U lympho tế bào t dạng viêm mỡ dưới da ở trẻ em

Nội dung text: U lympho tế bào t dạng viêm mỡ dưới da ở trẻ em

1. U lympho tế bào T dạngBệnh viêm viện mỡ dướiTrung da ương ở trẻ Huế em Báo cáo trường hợp U LYMPHO TẾ BÀO T DẠNG VIÊM MỠ DƯỚI DA Ở TRẺ EM Trần Thị Thúy1*, Hoàng Ngọc Thạch1, Phó Hồng Điệp1, Nguyễn Anh Văn1, Đỗ Thị Thúy Nga2, Nguyễn Văn Lâm2 DOI: 10.38103/jcmhch.2021.74.8 TÓM TẮT U lympho tế bào T dạng viêm mỡ dưới da (Subcutaneous panniculitis - like T - cell lymphoma - SPTCL) là một u lympho hiếm gặp với tổn thương chủ yếu ở bề mặt da và tổ chức mỡ dưới da. SPTCL có thể xảy ra ở cả người lớn và trẻ nhỏ, độ tuổi trung bình được chẩn đoán là 30 tuổi, nữ nhiều hơn nam. Trong SPTCL, bệnh nhân có nhiều nốt tổn thương ở mô mỡ dưới da và có thể gây loét bề mặt da. Tổn thương này được biết đến như viêm mỡ dưới da. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng nhưng có sự tham gia của yếu tố di truyền. Chẩn đoán SPTCL vẫn còn là thách thức, chủ yếu dựa vào sinh thiết da với sự bộc lộ của các dấu ấn hóa mô miễn dịch (HMMD). Điều trị SPTCL chưa thống nhất, phụ thuộc vào triệu chứng nhưng thường sử dụng steroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD). Một số bệnh nhân với SPTCL tiến triển cần điều trị hóa chất. Về tiên lượng, SPTCL thường tiến triển chậm, tuy nhiên khoảng 20% bệnh nhân có hội chứng thực bào máu (Hemophagocytic lymphohistiocytosis - HLH), những bệnh nhân này kém đáp ứng với điều trị và có tiên lượng xấu hơn. Chúng tôi báo cáo một bé trai 13 tháng tuổi vào viện vì sốt và nhiều khối tổn thương dưới da. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm mô tế bào và điều trị kháng sinh 2 tuần nhưng bệnh không thuyên giảm. Sau đó, bệnh nhân được sinh thiết tổn thương dưới da, dựa trên kết quả nhuộm HMMD, chúng tôi kết luận phù hợp với SPTCL. Từ khóa: U lympho tế bào T dạng viêm mỡ dưới da, hóa mô miễn dịch, hội chứng thực bào máu. ABSTRACT SUBCUTANEOUS PANNICULITIS - LIKE T - CELL LYMPHOMA IN A CHILD Tran Thi Thuy1*, Hoang Ngoc Thach1, Pho Hong Diep1, Nguyen Anh Van1, Do Thi Thuy Nga2, Nguyen Van Lam2 Subcutaneous panniculitis - like T - cell lymphoma (SPTCL) is a rare type of lymphoma that mainly affects the skin and subcutaneous fat tissue. SPTCL can occur in both adults and children. The average age at diagnosis is 30 years old, with more women than men. In SPTCL, the patient has multiple nodules in the fat layer under the skin, and these can cause swelling. This is known as panniculitis. The pathogenesis is unknown, but genetic factors may be involved. Diagnosis of SPTCL is challenging, mainly based on skin biopsies with staining of immunohistochemical markers. Treatment of SPTCL is inconsistent, depending on symptoms but usually using steroids or immunosuppressive drugs (ACEIs). Some 1Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhi - Ngày nhận bài (Received): 01/11/2021; Ngày phản biện (Revised): 20/11/2021; Trung Ương, Hà Nội - Ngày đăng bài (Accepted): 02/12/2021 2Trung tâm Bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Nhi - Người phản hồi (Corresponding author): Trần Thị Thúy Trung Ương, Hà Nội - Email: tranthuyhmu0412@gmail.com; SĐT: 0823041293 50 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021
2. Bệnh viện Trung ương Huế patients with advanced SPTCL require chemotherapy. In terms of patients who have hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), which is less responsive to treatment and has a worse prognosis. We report a 13 - month - old boy admitted to the hospital with fever and multiple subcutaneous lesions. The patient was diagnosed with cellulitis and treated with antibiotics for 2 weeks, but the disease did not improve. Then, the patient had a skin lesion biopsy. Based on the results of immunohistochemical staining, we concluded that it was suitable for SPTCL. Keywords: Subcutaneous panniculitis - like T - cell lymphoma, Immunohistochemical, Hemophagocytic lymphohistiocytosis. I. ĐẶT VẤN ĐỀ SPTCL là một loại u lympho của tế bào T độc rất loại u lympho T khác ở da mà việc chẩn đoán SPTCL hiếm gặp, chiếm < 1% tổng số u lympho tế bào T tương đối khó và cần có sự kết hợp giữa các đặc điểm ngoại vi. Tỷ lệ mắc ở nữ nhiều hơn nam, cả trẻ em và MBH, HMMD và biểu hiện lâm sàng. người lớn đều có thể mắc, tuy nhiên tuổi trung bình khi chẩn đoán là 30 tuổi và có khoảng 20% bệnh nhân II. BÁO CÁO CA BỆNH < 20 tuổi. Theo phân loại mô bệnh học (MBH) của Trẻ nam, 13 tháng tuổi, vào viện vì sốt kèm xuất TCYTTG năm 2016 định nghĩa SPTCL là một khối hiện nhiều khối tổn thương phần mềm, bệnh diễn u biểu hiện thụ thể α/β (T - cell rereptor - TCR). Các biến 1,5 tháng trước khi vào viện. Trẻ là con lần 1, khối u biểu hiện thụ thể γ/δ được xếp loại vào nhóm u đẻ thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2,8kg, sau đẻ lympho tế bào T γ/δ nguyên phát tại da (PCGD - TCL) khóc ngay, tiêm chủng đầy đủ, chưa phát hiện bệnh [1, 2]. Mô học của SPTCL được đặc trưng bởi sự xâm lý gì trước đó. nhập của tế bào T ác tính đa hình thái vào mô mỡ dưới Diễn biến lâm sàng da. Nhuộm HMMD, tế bào u dương tính với CD2, Cách vào viện 1,5 tháng trẻ xuất hiện khối vùng CD3, CD7, CD8, beta F1, và các protein gây độc cổ và vai trái, không sưng nề, không nóng đỏ, không được hoạt hóa (kháng thể nội bào tế bào T - TIA1), sốt. Sau 1 tháng, trẻ xuất hiện thêm khối vùng mạn Granzyme B (GrB/perforin), âm tính với CD4, CD56 sườn, bụng dưới rốn, bẹn 2 bên, có sưng nề và và CD30. Không có mối liên hệ nào giữa SPTCL với nóng đỏ tại bề mặt da, kèm sốt 38.5 - 39 độ C. Trẻ Epstein - Barr virus (EBV) và ARN nhân tế bào mã được chẩn đoán viêm mô tế bào, điều trị kháng hóa EBV (EBER - 1) [3, 4]. Do các đặc điểm lâm sàng sinh 2 tuần, tuy nhiên triệu chứng không thuyên trùng lặp với viêm mỡ dưới da thông thường và các giảm, xuất hiện thêm khối vùng má. A B Hình 1: Tổn thương vùng mặt lúc vào viện (A) và sau khi điều trị kháng sinh 2 tuần (B) Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021 51
3. U lympho tế bào T dạngBệnh viêm viện mỡ dướiTrung da ương ở trẻ Huế em A B. Hình 2: Tổn thương vùng bụng trước (A) và sau (B) điều trị Kết quả cận lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm máu thấy giảm 2 dòng hồng cầu và Siêu âm vùng cổ, bụng và bẹn bìu: Dày tăng âm bạch cầu, CRP tăng. Ngoài ra LDH tăng cao, tăng lan tỏa tổ chức phần mềm dưới da nhiều vị trí (Tổ Triglycerid và Ferritin máu. Các xét nghiệm khác chức dưới da vùng gáy, nền cổ trái, thành bụng 2 bình thường (Bảng 1) bên, ống bẹn 2 bên) Bảng 1: Xét nghiệm cận lâm sàng Cắt lớp vi tính ổ bụng: Thâm nhiễm mỡ thành bụng trước 2 bên và ống bẹn bìu phải. Ngày Vào viện Điều trị và diễn biến bệnh vào viện 3 ngày Bệnh nhân được chẩn đoán viêm mô tế bào - Bạch cầu (G/L) 4.32 3.02 chưa loại trừ bệnh lý ác tính, điều trị 2 tuần bằng Vancomycin và Meronem. Sau điều trị bệnh nhân BCĐNTT (%/G/L) 24 (1.04) 27 (0.8) hết sốt, giảm sưng nề phần mềm, xuất hiện thêm BC lympho (%/G/L) 66 (2.8) 67 (2) các khối vùng đùi trái, cẳng tay 2 bên với tính chất tương tự tổn thương ban đầu. Bệnh nhân được tiến Tiểu cầu (T/L) 207 264 hành sinh thiết khối vùng bụng Hb (g/l) 86 107 Kết quả giải phẫu bệnh Đại thể: Bệnh phẩm kích thước 1.7 x 1.5 x 1cm, MCV (fl)/ MCHC (g/L) 53/18 62/20 trắng dai xen lẫn vàng mềm Fe (µg/dl) 2.3 Vi thể: Các mảnh cắt tổ chức xơ mỡ thấy tổn Ferritin (ng/ml) 686 thương vây quanh các thùy và các không bào mỡ, tăng sinh nhiều lympho bào kích thước nhỏ đến Triglycerid (mmol/l) 3.2 trung bình, với nhân hình tròn hoặc bầu dục có khía, CRP (mg/l) 11.6 chất nhiễm sắc thô, xen kẽ những tế bào có nhân không điển hình và đại thực bào. Một số vùng chảy LDH (U/l) 2119 1641 máu, thoái hóa hoại tử. CD3,4,8,19,56 Bình thường Nhuộm HMMD tế bào u dương tính mạnh lan PCR EBV; PCR CMV/ tỏa với LCA (CD45RO), CD3, CD8, Ki67 khoảng Âm tính máu 40%, ngoài ra dương tính rải rác với CD68, CD56 và CD4. Âm tính với CD1a, ALK, S100, CD117, Tủy đổ Bình thường MPO, CD20. 52 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021
4. Bệnh viện Trung ương Huế A B Hình 3: Tăng sinh lympho bào không điển hình quanh các không bào mỡ (A: HE x 100, B: HE x 400) A B Hình 4: Tế bào u dương tính lan tỏa với LCA (A) với tỷ lệ Ki67 khoảng 40% (B) A B Hình 5: Tế bào u dương tính với CD3 (A) và CD8 (B) Kết luận chẩn đoán: U lympho tế bào T dạng nề hoặc loét. Ngoài ra, bệnh nhân có biểu hiện sốt viêm mỡ dưới da (Subcutaneous panniculitis - like với hội chứng nhiễm trùng. Những đặc điểm này T - cell lymphoma - SPTCL) tương tự với viêm mỡ dưới da thông thường. Một Sau khi có kết quả mô bệnh học, bệnh nhân được số ít bệnh nhân có tổn thương sâu trong ổ bụng hoặc chuyển đến Viện Huyết học và truyền máu trung phúc mạc. MBH cho thấy xâm nhập nhiều tế bào ương để tiếp tục theo dõi và điều trị. lympho T với nhân không điển hình xung quanh các không bào mỡ, tổn thương thường giới hạn III. BÀN LUẬN trong thùy mỡ và ít ảnh hưởng đến các vách xơ. Về SPTCL là một loại ung thư rất hiếm gặp và vấn HMMD tất cả các trường hợp tế bào u dương tính đề chẩn đoán vẫn đang là một thách thức. Trong một với CD2, CD3, GzB, và TIA - 1, hầu hết các trường nghiên cứu D. Y. Alsomali và CS đã tìm được 3/15 hợp dương tính với CD5, CD8, và TCR - β và âm trường hợp bị chẩn đoán nhầm [1]. SPTCL được tính với CD1a, EBER, và CD20. Chụp PET/CT chẩn đoán kết hợp từ đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán được thực hiện ở một số ít bệnh nhân và phần lớn hình ảnh, MBH và HMMD. Bệnh nhân thường có cho thấy tổn thương dưới da có tín hiệu bất thường nhiều nốt tổn thương dưới da, bề mặt da có thể sưng [5, 6]. Khoảng 20% bệnh nhân SPTCL có biểu hiện Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021 53
5. U lympho tế bào T dạngBệnh viêm viện mỡ dướiTrung da ương ở trẻ Huế em HLH, tế bào miễn dịch tấn công các tế bào khác hiện diện cùng một số lượng lớn tế bào võng dạng trong cơ thể gây hậu quả lách to kèm giảm số lượng tương bào (CD123 +). Ngoài ra, không có sự sắp tế bào máu [1, 2, 5]. xếp lại gen TCR. Ca bệnh của chúng tôi vào viện vì sốt và xuất Yếu tố di truyền của SPTCL chưa rõ ràng. Các hiện nhiều khối tổn thương dưới da tại nhiều vị trí. nghiên cứu gần đây đã xác định được gen đột biến Bề mặt da trên tổn thương có sưng nề, nóng đỏ. Xét HAVCR2 trong 60% SPTCL thay thế biểu hiện nghiệm máu cho thấy giảm 2 dòng hồng cầu và bạch màng tế bào TIM - 3 (vùng globulin miễn dịch tế cầu (giá trị tuyệt đối của BCĐNTT khi vào viện là bào T và vùng mucin 3) dẫn đến kích hoạt miễn dịch 1.08G/L và sau 3 ngày vào viện là 0.8 G/L). Sinh dai dẳng và sản xuất cytokine. Đây là 1 di truyền thiết tổn thương tại thành bụng cho thấy xâm nhập gen lặn trên nhiễm sắc thể thường. Đột biến này nhiều tế bào lympho không điển hình với nhân có được báo cáo là phổ biến hơn ở bệnh nhân châu kích thước nhỏ đến trung bình, nhân hình tròn hoặc Á và phương Đông so với bệnh nhân Châu Âu, và bầu dục, có khía, màng nhân không đều, chất nhiễm nó có liên quan đến hội chứng thực bào máu dẫn sắc thô. Những tế bào này vây quanh các không bào đến diễn biến bệnh nặng và dai dẳng. Tuy nhiên, mỡ. Kết quả nhuộm HMMD cho thấy những tế bào đột biến TIM - 3 có thể được điều chỉnh bằng thuốc này dương tính mạnh với LCA, CD3 và CD8. Tỷ lệ ƯCMD [7, 8]. Ki67 khoảng 40%. Ngoài ra, có dương tính rải rác Hiện nay chưa có hướng dẫn cụ thể về chẩn đoán với CD68, CD56 và CD4, các dấu ấn còn lại âm cũng như điều trị và quản lý bệnh nhân SPTCL. Các tính: CD1a, ALK, S100, CD117, MPO, CD20. Kết bệnh nhân được tiếp cận hướng điều trị khác nhau, hợp đặc điểm lâm sàng, MBH và HMMD chúng tôi từ điều trị tại chỗ đến thuốc ƯCMD và các tác nhân đưa ra chẩn đoán phù hợp với SPTCL. gây độc tế bào đơn lẻ hoặc phối hợp, giống như các SPTCL cần được chẩn đoán phân biệt với các u lympho tế bào T khác tại da. Lựa chọn điều trị ban bệnh lý sau: đầu cho bệnh nhân SPTCL vẫn là corticosteroid đơn U lympho tế bào T γ/δ nguyên phát tại da (PCGD trị liệu. Go và Wester [9] đã báo cáo 20 trường hợp - TCL): Đây là bệnh lý thường liên quan đến lớp SPTCL được điều trị ban đầu bằng steroid kết quả thượng bì và trung bì dẫn đến tổn thương loét bề thuyên giảm hoàn toàn và một phần lần lượt là 30% mặt biểu mô, bộc lộ HMMD của PCGD - TCL và 20%. Tuy nhiên, sau khi giảm dần liều steroid giống với SPTCL, tuy nhiên PCGD - TCL dương bệnh nhân tái phát sau 6 tháng. Những bệnh nhân tính với CD56 và TCR - γ. Khác với SPTCL, PCGD đó cần được hóa trị liệu hoặc có thể tử vong vì biến - TCL là một bệnh lý có tiên lượng xấu. chứng của bệnh. Ngoài steroid đơn trị liệu, nhiều U lympho tế bào T/NK ngoài hạch: Đây là u nghiên cứu các liệu trình kết hợp giữa steroid và lympho tế bào T ngoại vi của dòng tế bào T/NK có thuốc ƯCMD cũng được thực hiện. Cyclosporine thể gây tổn thương ở da, nhưng không bao giờ chỉ là một thuốc ức chế miễn dịch có cơ chế ức chế giới hạn ở mô dưới da. Bộc lộ HMMD tương tự như calcineurin dẫn đến giảm hình thành interleukin - SPTCL, nhưng âm tính với CD8, dương tính với 2 và các cytokine khác được biểu hiện trong các u CD56 và thường liên quan đến EBV, và thường âm lympho tế bào T, gây ra sự giảm đáng kể sự phát tính với sắp xếp lại gen TCR. triển của tế bào T. Shani - Adir và CS lần đầu tiên Viêm da lupus: Đây là nhóm bệnh đặc trưng bởi sử dụng cyclosporine ở 2 trẻ nhỏ mắc SPTCL như tình trạng viêm liên quan đến lớp mỡ dưới da. Các 1 liệu pháp bổ trợ [10]. Cả 2 bệnh nhân đáp ứng biểu hiện lâm sàng tương tự như SPTCL, nhưng tốt với điều trị và kết quả bệnh thuyên giảm. Sau xét nghiệm mô bệnh học cho thấy hỗn hợp tế bào đó, một bệnh nhân tái phát và được điều trị hóa T, tế bào B và tương bào (số lượng nhiều) với biến chất. Cyclosporine được sử dụng để điều trị SPTCL đổi tơ huyết quanh mạch máu và không có tế bào cho người lớn lần đầu tiên bởi Rojnuckarin và CS không điển hình. Cả tế bào T CD4 + và CD8 + [11]. Nghiên cứu của họ có 4 bệnh nhân SPTCL dai 54 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021
6. Bệnh viện Trung ương Huế dẳng với tiền sử thất bại với ít nhất 1 phương pháp tiến triển với tiên lượng xấu hơn và có ảnh hưởng điều trị và phác đồ CHOP. Cả 4 bệnh nhân đều cho đến kết quả lâu dài [1, 3, 4]. thấy cải thiện rõ rệt trong vài tuần kể từ khi dùng cyclosporin 4mg/kg/ngày và 3 bệnh nhân thuyên IV. KẾT LUẬN giảm hoàn toàn. Tốc độ tiến triển của bệnh rất quan U lympho tế bào T dạng viêm mỡ dưới da là trọng để định hướng các quyết định điều trị. Đối với một u lympho hiếm gặp có nguồn gốc từ tế bào T những trường hợp bệnh có tiến triển chậm với biểu gây độc với biểu hiện thụ thể α/β (T - cell rereptor - hiện lâm sàng nhẹ, phương pháp điều trị đầu tiên TCR). Vấn đề chẩn đoán vẫn còn là thách thức, kết được đề xuất là các thuốc ƯCMD như prednisone, hợp biểu hiện lâm sàng với các nốt tổn thương trên cyclophosphamide hoăc methotrexate. Tình trạng da, và phụ thuộc chủ yếu vào sinh thiết. MBH cho nặng với tế bào lympho xâm nhập rộng có thể cần thấy tăng sinh các tế bào lympho không điển hình hóa trị liệu kết hợp. Với những bệnh nhân không xâm nhập vào mô mỡ, các tế bào này bộc lộ HMMD đáp ứng với hóa chất, cyclosporine A đơn lẻ hoặc với các dấu ấn CD2, CD3, CD7, CD8, TIA - 1 và kết hợp với steroid cho kết quả tốt ở cả bệnh nhân TCRβ. Phương pháp điều trị còn chưa thống nhất, có hội chứng thực bào máu [11, 12]. bao gồm steroid, thuốc ức chế miễn dịch và hóa chất Hầu hết bệnh nhân SPTCL đều có tiên lượng đơn lẻ hoặc phối hợp như u lympho T ngoại vi khác. tốt. Khoảng 80% bệnh nhân sống sau 5 năm kể từ Hầu hết bệnh nhân có tiên lượng tốt, tiển triển chậm lần đầu tiên được chẩn đoán. Một số trường hợp với tỷ lệ sống thêm 5 năm trên 80%. Khoảng 20% SPTCL tự thoái triển. Hội chứng thực bào máu bệnh nhân có biểu hiện HLH thường có diễn biến (HLH) đi kèm SPTCL là biểu hiện của ung thư nhanh và tiên lượng xấu hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alsomali DY, Bakshi N, Kharfan - Dabaja - lymphoma in the mesentery associated with M, El Fakih R, Aljurf M,et al. Diagnosis and hemophagocytic syndrome: autopsy case report. treatment of subcutaneous panniculitis - like T Diag Pathol 2019;14:1-7 - cell lymphoma: A systematic literature review. 6. Johnston EF, LeBlanc RE, Kim J, Chung Hematol Oncol Stem Cell Ther. Published online J, Balagtas J, Kim YH, et al.Subcutaneous May 2021:S1658387621000510. panniculitis - like T - cell lymphoma: Pediatric 2. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, Harris NL, case series demonstrating heterogeneous Stein H, Siebert R, et al. The 2016 revision of presentation and option for watchful waiting. the World Health Organization classification of Pediatr Blood Cancer 2015;62:2025-8 lymphoid neoplasms. Blood 2019;127:2375-90. 7. Gayden T, Sepulveda FE, Khuong-Quang DA, 3. López - Lerma I, Penate Y, Gallardo G, Marti Pratt J, Valera ET, Garrigue A, et al. Germline M, Mitxelena J, Bielsa I, et al. Subcutaneous HAVCR2 mutations altering TIM - 3 characterize panniculitis - like T - cell lymphoma: Clinical subcutaneous panniculitis - like T cell lymphomas features, therapeutic approach, and outcome in a with hemophagotic lymphohistiocytic syndrome. case series of 16 patients. J Am Acad Dermatol. Nature Genet 2018;50:4650-7. 2018;79(5):892-898 8. Polprasert C, Takeuchi Y, Kakiuchi N, Yoshida 4. Musick SR, Lynch DT. Subcutaneous panniculitis K, Assanasen T, Sitthi W, et al. Frequent germline - like T - cell lymphoma. StatPearls Publishing. mutations of HAVCR2 in sporadic, subcutaneous 2021 Jan. PMID: 30860752 panniculitis - like T - cell lymphoma. Blood Adv 5. Hrudka J, Eis V, Herman J, Prouzová Z, 2019;3:588-95. Rosenwald A, Duska F. Panniculitis - like T - cell 9. Go RS, Wester SM. Immunophenotypic Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021 55
7. U lympho tế bào T dạngBệnh viêm viện mỡ dướiTrung da ương ở trẻ Huế em and molecular features, clinical outcomes, 11. Rojnuckarin P, Nakorn TN, Assanasen T, treatments, and prognostic factors associated with Wannakrairot P, Intragumtornchai T. subcutaneous panniculitis - like T - cell lymphoma: Cyclosporin in subcutaneous panniculitis a systematic analysis of 156 patients reported in - like T - cell lymphoma. Leuk Lymphoma the literature. Cancer 2004;101:1404-13. 2007;48:560-3. 10. Shani - Adir A, Lucky AW, Prendiville J, Murphy 12. Mizutani S, Kuroda J, Shimura Y, Kobayashi S, Passo M, Huang FS, et al. Subcutaneous T, Tsutsumi Y, Yamashita M, et al. Cyclosporin panniculitis - like T - cell lymphoma in A for chemotherapy-resistant subcutaneous children: response to combination therapy with panniculitis - like T - cell lymphoma with cyclosporine and chemotherapy. J Am Acad hemophagocytic syndrome. Acta Haematol Dermatol 2004;50:18-22. 2011;126:8-12. 56 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021