Bài giảng Phản ứng phản vệ trong gây mê hồi sức - Nguyễn Quốc Kính

Nội dung text: Bài giảng Phản ứng phản vệ trong gây mê hồi sức - Nguyễn Quốc Kính

1. Phản ứng phản vệ trong Gây mê Hồi sức GS Nguyễn Quốc Kính Khoa GMHS, bv Việt Đức 1
2. Thuật ngữ? . Phản ứng dị ứng (allergic reactions) . Phản ứng quá mẫn (hypersentsitivity reactions) . Phản vệ (anaphylaxis) . Phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions) . Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reations) 2
3. Cơ chế Phản ứng quá mẫn Phản ứng quá mẫn Non IgE-mediated = IgE-mediated = tác nhân IgE + antigen Mast cells basophils, Do dị dị ứng Do Mediators (histamin, ) dị ứng do Không Phản ứng phản vệ Phản ứng dạng phản vệ Mức độ tùy thuộc Sốc phản vệ - Tốc độ tiêm (lâm sàng, xử trí: như nhau thuốc - Nồng độ 3 thuốc - Khả năng phóng thích histamin của BN
4. Tại sao cần hiểu về sinh lý bệnh? . Phân biệt 2 cơ chế quan trọng . Thái độ điều trị . Nếu quá mẫn do dị ứng được xác nhận: tránh dùng các chất này trong lần gây mê sau . Nếu quá mẫn không do dị ứng: tiền mê với kháng histamin, tiêm thuốc chậm và pha loãng 4
5. Dịch tễ học phản ứng quá mẫn trong GMHS 5
6. Nguy cơ cao . Gây mê: . Tình huống mà bệnh nhân bị phơi nhiễm với nhiều loại thuốc . Khoảng cách thời gian bị rút ngắn . Đường TM: những triệu chứng xảy ra nhanh . Tất cả những thuốc gây mê đường tiêm và các chất pha thêm có thể là nguyên nhân của dị ứng 6
7. Cơ chế của các phản ứng quá mẫn . Phản ứng quá mẫn phụ thuộc IgE: 60% . Phản ứng quá mẫn không phụ thuộc IgE: 40% . 7000 trường hợp phản ứng quá mẫn phụ thuộc IgE trong gây mê được báo cáo trong 25 năm gần đây. 7
8. Nguy cơ phản ứng quá mẫn và phản vệ trong gây mê . Tử vong của phản ứng quá mẫn trong gây mê: 3 -9 % . Biến chứng . nặng nhất là di chứng thiếu oxy não . Tần suất không biết chính xác . Tần suất phản ứng quá mẫn trong gây mê . Tùy nước: 1/10 000 - 1/20 000 cuộc gây mê . 1/13 000 gây mê toàn thân và tê vùng (Pháp 1996) . Tần suất phản vệ với thuốc giãn cơ: . 1/6 500 ở pháp . 1/5 200 ở Nauy 8
9. Phản vệ và nguy cơ gây mê . Phản vệ: 19 % các biến chứng liên quan đến gây mê (AFAR, 1983) . 9 % các tác dụng phụ của gây mê ở Australie và Nouvelle-Zélande, tử vong 3,5 % (Anaesth Int. Care, 1993) . Tử vong: 4,7 % ở Nhật (Masui, 1992), 10% ở Anh (Hunter 2004) . Có thể tử vong dù được điều trị tốt . Biến chứng ? 9
10. Những chất gây ra phản ứng quá mẫn trong GMHS . Thuốc giãn cơ : 62,6 % . Cao su latex : 13,8% . Thuốc ngủ: 7,2% . Kháng sinh : 6% . Chất thay thế huyết tương 32% . Nhóm thuốc phiện 2,4% . Thuốc tê : rất hiếm gặp . Thuốc mê halogen : không có phản ứng phản vệ được đăng báo . Chất khác: aprotinine, chlorhexidine, protamine, héparine, 10
11. Báo cáo từ năm 1980 tại Pháp và các nước khác 11
12. . 10 năm (1/2010-12/2011, Bỉ): 344 BN phản vệ giai đoạn chu phẫu ( = lâm sàng, test da, đo sIgE và/hoặc test hoạt hóa basophils) . 111 M, 233 F, 21 tháng-86 tuổi (47 tuổi) . 176 phản ứng năng đe dọa tính mạng . 247 BN (72%): IgE-mediated, . Căn nguyên: 40% giãn cơ, 25% latex, 12% kháng sinh β-lactam, 9% chlorhexedin, 7% > 2 tác nhân 13
13. Phân loại phản ứng quá mẫn theo độ nặng lâm sàng Mức độ Da Hô hấp Tim mạch Nhẹ I Đỏ ửng - - II Mề đay, sức cản phổi mạch nhanh rõ Đỏ ửng Tụt HA (tâm thu - 20 mmHg) Đe dọa tính mạng III Mề đay, Co thắt PQ Tụt HA nặng Đỏ ửng Xanh tím (tâm thu - 60 mmHg) Sốc IV Mề đay , Ngừng thở Sốc Đỏ ửng Ngừng tim From Ring and Messmer - Lancet 1977, i : 466-9 15
14. Dấu hiệu lâm sàng tùy thuộc cơ chế 17
15. Đặc trưng lâm sàng của phản vệ (n = 477) Triệu chứng lâm sàng (n) Số ca (%) Triệu chứng đơn độc Triệu chứng tim mạch Tụt HA 85 (17.8) 10 Trụy mạch 256 (53.7) 40 Nhịp chậm 10 (2.1) Ngừng tim 19 (4) Co thắt phế quản 211 (44.2) 15 Triệu chứng da 332 (69.6) 37 Phù mạch 56 (11.7) Laxenaire MC BJA 2001, 87 : 549-58 19
16. Các chẩn đoán khác cần loại trừ - Tụt HA . Hypovolemia . Chảy máu . Quá liều thuốc mê (propofol, khí mê) . Tắc mạch phổi . Suy tim - Nhịp tim nhanh . Giảm đau chưa đủ . Loạn nhịp - Paw  . Co thắt PQ, hen . Gây mê nông . Tràn khí màng phổi . Trục trặc thông khí (NKQ tắc, sâu; máy thở, ) 20
17. Các kiểu phản vệ . Một pha: . Các triệu chứng hết trong vòng vài giờ điều trị . Hai pha: . Các triệu chứng hết sau điều trị nhưng xuất hiện lại 1- 72 giờ sau (thường 1-3 giờ): không dự kiến được, theo dõi, cần thêm adrenalin. . Dai dẳng: . Các triệu chứng không hết dù điều trị và có thể kéo dài > 24 giờ Lieberman, 2004 22
18. Uniphasic Anaphylaxis Treatment Một pha: Các triệu chứng hết trong vòng vài giờ điều trị Initial Symptoms 0 Time Antigen Exposure 23
19. Biphasic Anaphylaxis TreatmentHai pha: Các triệu chứng hết sauTreatment điều trị nhưng xuất hiện lại 1-72 giờ sau (thường 1-3 giờ): không dự kiến được, theo dõi, cần thêm adrenalin. Initial 1-8 hours Second- Symptoms Phase Symptoms 0 Classic Model Time 1-72 hours Antigen 24 Exposure New Evidence
20. Protracted Anaphylaxis Dai dẳng: Các triệu chứng không hết dù điều trị và có thể kéo dài > 24 giờ Initial Symptoms 0 Time Possibly >24 hours Antigen 25 Exposure
21. Xử trí phản vệ 26
22. Điểm mấu chốt: dò liều và nhanh chóng tiêm adrenalin . Cơ bản +++++ . Kiểm tra nhanh đáp ứng huyết động 27
23. Dò liều adrénaline . Cơ bản +++ . Nhanh chóng đánh giá huyết động . Ngay cả khi không có bệnh tim mạch . Ngay cả khi BN bị sốc (độ III) . Nếu tiêm bolus TM 1 mg adrénaline :  Cơn tăng huyết áp  Cơn co giật  Thiếu máu cơ tim  Rối loạn nhịp thất (nhịp nahnh thất hay rung thất)  Tử vong • Độc tính của adrénaline có liên quan đến việc không dò liều 28
24. « Fatal and near-fatal anaphylacic réactions to food in children and adolescents » (Sampson. N ENG J MED 1992; 327:380-4) . 13 trẻ em và trẻ vị thành niên . Hen kiểm soát tốt (N=12) . Dị ứng thức ăn biết trước . 6 tử vong : 2 cas được dùng adrénalin trong giờ đầu . 7 cứu sống: tất cả được dùng adrénalin 29 trong 5 phút
25. Các xử trí chung Ngưng dùng hoặc tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng Thông tin cho nhóm phẫu thuật viên Tạm ngưng mổ « nếu có thể » Kiểm soát tốt đường thở Đặt NKQ+++ : phù hầu thanh quản Cho thở O2 Đường TM ngoại vi với kim to Theo dõi tim mạch và thông khí Nằm ngửa, 2 chân nâng cao trong các trường hợp, ĐỘ I là đủ 30
26. Phản ứng độ II và III Adrénaline (cả khi có bệnh tim, cả khi mạch nhanh) Đổ đầy mạch máu co mạch/ giản phế quản / inotrope + Tiêm Adré dưới da hoặc IM: 0,1 - 1 mg mỗi 10 phút (0.01mg/kg ở trẻ em, 0.3-0.5mg người lớn, phía ngoài bắp đùi) Tĩnh mạch ngoại vi : 10-20µg (độ II) 100-200µg (độ III) / 1- 2’ Khôi phục lại tình trạng lâm sàng ổn định Bơm tiêm tự động : 0,5 - 1 µg.kg-1.min-1 Theo dõi tăng cường Nhập vào đơn vị chăm sóc tăng cường, khoa hồi sức Bù dịch tinh thể nhanh / 10 - 25 mg.kg-1 Phản ứng độ IV: CPR, eCPR 31
27. Đường và nơi tiêm Epinephrin Injection route Injection site C-max: mean ± SEM (pg/mL) EpiPen IM Thigh 12,222* ± 3,829 Epinephrine IM Thigh 9,722* ± 4,801 Epinephrine IM Arm 1,821 ± 426 Epinephrine SQ Arm 2,877 ± 567 Saline IM Arm 1,458† ± 444 Saline SQ Arm 1,495† ± 524 *P < .01 from all arm values. †Endogenous epinephrine Simons, et al. JACI 2001;108:871-873. 32
28. Điều trị giai đoạn hai Corticoïdes : hydrocortisol 200mg / 6h Dự phòng tái phát Adrénaline theo huyết áp tâm thu Theo dõi BN tại phòng hồi sức, . Chăm sóc điều dưỡng, phòng thuyên tắc, nhiễm trùng , xử trí chỉ định phẫu thuật ban đầu, 33
29. Một số trường hợp đặc biệt . Co thắt phế quản: Salbutamol hít, bơm tiêm : 100-200 µg.kg-1 IVD rồi 5-25 µg/min . ßbloquants : tăng liều adrénaline +++ (1 - 5 mg tiêm trực tiếp ) . Kháng adrenalin: noradr, vasopressin/terlipressin . Chẹn beta: tăng liều adre +++, glucagon 34
30. Co thắt phế quản trong gây mê . Lo¹i g©y mª: - Toµn thÓ 80% Khëi mª 69%, duy tr× mª 25%, håi tØnh 6% - G©y tª vïng - khu vùc: 20% . C¬ ®Þa: TiÒn sö h« hÊp 48% (hen, bÖnh phæi t¾c nghÏn, nghiÖn thuèc l¸) . ChÈn ®o¸n ph©n biÖt vµ khã trong 1/4 sè ca - §Æt nhÇm néi khÝ qu¶n vµo d¹ dµy - Trµn khÝ mµng phæi (Cheney et al, Anesthesiology 1991) 35
31. ChÈn ®o¸n co th¾t phÕ qu¶n trong g©y mª ë BN cã néi khÝ qu¶n vµ monitoring . ChÈn ®o¸n d¬ng tÝnh: - ¸p lùc thë vµo vµo t¨ng, ran rÝt hai phÕ trêng - Th¸n ®å: ®êng cao nguyªn dèc lªn . ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: - KiÓm tra m¸y thë, c¸c van, chç nèi - Bãp bãng b»ng tay - KiÓm tra èng néi khÝ qu¶n th«ng/Hót thö néi khÝ qu¶n: + Kh«ng víng sau khi ®· qu¸ ®Çu ngoµi èng vµi cm + SÆc dÞch vÞ vµo phæi: . EtCO2 = 0 §Æt èng nhÇm vµo thùc qu¶n . EtCO2 > 0 Trµo ngîc + Kh«ng th«ng: t¾c ®êm? tho¸t vÞ cuff NKQ? ®Æt l¹i NKQ dï hơi nghi ngê. + Hót ra bät, ran rÝt ran Èm = Phï phæi - Nghe: Trµn khÝ mµng phæi? §Æt néi khÝ qu¶n s©u? . Monitoring: - SpO2, EtCO2 , ®iÖn tim, huyÕt ¸p kh«ng x©m lÊn - Chôp phæi cµng sím cµng tèt: trµn khÝ mµng phæi, vÞ trÝ néi khÝ qu¶n? 36
32. Xö trÝ co th¾t phÕ qu¶n trong mæ ë BN đặt NKQ 100% O2, bãp bãng (< 12 lÇn/phót), ngõng kÝch thÝch ®au Kh«ng Ph¶n vÖ ?  Cã G©y mª s©u  Adrenalin tÜnh m¹ch Kh«ng tôt HA Tôt HA Nhóm halogen Ketamin Thuèc gi·n phÕ qu¶n: KÝch thÝch 2 t¸c dông nhanh: 15 nh¸t xÞt + Kh¸ng cholinergic: 10 nh¸t xÞt Salbutamol TM Adrenaline TM Methylprednisolone TM 2-20 mg/kg (Solu-Medrol) M¸y thë dïng trong håi søc ¦u th¸n cho phÐp Monitoring autoPEEP Duy tr× ngñ: propofol 37
33. Đặc biệt trên sản phụ . Ephedrin 10mg / 1-2 phút, adrénaline nếu không hiệu quả (nguy cơ giảm tưới máu nhau ) . Hồi sức thai nhi nhờ sự tái lập tình trạng huyết động của mẹ . Độ I: thuốc kích thích β2, kháng histamin H1 và H2 cũng như có thể sử dụng corticostéroïdes . Cho BN nằm nghiêng trái (15°) hoặc đẩy tử cung sang trái tránh chèn ép TM chủ dưới. . Có thể phải lấy thai ngay ở tuần 25 bằng mổ lấy thai nếu tuần hoàn không hiệu quả sau 5 phút mặc dù hồi sức đúng để cải thiện sự hồi sức cho mẹ . Dùng adrénaline trong sôc phản vệ trên thai phụ, tương tự như trong trường hợp ngoài thai kỳ (dò liều, đường dùng, liều) 38 . Có thể dùng những dung dịch nhóm hydroxyéthylamidon để bù thể tích tuần hoàn trên thai phụ
34. Bilan sinh học Thực hiện XN sinh học ngay Bilan thứ yếu - Cần thiết cho chẩn đoán - Thu thập những dữ liệu - Sự tăng men tryptase và trên lâm sàng/ hướng histamine huyết thương dẫn những khảo sát làm tăng khả năng là triệu - Test da: IDR / prick-tests chứng lâm sàng có liên quan với phản ứng tăng - Tìm IgE đặc hiệu nhạy cảm tức thì. Nồng độ bình thường không loại trừ hoàn toàn chẩn đoán - Định lượng leucotrienes nước tiểu 42
35. Histamine máu - Nồng độ tăng có thể liên quan tới phản vệ hoặc phản ứng không đặc hiệu - Mẫu thử phải lấy càng sớm càng tốt sau khi bắt đầu hiện tượng * Mức độ I : 5 - 15 phút * Mức độ II : dưới 30 phút * Mức độ III-IV : 30 - 120 phút - Chú ý: XN histamine không dùng cho thai phụ và bn dùng heparin liều cao 43
36. Tryptase máu - > 25 µg/l: Phản ứng phản vệ - Nửa đời sống = 90 phút - Nồng độ đỉnh cao nhất đạt được sau phản ứng 15 -120 phút - Thời gian lấy mẫu thử * Mức độ I - II: 15 - 60 phút * Mức độ III - IV: 30 - 120 phút * Mẫu cuối cùng vào 6 giờ 44
37. Khuyến cáo mức pha loãng chất thử 45
38. Sàng lọc trước gây mê bệnh nhân có tiền sử quá mẫn 46