Giáo trình Sức khỏe sinh sản

Nội dung text: Giáo trình Sức khỏe sinh sản

1. UBND TỈNH LÀO CAI TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ BÀI GIẢNG SỨC KHỎE SINH SẢN Tài liệu dùng cho đối tượng Y sỹ trung cấp Năm 2010 1
2. LỜI NÓI ĐẦU Để nâng cao chất lượng đào tạo ngành y sỹ, tạo điều kiện cho học sinh đang học trong trường có tài liệu học tập và sau khi ra trường có thể đọc lại, tham khảo những vấn đề đã học khi cần thiết. Bộ môn Y lâm sàng Trường Trung học Y tế Lào Cai biên tập giáo trình học phần “Sức khoẻ sinh sản”. Về cơ bản dựa vào tập tài liệu cũ của nhà trường đã nghiệm thu năm 2010. Tài liệu này biên tập lại theo tiêu chí: - Bám sát mục tiêu, nội dung của chương trình khung và chương trình giáo dục y sỹ do bộ y tế ban hành (Chương trình khung giáo dục trung cấp chuyên nghiệp ban hành kèm theo Thông tư số 19/2010/TT-BGDĐT ngày 05 tháng 07 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo) . - Những nội dung chuyên môn được biên soạn căn cứ vào Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của Bộ y tế. - Cập nhật những thông tin, kiến thức mới về lĩnh vực sức khoẻ sinh sản để chọn lọc đưa vào giáo trình môn học. Tập giáo trình đáp ứng phần giảng dạy lý thuyết tại trường theo nội dung chương trình đào tạo Y sỹ. Là tiền đề để xây dụng các bài giảng thực hành tại trường, là cơ sở để học sinh có kiến thức thực hành các năng lực tại bệnh viên. Tuy nhiên, trong quá trình biên soạn, không thể tránh khỏi những thiếu sót. Chúng tôi rất mong được các bạn đồng nghiệp và các đọc giả đóng góp ý kiến để lần tái bản sau sẽ được hoàn thiện hơn. Xin trân trọng cảm ơn! Chủ biên BSCKI: Đinh Thị Hiền 2
3. GIỚI THIỆU HỌC PHẦN SỨC KHOẺ SINH SẢN - Tổng số tiết: 90 tiết (Lý thuyết: 60, Thực hành: 30) - Số đơn vị học trình: 5 - Thời điểm thực hiện học phần: Học kỳ I - Năm thứ hai —————————— I. MỤC TIÊU 1. Khám và chẩn đoán xác định có thai nghén. Quản lý thai nghén và phát hiện thai nghén có nguy cơ. 2. Đánh giá và tiên lượng được một ca đẻ bình thường, chọn nơi đẻ an toàn cho mẹ và con. Trên cơ sở đó có khả năng xác định được các nguy cơ sản khoa có thể sảy ra, chuyển tuyến kịp thời. 3. Tiến hành đúng quy trình kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm, cấp cứu ngạt sơ sinh, chăm sóc sau đẻ, phát hiện có thai và kế hoạch hoá gia đình. 4. Khám phát hiện sớm các bệnh phụ khoa thường gặp, xử trí được bệnh phụ khoa thông thường tại cơ sở. 5. Tôn trọng, thông cảm và tận tình chăm sóc sức khoẻ người phụ nữ và sản phụ. 6. Vận dụng được kiến thức đã học để giáo dục sức khoẻ sinh sản tại cộng đồng. II. NỘI DUNG 1. Lý thuyết STT Tên bài học Số tiết Trang 1 Nhắc lại giải phẫu, sinh lý bộ máy sinh dục nữ. 2 5 2 Sự thụ tinh - làm tổ và phát triển của trứng 2 14 3 Thai nhi và phần phụ đủ tháng 2 22 4 Chẩn đoán thai nghén và quản lý thai nghén 3 25 5 Chẩn đoán ngôi thế, kiểu thế, độ lọt của thai. 2 31 6 Cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước 2 34 7 Ngôi ngược, ngôi ngang, ngôi mặt. 3 37 8 Dấu hiệu chuyển dạ, cách theo dõi và chăm sóc thai phụ. 2 43 9 Đỡ đẻ thường (kiểu chẩm vệ) 2 49 10 Xử trí tích cực giai đoạn 3 2 51 11 Thai suy, ngạt sơ sinh 1 53 12 Theo dõi, chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh sau đẻ. 3 57 13 Đại cương đẻ khó 2 65 14 Chấn thương đường sinh dục do đẻ 2 71 15 Sảy thai 1 77 3
4. 16 Thai chết lưu 1 81 17 Chửa ngoài tử cung 1 84 18 Rau tiền đạo 1 88 19 Rau bong non 1 90 20 Chửa trứng 1 93 21 Cao huyết áp, tiền sản giật và sản giật 2 96 22 Vỡ tử cung 1 103 23 Chảy máu sau đẻ 2 107 24 Nhiễm trùng sau đẻ 2 112 25 Cách khám phụ khoa 1 118 26 Các bệnh phụ khoa thường gặp 2 121 27 U xơ tử cung 1 124 28 U nang buồng trứng 1 126 29 Ung thư cổ tử cung 1 128 30 Sức khoẻ sinh sản vị thành niên 2 131 31 Các bệnh lây truyền qua đường tình dục 2 139 32 Các biện pháp sinh đẻ kế hoạch 2 150 33 Thuốc tránh thai 2 155 34 Dụng cụ tử cung 2 159 35 Các kỹ thuật phá thai 2 161 Cộng 60 2. Thực tập tại trường STT Tên bài học Số tiết 1 Giải phẫu bộ máy sinh dục nữ, đo khung chậu ngoài 2 2 Cách khám phụ khoa 4 3 Biểu mẫu quản lý thai nghén 2 4 Cơ chế đẻ, kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm 4 5 xử trí tích cực giai đoạn 3 2 6 Chăm sóc sơ sinh sau đẻ 2 7 Cấp cứu ngạt sơ sinh 2 8 Cắt khâu tầng sinh môn 2 9 Tư vấn các biện pháp tránh thai 4 10 Dụng cụ tử cung 2 4
5. 11 Phá thai bằng phương pháp hút chân không 2 Cộng 30 III. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN 1. Giảng dạy - Giảng dạy lý thuyết tại trường bằng phương pháp giảng dạy tích cực với đồ dùng dạy học là tranh ảnh, mô hình, băng hình. - Dạy thực hành tại trường theo phương pháp mô phỏng trên người lành, trên mô hình, băng hình - phối hợp củng cố kiến thức, kỹ năng trong quá trình thực tập tại bệnh viện. Mỗi giáo viên hướng dẫn thực hành cho 1 nhóm không quá 15 học sinh. 2. Đánh giá - Kiểm tra: + Kiểm tra thường xuyên: 2 con điểm, hệ số 1; + Kiểm tra định kỳ: 2 con điểm, hệ số 2. - Thi kết thúc học phần: Bài thi viết sử dụng câu hỏi truyền thống có cải tiến kết hợp câu hỏi trắc nghiệm. IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỂ DẠY VÀ HỌC - Bài giảng sản phụ khoa tập 1,2 Trường Đại học Y Hà Nội năm 2002 . - Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh - Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện - Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2010. - Cấp cứu sản phụ khoa. - Các kỹ thuật, thủ thuật sản khoa. 5
6. BÀI 1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ CƠ QUAN SINH DỤC NỮ MỤC TIÊU: 1. Mô tả được cấu tạo giải phẫu của cơ quan sinh dục nữ. 2. Trình bày được chức năng sinh lý sinh dục nữ. 3. Mô tả được tuổi dậy thì, tuổi mãn kinh, thai nghén và sinh đẻ. NỘI DUNG BÀI HỌC: 1. Giải phẫu Cơ quan sinh dục nữ bao gồm: Âm hộ, âm đạo, tử cung, vòi trứng, buồng trứng. đó buồng trứng và tử cung có vai trò quan trọng. 1.1. Buồng trứng - Buồng trứng là một tuyến sinh dục vừa có chức năng nội tiết, vừa ngoại tiết. - Vị trí: Có hai buồng trứng nằm ở hai bên phải và trái, áp sát vào thành bên chậu hông sau dây chằng rộng trong hố buồng trứng. - Hình thể: Có hình hạnh nhân hơi dẹt dài 3 - 4cm, rộng 2 cm, nặng 5-6 gr. Bình thường có màu hồng khi có kinh nguyệt có màu tím sẫm. Có bề mặt thay đổi theo tuổi: + Chưa dậy thì: Nhẵn, hồng. + Tuổi sinh đẻ: Xù xì. + Tuổi mãn kinh thì teo nhẵn. - Liên quan: Bên phải liên quan với ruột non, manh tràng, đặc biệt là ruột thừa. Bên trái liên quan với ruột non, ruột kết chậu hông. - Phương tiện cố định buồng trứng: Mạc treo buồng trứng, dây chằng thắt lưng - buồng trứng, dây chằng tử cung - buồng trứng, dây chằng vòi - buồng trứng. Mạch máu và thần kinh: * Động mạch: Buồng trứng được cấp máu bởi hai nguồn: - Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ ở ngay dưới động mạch thận - Động mạch tử cung tách ra 2 nhánh: Nhánh buồng trứng và nhánh nối để nối tiếp với động mạch buồng trứng. * Tĩnh mạch: Chạy kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch buồng trứng. Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, còn tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái. * Bạch mạch: Chạy theo động mạch buồng trứng về các hạch cạnh bên động mạch chủ. * Thần kinh: Gồm những nhánh của đám rối liên mạc treo và đám rối thận. 6
7. Hình 1 – Buồng trứng, vòi trứng và các phương tiện cố định 1- Dây treo ống dẫn trứng. 2- Dây chằng thắt lưng buồng trứng. 3- Mạc treo ống dẫn trứng. 4- Mạc treo buồng trứng. 5- Dây chằng ống dẫn trứng buồng trứng. 6- Dây chằng tử cung buồng trứng. 7- Dây chằng rộng. 8- Dây chằng tròn. 1.2. Vòi trứng - Là hai ống dẫn trứng đi từ buồng trứng đến tử cung. Một đầu thông với tử cung, một đầu thông với ổ bụng. - Được chia làm 4 đoạn: Đoạn thành: dài 1cm xẻ trong thành tử cung, đoạn eo dài 3 - 4 cm, đoạn bóng vòi dài 7 cm và đoạn loa vòi. - Phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ: Mạc treo vòi trứng, dây chằng vòi buồng trứng, dây chằng treo vòi. - Cấu tạo: Từ ngoài vào trong có 4 lớp: Lớp thanh mạc, lớp liên kết, lớp cơ trơn, lớp niêm mạc. 1.3. Tử cung - Là nơi sinh ra kinh nguyệt hàng tháng, là nơi trứng làm tổ phát triển và lớn lên. - Vị trí: Tử cung nằm trong chậu hông bé sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm đạo và dưới các khúc ruột non. - Hình thể ngoài: Có hình nón cụt, được chia làm 3 phần: cổ tử cung, eo tử cung và thân tử cung. - Hình thể trong: có hai buồng: Buồng thân tử cung và buồng cổ tử cung. - Được giữ tại chỗ bởi các tạng và dây chằng: Bám vào âm đạo, dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung cùng, dây chằng tử cung bàng quang xương mu. - Có cấu tạo 3 lớp từ ngoài vào trong: Lớp thanh mạc (do màng bụng tạo nên) Lớp cơ (thân tử cung có 3 lớp cơ: dọc ở ngoài, chéo ở giữa, vòng ở trong) Lớp niêm mạc: thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt. - Liên quan: Phía trước liên quan với bàng quang, giữa có phúc mạc lách xuống tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung, sau liên quan với trực tràng giữa có phúc mạc 7
8. lách xuống tạo thành túi cùng tử cung - trực tràng (túi cùng Douglas), ở trên qua phúc mạc liên quan với ruột non. Dưới thông với âm đạo. Hai bên liên quan với dây chằng rộng. Mạch máu và thần kinh: * Động mạch: Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, ở vùng eo tử cung thì bắt chéo niệu quản, cho các nhánh cấp máu: - Nhánh niệu quản. - Nhánh bàng quang - âm đạo. - Nhánh cổ tử cung - âm đạo có 5 – 6 nhánh nhỏ, mỗi nhánh nhỏ chia làm 2 ngành cho mặt trước và sau âm đạo, cổ tử cung. - Các nhánh tử cung: Vào đáy tử cung phát triển nhiều khi có thai để cấp máu nuôi dưỡng thai. Động mạch trái và phải ít tiếp nối nhau nên có đường vô mạch ở dọc giữa thân tử cung và cổ tử cung. Trên lâm sàng, khi làm thủ thuật cần kẹp cổ tử cung thường kẹp ở điểm 12 giờ hoặc 6 giờ. - Các nhánh cấp máu nuôi dưỡng ống dẫn trứng và buồng trứng tiếp nối với các nhánh của động mạch buồng trứng. * Tĩnh mạch: Tĩnh mạch lớp nông chạy cùng theo động mạch tử cung, cùng với động mạch bắt chéo ở mặt trước niệu quản. Tĩnh mạch lớp sâu đi sau liệu quản. Cả hai tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch hạ vị. * Bạch mạch: Bạch mạch tạo thành một hệ thống chi chít ở nền dây chằng rộng phía trong chỗ bắt chéo của động mạch tử cung và niệu quản, đổ vào nhóm hạch cạnh động mạch chủ bụng và nhóm hạch động mạch hạ vị. * Thần kinh: Có rất nhiều nhánh tách ra từ đám rối hạ vị, chạy theo dây chằng tử cung – cùng đến eo tử cung. Hình 2. Hinh thể tử cung 1.4. Âm đạo Là một ống nối từ cổ tử cung tới âm hộ nằm ở sau bàng quang và niệu đạo, trước túi cùng Douglas và trực tràng. 8
9. Hình 3. Thiết đồ cắt đứng dọc và ngang âm đạo 1.5. Âm hộ Là phần ngoài cùng của cơ quan sinh dục nữ gồm các môi tiền đình và các tạng cương. - Các môi: Có tác dụng bảo vệ lỗ ngoài của âm đạo gồm môi lớn và môi bé. - Tiền đình: Là một hõm giữa hai môi nhỏ gồm có: Màng trinh đậy lỗ âm đạo, lỗ niệu đạo, hai bên là hai tuyến tiền đình. - Các tạng cương: âm vật và hành âm đạo. Hình 4. Âm hộ 2. Sinh lý sinh dục nữ Chức năng của cơ quan sinh dục nữ chủ yếu do buồng trứng quyết định: Buồng trứng là một tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết. 2.1. Hoạt động của buồng trứng và chu kỳ kinh nguyệt Tới tuổi dậy thì buồng trứng bắt đầu hoạt động có chu kỳ thể hiện ra ngoài bằng chu kỳ kinh nguyệt. 9
10. Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu từ tử cung ra ngoài có tính chất chu kỳ hàng tháng do bong niêm mạc tử cung, dưới ảnh hưởng của sự giảm nội tiết tố sinh dục nữ trong máu. Theo qui ước chung người ta lấy ngày đầu thấy kinh kể là ngày thứ nhất của chu kỳ kinh. Nếu lấy một chu kỳ kinh bình thường là 28 ngày chu kỳ này sẽ có 3 thời kỳ với thời gian như sau: - Thời kỳ phát triển của noãn bào thành bọc DeGaff: Từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt, dưới ảnh hưởng của kích dục tố tuyến yên một noãn bào bắt đầu phát triển thành bọc Degaff. Bọc này gồm một tiểu noãn xung quanh có nhiều tế bào hạt bên trong có buồng nước. Bọc nước lớn dần lên đẩy tiểu noãn vào góc và tiết ra nhiều Estrogen. Lúc này tại niêm mạc tử cung dưới tác dụng của Estrogen tế bào niêm mạc tăng sinh dày lên, mao mạch dài ra xoắn lại. Thân nhiệt cơ thể lấy lúc sáng sớm luôn dưới 37 độ C. - Thời kỳ rụng trứng (phóng noãn): Vào khoảng ngày thứ 14 của chu kỳ kinh bọc Degraff tiết ra Estrogen tới mức tối đa. Tuyến yên bài tiết kích dục tố kích thích làm bọc vỡ ra tiểu noãn phóng ra lọt vào vòi trứng. Vào ngày này người phụ nữ có thể thấy một số dấu hiệu: Cổ tử cung tiết nhiều chất dịch hơn (cảm giác ướt) thấy nặng hông, căng vú, Nhiệt độ trên 370C và giữ như vậy cho đến trước ngày thấy kinh. - Thời kỳ hoàng thể: Từ ngày thứ 14 đến ngày thứ 28, Khi trứng rụng phần còn lại của bọc noãn ở buồng trứng to ra, có màu vàng gọi là hoàng thể, hoàng thể tiết ra nhiều Progesterron. Lúc này có hai khả năng xảy ra: Nếu có thụ tinh hoàng thể phát triển to lên trở thành hoàng thể thai nghén tiết ra nhiều Progesterron giúp trứng làm tổ tốt ở trong buồng tử cung. Nếu không thụ thai hoàng thể sẽ thoái hoá, Progesterron giảm dần. Đến ngày thứ 26 sẽ không còn Progesteron trong máu nữa. Kết quả là niêm mạc tử cung bong ra từng mảng, xuất hiện kinh nguyệt. 2.2. Chức năng nội tiết của buồng trứng - Progesterol: Do hoàng thể tiết ra trong nửa cuối của chu kỳ kinh nguyệt. Ơ phụ nữ có thai rau thai cũng tiết ra Progesteron. Nói chung Progesteron có tác dụng trợ thai, giúp trứng tồn tại phát triển và làm tổ tốt ở trong buồng tử cung.Progesteron có tác dụng: Phối hợp với Estrogen làm cho niêm mạc tử cung dày lên tăng sinh bài tiết thêm nhiều dịch, giúp trứng làm tổ phát triển tốt trong buồng tử cung. Giảm tính co bóp của cơ tử cung, làm tử cung mềm ra. Làm cho khung chậu và các khớp xương chậu giãn ra, giúp cho sinh đẻ được dễ. Làm phát triển các mô ở vú. - Estrogen: Do màng bao trong của bọc Degraff tiết ra. Ơ phụ nữ có thai rau thai cũng tiết ra Estrogen. Có tác dụng: Làm phát triển bộ phận sinh dục, âm đạo nở nang, cơ tử cung dày, niêm mạc tử cung tăng sinh, phát triển tuyến vú. Làm xuất hiện các giới tính phụ: Giọng nói, dáng đi, nước da. Làm tăng co bóp cơ tử cung. 3. Tuổi dậy thì, tuổi mãn kinh, thai nghén và sinh đẻ 3.1. Tuổi dậy thì 10