Bài giảng Chóng mặt, hoa mắt - Lê Thanh Toàn

Nội dung text: Bài giảng Chóng mặt, hoa mắt - Lê Thanh Toàn

1. 26-Jul-15 TS.BS Lê Thanh Toàn January 15, 2006 Volume 73, Number 2 www.aafp.org/afp Mục tiêu 1. Định nghĩa chóng mặt 2. Nguyên nhân thường gặp 3. Xét nghiệmhỗ trợ chẩn đoán 4. Xử lý các cơn chóng mặt. 1
2. 26-Jul-15 Định nghĩa • Chóng mặtlàcảmgiácsaivề sự di chuyểncủa cơ thể so với không gian hoặcngượclại • Ngườibị chóng mặtthường mấtthăng bằng, loạng choạng, cảmgiácbồng bềnh, buồnnôn, nôn, ù tai, giảm thính lựcvàtăng khi thay đổi tư thế hoặc quay đầu. Bản chất vấn đề • Hoa mắt chóng mặtlàmộthộichứng, gây nên bởicáctổnthương hệ thần kinh, tai, tim mạch, mắt, tâm thần, thuốc. • Bảnthânchẩn đoán hoa mắt chóng mặt không nói lên đượcvị trí tổnthương và nguyên nhân gây nên nó. • Tỉ lệ bệnh nhân chóng mặtchiếmkhoảng 5% tạiCSBĐ. 2
3. 26-Jul-15 Tỉ lệ bệnh nhân chóng mặt theo tuổi • Phần đa bệnh nhân bị chóng mặt khám tại phòng khám, khoảng 5‐10% khám bác sĩ chuyên khoa (TMH, Tim mạch, Thần kinh, Tâm thần). Chóng mặt 3
4. 26-Jul-15 Nguyên nhân gây chóng mặt 4
5. 26-Jul-15 Các kiểu chóng mặt Kiểu chóng mặtBiểuhiệnTỉ lệ % Cảm giác quay vòng tròn quanh Quay (vertigo) 45 to 54 người Mấtthăng bằng Mấtthăng bằng hoặcloạng choạng Up to 16 (Disequilibrium) Chóng mặtkiểusắp Cảmgiác mất ý thức hoặc tối sầm Up to 14 xỉu(Presyncope) trước mắt Cảmgiácnhẹđầu Vague symptoms, cảmgiác mất Nguyên nhân tâm lý phương hướng ̴ 10 Vertigo Lightheadedness Dizziness Pseudovertigo Fainting or Syncop Disequilibrium 5
6. 26-Jul-15 Nguyên nhân gây chóng mặt 1. Nguyên nhân ngoại biên 2. Nguyên nhân trung ương Nguyên nhân ngoại biên Nguyên nhân Mô tả Viêm mê đạotai cấpViêmdo virus hoặcvi khuẩn Viêm TK tiền đình cấpThường do bị nhiễmvirus Chóng mặtlànhtính Kích thích cơ quan cảmnhậndo canalith, thường gặp ở tuổi kịch phát trung niên hoặcngườigià, phụ nữ > gấp2 nam Cholesteatoma Tổnthương có hình dạng giống nang bên trong có chứa debris keratin, thường gây tổnthương ở tai giữahoặc xương chũm Viêm tai giữado Herpes Nổibóngnướctrongtai do varicella zoster virus zoster (HC Ramsay) Bệnh Meniere Chóng mặt, điếc, ù tai do tăng endolymph trong các vòng bán khuyên Chứng xơ cứng tai Do viêm màng nhĩ tái phát hoặctheotuổi Otosclerosis Rò mạch bạch huyết Thông tai giữavớitai trong do chấnthương hoặccăng thẳng Perilymphatic fistula quá mức 6
7. 26-Jul-15 Nguyên nhân TW Nguyên nhân Mô tả Cerebellopontine angle tumor Vestibular schwannoma (viêm dây TK âm thanh, infratentorial ependymoma, brainstem glioma, medulloblastoma hoăc neurofibromatosis Bệnh mạch máu não – Đột Nghẽn ĐM TMN qui, TIA Đau đầu migraine Xơ vữa động mạch não Chóng mặtdo tổnthương cột sống cổ Thuốc Tâm lý Tâm trạng, lo lắng, rốiloạndạng cơ thể, rối loạndo sử dụng rượu quá mức Thuốc gây chóng mặt • Alcohol • Lợi tiểu liều cao: IV • KS: streptomycin, frusemide, gentamicin, kanamycin, • ethacrynic acid tetracyclines • Glyceryl trinitrate • Antidepressants • Quinine‐quinidine • Antiepileptics: • An thần: phenothiazine, phenytoin phenobarbitone, • Antihistamines • Benzodiazepines • Antihypertensives • Cocaine • Aspirin and salicylates 7
8. 26-Jul-15 Làm thể nào để chẩn đoán? • Tiền sử • Khám thức thể • ECG • MRI (CT‐Scan) • XN máu: ion đồ, ĐH, CTM, TSH, LFs, Cre (có giá trị thấp <1%)1, • Đo thích lực khi nghi ngờ bệnh Ménière.2 1. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med 1999;107:468-78 2. Saeed SR. Fortnightly review. Diagnosis and treatment of Ménière’s disease. BMJ 1998;316:368-72. Figure 1 8
9. 26-Jul-15 I-Chóng mặt kiểu “quay” •Thường gặp (> 50%) •Người bệnh có ảo giác mọi vật chung quanh đang chuyển động (quay tròn). Chóng mặt quay lành do thay đổi tư thế Khi trở mình trên giường, ngồidậy, nằm xuống, khi xoay đầu, hoặc khi ngửng đầu để nhìn một vật trên cao , đột nhiên thấy mọi vật chung quanh như chuyển động, quay dữ dội. Nếucố định thần thì khoảng 1 vài phút sau trở lại bình thường. “BPPV” có thể xảy ra sau chấnthương đầu, sau mổ tai, cảm cúm, viêm dây TK # 8. Có thể không rõ nguyên nhân. 9
10. 26-Jul-15 Otoconia in BPPV Bệnh Meniere . 3triệuchứng đặctrưng: chóng mặtquay, điếctai,ùtai. . Cơn chóng mặt kéo dài từ vài phút đến nhiềugiờ.Ngườibệnh có thể bịđiếcvĩnh viễn. . Chưa rõ nguyên nhân, bệnh thường gặp ở độ tuổi30đến 60. 10
11. 26-Jul-15 Viêm thần kinh tiền đình (# 8) •Xuất hiện đột ngột, kéo dài từ 1-2 ngày, đôi khi đến vài tuần kèm ói mửa. Ít tái phát. Không bị điếc và ù tai. •Xuất hiện sau bị nhiễm siêu vi vài ngày. •CĐPB: tai biến mạch máu não. Chóng mặt kiểu sắp xỉu (presyncope, nearsyncope) •Cảm giác khó thở, đầu váng, mắt hoa, chân nặng, tối sầm mắt, toát mồ hôi, da lạnh, mặt xanh tái. Triệu chứng nặng dần đưa đến xỉu (syncope), hoặc bớt dần do người bệnh nằm ngay xuống. • Nguyên nhân: thiếu máu não. 11
12. 26-Jul-15 Ngất do cường phế vị Vasovagal syncope • Phản xạ này có thể xảy ra ở một người hoàn toàn bình thường, và hay tái phát. • Xảy ra khi xúc động (vd nóng nực, đông người), sợ hãi, mệt, bị chấn thương, bịđau. Nguyên nhân:kích thích TK vagus dãn mạch máu đột ngột, tim đập chậm  máu lên não Áp huyết , buồn nôn, xanh tái, toát mồ hôi xỉu. Hạ huyếtáp tư thế • Đứng dậy nhanh từ tư thế nằm, cảm thấy choáng váng, có khi xỉu. • Nguyên nhân : –mất nước, xuất huyết, rong kinh cũng có thể gây choáng váng, xỉu. –Tất cả các trường hợp NMCT 12
13. 26-Jul-15 Cảmgiácmấtthăng bằng loạng choạng (Disequilibrium) • Chóng mặt ở người cao tuổi. Do rối loạn hệ vận động và hệ cơ quan cảm nhận chóng mặt, mất thăng bằng khi đi lại. •Thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh tủy sống, bệnh tiểu não, bệnh Parkinson ) . Chóng mặt do nguyên nhân tâm lý (light-headedness) • Đầu nhẹ bâng bâng (light-headedness), ngây ngây, choang choáng. Người bị rối loạn lo âu (anxiety) hay than bị chóng mặt loại này. Chóng mặt vì nguyên nhân tâm lý chiếm đến 20-25% các trường hợp chóng mặt. 13
14. 26-Jul-15 Viêm mê đạo • Kết hợp giảm thính lực + ù tai • Tổn thương ốc tai và hệ thống tiền đình • Bắt đầu đột ngột • Thường kéo dài dai dẳn Viêm thần kinh tiền đình • Thường do virus – Varicella Zoster Virus • Tổn thương TK tiền đình • Có thể nhầm với chóng mặt BPPV or bệnh Ménière • Hội chứng Ramsay Hunt ‐Deafness ‐Vertigo ‐Facial Nerve Palsy ‐EAC Vesicles 14
15. 26-Jul-15 Chóng mặtcónguồngốcTW • Thiểu năng tuần • Nhồi máu tiểu não, hoàn não, • Xơ cứng rải rác, • Hạ huyết áp tư thế, • U tiểu não • Tăng huyết áp • Đau đầu Migraine, • Đái tháo đường • Bệnh Parkinson, • Hội chứng • Giang mai thần kinh Wallenberg, • Chấn thương đầu cổ • Hạ đường huyết • khác • Nhược giáp Thiếu máu cột sống thân nền (Vertebrobasilar) • Nguyên nhân gây chóng mặt TW • Giảm tưới máu thân não (brain stem) • Chóng mặt có thể liên tục kết hợp với thiếu máu vùng động mạch đáy • Chóng mặt có thể là triệu chứng duy nhất của thiếu máu não 15
16. 26-Jul-15 Xuất huyết tiểu não • Tình trạng cấp cứu trong ngoại khoa • Khởi phát đột ngột với đau đầu, chóng mặt, ói và mất khả năng điều hòa vận động • BN có thể nhìn chằm chằm • Rối loạn dáng đi do BN không thể di chuyển Xơ vữa mạch máu não • 30 % bn bị xơ vữa mạch máu não có triệu chứng chóng mặt • Có co giật nhãn cầu (bất kỳ) • Có các triệu chứng thần kinh khác đi kèm 16
17. 26-Jul-15 Tổn thương đầu & cổ • Do tổn thương tai trong và nhân tiền đình TW, thường do chấn động mê đạo • Chấn thương sọ tổn thương mê đạo or TK 8; • Chóng mặt có thể biểu hiện sau 7‐10 ngày bị chấn thương đầu & cổ Rối loạn chuyển hóa • Hạ đường huyết – Bệnh nhân ĐTĐ kết hợp với đau đầu, nhịp tim nhanh hoặc lo âu • Nhược giáp – Chóng mặt, mất thăng bằng, ngã, vụng về 17
18. 26-Jul-15 Bạnsẽ hỏi gì khi ngườibệnh than chóng mặt? 1. Cảm giác khi chóng mặt?mọi vật chung quanh quay, muốn xỉu, mất thăng bằng, choang choáng, ngây ngây 2. Xảy ra khi nào ? (thay đổi tư thế, khi lo buồn, ở nơi đông người, nóng nực ) 3. Kéo dài bao lâu? 4. Các triệu chứng đi kèm: đau ngực, khó thở, hồi hộp, nhức đầu, buồn nôn, ói mửa 5. Tiền sử và tần xuất chóng mặt? 6. Bệnh lý đi kèm: THA, ĐTĐ, bệnh tim, bệnh thần kinh, bệnh tâm thần ? 7. Thuốc Xử trí • Dựa vào nguyên nhân gây chóng mặt • Chóng mặt TW cần tư vấn với BS TK hoặc TMH • Viêm mê đạo mủ cần được tiêm KS đường TM • Viêm mê đạo do ngộ độc –ngưng thuốc đang sử dụng 18
19. 26-Jul-15 Điều trị ban đầu • Nằm xuống 1‐2 phút giúp máu lưu thông ở não tốt hơn. Sau đó ngồi dậy 1‐2p và cuối cùng đứng lên chậm rãi. • Không sử dụng các chất kích thích như caffeine, thuốc lá, bia rượu. • Uống nhiều nước khi chóng mặt do mất nước • Không nên nằm ngữa, nên nâng cao nhẹ đầu • Di chuyển từ từ Epley maneuver (canalith repositioning) (A) Patient sitting with the head rotated 45 degrees to the right. (B) The physician lays the patient into a supine position with the head hanging over the end of the table. (C) The head is then rotated 90 degrees to the left, (D) and the head and body are rotated together an additional 90 degrees until the patient is 135 degrees from the initial supine position. (E) The patient is brought to a sitting position while the head remains tilted. Finally, the head is brought forward and downward to an angle of 20 degrees. The physician should pause at each position until nystagmus resolves, and the whole series should be repeated until no nystagmus is present at any position. The maneuver can also begin with the patient in the supine position. =ZqokxZRbJfw&NR=1. 19
20. 26-Jul-15 Dix‐Hallpike maneuver While the patient is in a seated position, the physician (A) turns the patient's head 45 degrees to one side, then (B) rapidly lays the patient into a supine position with the head hanging about 20 degrees over the end of the table, observing the patient's eyes for approximately 30 seconds. The maneuver is repeated for the opposite side. Nystagmus is diagnostic of vestibular debris in the ear that is facing down, closest to the examination table. A video demonstration of this maneuver is available at Thuốc điều trị chóng mặt cấp ThuốcLiều Kháng Histamin Dimenhydrinate 50 mg mỗi4‐6 giờ Diphenhydramine 25 to 50 mg mỗi4‐6 giờ Meclizine 25 to 50 mg mỗi6 giờ Benzodiazepines Alprazolam 0.5 mg mỗi8 giờ Clonazepam 0.25 to 0.5 mg mỗi8 giờ Diazepam 5 to 10 mg mỗi12 giờ Lorazepam 1 to 2 mg mỗi8 giờ Chống nôn Domperidone 10 to 20 mg mỗi6‐8 giờ Metoclopramide 5 to 10 mg mỗi6 giờ Ondansetron 8 mg mỗi12 giờ Prochlorperazine 5 to 10 mg mỗi6 giờ 20
21. 26-Jul-15 Điều trị hội chứng tiền đình • Kháng histamin: promethazin 25 mg, scopolamin 0,5mg; diphenhydramin 50 mg. • Acetylleucin: 1.000 ‐ 1.500mg/ ngày. Thường được dùng ở giai đoạn cấp tính. • Nhóm ức chế calci chọn lọc mạch máu não: Flunarizine 5mg, 5 ‐10mg (1‐2 viên)/ngày. Cinnarizin 50‐100mg/ngày. Điều trị • Nhóm benzodiazepin: hay dùng là valium, diazepam. thuốc nên có hướng dẫn kỹ, tránh lạm dụng thuốc. Đây là các thuốc trấn tĩnh nhẹ, có thể dùng trong trường hợp bệnh nhân quá lo lắng vì chóng mặt. Tuy nhiên có thể gây quen và lệ thuộc . 21
22. 26-Jul-15 Điều trị • Nhóm tăng tuần hoàn tuần hoàn não: – Betahistin: tác dụng chính vào nhân tiền đình, dùng từ 24 ‐48mg/ngày chia 3 lần. – Ginkgo biloba 40 mg dùng 3 viên/ngày. – Piracetam 1.200 ‐ 2.400mg/ngày. – Almitrin ‐ raubasin 40mg dùng 2 viên/ngày. Chuyển bệnh www.aafp.org/afp 22
23. 26-Jul-15 Khi nào cần chuyển bệnh • Chóng mặt chưa rõ nguyên nhân, đặc biệt trẻ em • Khả năng u hoặc nhiễm trùng • Chóng mặt kèm viêm tai giữa mủ khi đã được điều trị KS • Nghi ngờ viêm mê đạo do virus không thuyên giảm sau 3 tháng • Chóng mặt sau chấn thương • Hội chứng Meniere không đáp ứng điều trị • Thiếu máu cột sống thân nền (stroke, TIA) • BPPV tồn tại > 12 tháng khi đã được điều trị Kết luận • Cần hỏi bệnh sử tỉ mỉ khi bệnh nhân than chóng mặt. • Xem xét các nguyên nhân đe dọa tính mạng như ngất do tim, đột quị, đặc biệt ở người cao tuổi. • Phân biệt chóng mặt do nguyên nhân TW và ngoại biên • Không phải tất cả bệnh nhân chóng mặt cần chụp CT đầu. 23
24. 26-Jul-15 24