Tài liệu Chấn thương hàm mặt

Nội dung text: Tài liệu Chấn thương hàm mặt

1. Ch ng 7 CH ẤN TH ƯƠ NG HÀM M ẶT Mc tiêu h c t p 1. Ch ẩn đoán đúng các lo ại v ết th ươ ng ph ần m ềm và gãy x ươ ng hàm th ường g ặp. 2. Trình bày được nguyên t ắc điều tr ị. 3. S ơ c ứu, x ử trí b ước đầ u v ết th ươ ng ph ần m ềm và các tr ường h ợp gãy x ươ ng hàm đơ n gi ản. 1. M U - Trên th gi i, t l ch n th ơ ng ngày càng cao; trong ó, ch n th ơ ng vùng hàm m t chi m t l khá l n (theo D. Gallas, riêng gãy x ơ ng hàm d i chi m 15 % gãy x ơ ng chung) và th ng liên quan n ch n th ơ ng s não, gây t vong cao. - n c ta, các lo i tai n n lao ng trong s n xu t công nghi p, tai n n sinh ho t, th thao t ng nhanh v s l ng và tính ch t nguy hi m cho tính m ng c bi t là tai n n giao thông (trong ó, tai n n xe máy chi m 70 %). Ch n th ơ ng hàm m t c ng gia t ng. Tr c ây, trong chi n tranh, vt th ơ ng hàm m t chi m 7-10 % t ng s v t th ơ ng và gãy x ơ ng hàm d i nhi u g p 2-3 l n gãy x ơ ng hàm trên (theo b nh vi n Vi t c Hà N i) nh ng g n ây, gãy kh i x ơ ng t ng gi a m t có chi u h ng gia t ng và t l v i tai n n giao thông. - Tình hình ó t ra cho ngành y t n c ta m t nhi m v n ng n . Ng i th y thu c t ơ ng lai cn n m v ng m c tiêu h c t p c trang b c ơ b n v ki n th c, k n ng và thái x trí thích áng, có th ch m sóc t t s c kh e cho c ng ng. Bài này ch gi i thi u v ch n th ơ ng ph n m m, gãy x ơ ng hàm trên và gãy x ơ ng hàm d i . 2. CH N TH Ơ NG PH N M M 2.1. c im gi i ph u, sinh lý và b nh h c ch n th ng ph n m m vùng hàm m t - Vùng hàm m t có nhi u m ch máu và b ch huy t nên có iu ki n nuôi d ng và b o v t t; vì vy, v t th ơ ng th ng ch y máu nhi u nh ng l i chóng h i ph c. - Vùng hàm m t có m ch máu nuôi d ng phong phú, có h c mi ng, m i, m t và tai, do ó ít có bi n ch ng ho i sinh h ơi và vì th v t th ơ ng vùng hàm m t có th khâu óng kín thì u (tr c 6 gi ) ngay c v t th ơ ng n mu n (sau 6 gi ) n u làm s ch v t th ơ ng th t t t c ng có th khâu óng kín c. - C ơ bám da m t m t u bám vào x ơ ng, m t u bám vào da nên v t th ơ ng có xu h ng b toác r ng và mép v t th ơ ng b qu p l i, co kéo làm thay i các m c gi i ph u. - Dây th n kinh m t chi ph i v n ng các c ơ bám da m t d b t n th ơ ng trong ch n th ơ ng ho c trong ph u thu t iu tr . - V t th ơ ng m t khi li n s o có th b co kéo làm thay i các m c gi i ph u, nh h ng r t nhi u n ch c n ng n, nu t, th , nói và th m m . - Tuy n n c b t và ng d n n u b t s t o dò n c b t kéo dài, gây khó ch u cho b nh nhân. 2.2. Phân lo i v t th ng ph n m m - V t th ơ ng xây xát: ch t da, r m máu gây au rát. - V t th ơ ng ng d p: không rách da, xu t huy t d i da gây i màu da t m th i. 54
2. - V t th ơ ng rách da: tu r ng và sâu có th t n th ơ ng m ch máu, th n kinh ho c các t ch c sâu. - V t th ơ ng xuyên th ng: th ng sâu, liên quan n các h c t nhiên nh m i, mi ng, xoang hàm... - V t th ơ ng ch t (t t): th ng xé toác t ch c. - V t th ơ ng b ng: phân nh ngo i khoa. - V t th ơ ng ho khí và chi n tranh: th ng b n, nhi u d v t, ôi khi các m nh r ng và x ơ ng tr thành tác nhân phá ho i t ch c (ho khí th phát). 2.3. Các y u t tiên l ng Tiên l ng v t th ơ ng ph n m m th ng d a trên m c n ng nh c a các y u t : - Ch y máu - Phá hu t ch c và r i lo n ch c n ng. - S thi u h ng t ch c - Ngoài ra, b nh nhân c iu tr s m hay mu n, s c kháng c a c ơ th là nh ng y u t r t quan tr ng. 2.4. Nguyên t c iu tr - iu tr s m, s ơ c u t t. - Th m dò k , phát hi n và l y h t d v t. - Ch i r a th t s ch. - C t l c th t ti t ki m t ch c. - Khâu kín thì u m b o ch c n ng và th m m . 2.5. S c u Cn ti n hành ngay n ơi x y ra tai n n, nh m lo i b nh ng nguy c ơ n tính m ng. S ơ cu có nh h ng r t l n n tính m ng b nh nhân, s ti n tri n c a v t th ơ ng và k t qu iu tr . N i dung s ơ c u bao g m: - Ch ng ng t th : hô h p nhân t o, l y d v t ng th , v n chuy n b nh nhân úng t th : ng i u cúi, n m nghiêng hay n m s p. - Ch ng ch y máu: ép v t th ơ ng b ng tay, b ng ép, khâu c m máu. - Ch ng choáng: s m b ng thu c tr tim, tr hô h p, s i m, truy n huy t thanh..., c m máu tt, tránh di chuy n b nh nhân nhi u l n và ph i b t ng tr c khi chuy n. - Ch ng nhi m khu n: b ng kín v t th ơ ng, kháng sinh ph i h p. 2.6. óng v t th ng thì u Sau khi l y h t d v t, ch i s ch, c t l c và c m máu, có th ti n hành khâu óng thì u t m, t các yêu c u: - Khâu óng t ng l p t ch c m t, khâu m i r i. - Không l i kho ng ch t có th ng d ch, máu... - Không làm sang ch n thêm t ch c. - N u v t th ơ ng thông vào mi ng, c n óng kín niêm m c tr c. 55
3. - Khâu da: + Khâu da ph i th ng, u; n u v t th ơ ng c ng có th khâu Donati (xa-xa, g n-gn) xen k m i ri. + N u v t th ơ ng th ng, không c ng nên khâu trong da b o m th m m . + tránh bi n d ng m t, c n khâu các múi khoá hay các m i m c nh góc m t, mí m t, cánh mi, khoé mi ng, ng vi n môi... + Khi có thi u h ng l n, các mép không che kín v t th ơ ng ho c quá c ng, thông các h c t nhiên, l x ơ ng c n khâu nh h ng kéo các mép v t th ơ ng vào v trí g n bình th ng. 3. GÃY X Ơ NG HÀM TRÊN 3.1. c im x ng hàm trên (XHT) - XHT g m hai x ơ ng i x ng nhau qua m t ph ng d c gi a, góp ph n chính t o nên kh i xơ ng t ng m t gi a, nên khi ch n th ơ ng gãy x ơ ng hàm trên th ng kèm theo ch n th ơ ng các x ơ ng t ng m t gi a khác nh x ơ ng chính m i, x ơ ng l , x ơ ng gò má, x ơ ng xo n d i, xơng lá mía. - Có s liên quan m t thi t v i h c m t, h c m i, xoang hàm và n n s . Nên khi b ch n th ơ ng th ng nh h ng n ng n n các c ơ quan giác quan, s não. - Là x ơ ng c nh, c che ph phía trên b i n n s và x ơ ng chính m i, hai bên b i x ơ ng gò má, cung ti p x ơ ng thái d ơ ng và phía d i b i x ơ ng r ng, x ơ ng hàm d i nên ch b gãy khi có ch n th ơ ng tr c ti p và m nh. - Là x ơ ng x p, có nhi u m ch máu nuôi d ng, nên khi b gãy th ng ch y máu nhi u nh ng xơ ng chóng li n, nên c n x trí c p c u. - Có r ng c m vào x ơ ng r ng, quan h kh p c n trung tâm v i r ng hàm d i, là c ơ s t nhiên giúp n n ch nh và c nh x ơ ng gãy. 3.2. Phân lo i gãy x ng hàm trên Gãy m t ph n: gãy x ơ ng r ng, gãy m m lên, gãy b d i x ơ ng m t, góc trong m t, lún h nanh, gãy m m và vòm kh u cái. Gãy toàn b : có hai lo i, gãy d c và gãy ngang. 3.2.1. Gãy d c - Lannelogue: ng gãy gi a, tách r i hai x ơ ng hàm trên, t o k h gi a hai r ng c a gi a, niêm m c kh u cái b rách. - Richet: gãy d c m t bên qua r ng c a bên ho c r ng nanh. - Bassereau: ph i h p Lannelogue và Richet chia x ơ ng hàm trên thành ba on. - Huet: ng gãy hình tam giác, nh là m u lên XHT, hai góc là hai r ng nanh. - Walther: g m ba ng gãy d c, m t gi a, hai ng khác qua r ng hàm nh th nh t ho c rng hàm nh th hai, ph i h p v i m t ng gãy ngang (Le Fort I). 3.2.2. Gãy ngang (còn g i là gãy Le Fort) - Le Fort I (còn g i là Guérin) ng gãy n m ngang t ph n d i h c m i, i sang hai bên trên các chóp r ng ra sau n l i c XHT, 1/3 d i chân b m, gi a v vách ng n m i và 1/3 x ơ ng lá mía. - Le Fort II (tách r i s m t gi a, d i x ơ ng gò má) 56
4. ng gãy b t u gi a x ơ ng chính m i, qua m u lên XHT n thành trong h c m t, t n th ơ ng x ơ ng l , vào sàn m t r i b d i m t, sau ó ch y g n hay ngang qua l d i m t. Ti p t c i d i x ơ ng gò má ra l i c XHT, on này song song v i LeFort I, phía sau gãy 1/3 gi a x ơ ng chân b m, gi a gãy 1/3 gi a x ơ ng lá mía. - Le Fort III (tách r i s m t cao, trên x ơ ng gò má) v i các ng gãy ng gãy b t u trên x ơ ng chính m i, ngang hay trên ch n i kh p x ơ ng trán, tách kh p m i trán, n m u lên XHT, vào thành trong m t gãy x ơ ng l , x ơ ng gi y, r i n khe bm, gãy 1/3 trên x ơ ng chân b m Tách r i kh p trán - gò má Tách r i cung ti p - gò má Gãy 1/3 trên x ơ ng lá mía. Hình 7.1: Các ng gãy Lefort [11] Lefort I : Lefort II : Lefort III : 3.3. Lâm sàng gãy ngang toàn b x ng hàm trên 3.3.1. Le Fort I - Tri u ch ng lâm sàng + B nh nhân choáng nh + n nhai khó, nu t v ng vì ph n gãy sa xu ng. + Mt bi n d ng: môi trên s ng n , b m tím, mi ng h c a, ch y máu m i. + Trong mi ng: ngách l i môi, l i má b m tím, có th th y xu t huy t hình móng ng a vòm mi ng sau vài ngày. Khi c n, kh i r ng hàm ch m s m, h c a. + n t gai m i tr c n XHT b nh nhân au chói. + Du Guérin: n sau l i c XHT vùng chân b m hàm b nh nhân au chói. + Lc cung hàm s th y di ng toàn b (d u hi u " eo hàm gi "). - X quang: Phát hi n ng gãy nh phim s th ng và s nghiêng. 57
5. 3.3.2. Le Fort II - Tri u ch ng lâm sàng: + B nh nhân choáng + au d c ng gãy g c m i b d i h c m t, n ơi ti p giáp x ơ ng gò má. Có th b tê m t do t n th ơ ng l d i m t, ch y máu m i, nhai v ng au. + X p ph n gi a m t do kh i r ng c a lún lên trên và lùi ra sau, b m tím mi d i, ch y n c mt do chèn ép ng l t . + Trong mi ng: sai kh p c n do kh i r ng hàm b y xu ng d i và ra sau nên khi c n, r ng hàm ch m s m. Ngách l i vùng r ng hàm b m tím, n au, ngách l i ti p giáp x ơ ng gò má có th có hình b c thang. + n au góc trong, b d i h c m t, g c m i, b d i x ơ ng gò má, l i c XHT. - X quang: Blondeau, Hirtz, phim s th ng và s nghiêng. 3.3.3. Le Fort III - Tri u ch ng lâm sàng + B nh nhân choáng n ng + au d c ng gãy kh p mi trán, trán-gò má, gò má-cung ti p, ch y máu m i, có th ch y dch não t y + M t phù n , b m tím quanh h c m t (d u " eo kính râm"), nhãn c u có th b lõm ho c s p gây song th . + Trong mi ng: sai kh p c n kh i r ng hàm ch m s m, h vùng r ng c a, b m tím vòm mi ng. + Có th s th y các u x ơ ng di l ch + Toàn b kh i x ơ ng m t di ng so v i kh i x ơ ng s . - X quang: Blondeau, Hirtz, phim s th ng, s nghiêng và c t l p vi tính (CT Scanner). 3.4. Ch n oán gãy ngang toàn b x ng hàm trên Da vào v trí ng gãy, tri u ch ng lâm sàng và X quang. 3.5. iu tr 3.5.1. Nguyên t c iu tr - u tiên c p c u tính m ng, ch iu tr chuyên khoa khi b nh nhân ã thóat kh i h n tình tr ng nguy hi m. - Là m t c p c u, c n iu tr s m, không b sót t n th ơng, ph c h i t t ch c n ng, th m m , ng n ch n bi n ch ng, tránh di ch ng. - L u ý ch c n ng các giác quan. 3.5.2. Các b c iu tr 3.5.2.1. S ơ c u - Toàn thân + Ch ng choáng Choáng hay g p là choáng m t máu, choáng ch n th ơ ng và choáng n ng trong tr ng hp ch n th ong vùng hàm m t kèm ch n th ơ ng s não ho c a ch n th ơ ng. 58
6. iu tr ch ng choáng theo nguyên nhân. Làm thông thoáng ng th : ng t th th ng do các nguyên nhân nh d v t (r ng gãy, hàm gi , c c máu ông, d v t t bên ngoài...), l i t t ra sau, phù n vùng sàn mi ng l i do máu t , m t ph c h p móng l i (trong tr ng h p v t th ơ ng ho khí). C n x trí làm thông thoáng ng th ngay b ng cách: b nh nhân n m nghiêng phòng máu c c, n c b t, ch t nôn vào ng th , ki m tra d v t h ng, thanh qu n k c r ng gãy, r ng tr t kh p, hàm gi b v . Kéo l i ra tr c b ng cách khâu ch xoa qua l i, c nh b ng canun Mayo hay Guédel. Phát hi n máu t sàn mi ng, l i, vòm mi ng m m lan r ng gây c n tr ng th . Ki m tra th ơ ng t n thanh khí qu n, ki m tra các nguyên nhân khác ph i h p gây kém thông khí (hôn mê, ch n th ơ ng l ng ng c...). + C m máu Ch y máu nhi u có th t v t th ơ ng, t ng m ch l n ho c v x ơ ng nhi u m nh. Ch ng ch y máu m i: t b c m i tr c và b c m i sau Khâu v t th ơ ng da m t th t ng m ch (c nh ngoài) n u c n Cm máu nh ng v t th ơ ng các n ơi khác. + Ch ng nhi m trùng Cn dùng huy t thanh phòng u n ván ho c gi i m n c m, kháng sinh phòng và iu tr nhi m trùng. + Ch ng viêm, gi m au t i ch Nn ch nh b ng tay ho c bu c ch thép qua m t nhóm r ng kéo ch nh theo kh p c n trung tâm. C nh t m th i b ng b ng c m nh ph i h p b ng b ng trán ch m. + Chuy n b nh nhân lên tuy n trên iu tr ti p Nu b nh ang tình tr ng m t tri giác ho c ang trong tình tr ng e do tính m ng thì ph i b nh nhân trong t th n m s p m t ho c nghiêng u trong quá trình v n chuy n. Hút m dãi làm thông thoáng ơ ng th . 3.5.2.3. iu tr chuyên khoa - N n ch nh b ng tay, b ng dây thép kéo, máng ch nh hình, bu c ch thép vào r ng hai hàm, t o các móc Ivy c i ti n, liên hoàn Stout kéo ch nh liên t c b ng cao su, kéo qua xông Nélaton lu n qua m i h ng, s d ng b d ng c ngoài (Rudko). Ph u thu t khi x ơ ng ã li n. - C nh b ng cung Tiguerstedt hay Ginested, b ng máng v i b d ng c ngoài. Ph u thu t treo xơ ng hàm vào gò má, cung ti p trong gãy Le Fort I, Le Fort II (Ph u thu t Adams), ho c treo xơ ng hàm vào m u m t ngoài c a x ơ ng trán trong Le Fort III (ph u thu t Thomas). Th i gian c nh: 15-30 ngày. 4. GÃY X Ơ NG HÀM D I 4.1. c im x ng hàm d i (XHD) - XHD là m t x ơ ng l , i x ng, t o nên t ng m t d i, n i lên vùng c và m t, có nhi u im nhô (c m, góc hàm) nên r t d gãy (theo D. Galas, chi m 60% gãy x ơ ng vùng m t). - Có h c ơ nhai bám t n, l c tác d ng i kháng, nên sau khi gãy, XHD th ng b bi n d ng th 59
7. phát. - Là x ơ ng di ng, có r ng c m vào x ong r ng, quan h kh p c n trung tâm v i r ng hàm trên c nh, ó là c ơ s giúp n n ch nh và c nh x ơ ng gãy. R ng khôn hàm d i có vai trò quan tr ng trong gãy x ơ ng hàm d i vùng góc hàm. - Là x ơ ng d t, m ng, ngoài c, trong x p, ch c nuôi d ng v i ng m ch r ng d i, nên khi gãy ít ch y máu nh ng ch m li n x ơ ng. - Có các im y u d gãy: kh p c m, góc hàm, l c m, l i c u... 4.2. Phân lo i gãy x ng hàm d i 4.2.1. Gãy t ng ph n Gãy x ơ ng r ng, v l i c u, m m v t, b d i XHD, xuyên th ng x ơ ng. 4.2.2. Gãy toàn b - M t ng: gãy vùng gi a, vùng bên, vùng góc hàm, cành lên, l i c u. - Hai ng: gãy i x ng, không i x ng. - Ba ng, ph c t p. Hình 7.2: Gi i ph u nh khu x ng hàm d i 1: m m v t. 2: l i c u. 3: cành lên. 4: góc hàm. 5: X ơ ng r ng - r ng. 6: cành ngang. 7: kh p c m 4.3. Lâm sàng gãy tòan b x ng hàm d i m t ng 4.3.1. Gãy vùng gi a (kh p c m) Chi m 12% - V trí ng gãy n m gi a m t xa hai r ng nanh, hi m khi úng ng gi a mà th ng n m cnh kh p c m. ng gãy có th th ng hay hình lambda, tách r i l i c m. - Tri u ch ng lâm sàng + S ng vùng c m, b m tím t máu, có th rách da môi, c m n au, l i, ngách l i môi, sàn mi ng b m tím hay rách. + K hai r ng ng gãy i qua giãn r ng, R ng có th lung lay, gãy ho c m t. 60
8. + Kh p c n có th sai ít ho c bình th ng do l c c ơ cân b ng. + Phát hi n ng gãy b ng cách ng tr c b nh nhân, dùng hai tay, ngón cái t lên cung rng và ngón tr , ngón gi a t vào b di cành ngang, làm ng tác di chuy n lên xu ng ng c chi u s th y hai on gãy di chuy n theo. Có th dùng ng tác b nh cung r ng sang hai bên l ng n t. - X quang Phát hi n ng gãy nh phim Simpson, phim g c r ng. 4.3.2. Gãy vùng bên (cành ngang) Chi m 30%, l u ý th ng gãy kèm l i c u bên kia. - V trí T m t g n r ng hàm nh th nh t n m t xa r ng hàm l n th hai, ng gãy th ng kéo xu ng d i và ra sau, th ng i c nh ho c ngang qua l c m. - Tri u ch ng lâm sàng + B nh nhân au, không nhai c do v ng; nu t vào phát âm khó. + M t bi n d ng, c m h ơi l ch v phía gãy, da vùng má có th xây xát hay rách, s ng và t máu di da có th lan r ng lên má, xu ng c . + S b d i và m t ngoài XHD có b c thang n au chói. + Trong mi ng có bi n d ng cung r ng: on ng n v phía l i cao h ơn on dài, on dài l ch ra ngoài th p h ơn on ng n. Khi b nh nhân ng m mi ng r ng an ng n ch m r ng hàm trên tr c r i n r ng on dài (tri u ch ng r ng ch m kh p hai l n do tác ng các c ơ có l c i kháng) r ng có th b gãy, lung lay hay m t. L i, ngách l i, sàn mi ng có th b rách, ch y máu. - X quang Phát hi n ng gãy nh phim hàm ch ch (Maxillaire Défilé), phim g c r ng, phim toàn cnh (Panorama), phim s th ng. 4.3.3. Gãy vùng góc hàm (Gonion) Chi m 18% vì vùng góc hàm là im y u c a x ơ ng hàm d i. - V trí: t m t g n r ng khôn n góc hàm, ng gãy th ng chéo xu ng d i và ra sau, v t th ơ ng th ng kín tr khi qua r ng khôn t o gãy h . - Tri u ch ng lâm sàng + B nh nhân au ít, nhai khó. + Vùng góc hàm có s ng b m tím n au, m t th ng không bi n d ng n u có bi n d ng thì hàm s l ch v phía gãy. + Khám trong mi ng: kh p c n th ng không di l ch, n vào ngách l i má vùng góc hàm, r ng khôn, tam giác sau x ơ ng hàm d i b nh nhân au. + Phát hi n ng gãy b ng cách ng sau l ng b nh nhân, m t tay c nh cành lên, tay kia t ngón cái lên cung r ng, các ngón khác b d i XHD, làm ng tác b cành ngang ra tr c. Tr ng h p có di l ch, cành lên b kéo lên trên, ra tr c và vào trong, cành ngang b kéo xu ng d i và ra sau. 61
9. - X quang Phát hi n ng gãy nh phim hàm ch ch (Maxillaire Défilé), phim g c r ng, phim s th ng. 4.3.4. Gãy cành lên Rt hi m g p (7%) - ng gãy Có th n m ngang, d c hay hình hoa th . - Tri u ch ng lâm sàng + B nh nhân au d c ng gãy, khó há mi ng, khó n nhai. + C m h ơi l ch v phía gãy, s ng n b m tím vùng c ơ c n. + R ng th ng ch m kh p hai l n vì bên gãy th ng b kéo lên trên. - X quang Phát hi n ng gãy nh phim hàm ch ch (Maxillaire Défilé), phim s th ng. 4.3.5. Gãy l i c u Nng x y ra, chi m 32%, th ng ba v trí: Hình 7.3: Gãy l i c u 1: chính l i c u 2: d i l i c u cao 3: d i l i c u th p 4.3.5.1. D i l i c u th p (Sous condylienne basse) - ng gãy nghiêng xu ng d i và ra sau n n c l i c u và ngoài kh p. an l i c u b kéo lên trên ra tr c, vào trong do tác ng c a c ơ chân b m ngoài nh ng di l ch ít, on cành lên b kéo lên trên, ra sau do tác ng c a c ơ c n. - Khám + Dùng ngón tay tr n gi a n p tai và l i c u, b nh nhân s au chói tr c n p tai. + Dùng hai ngón tay út t tr c ng tai ngoài hai bên, b o b nh nhân há ng m mi ng so 62
10. sánh c ng c a hai l i c u. + Trong mi ng: cung hàm l ch v phía gãy, r ng ch m kh p hai l n. A B Hình 7.4: Các ph ng pháp c nh gãy x ng hàm [11 ] A: c nh r ng hai hàm b ng ch thép theo Leblanc và Black Ivy B: k t h p x ơ ng bng ch thép và n p vít Hình 7.5: K t h p x ng b ng các b n n p vít nh [11 ]. Hình 7.6: Ph ng pháp c nh hai hàm b ng cung Tiguerstedt [11] 63