Bài giảng Trầm cảm: Cách tiếp cận của chăm sóc ban đầu - Gerald W. Smetana

46 trang Hùng Dũng 03/01/2024 390

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Trầm cảm: Cách tiếp cận của chăm sóc ban đầu - Gerald W. Smetana", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

bai_giang_tram_cam_cach_tiep_can_cua_cham_soc_ban_dau_gerald.pdf

Nội dung text: Bài giảng Trầm cảm: Cách tiếp cận của chăm sóc ban đầu - Gerald W. Smetana

Trầm cảm: Cách tiếp cận của Chăm sóc ban đầu Gerald W. Smetana, M.D. Khoa Nội Đa khoa Trung tâm y khoa Beth Israel Deaconess Phó Giáo sư Y khoa Trường Đại học Y Harvard
Những câu hỏi cơ bản • Sàng lọc về trầm cảm có ý nghĩa không? • Điều trị trong bao lâu? • Các thuốc chống trầm cảm mới có hiệu quả hơn SSRI không? • Tác dụng phụ của các thuốc khác nhau thế nào? • Điều gì tốt hơn: đổi thuốc hay tăng thêm?
Dịch tễ học về trầm cảm • Phụ nữ thường gặp hơn nam giới gấp 2 lần • Nguy cơ tăng gấp 2-3 lần nếu có tiền sử gia đình ở bố mẹ hay anh chị em sinh đôi • Tăng 2-5% tần suất mới các ca tự sát trong số bệnh nhân trầm cảm • Số ngày nghỉ ốm tăng gấp 3 lần • Nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế ở người trong độ tuổi 18-44 CMAJ 2002;167:1253
Câu hỏi #1 • Việc sàng lọc trầm cảm có ý nghĩa gì không? • Tôi theo dõi một trường hợp có điều tra sàng lọc dương tính như thế nào?
Việc sàng lọc trầm cảm có ý nghĩa gì không? • Lực lượng cung cấp dịch vụ y tế dự phòng Mỹ • Cập nhật tháng 12 năm 2009 • Khuyến cáo sàng lọc trầm cảm (khuyến cáo mức B – bằng chứng vừa) khi có nguồn lực điều trị và theo dõi • Bằng chứng rõ ràng là sàng lọc cải thiện việc xác định chính xác trầm cảm trong môi trường chăm sóc ban đầu và • Điều trị trong môi trường chăm sóc ban đầu làm giảm biến chứng lâm sàng Ann Intern Med 2009;151:784
Sàng lọc trầm cảm nếu • Buồn bã, cảm giác thiếu năng lượng, vô cảm, kích thích hay lo lắng • Than phiền về tình dục • Các triệu chứng thể lực không giải thích được hoặc dùng dịch vụ y tế thường xuyên một cách không mong đợi • Hay có các triệu chứng nhưng thăm khám không phát hiện gì bất thường • Có một tình trạng bệnh lý nào đó phối hợp • Mới có biến cố gây stress trong cuộc sống xảy ra và không có trợ giúp xã hội
Nên sử dụng công cụ sàng lọc nào? • Hiện có nhiều bộ câu hỏi • Thời gian thực hiện trong khoảng 1-5 phút • Trong việc rà soát một cách hệ thống các công cụ sàng lọc: • Tỷ lệ khả năng dương tính (LR+) – 3.3 (trong khoảng 2.3-12.2) • Tỷ lệ khả năng âm tính (LR-) – 0.19 (trong khoảng 0.14-0.35) • Độ nhạy cao (80-90%) nhưng độ đặc hiệu chỉ trung bình (57-85%) The Rational Clinical Examination. Is this patient clinically depressed? JAMA 2002;287:1160
Công cụ sàng lọc đơn giản: Hỏi 2 câu hỏi 1. ‘Trong tháng trước bạn có thường bị cảm giác buồn bã, chán chường hay thất vọng không?’ 2. ‘Trong tháng trước bạn có thường cảm thấy không còn quan tâm hay hứng thú khi làm các công việc không?’ • 96% nhạy cảm nhưng chỉ 57% đặc hiệu khi có ít nhất 1 câu trả lời dương tính • Được USPSTF khuyến cáo J Gen Intern Med 1997;12:439
Phân độ tâm thần của Việt nam theo Phan • Các câu hỏi về sức khỏe tâm thần nhạy cảm về văn hóa của các cá thể người Việt • Bốn lĩnh vực – Trầm cảm - tình cảm – Trầm cảm - Tâm thần-thực vật – Lo lắng – Các triệu chứng thân thể Tuong Phan et al. Transcultural Psych 2004;41:200 9
Phân độ theo Phan: các câu hỏi mẫu Tình cảm • Bạn có cảm thấy cô đơn hay trống rỗng không? • Bạn có trởnên xanh xao hay có quầng thâm quanh mắt không? • Bạn có cảm thấy cuộc sống của bạn trởnên vô nghĩa không? • Bạn có cảm thấy tự ghét bản thân hay xấu hổ không lý do không? Tâm thần-thực vật • Bạn có cảm thấy bị lú nlẫ hay mụ mẫm không? • Bạn có khóc chẳng vì lý do gìkhông? • Bạn có cảm giác bực bội khó chịu không? 10
Tần suất mắc triệu chứng trong số 2000 người Việt trưởng thành di cư sang Mỹ. West J Med 1995;163:341 Triệu chứng Tần suất (%) Triệu chứng lâm sàng Đau đầu 21 Lo lắng về triệu chứng 25 Chán ăn 20 Các triệu chứng tâm thần Buồn bã 31 Khó tập trung 30 Tuyệt vọng 7 Các triệu chứng liên quan đến văn hóa Buồn chán 10 Xấu hổ, hổ thẹn 7 11 Thất vọng 6
Câu hỏi sàng lọc ý định tự sát • Ba câu hỏi đơn giản – Bạn có bao giờ nghĩ đến việc tự gây tổn thương mình hay muốn rời bỏ cuộc sống không? – Hiện tại bạn có kế hoạch không? – Kế hoạch của bạn là gì? • Đừng sợ việc hỏi sẽ gợi ý cho bệnh nhân ý định tự sát • Đánh giá sức khỏe tâm thần ngay nếu bệnh nhân không đảm bảo được sự an toàn N Engl J Med 2000;343:1942
Cô Tran • Cô Tran 24 tuổi đến khám vì cảm thấy buồn bã • Tình trạng này xuất hiện từ 2 tháng nay • BN ngủ kém và sụt 5 kg • BN thấy đãng trí và rất khó tập trung khi làm việc • Bạn muốn dùng thuốc chống trầm cảm
Câu hỏi #2 • Tỷ lệ đáp ứng với điều trị ban đầu là bao nhiêu? • Cần kéo dài thời gian dùng thuốc ức chế trầm cảm bao lâu?
Thử nghiệm STAR*D với Citalopram: Thời gian đạt đáp ứng ở những người có đáp ứng • Liều trung bình 40 mg/ngày • Kết quả sau 14 tuần • Đáp ứng – 47% • Lui bệnh – 28% • Hầu hết số đáp ứng đạt được khoảng sau 8 tuần • Tương tự các báo cáo trước đó Am J Psychiatri 2006;163:28
Rà soát hệ thống: SSRIs có vẻtương đương chứkhông khác biệt Ann Intern Med 2008;149:734-750
Ba pha điều trị • AcuteĐiều trị Treatment cấp 6-12 Weeks • ContinuationĐiều trị kéo dà Treatmenti 3-12 Months • Prevents Dự phòng relapse tái phát • MaintenanceĐiều trị duy trì Treatment Long term • Prevents Dự phòng Recurrence tái diễn
Xử trí tái phát sau điều trị ban đầu • Điều trị ban đầu có thể quá ngắn – Tiếp tục kéo dài điều trị trong ít nhất 6-9 tháng • Tái phát sau điều trị đủ thời gian – Đề xuất nhu cầu điều trị duy trì – Tối thiểu 2-3 năm • Chiến lược hàng đầu là sử dụng cùng loại thuốc đã cho đáp ứng ban đầu • Xem xét tâm thần trị liệu hỗ trợ thuốc
Lưu ý đặc biệt đối với người cao tuổi • Trầm cảm làm tăng nguy cơ tử vong sau NMCT, đột quỵ, và sau khi được đưa vào nhà điều dưỡng • Tỷ lệ hành động tự sát cao hơn • SSRI là thuốc ưu tiên lựa chọn đầu tay do có ít tác dụng phụ hơn • SNRI là thuốc lựa chọn bậc 2 • Dữ liệu quan sát cho thấy tỷ lệ biến chứng và tử vong tăng khi điều trị bằng thuốc* Coupland C, et al. BMJ 2011 epub ahead of print
Những điểm chú ý quan trọng • Tỷ lệ đáp ứng với điều trị thuốc ban đầu là 50% • Điều trị tối thiểu 6-9 tháng • Có triệu chứng bỏ thuốc nếu ngừng đột ngột SSRI • Nguy cơ có hội chứng serotonin với SSRI tăng lên với 1 số thuốc gây tương tác • Tăng hành vi tự sát khi dùng SSRI ở BN 18-29 tuổi • Tăng nguy cơ XHTH khi dùng SSRI ở người cao tuổi • Thuốc có lẽ không mang lại lợi ích cho những trường hợp nhẹ
Ô. Le • Ô. Le là BN lâu năm của bạn • BN 52 tuổi và có tiền sử trầm cảm hàng chục năm trước đã phải điều trị • BN đến khám vì thấy buồn bã và đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán trầm cảm nặng • BN muốn bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm • BN đã tìm kiếm qua mạng và muốn thử dùng 1 loại thuốc chống trầm cảm mới hơn, đắt tiền hơn
Câu hỏi #3 • Khi BN bị trầm cảm nặng, các thuốc chống trầm cảm mới (venlafaxine, nefazodone, mirtazapine, bupropion) có hiệu quả hơn SSRI không?
KHÔNG!
Rà soát hệ thống: Khác biệt rất nhỏ về tỷ lệ đáp ứng giữa các thuốc mới và cũ Thuốc mới So với OR đáp ứng Mirtazapine Fluoxetine 1.39 Paroxetine 1.35 Venlafaxine Fluoxetine 1.30 Paroxetine 1.27 Bupropion Fluoxetine 0.82 Paroxetine 0.73 Lancet 2009;373:746
So sánh hiệu quả của SSRIs vs. SSNRIs: Không có khác biệt có ý nghĩa Duloxetine Mirtazapine Venlafaxine Favors Old Favors New Ann Intern Med 2008;149:734-750
Sự chấp nhận: Nghiêng nhẹ về phía 2 thuốc cũ: Sertraline và Escitalopram Thuốc Sự chấp nhận so với fluoxetine Cũ Sertraline 1.14 Escitalopram 1.19 Mới Bupropion 1.12 Venlafaxine 0.94 Mirtazapine 0.97 Tất cảso sánh p > 0.05
Câu hỏi #4 • Tác dụng phụ của các thuốc khác nhau thế nào?
Tác dụng phụ của SSRI Các SSRIs hiện có Tác dụng phụ • Fluoxetine • Buồn nôn (10%) • Sertraline • Đau đầu (10%) • Paroxetine • Vã mồ hôi (10%) • Mất ngủ (15%) • Fluvoxamine • Tać dụng phụ về tình • Citalopram dục (tới 50%) • Escitalopram – Có thể là tối thiểu với việc tăng bupropion • Tương tác thuốc
Citalopram: Ủy ban tư vấn của FDA 2011 về liều và nguy cơ RL nhịp tim • Nguy cơ kéo dài QT • Sử dụng thận trọng và xoắn đỉnh khi tăng nếu có suy tim xung liều huyết, tiền sử nhịp • Không vượt quá 40 chậm hoặc nguy cơ mg/ngày giảm K máu • Không vượt quá 20 • Danh sách các thuốc mg/ngày ở người cao có tương tác đã tuổi hay có bệnh gan được mở rộng FDA Advisory August 24, 2011
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs) • Hiệu quả tương đương SSRIs • Nguy cơ tử vong khi quá liều • Tác dụng phụ gồm dấu hiệu kháng cholin, mệt, ứ dịch tư thế • Khởi đầu với liều thấp: 25 mg khi đi ngủ • Nortriptyline mạnh gấp đôi các thuốc khác • Xem xét chỉ định nếu mất ngủ hay đau mạn tính là biểu hiện chính của trầm cảm
Tác dụng phụ riêng biệt dao động giữa thuốc cũ và mới Kháng Mệt Mất ngủ Tiêu Tăng cholin hóa cân TCA Amitriptyline ++++ ++++ ++++ Nortriptyline + + + SSRIs Citalopram + +++ Sertraline ++ +++ Khác Bupropion ++ + Venlafaxine ++ ++ + +++ Mirtazapine ++ +++ ++
Tác dụng lên cân nặng là một mối quan tâm Tăng cân Ổn định Sụt cân Mirtazapine Citalopram Fluoxetine Amitriptyline Duloxetine Bupropion Doxepin Escitalopram Trazodone Sertraline Venlafaxine
Tác dụng phụ về tình dục dao động Xuất hiện RL tình Thuốc dục 30% Fluoxetine Paroxetine Sertraline J Affect Disorders 2009;117:S6
Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị khác Yếu tố Lựa chọn thuốc Tiền sử gia đình có đáp ứng Chon cùng loại thuốc BN cao tuổi SSRI Các biểu hiện bắ́t buộc ám SSRI ảnh Trầm cảm kích thích Chống trầm cảm an thần Trì trệ tâm thần vận động SSRI không an thần hoặc NRI Đau mạn tính Duloxetine, venlafaxine Tu ̣t HA tư thế SSNRI RL tình dục Tránh dùng SSRI N Engl J Med 2005;353:1819
Bí quyết kê đơn • Mirtazapine • Venlafaxine – Rất an thần – Tác dụng phụ giống – Có ích nếu mất ngủ SSRIs – Táo bón – Gây mệt hơn – Tăng cân – Biến chứng cao hơn SSRI ở OD • Bupropion – Kích hoạt • Nefazodone – Có thể gây mất ngủ – Đã có thông báo các ca suy gan – Ít tác dụng nhất lên tình dục – Không khuyến cáo sử dụng trong chăm sóc – Có thể gây sụt cân ban đầu
Câu hỏi #5 • Xử trí thế nào nếu không đáp ứng SSRI? • Chuyển sang thuốc khác cùng nhóm? • Chuyển sang nhóm khác? • Tăng thuốc và thêm thuốc khác?
Trước khi thay đổi phác đồ điều trị: • Tìm hiểu tác dụng phụ (nhất là về tình dục) có thể cản trở sự tuân thủ • Xem xét bổ sung tâm thần trị liệu cùng với thuốc • Tìm hiểu việc uống rượu và dùng ma túy (chẩn đoán kép) • Xem xét lại chẩn đoán trầm cảm đã đúng chưa, loại trừ bệnh lưỡng cực hay bị stress sau chấn thương
Thất bại điều trị: Đổi thuốc hay thêm thuốc? Nếu không đáp ứng với SSRI đầu tiên, các lựa chọn gồm có: Thay SSRI khác Đổi sang nhóm khác Tăng thuốc bằng cách thêm 1 loại nữa
STAR*D: Thất bại với điều trị bằng Citalopram: Không khác biệt khi chuyển sang Bupropion, Sertraline, hay Venlafaxine Mean Remission Rates: 25% N Engl J Med 2006;354:1231
Thời gian đến khi lui bệnh nếu thêm thuốc: thuốc hiệu quả và nhanh hơn
Thêm thuốc trong STAR*D: Không khác biệt giữa Bupropion và Buspirone N Engl J Med 2006;354:1243
Vai trò của các thuốc chống RL tâm thần bổ trợ? • Bổ sung các thuốc chống RL tâm thần không điển hình làm tăng tỷ lệ đáp ứng • Tăng tỷ lệ đáp ứng lên ~ 15% • Dữ liệu tốt nhất là với aripiprazole và quetiapine • Đắt tiền – Risperidone tương đương giá 150 USD/tháng – Aripiprazole 550USD/tháng – Quetiapine 450USD/tháng • Đề nghị sử dụng chỉ khi có khám chuyên khoa tâm thần Medical Letter Sept. 19, 2011
Nguyên nhân cần phải khám Tâm thần • Không đáp ứng với điều trị thử bằng 2 thuốc khác nhau • Bệnh nhân có chủ ý tự sát • Gợi ý có bệnh lưỡng cực • Có biểu hiện RL tâm thần • Theo yêu cầu của bệnh nhân • Có kèm theo bệnh lý nội khoa, tâm thần, hoặc sử dụng ma túy • Trầm cảm kháng điều trị và trì trệ tâm thần vận động có thể cần phải tiến hành ECT
Tóm tắt • Sàng lọc bằng công cụ đơn giản 2 câu hỏi • Loại trừ khả năng tự sát • Thuốc điều trị pha cấp, kéo dài và duy trì • SSRIs: 50% đáp ứng, 30% lui bệnh • Tỷ lệ đáp ứng của tất cả các SSRIs là tương đương • Nguy cơ tái phát nếu điều trị < 6-9 tháng • Các thuốc mới cho tỷ lệ đáp ứng không khác biệt so với SSRIs
Tóm tắt • Sử dụng SSRI làm thuốc lựa chọn hàng đầu cho hầu hết BN • Tác dụng phụ là quan trọng trong việc lựa chọn thuốc – Giảm cân hoặc tăng cân – An thần – Các tác dụng phụ về tình dục • Chuyển thuốc hoặc thêm thuốc có lẽ như nhau • Thuốc tác dụng nhanh hơn so với điều trị tiếp nhận
“Nếu bạn nhìn vào tim mình, và bạn không thấy có vấn đề gì ở đó, vậy có gì phải lo lắng? Có gì đáng sợ? “ Khổng Tử (551 – 479 TCN) 46