Surgical Result of Cuboid Decancellation Combined with Selective Soft Tissue Release in Children Under 24 Months with Congenital Clubfoot

Nội dung text: Surgical Result of Cuboid Decancellation Combined with Selective Soft Tissue Release in Children Under 24 Months with Congenital Clubfoot

1. Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9 Research Paper Surgical Result of Cuboid Decancellation Combined with Selective Soft Tissue Release in Children Under 24 Months with Congenital Clubfoot Le Tuan Anh, Nguyen Ngoc Hung Vietnam National Children’s Hospital, 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam Received 30 December 2020 Revised 30 January 2021; Accepted 29 March 2021 Abstract Purpose: To evaluate the surgical result of cuboid decancellation combined with selective soft tissue release in children under 24 months with congenital clubfoot. Surgical result was classified according to McKay’s system. Methods: A cross-sectional descriptive study was conducted on 127 patients diagnosed with congenital club foot, in which there were 180 feet, 53 patients with 2 club feet from January 2008 to December 2012 at the Orthopedics Department of the Vietnam National Children’s Hospital. Results: Postoperatively, we got excellent result in 50.6%, good result in 42.2%, fair result in 6.1% and bad result in 1.1%. Conclusion: Generally, the procedure of selective soft tissue release combined with cuboid decancellation showed an outstanding result with good to excellent result of 92.8%. Surgical procedure is simple, safe, and applicable for all patients with clubfood deformyties. Keywords: Congenital clubfood, forefoot adducted; accessory navicular; medial to posterior release; cuneiform bone; cuneiform opening * Corresponding author. E-mail address: huongtuanbs71@gmail.com 1
2. 2 L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9 Kết quả phẫu thuật lấy bỏ xốp xương hộp kết hợp với giải phóng mô mềm chọn lọc ở trẻ dưới 24 tháng tuổi mắc bàn chân khoèo bẩm sinh Lê Tuấn Anh, Nguyễn Ngọc Hưng Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày 30 tháng 12 năm 2020 Chỉnh sửa ngày 30 tháng 1 năm 2021; Chấp nhận đăng ngày 29 tháng 3 năm 2021 Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy bỏ xốp xương hộp và kết hợp giải phóng mô mềm chọn lọc điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh cho trẻ dưới 24 tháng tuổi. Kết quả phẫu thuật được phân loại theo hệ thống McKay trong khoảng thời gian theo dõi từ 5 năm - 11 năm. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 127 bệnh nhi dưới 24 tháng tuổi được chẩn đoán bàn chân khoèo bẩm sinh, bao gồm 180 bàn chân, 53 bệnh nhân có chân khoèo hai bên từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2012 tại Khoa Chỉnh hình Nhi Bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả: Sau phẫu thuật, 50,6% trường hợp thu được kết quả rất tốt, 42,2% thu được kết quả tốt; 6,1% thu được kết quả khá và 1,1% thu được kết quả kém. Kết luận: Phẫu thuật giải phóng mô mềm chọn lọc kết hợp với nạo lớp xốp xương hộp cho thấy kết quả từ tốt tới rất tốt đạt 92,8%. Quy trình phẫu thuật đơn giản, an toàn và có thể áp dụng cho mọi trường hợp khuyết tật khoèo chân. Từ khóa: Khoèo chân bẩm sinh; khép phần trước bàn chân; ví trí hình thuyền; giải phóng phần giữa sau; thủ thuật mở xương nêm xương. I. Đặt vấn đề với khả năng linh hoạt cao, không để lại sẹo xương, không cần điều chỉnh giày dép [6,7]. Dị tật bàn chân khoèo bẩm sinh vô căn là Nhiều nghiên cứu đã bước đầu thành công một biến dạng phức tạp thường gặp, cứ mỗi điều trị dị tật khoèo chân bằng phương pháp 1000 trẻ sơ sinh có khoảng 1 - 2 trẻ mắc dị tật nắn chỉnh và bó bột của Ponseti [8,9]. Phẫu này [1]. Mục tiêu lâu dài của liệu pháp điều trị thuật giải phóng mô mềm diện rộng được tiến là giúp bàn chân hoạt động đúng chức năng, hành khi phương pháp Ponseti không mang lại không bị đau, có thể đi bằng gan bàn chân kết quả đối với những trẻ bị khoèo chân lâu ngày hoặc dị tật tái phát làm khả năng khung * Tác giả liên hệ đỡ của bàn chân kém hơn [8,10]. E-mail address: huongtuanbs71@gmail.com Các phẫu thuật giải phóng mô mềm diện rộng thường có kết quả triệt để [11] nhưng lại
3. L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9 3 có nguy cơ biến chứng và có tới 47% bệnh chân <5° khi gối thẳng, thì cần tiến hành mở nhân cần phẫu thuật bổ sung [8]. Từ kết quả bao xương chày - sên phía sau. phẫu thuật phần mềm ở trẻ dưới 24 tháng tuổi Vết rạch da thứ hai vào vùng ở giữa bàn có bàn chân khoèo chúng tôi tiến hành phẫu chân dài 5cm theo hình vòng cung bắt đầu thuật kết hợp làm rời phần mềm mặt trong bàn ngay phía trước của xương bàn I tới bên dưới chân, lấy bỏ xốp xương hộp, cố định xương mắt cá trong. Bộc lộ cắt điểm bám gân chày hộp, và xương gót với mục tiêu: sau, mở bao khớp phía trong, xác định cắt dây Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy bỏ xốp chằng Delta bên và cắt ngang (dây chằng Delta xương hộp và kết hợp giải phóng mô mềm phía trên) khi góc vẹo của gót lớn hơn 20˚. chọn lọc điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh cho Phẫu thuật cắt bỏ lớp xốp xương hộp trẻ dưới 24 tháng tuổi Xương hộp sẽ lộ ra sau vết rạch 4cm theo đường dọc cạnh bên của bàn chân, bắt đầu II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ngay ở phía trước giữa xương bàn số 4 và số 5 - Đối tượng nghiên cứu: tới phía dưới của mắt cá ngoài (hình 1(a)). Tạo + Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân có bàn chân một nắp đậy hình thoi nhỏ lên trên mặt lưng khoèo bẩm sinh trên 3 tháng đến dưới 24 tháng của xương hộp có đường kính từ 5-8cm (Hình tuổi đã nắn chỉnh hoặc điều trị bảo tồn bằng bột 1(b)), Dùng thìa nạo phẫu thuật nhỏ để nhẹ thất bại được phẫu thuật tại khoa Chỉnh hình nhàng lấy bỏ lớp xốp xương hộp (xem Hình Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2008 1(c)). Sau đó, xoay bàn chân ra ngoài 20˚ và đến tháng 12/2012 xoay úp sấp phần trước bàn chân tại điểm giữa bàn chân để chỉnh sửa tật ngửa bàn chân và + Tiêu chuẩn loại trừ: BN mắc các loại dị làm xẹp xương hộp; sử dụng đinh Kirschner tật khác như tật nứt đốt sống, bệnh lý thương 1.5mm xuyên qua xương đốt bàn chân thứ 5, tổn thần kinh, chứng co cứng khớp, tật vẹo xương hộp và xương gót để đậy cố định xương xương đốt bàn chân vô căn. hộp đã làm xẹp (Xem Hình 1 (d), 4, 5, 6). - Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận Chăm sóc sau phẫu thuật tiện từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 12 năm Cố định bàn chân bằng bột bó qua khớp 2012. Cỡ mẫu: 127 bệnh nhân gối, giữ phần khớp gối gấp 60˚ và giạng bàn - Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả chân 20˚. Thay bột sau 1 tuần và 3 tuần sau cắt ngang phẫu thuật, bàn chân luôn được đệm lót. Thay - Phương pháp tiến hành: bột lần thứ 3 sau phẫu thuật 6 tuần. Tổng thời + Thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án: giới, gian bó bột là 12 tuần. Tiếp theo, tháo bỏ đinh tuổi, Đánh giá và phân loại dị tật khoèo theo Kirschner và bó bột tròn dưới gối thêm 8 tuần. phương pháp Diméglio [11], đánh giá sau Trẻ dùng giầy chỉnh suốt 6 tháng phẫu thuật + Phương pháp phẫu thuật Giải phóng mô hay phần mềm chọn lọc Vết rạch da mở gân Achille. Sau đó có thể gập mu bàn chân thêm khoảng 15 đến 20° sau khi mở gân. Nếu bàn chân có góc gập mu bàn (a) (b)
4. 4 L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9 (c) (d) Hình 1. (a) Rạch da 4cm, bắt đầu ngay từ phía trước tâm điểm giữa xương bàn số 4 và Hình 4. Xoay bàn chân úp sấp và giang rộng 20˚ số 5 tới phía dưới của mắt cá cạnh bên, (b) Tạo một nắp đậy hình thoi nhỏ lên trên mặt lưng của xương hộp có đường kính từ 5-8cm, (c) dùng thìa nạo phẫu thuật nhỏ để nhẹ nhàng cắt bỏ lớp xốp xương hộp, (d) xoay úp sấp phần trước bàn chân tại điểm giữa bàn chân để chỉnh sửa tật ngửa bàn chân và giang rộng 20˚; sử dụng dây Kirschner 1.5mm nối qua xương đốt bàn chân thứ 5, xương hộp và xương gót để đậy và giữ cố định miếng hình thoi Hình 5. Hình ảnh dây Kirschner nối qua xương đốt bàn chân thứ 5, xương hộp và xương gót trên phim thẳng Hình 2. Tạo một nắp đậy hình thoi nhỏ lên trên mặt lưng của xương hộp. Hình 6. Hình ảnh dây Kirschner nối qua xương đốt bàn chân thứ 5, xương hộp và xương gót trên phim nghiêng Theo dõi sau phẫu thuật Để đánh giá kết quả điều trị, chúng tôi đã sử dụng thang điểm của McKay [20]. (Bảng 2): 175 - 180 điểm: rất tốt, 160 - 174 điểm: tốt; Hình 3. Dùng thìa nạo phẫu thuật nhỏ để nhẹ 125 - 159 điểm: khá; 90 - 124 điểm: kém và nhàng cắt bỏ lớp xốp xương hộp. dưới 90 điểm: thất bại.
5. L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9 5 Bảng 1. Hệ thống tính điểm chung để đánh giá kết quả điều trị dị tật bàn chân khoèo theo McKay [10] Điểm trừ từ điểm Danh mục chuẩn 180 điểm 1. Chuyển động của mắt cá chân Lớn hơn 90˚ Nhó hơn 90˚ Tổng 10 40 50 0 10 30 40 -10 10 25 25 -20 Nhỏ hơn 10 Nhỏ hơn 25 Nhỏ hơn 35 -30 2. Góc giữa mặt phẳng hai mắt cá và mặt phẳng dọc bàn chân 83˚ đến 90˚ 0 76˚ đến 82˚ -10 50˚ đến 75 -20 3. Sức bền của cơ ba đầu cẳng chân Cơ thể đứng các ngón chân, chỉ bằng một chân 0 Cơ thể đứng các ngón chân, bằng hai chân -10 Cơ thể không thể đứng bằng ngón chân -20 4. Gót chân 0˚ đến 5˚ vẹo ngoài 0 5˚ đến 10˚ vẹo ngoài -5 Vẹo ngoài lớn hơn 10˚ -10 Vẹo trong -10 5. Phần trước bàn chân Bình thường 0 Bị khép hoặc giạng ra đến 5˚ -5 Lớn hơn 5˚ -10 6. Cơ gấp dài ngón chân cái Chức năng bình thường 0 Không hoạt động -10 7. Mức đau mắt cá chân Thường không thể hoạt động -30 Có thể chịu đựng được trong hoạt động sinh hoạt hằng ngày -20 Đi khập khiễng vào cuối ngày -10 Chỉ thấy khó chịu khi chạy -5
6. 6 L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9 Điểm trừ từ điểm Danh mục chuẩn 180 điểm 8. Mức đau của khớp dưới sên Thường không thể hoạt động -20 Có thể chịu đựng được trong hoạt động sinh hoạt hằng ngày -20 Đi khập khiễng vào cuối ngày -10 Chỉ thấy khó chịu khi chạy -5 9. Đi giày Có thể chọn kiểu giày sản xuất sẵn -5 Bàn chân làm biến dạng giày -10 Không đi vừa giày -15 10. Thể thao Có thể tham gia cạnh tranh trong thể thao 0 Không thể tham gia vì chân đau -15 III. Kết quả + 176 (97.8%) bàn chân của 124 bệnh nhân - Tuổi phát hiện bệnh: Trong 127 bệnh nhân có dị tật bàn chân ngựa tiến triển về mức của gồm 180 bàn chân (53 BN bị tật cả 2 chân). Dị bàn chân bình thường tật 2 chân chiếm tỷ lệ cao nhất ở độ tuổi 12 - + 01 bàn chân của 1 bệnh nhân có dị tật bàn 18 tháng chiếm 44,9%, 6 - 12 tháng: 20,5%; ít chân ngựa > 5˚ đến ≤ 10˚ nhất là độ tuổi 18- 24 tháng (19,7%). + 03 bàn chân của 2 bệnh nhân còn > 10˚ - Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật đến ≤ 20˚. * Khả năng xoay: - Kết quả X quang sau phẫu thuật +170 (94.4%) bàn chân của 119 bệnh nhân + Giá trị trung bình của chỉ số góc xương co khả năng xoay cả bàn chân trong mặt phẳng sên - gót sau phẫu thuật tăng so với trước khi nằm ngang đạt mức như bàn chân bình thường phẫu (26.5˚ so với 73.8˚) với p 5˚m đến ≤ 10˚ Sau phẫu thuật tăng hơn trước phẫu thuật (7.8˚ + 02 bàn chân của 2 bệnh nhân có thể xoay so với 40.7˚). > 10˚ đến ≤ 20˚. + Góc xương sên - gót trên XQ thẳng: ở * Mức độ vẹo: lần khám sau cùng (33.1˚) tăng hơn trước phẫu + 153 (85.0%) bàn chân của 107 bệnh nhân thuật (14.1˚). trở về mức bình thường + Giá trị trung bình của góc Sên - Xương + 21 bàn chân của 16 bệnh nhân vẹo vào > bàn I từ 25.1˚ (20.9˚ - 39.5˚) trước phẫu thuật 5˚ đến ≤ 10˚ còn 14.5˚ (11.2˚ - 20.4˚) ở lần khám sau cùng. + 0 6 bàn chân của 4 bệnh nhân vẹo vào > + Góc Gót - Xương bàn V thay đổi từ 24.9˚ 10˚ đến ≤ 20˚. (19.3˚- 42.3˚) trước phẫu thuật so với 4.2˚ * Dị tật bàn chân ngựa: (3.1˚ - 5.2˚) ở lần theo dõi sau cùng.
7. L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9 7 + 69 bàn chân (38.3%) có hiện tượng trật khớp xương sên - thuyền nhẹ. Ở lần theo dõi sau cùng, biến dạng này còn 7 bàn chân (3.9%). - Kết quả chung + Kết quả rất tốt: 91 (50.6%); Tốt: 76 (42.2%); Khá: 11 (6.1%); và Kém 2 (1.1%). + Trẻ dưới 12 tháng tuổi: Kết quả rất tốt và tốt: 57 bàn chân (89.1%). + Trẻ trên 12 tháng tuổi: Kết quả rất tốt và tốt: 110 bàn chân (94.8%). IV. Bàn luận Hình 7. 5 năm sau khi phẫu thuật, bệnh nhân 4.1. Độ tuổi tiến hành phẫu thuật có thể tự đứng trên ngón chân của mình. Nhiều nhà phẫu thuật chỉnh hình đều cho rằng dị tật bàn chân khoèo mức nặng cần phải được điều trị bằng phẫu thuật và nên điều trị sớm nhất có thể khi bệnh nhân trong giai đoạn 3 - 6 tuổi. Chúng tôi không tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân thuộc mức độ 1 theo hệ thống Diméglio và độ tuổi phẫu thuật là 27 bàn chân ở độ tuổi 4 - 6 tháng, 37 bàn chân ở độ tuổi 6 - 12 tháng, 80 bàn chân ở độ tuổi 12 -18 tháng và 36 bàn chân khoảng 18 - 24 tháng tuổi. Kết quả thu được tốt nhất ở những Hình 8. Tình trạng của gân gót sau 15 năm trẻ trong độ tuổi từ 1 đến 2 tuổi tiến hành phẫu thuật giải phẫu. 4.6. Giải phóng mô mềm chọn lọc (Bàn luận 4.7. Phẫu thuật xương đối với dị tật bàn chân theo kết quả) khoèo Việc kéo dài gân Achilles áp dụng đối với Quá trình phẫu thuật của chúng tôi liên quan biến dạng bàn chân ngựa và có thể được thực tới việc giải phóng mô mềm chọn lọc ở giữa và hiện bằng cách kéo dài gân mở hoặc cắt gân cắt bỏ lớp xốp xương mà không tiến hành mở bao khớp xương gót hộp và chèn xương chêm dưới da. Phẫu thuật cắt gân Achilles dưới da an vào xương hộp và theo sau đó là xoay úp sấp toàn cho trẻ dưới 18 tháng tuổi. Tất cả các bệnh và giạng bàn chân và sử dụng phương pháp nhân trong nghiên cứu này đều dưới 24 tháng cố định thông dụng dùng đinh Kirchner dọc tuổi và đều được kéo dài gân gót Achilles bằng từ xương bàn V qua xương hộp tới xương gót. thủ thuật cắt gân dưới da một cách dễ dàng và Làm như vậy để tránh va chạm giữa xương an toàn. gót hộp và xương bàn số 5. Ở lần theo dõi sau
8. 8 L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9 cùng, phim chụp X quang đã cho thấy không Joint Surgery (American) 2010;92- có sự bất thường ở các xương này hoặc không A:270-278. xuất hiện viêm khớp xương mãn tính hay thay [3] Ippolito E, Fatsetti P, Caterini Rv et đổi thoái hóa nào khác và xương hộp không bị al. Long-Term Comparative Results hoại tử ở lần theo dõi sau cùng. in Patients with Congenital Clubfoot Theo kết quả theo dõi lần sau cùng của Treated with Two Different Protocols. chúng tôi, kết quả rất tốt và tốt khi sử dụng The Journal of Bone & Joint Surgery phương pháp giải phóng mô mềm chọn lọc và 2003;85-A(7):1286-1294 lấy bỏ xốp xương hộp là 92,5% và kết quả kém [4] Cooper DM, Dietz FR. Treatment chỉ là 1.1% . of idiopathic clubfoot. A thirty-year follow-up note. J Bone Joint Surg Am V. Kết luận 1995;77(10):1477-89. Sau phẫu thuật 127 bệnh nhân với 180 bàn 00004623-199510000- 00002 chân khoèo bẩm sinh, chúng tôi rút ra kết luận: [5] Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results - Kết quả về lâm sàng: 170 bàn chân có khả of treatment of congenital club foot. J năng xoay như bình thường (chiếm 94,4%); Bone Joint Surg Am 1980;62(1):23-31. 153 bàn chân không còn vẹo (85%); 176 bàn [6] Dobbs MB, Rudzki JR, Purcell DB, chân không còn dị tật bàn chân ngựa (97,8%) Walton T et al. Factors predictive of - Kết quả về XQ: Góc xương sên - gót sau outcome after use of the Ponseti method for the treatment of idiopathic clubfeet. J phẫu thuật tăng so với trước phẫu thuật (73.8˚ Bone Joint Surg Am 2004; 86(1):22-27. so với 26.5˚) với p< 0,05; Góc Sên - Xương bàn I thay đổi từ 25.1˚ trước phẫu thuật còn 00005. 14.5˚ sau phẫu thuật; Góc Gót - Xương bàn V [7] Morcuende JA, Dolan LA, Dietz FR thay đổi từ 24.9˚ trước phẫu thuật so với 4,2˚ et al. Radical reduction in the rate of sau phẫu thuật; trước phẫu thuật có 38.3% trật extensive corrective surgery for clubfoot khớp xương sên - thuyền nhẹ, sau phẫu thuật using the Ponseti method. Pediatrics chỉ còn 3.9% 2004; 113(2):376-380. https:// 10.1542/ - Kết quả chung: rất tốt và tốt chiếm 92.8%, peds.113.2.376. khá và kém chỉ là 7.2%. [8] Park SS, Kim SW, Jung BS, Lee HS, Kim JS (2009). Selective soft-tissue release for recurrent or residual deformity after Tài liệu tham khảo conservative treatment of idiopathic [1] Wynne-Davies R. Genetic and clubfoot. J Bone Joint Surg [Br]; 91- environmental factors in the etiology B:1526-1530 of talipes equinovarus. Clin Orthop [9] Bensahel H, Csukonyi Z, Desgrippes 1972;84:9-13 Y, Chaumien JP. Surgery in residual [2] Matthew AH, Jan ED, Jen-Chen H et al. clubfoot: one-stage medioposterior Ponseti method compared with surgical release “à la carte”. J Pediatr treatment of clubfoot - A prospective Orthop 1987; 7(2):145-8. https:// comparison. The Journal of Bone and 10.1097/01241398-198703000-00005
9. L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9 9 [10] McKay DW. New concept of and [11] Diméglio A, Bensahel H, Souchet approach to clubfoot treatment: P et al. Classification of clubfoot. J Section III evaluation and results. J Pediatr Orthop B 1995; 4(2):129-136. Pediatr Orthop 1983; 3(2):141-148. https:// 10.1097/01202412-199504020- -00001. 00002.