứa, nhộng, hải sản..) 1.7. Do lạnh 2. Triệu chứng lâm sàng Thường xuất hiện ngay hoặc rất sớm (vài phút dến vài giờ) sau khi tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng. - Diễn biến nhẹ: Mức độ nhẹ, bệnh nhân biểu hiện bồn chồn, lo lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa, xuất hiện phù Quincke (phù quanh mao quản ngoại vi, ban sẩn phù, bờ ranh giới rõ, phần trung tâm thường có màu trắng. Thường hay xuất hiện ở mặt, gây đau và ít ngứa, thường có cơn đau bụng cấp kèm theo), buồn nôn, ho, khó thở, tê ngón tay, đau quặn bụng, người 9
10. mệt mỏi, đái ỉa không tự chủ, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh (130 – 150 lần/ phút). - Diễn biến trung bình: Bệnh nhân hoảng hốt, choáng váng, nổi mày đay khắp người, khó thở, có thể chảy máu mũi, dạ dày, ruột, da tái nhợt, mạch không đều và huyết áp không đo được. - Diễn biến nặng: Là diễn biến xảy ra ngay trong phút đầu tiên với tốc độ chớp nhoáng. Bệnh nhân đi vào hôn mê, ngạt thở, da tím tái, co giật, huyết áp không đo được và tử vong sau vài phút. Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng đòi hỏi phải xử trí chính xác, kịp thời mới có khả năng cứu sống người bệnh. 3. Xử trí (Theo thông tư số 08 ngày 04/5/1999 của Bộ y tế). 3.1. Xử trí tại chỗ - Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng: tiêm , uống, bôi, nhỏ mắt, nhỏ mũi ). - Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ - Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ. - Adrenalin dung dịch 1/1000 ( ống 1ml = 1 mg): Tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau: + Người lớn (trên 15 tuổi): 1/2 – 1 ống + Trẻ em: Cần pha loãng 1 ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10 ml (dung dịch 1/10.000). Sau đó tiêm 0,1ml/kg cân nặng, không quá 0,3mg (1/3 ống). + Có thể tính liều Adrenalin 0,01 mg/kg cho cả trẻ em và người lớn. - Sau 10 – 15 phút tiêm lại liều như trên cho đến khi huyết áp trở về bình thường. - Ủ ấm, nằm đầu thấp, chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/ lần (tư thế nằm nghiêng nếu có nôn). - Nếu trường hợp sốc quá nặng, đe doạ tử vong: Ngoài đường tiêm dưới da, có thể tiêm Adrenalin dung dịch 1/ 10.000 (pha loãng 1/10) qua đường tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp. 3.2. Ở từng tuyến có điều kiện về trang thiết bị và trình độ chuyên môn có thể áp dụng - Chống suy hô hấp: tuỳ theo tình huống và mức độ có thể cho sử dụng: + Thở oxy qua ống thông mũi – thổi ngạt. + Bóp bóng Ambu có oxy. 10