Tài liệu Khóa đào tạo giảng viên dự án

Nội dung text: Tài liệu Khóa đào tạo giảng viên dự án

1. DỰ ÁN PHÒNG CHỐNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ HEN PHẾ QUẢN TÀI LIỆU KHÓA ĐÀO TẠO GIẢNG VIÊN DỰ ÁN (Tài liệu dành cho học viên) Tháng 7, năm 2015
2. Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định 1. Đại cƣơng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT, COPD) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu. 2. Chẩn đoán Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.1. Chẩn đoán xác định 2.1.1. Triệu chứng lâm sàng:Bệnh nhân có thể có một trong các dấu hiệu sau: - Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ:hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt. - Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên. - Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”,“thở nặng”, “cảm giác thiếu không khí”, hoặc “thở hổn hển”. Khó thở tăng lên khi gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp. - Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, các dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân). 2.1.2. Cận lâm sàng - Đo chức năng hô hấp: Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT. Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400 g salbutamol hoặc 80g ipratropium hoặc 400 g salbutamol và 80g ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm):chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <70%. - X quang phổi thường ít có giá trị chẩn đoán. Có thể thấy hình ảnh giãn phế nang: trường phổi quá sáng, cơ hoành 2 bên hạ thấp, có thể thấy hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng khí. Thấy động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm khi có tâm phế mạn. Ngoài ra X quang phổi cho phép loại trừ các bệnh phổi khác mà trên lâm sàng cũng có dấu hiệu tắc nghẽn tương tự như BPTNMT: u phổi, giãn phế quản, lao phổi. 1
3. - Điện tâm đồ: ở các giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>1100), dày thất phải (R/S ở V6 <1). 2.2. Chẩn đoán phân biệt - Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu. X quang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc thành hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc PCR-BK dương tính. - Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực, lớp mỏng, độ phân giải cao: thấy hình giãn phế quản. - Hen phế quản (bảng 1). Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với hen phế quản Hen phế quản BPTNMT - Thường bắt đầu khi còn nhỏ. - Xuất hiện thường ở người 40 tuổi. - Các triệu chứng biến đổi từng ngày. - Các triệu chứng tiến triển nặng dần. - Tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, - Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều viêm khớp, và/hoặc eczema, chàm. năm. - Gia đình có người cùng huyết thống mắc hen. - Các triệu chứng ho, khó thở thường xuất - Khó thở lúc đầu khi gắng sức sau khó hiện vào ban đêm/sáng sớm. thở liên tục cả ngày. - Khám ngoài cơn hen: hoàn toàn bình - Luôn có triệu chứng khi khám phổi thường - Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục - Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hoàn toàn phục hồi hoàn toàn. - Hiếm khi có biến chứng tâm phế mạn - Biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hoặc suy hô hấp mạn hấp mạn thường xảy ra ở giai đoạn cuối 2.3. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh 2.3.1. Chẩn đoán mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn Bảng 2: Mức độ nặng theo chức năng thông khí phổi Mức độ rối loạn thông Chỉ số khí tắc nghẽn Mức độ I (nhẹ) - FEV1/FVC < 70% 2
4. - FEV1 80% trị số lý thuyết - FEV1/FVC < 70% Mức độ II (trung bình) - 50% FEV1 < 80% trị số lý thuyết - FEV1/FVC < 70% Mức độ III (nặng) - 30% FEV1 < 50% trị số lý thuyết - FEV1/FVC < 70% Mức độ IV (rất nặng) - FEV1 < 30% trị số lý thuyết 2.3.2. Đánh giá mức độ nặng theo điểm CAT và mMRC Trong thực hành chỉ cần dùng CAT hoặc mMRC là đủ để đánh giá mức độ triệu chứng Thang điểm khó thở mMRC mMRC 0 Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức mMRC 1 Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc mMRC 2 Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi mMRC 3 Phải dừng lại để thở sau khi đi 100 m mMRC 4 Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay đồ mMRC: 0-1: ít triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C mMRC: 2-4: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D Bảng điểm CAT Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên Tôi không khạc đờm, không có 0 1 2 3 4 5 Tôi khạc nhiềm đờm, cảm cảm giác có đờm giác luôn có đờm trong ngực Tôi không có cảm giác nặng 0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực ngực Không khó thở khi leo dốc 0 1 2 3 4 5 Rất khó thở khi leo dốc hoặc hoặc cầu thang cầu thang Tôi không bị giới hạn khi làm 0 1 2 3 4 5 Tôi bị giới hạn khi làm việc việc nhà nhà nhiều Tôi rất tự tin khi ra khỏi nhà 0 1 2 3 4 5 Tôi không hề tự tin khi ra bất chấp bệnh phổi khỏi nhà vì bệnh phổi Tôi ngủ rất yên giấc 0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không yên giấc vì bệnh phổi Tôi cảm thấy rất khỏe 0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy không còn chút sức lực nào CAT ≤ 10: ít triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C CAT > 10: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D 3
5. 2.3.3. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo chức năng hô hấp và điểm triệu chứng lâm sàng Bảng 3: Mức độ nặng BPTNMT theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm sàng Khi đánh giá nguy cơ chọn nhóm nguy cơ cao nhất theo tiêu chuẩn của GOLD hoặc tiền sử đợt cấp ở ng th ng a qua ờ ừ ≥ 2 4 n đư (D) ẽ (C) 3 c ngh ắ t 2 ộ 1 c đ (A) (B) p trong 12 tháng v tháng 12 trong p ứ 1 0 ấ M t c t ợ đ mMRC 0-1 mMRC ≥ 2 ố CAT < 10 CAT ≥ 10 S Triệu chứng (Khó thở theo MRC, câu hỏi CAT) Đánh giá: Bệnh nhân thuộc nhóm (A) – Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT<10. Bệnh nhân thuộc nhóm (B) – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT ≥ 10. Bệnh nhân thuộc nhóm (C) – Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT < 10. Bệnh nhân thuộc nhóm (D) – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc chỉ số CAT ≥ 10. 4
6. 3. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định 3.1. Các điều trị chung - Tránh lạnh, bụi, khói... - Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: tư vấn cai nghiện thuốc, dùng thuốc bổ xung theo bảng 4 - Vệ sinh mũi họng thường xuyên. - Tiêm vắc xin phòng cúm hàng năm vào đầu mùa thu. Bảng 4: Thuốc cai nghiện thuốc lá Chế phẩm Liều dùng Tác dụng phụ Điều trị thay thế nicotine Miếng dán da 7, 14, hoặc 21 mg/ngày (Cho tất cả các chế phẩm nicotine) Liều thông thường = 21 mg/ ngày Đau đầu, mất ngủ, ngủ mê, buồn trong 6 tuần, 14 mg/ ngày trong 2 nôn, chóng mặt, nhìn mờ tuần, 7mg/ ngày trong 2 tuần Kẹo nhai, 2-4 mg mỗi 1-8h viên nuốt sau đó giảm dần liều Thuốc hít 4 mg/cartridge 6-16 cartridges/ngày Xịt mũi 0,5 mg/lần xịt 1-2 lần xịt cho mỗi mũi, mỗi giờ làm 1 lần Điều trị không nicotine Bupropion 150 mg mỗi ngày, trong 3 ngày, Chóng mặt, nhức đầu, mất ngủ, ER sau đó dùng ngày 2 lần trong 7-12 buồn nôn, tăng huyết áp, co giật tuần. Tránh dùng cùng thuốc ức chế Dùng thuốc trước dừng hút thuốc monoamine oxidase lá 1 tuần Varenicline Ngày 1 đến 3: 0,5 mg uống buổi Buồn nôn, rối loạn giấc ngủ, ác sáng; ngày 4 đến 7: 0,5 mg x 2 mộng; rối lọan khả năng lái xe hoặc uống sáng - chiều; tuần 2 đến 12: vận hành máy móc; trầm cảm, thay 1 mg x 2 uống sáng - chiều. đổi hành vi, có ý định tự sát 3.2. Thuốc giãn phế quản và corticoid 5
7. - Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị BPTNMT: ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản dạng phun hít khí dung. Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh (xem bảng 3). - Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1< 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (3 đợt trong 3 năm gần đây). Dùng corticoid dưới dạng phun hít hoặc khí dung lâu dài với liều cao (budesonide 2000 mcg/ngày hoặc fluticasone 1000 mcg/ngày). Bảng 5: Các thuốc giãn phế quản và corticoid Thuốc Liều dùng Cƣờng beta 2 tác dụng ngắn Salbutamol - Viên 4mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc - Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần, hoặc - Salbutamol xịt 100mcg/ lần xịt, xịt ngày 4 lần, mỗi lần 2 nhát - Viên 5mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc Terbutaline - Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần Cƣờng beta 2 tác dụng kéo dài Formoterol - Dạng hít 4,5mcg/ liều. Hít ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều Salmeterol - Dạng xịt, mỗi liều chứa 25mcg, xịt ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều Kháng cholinergic Ipratropium bromide - Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần Tiotropium - Dạng hít ngày 1 viên 18mcg Kết hợp cƣờng beta 2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic Fenoterol/ - Dạng khí dung: khí dung ngày 3 lần, mỗi lần pha 1-2ml berodual với 3 Ipratropium ml natriclorua 0,9%. Dạng xịt: xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát Salbutamol/ - Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần Ipratropium Nhóm Methylxanthine (Chú ý không dùng kèm thuốc nhóm macrolide, tổng liều (bao gồm tất cả các thuốc nhóm methylxanthine) không quá 10mg/kg/ngày). Aminophylline - Ống 240mg. Pha truyền tĩnh mạch ngày 2 ống, hoặcpha 1/2 ống với 10ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu cơn khó thở cấp. Theophylline (SR) - Viên 0,1g hoặc 0,3g. Liều 10mg/kg/ngày. Uống chia 2 lần. Glucocorticosteroids dạng phun hít Chú ý: cần xúc miệng sau sử dụng các thuốc dạng phun hít có chứa Glucocorticosteroid Beclomethasone - Dạng xịt chứa 100mcg/ liều. Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần - Nang khí dung 0,5mg. Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2lần, hoặc Budesonide - Dạng hít, xịt, liều 200mcg/ liều. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần. Fluticasone - Nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần 6
8. Kết hợp cƣờng beta 2 tác dụng kéo dài và Glucocoticosteroids Formoterol/ - Dạng ống hít. Liều 160/4,5 cho 1 liều hít. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 Budesonide lần Salmeterol/ - Dạng xịt hoặc hít. Liều 50/250 hoặc 25/250 cho 1 liều. Dùng ngày 2-4 Fluticasone liều, chia 2 lần. Glucocorticosteroids đƣờng toàn thân Prednisone - Viên 5mg. Uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần sau ăn sáng. Methylprednisolone - Lọ 40mg, tiêm tĩnh mạch. Ngày tiêm 1-2 lọ 3.3. Thở oxy dài hạn tại nhà 3.3.1. Chỉ định: suy hô hấp mạn (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn 4): - Thiếu oxy (khí máu động mạch có: PaO2 55 mmHg) thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu. - PaO2 từ 56-59 mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện: . Dấu hiệu suy tim phải . Và/ hoặc đa hồng cầu . Và/ hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm tim Doppler...) 3.3.2. Lưu lượng, thời gian thở oxy: - 1-3 l/phút và sẽ điều chỉnh theo khí máu (để tránh tăng CO2 máu quá mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút). Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 từ 65 - 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90-95% lúc nghỉ ngơi. Thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24 giờ. 3.3.3. Các nguồn oxy: - Các bình khí cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên. - Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động. Ngoài ra còn có các bình oxy lỏng. 3.4. Phẫu thuật Hiện đã áp dụng một số phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi hoặc thay phổi trong một số trường hợp nhất định. 7
9. 3.5. Điều trị BPTNMT theo giai đoạn bệnh 3.5.1. Điều trị BPTNMT theo GOLD 2010 Bảng 6: Chẩn đoán mức độ và điều trị BPTNMT theo giai đoạn bệnh ở thời kỳ ổn định theo GOLD 2010 Giai đoạn I: BPTNMT nhẹ Giai đoạn II: BPTNMT trung bình Giai đoạn III: BPTNMT nặng Giai đoạn IV: BPTNMT rất nặng FEV1/FVC < 70%, FEV1 80% FEV1/FVC <70% FEV1/FVC <70% FEV1/FVC < 70% trị số lý thuyết. Có hoặc không 50% FEV1 < 80% trị số lý thuyết. 30% FEV1 < 50% trị số lý FEV1 < 30% trị số lý thuyết hoặc có có triệu chứng mạn tính (ho, Có hoặc không có các triệu chứng thuyết. dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp khạc đờm, khó thở) mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở) Thường có các triệu chứng mạn mạn tính tính (ho, khạc đờm, khó thở) Tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, bụi, hoá chất. Giáo dục về bệnh và cách theo dõi điều trị, tiêm phòng vaccine cúm 1 lần/năm. Dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết (salbutamol, terbutaline, ipratropium hoặc theophyllin) Dùng thường xuyên thuốc GPQ tác dụng kéo dài. Phục hồi chức năng hô hấp. Hít corticoid nếu các triệu chứng và chức năng hô hấp cải thiện đáng kể khi dùng thuốc này hoặc có các đợt cấp tái phát 3 lần/ 3 năm. Điều trị oxy dài hạn tại nhà nếu có suy hô hấp mạn tính nặng. Xét điều trị phẫu thuật 8
10. 3.5.2. Điều trị BPTNMT theo GOLD 2011 Bảng 7: Chọn thuốc điều trị BPTNMT theo GOLD 2011 Nhóm bệnh nhân Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thứ hai Lựa chọn thay thế A SAMA khi cần LAMA Theophylline hoặc SABA khi cần Hoặc LABA Hoặc SABA + SAMA B LAMA LAMA + LABA SABA và/ hoặc SAMA hoặc LABA Theophylline C ICS + LABA hoặc LAMA + LABA Ức chế LAMA phosphodiesterase 4 SABA và/ hoặc SAMA Theophylline D ICS + LABA hoặc ICS + LAMA Carbocysteine LAMA Hoặc ICS + LABA + SABA và/ hoặc SAMA LAMA Theophylline Hoặc ICS + LABA + Ức chế phosphodiesterase 4 Hoặc LAMA + LABA Hoặc LAMA + Ức chế phosphodiesterase 4 LAMA: kháng cholinergic tác dụng dài, SAMA: kháng cholinergic tác dụng ngắn, LABA: cường beta 2 tác dụng kéo dài, SABA: cường beta 2 tác dụng ngắn, ICS: corticoid dạng phun hít 3.6. Theo dõi bệnh nhân - Khám lại 4 đến 6 tuần sau khi xuất viện vì đợt cấp và sau đó cứ 6 tháng một lần. - Ít nhất một năm một lần: đo chức năng hô hấp phân loại lại mức độ nặng. Phát hiện các bệnh phối hợp. - Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh. - Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ phương pháp điều trị, kỹ thuật phun hít, sử dụng các thuốc giãn phế quản, corticoid. 4. Tiên lƣợng và phòng bệnh 9