Clinical and Paraclinical Features of 81 Girls with Central Precocious Puberty at Hai Phong Children’s Hospital in 2018-2019

Nội dung text: Clinical and Paraclinical Features of 81 Girls with Central Precocious Puberty at Hai Phong Children’s Hospital in 2018-2019

1. Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 10-21 Research Paper Clinical and Paraclinical Features of 81 Girls with Central Precocious Puberty at Hai Phong Children’s Hospital in 2018-2019 Nguyen Dinh Le*, Dang Van Chuc, Tran Huy Duy Hai Phong University of Medicine and Pharmacy, No 72A Nguyen Binh Khiem, Ngo Quyen, Hai Phong, Vietnam Received 15 January 2021 Revised 20 March 2021; Accepted 10 April 2021 Abstract Objective: To describe clinical and paraclinical features of 81 girls with central precocious puberty at Haiphong Children’s Hospital from 1/2018 to 10/2019. Methods: The method was a case-series report and studied subjects included 81 girls with central precocious puberty. Subjects were enrolled in the study by a convenient method without randomized selection. Results: The majority of cases (61.73%) were found out at the age of 6-8 years with reason of breast growth (82.71%) and first period less than 3 months. One hundred of cases showed breast growth of Tanner 2 stage or more, pubic hair was found in 16.05% girls, first period in 11.11% of girls, and mean height increased by 2.05 ± 0.98 cm more. Bone age was higher than that of mean real age that was 21.9 ± 2.71 months. More than half of cases (55.56%) had uterus height more than 34 mm. Most cases (87.7%) were done GnRH test and test GnRH was done in 100% cases with LH < 0,3 UI/L. 100% of cases were idiopathic. Conclusions: Central precocious puberty in girls often occurs at the age of 6-8 years, manifesting breast growth and first period. Bone age was higher than that of real age, uterus height was higher than 34 mm, and this central precocious puberty was often idiopathic. Keywords: Precocious puberty, breast growth, first period, pubic hair, case-series report, body mass index (BMI) * Corresponding author. E-mail address: nguyendinhle86@gmail.com 10
2. N.D. Le et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 10-20 11 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 81 trẻ gái dậy thì sớm trung ương tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng năm 2018-2019 Nguyễn Đình Lễ*, Đặng Văn Chức, Trần Huy Duy Đại học Y Dược Hải Phòng , Số 72A Nguyễn Bỉnh Khiêm, Ngô Quyền, Hải Phòng, Việt Nam Nhận ngày 15 tháng 1 năm 2021 Chỉnh sửa ngày 20 tháng 3 năm 2021; Chấp nhận đăng ngày 10 tháng 4 năm 2021 Tóm tắt Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 81 trẻ gái dậy thì sớm trung ương (DTSTƯ) tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019. Phương pháp: Đối tượng nghiên cứu gồm 81 trẻ gái được chẩn đoán là DTSTƯ. Phương pháp nghiên cứu mô tả một loạt ca bệnh. Các trẻ gái được lựa chọn vào nghiên cứu theo phương pháp thuận tiện không xác suất. Kết quả: Phần lớn (61,73%) dậy thì sớm phát hiện khi trẻ được 6-8 tuổi với lý do đến khám bệnh là vú to (82,71%) và có kinh nguyệt dưới 3 tháng. 100% đối tượng có tuyến vú giai đoạn Tanner 2 trở lên, 16,05% có lông mu, 11,11% có kinh nguyệt và chiều cao tăng thêm 2,05 ± 0,98 cm. Đối tượng có tuổi xương lớn hơn tuổi thực trung bình tại thời điểm khám bệnh là 21,9 ± 2,71 tháng. Hơn một nửa (55,56%) trẻ gái có chiều cao tử cung trên 34 mm. Hầu hết (87,7%) trẻ được làm test GnRH, 100% các trường hợp LH < 0,3 UI/L đều được làm test GnRH. 100% các trường hợp nghiên cứu của chúng tôi là dậy thì sớm trung ương vô căn. Kết luận: Trẻ gái DTSTƯ thường xuất hiện 6-8 tuổi biểu hiện vú to và kinh nguyệt. Tuổi xương cao hơn tuổi thực, bề cao tử cung trên 34 mm, thường vô căn. Từ khóa: Dậy thì sớm, vú to, kinh nguyệt, lông mu, nghiên cứu mô tả một loạt ca bệnh, chỉ số khối I. Đặt vấn đề ương (DTSTƯ) có sự tham gia của GnRH vào hoạt động sớm của trục dưới đồi - tuyến Dậy thì là giai đoạn phát triển từ trẻ em yên - tuyến sinh dục được gọi là DTSTƯ. Dậy thành người trưởng thành. Dậy thì sớm là sự phát triển các đặc tính sinh dục phụ trước 9 thì sớm ngoại biên không có sự tham gia của tuổi ở trẻ trai và trước 8 tuổi hoặc kinh nguyệt GnRH mà do các bất thường của buồng trứng xảy ra trước 9,5 tuổi ở trẻ gái. [1], [13]. hoặc tuyến thượng thận gây tăng nồng độ các Dậy thì sớm ở trẻ gái bao gồm: Dậy thì sớm hormon sinh dục như estrogen [15]. trung ương và ngoại biên. Dậy thì sớm trung Tuổi khởi phát dậy thì ở các quốc gia khác nhau nhưng đang có xu hướng giảm dần, nhất * Tác giả liên hệ là châu Âu và châu Mỹ [12]. Lý do giảm chưa E-mail address: nguyendinhle86@gmail.com rõ nhưng thấy rằng có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến dậy thì sớm ở trẻ như do yếu tố di
3. 12 N.D. Le et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 10-20 truyền, nội tiết, môi trường sống, chế độ ăn - Tuyến vú phát triển từ độ 2 trở lên theo uống, điều kiện sống trong gia đình và bệnh phân độ Tanner. lý của cơ thể. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu - Chiều cao tăng trên 2 độ lệch chuẩn(+2SD) về dậy thì sớm đã được công bố từ rất lâu. so với tuổi hoặc lớn hơn 6cm/năm. Tại Việt Nam vẫn chưa có các nghiên cứu - Chiều cao tử cung lớn hơn 34mm, hình sâu về tỉ lệ dậy thì sớm ở trẻ gái, trong khi đó quả lê. dậy thì sớm có thể để lại nhiều hậu quả xấu - Tuổi xương tăng trên 1 năm so với tuổi thật. [15]. Trẻ có thể tử vong nếu nguyên là u não, - Estradiol trên 60 pmol/l. u ác tính tuyến sinh dục. Cốt hóa sớm làm trẻ - LH tăng trên 0,3 UI/L (mẫu máu ngẫu không cao thêm, nếu là dậy thì trung ương nhiên) hoặc trên 5 UI/L sau test kích thích trẻ có nguy cơ bị xâm hại tình dục, mang thai GnRH. ngoài ý muốn, những thay đổi cơ thể nhanh 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ chóng sẽ khiến trẻ hoang mang, lo lắng và có - Trẻ dậy thì sớm 1 phần: Tuyến vú phát thể ảnh hưởng đến quá trình phát triển tâm lý. triển đơn độc, lông mu phát triển đơn độc. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về - Dậy thì sớm ngoại biên dậy thì sớm. Nhưng tại Hải Phòng nghiên cứu về đối tượng này thực sự còn chưa được quan - Ra máu âm đạo bất thường do u, viêm, tâm. Nhằm giúp các bác sỹ lâm sàng nhận chấn thương khác. biết lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ dậy thì 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu trung tương, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành tại Khoa Thận - Máu nhằm mục tiêu: - Nội tiết tại Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng từ Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tháng 1 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019. của trẻ gái dậy thì sớm trung ương tại Bệnh 2.3. Phương pháp nghiên cứu viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019. 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả một loạt các trường hợp bệnh. 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu Gồm 81 trẻ gái được chẩn đoán DTSTƯ và được điều trị tại khoa Thận - Máu - Nội Lấy toàn bộ trẻ gái đủ tiêu chuẩn và nghiên tiết. Trong số các trẻ này bao gồm cả những cứu theo theo phương pháp chọn mẫu thuận trẻ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trước đó nhưng tiện không xác suất trong khoảng thời gian từ vẫn đang được theo dõi và điều trị tại thời tháng 1/2018 -10/2019. Cụ thể đã chọn được điểm tiến hành nghiên cứu. 81 trẻ gái. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 2.3.3. Nội dung và biến số nghiên cứu Theo định nghĩa dậy thì sớm trung ương Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và tiêu chuẩn của Carel và cộng sự [1],[7]: + Tuổi khám bệnh - Các đặc tính sinh dục thứ phát như sự phát + Thời điểm xuất hiện triệu chứng sớm triển ngực, lông mu ở bé gái xuất hiện trước 8 nhất đến khi được chẩn đoán tuổi hoặc kinh nguyệt xuất hiện trước 9,5 tuổi. + Lý do khám bệnh theo tuổi
4. N.D. Le et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 10-20 13 + Phân loại BMI của đối tượng nghiên cứu MRI não, siêu âm đo kích thước tử cung + Triệu chứng lâm sàng Chụp X- quang xương cổ bàn tay trái để + Triệu chứng cận lâm sàng đánh giá tuổi xương. Chúng tôi tham khảo thêm bảng Atlas tuổi xương và phần mềm 2.3.4. Phương pháp thu thập thông tin tính tuổi xương của Glisanz. V/Ratib.O [11]. Thu thập thông tin gồm: 2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu 2.3.4.1. Hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh sử liên quan đến dậy thì sớm: Số liệu được nhập và phân tích theo phương pháp y sinh thông thường. - Tiền sử sản khoa, phát triển tinh thần vận động, bệnh lý thần kinh do bẩm sinh hoặc III. Kết quả nghiên cứu mắc phải sau chấn thương, điều trị tia xạ và 3.1. Đặc điểm lâm sàng phẫu thuật. - Lý do đến khám bệnh. 3.1.1. Thông tin về đối tượng nghiên cứu - Bệnh sử về sự xuất hiện các đặc tính sinh Trong số 81 trẻ gái, tuổi trung bình khi đến dục phụ theo tuổi xuất hiện. khám bệnh là 7,60 ± 0,20 tuổi. Trẻ gái nhỏ 2.3.4.2. Khám lâm sàng tuổi nhất là 4 tuổi 7 tháng, lớn nhất là 9 tuổi 6 tháng. Lứa tuổi từ 6 - 8 tuổi chiếm tỷ lệ Đánh giá sự phát triển đặc tính sinh dục phụ cao nhất (53/81 = 65,42%). Có 4/81 trẻ gái theo Tanner. Lông sinh dục và phát triển tuyến trước 6 tuổi chiếm 4,94% và 24/81 trên 8 tuổi vú ở trẻ gái theo 5 giai đoạn của Tanner, do bác chiếm 29,64%. Theo BMI có 18/81 chiếm sĩ chuyên khoa hoặc nghiên cứu viên khám, 22,22% gày, 4/81 chiếm 4,94% rất gầy. Có đánh giá và nhận xét vào hồ sơ bệnh án. 4/81 chiếm 4,94% thừa cân và 5/81 chiếm Đo chiều cao và cân nặng. 6,17% là béo phì. 2.3.4.3. Cận lâm sàng Thời gian xuất hiện triệu chứng sớm nhất Định lượng nồng độ FSH, LH cơ bản, tính đến khi được chẩn đoán là 6,86 ± 1,09 Estradiol ở trẻ gái. Thực hiện tại Trung tâm tháng. Tuổi trung bình dậy thì là 84,19 ± 1,97 xét nghiệm Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng. tháng (7,02 tuổi ± 0,16). 3.1.2. Lâm sàng Bảng 1. Lý do khám bệnh theo độ tuổi 8 tuổi Lý do khám Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Vú to 4 4,94 51 62,96 12 14,81 Lông mu 0 0 1 1,23 1 1,23 Kinh nguyệt 0 0 0 0 9 11,11 Nhày âm đạo 0 0 1 1,23 2 2,46 Tổng 4 4,94 53 65,43 24 29,63 Nhận xét: Lý do vú to gặp cao nhất ở tuổi 6-8 tuổi (62,96%). Kinh nguyệt gặp ở trẻ trên 8 tuổi (11,11%). Lông mu và nhày âm đạo gặp với số lượng thấp ở trẻ từ 6 tuổi trở lên.
5. 14 N.D. Le et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 10-20 Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ % Vú to 81 100,0 Nhày âm đạo 14 17,3 Lông mu 13 16,05 Kinh nguyệt 9 11,11 Trứng cá 3 3,7 Lông nách 2 2,5 Nhận xét: Vú to là triệu chứng lâm sàng có tỷ lệ cao nhất (100%), sau đó là các triệu chứng nhày âm đạo (17,3%), lông mu (16,05%), kinh nguyệt (11,11%). Các triệu chứng trứng cá, lông nách gặp tỷ lệ thấp. Bảng 3. Sự phát triển của vú Vú to (Theo Tanner) Số lượng (n) Tỉ lệ (%) B1 0 0 B2 44 54,32 B3 33 40,74 B4 4 4,94 B5 0 0 Nhận xét: Vú to chủ yếu gặp ở độ B2, B3. Trong đó vú to độ B2 chiếm tỷ lệ cao nhất 54,32 %, sau đó là độ B3 chiếm 40,74%. Độ B4 có 4 trẻ gái chiếm 4,94%. Không có độ B1 và B5. Bảng 4. Sự xuất hiện của lông mu Lông mu (Tanner) Số lượng (n) Tỉ lệ (%) P1 68 83,95 P2 10 12,35 P3 3 3,70 P4 0 0 P5 0 0 Nhận xét: Lông mu độ P1 có 68/ 81 trẻ gái chiếm tỷ lệ cao nhất 83,95%. Lông mu độ P2 có 10/81 trẻ gái chiếm 12,35%. Lông mu P3 có 3 trẻ gái chiếm 3,7%. Không có độ P4 và P5. Bảng 5. Chiều cao theo SD của đối tượng nghiên cứu Chiều cao theo SD Số lượng (n) Tỉ lệ (%) ≤ 2SD 53 65,432 > 2SD 28 34,568 Chiều cao trung bình theo SD: 1,66 ± 0,24 SD Tốc độ tăng chiều cao trung bình 1 năm: 11,11 ± 0,79 cm
6. N.D. Le et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 10-20 15 Nhận xét: Chiều cao tăng SD trung bình của trẻ gái là 1,666 ± 0,245 SD. Trong đó trẻ có chiều cao > 2SD có 28/81 trẻ gái chiếm 34,57%. Trẻ có chiều cao ≤ 2SD là 28/81 trẻ gái chiếm 34,59%. Tốc độ tăng chiều cao trung bình 1 năm của trẻ là: 11,112 ± 0,245 cm/năm. Bảng 6. Tuổi xương của đối tượng nghiên cứu Số lượng (n) Tỉ lệ (%) ≤ 12 tháng 18 22,22 Tuổi xương - tuổi thực > 12 tháng 63 77,78 Tuổi xương trung bình > tuổi thực: 21,56 ± 2,83 tháng Nhận xét: Tuổi xương lớn hơn tuổi thực trung bình là 21,90 ± 2,71 tháng, trong đó hiệu tuổi xương và tuổi thực lớn hơn 12 tháng có 63/81 trẻ gái chiếm 77,78%. Hiệu tuổi xương và tuổi thực ≤ 12 tháng có 18/81 trẻ gái chiếm 22,22%. 3.2. Cận lâm sàng Bảng 7. Nồng độ LH, FSH trong máu LH (mUI/l) Số lượng (n) Tỉ lệ (%) LH ≤ 0,3 38 46,91 LH > 0,3 43 53,09 LH trung bình: 0,95 ± 0,37 UI/L FSH trung bình: 3,66 ± 1,34 UI/L Nhận xét: Nồng độ LH trung bình là 0,95 ± 0,37 UI/L. Trong đó tỉ lệ LH ≤ 0,3 có 38/81 trẻ gái chiếm 46,91%. Tỉ lệ LH > 0,3 có 43 trẻ gái chiếm 53,09%. Nồng độ FSH trung bình 3,66 ± 1,34 UI/L. Bảng 8. Nồng độ E2 trong máu Estradiol Số lượng (n) Tỉ lệ (%) > 60 pmol/l 48 59,26 ≤ 60 pmol/l 33 40,74 Estradiol trung bình: 66,48 ± 10,24 pmol/l Nhận xét: Trong tổng số 38 trẻ gái có nồng độ LH ≤ 0,3 UI/L thì tất cả đều được làm test đồng vận GnRH (GnRHa). Trong tổng số 43 trẻ gái có nồng độ hormon LH > 0,3 UI/L thì có tới 33/43 trẻ gái được chỉ định làm test GnRHa. Bảng 9. Đặc điểm test GnRH Test GnRHa LH ≤ 0,3 UI/L LH > 0,3 UI/L Tổng Có 38 33 71 (87,7%) Không 0 10 10 (12,3%) Tổng 38 43 81 Nhận xét: Trong tổng số 38 trẻ gái có nồng độ LH ≤ 0,3 UI/L thì tất cả đều được làm test đồng vận GnRH (GnRHa). Trong tổng số 43 trẻ gái có nồng độ hormon LH > 0,3 UI/L thì có tới 33/43 trẻ gái được chỉ định làm test GnRHa.
7. 16 N.D. Le et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 10-20 3.10. Mức LH, FSH, Estradiol sau làm test 20,61 ± 2,71 IU/L. FSH đỉnh trung bình là kích thích GnRHa 17,69 ± 1,46 IU/L. Tỉ lệ LH/FSH trung bình Nồng độ LH đỉnh sau 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ là 0, 852 ± 0,185 (> 0,66) với có ý nghĩa lần lượt là 13,19 ± 2,32 IU/L, 11,74 ± 1,87 thống kê với p= 0,042. IU/L, 12,84 ± 2,11 IU/L. LH đỉnh trung bình Nồng độ Estradiol đỉnh sau 1 giờ, 2 giờ, là: 12,59 ± 1,20 IU/L. Nồng độ LH đỉnh mỗi giờ và trung bình >5 IU/L khác nhau có ý 3 giờ lần lượt là: 57,672 ± 10,379 pmol/L, nghĩa thống kê với p<0,05. 67,22 ± 11,09 pmol/L, 96,28 ± 13,45 pmol/L. Nồng độ FSH sau 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ lần Estradiol đỉnh trung bình là: 73,72 ± 7,01 lượt là: 14,55 ± 2,34 IU/L, 17,91 ± 2,33 IU/L, pmol/L. Bảng 10. Chiều cao tử cung trên siêu âm Chiều cao tử cung Số lượng (n) Tỉ lệ (%) < 34 mm 36 44,44 ≥ 34 mm 45 55,56 Chiều cao tử cung trung bình: 34,46 ± 1,66 mm Nhận xét: Chiều cao tử cung trung bình của trẻ gái là 34,46 ± 1,66 mm. Trong đó chiều cao tử cung ≥ 34 mm gặp 45/81 trẻ gái chiếm 55,56%. Chiều cao tử cung ≤34 mm gặp 36/81 trẻ gái chiếm 44,44%. 3.11. MRI sọ não ± 1,26 tuổi và tuổi chẩn đoán là 7,8 ± 1,37 Cả 81 trẻ gái đều được làm MRI cho kết tuổi. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với quả bình thường (100%). Như vậy 100% trẻ nghiên cứu của tại cộng hòa Pháp. Khi nghiên cứu 493 trẻ gái DTSTƯ vô căn trong thời gái không tìm được căn nguyên. gian 31 năm từ 1981 đến 2012, Giabicani. E IV. Bàn luận thấy tuổi đến khám là 7,55 ± 1,44 tuổi trong đó có 59,8% trẻ được chẩn đoán ở độ tuổi từ 4.1. Đặc điểm lâm sàng 7 đến 8 tuổi. Tuổi khởi phát dậy thì là 6,68 ± 4.1.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên 1,35 tuổi [10]. cứu Sự khác nhau về lứa tuổi do đặc điểm dân số, thời gian, đối tượng nghiên cứu và cỡ mẫu Trong số 81 trẻ gái đến khám (tuổi chẩn khác nhau. Tuy nhiên, nhóm tuổi thường gặp đoán) là 7,60 ± 0,20 tuổi. Trẻ gái nhỏ tuổi giữa các nghiên cứu tương tự nhau, đa số trẻ nhất là 4 tuổi 7 tháng, trẻ gái lớn tuổi nhất là 9 em được chẩn đoán trên 6 tuổi. tuổi 6 tháng. Từ 6 - 8 tuổi là độ tuổi tới khám Có khoảng 1/9 số trẻ thừa cân - béo phì, nhiều nhất. Tuổi khởi phát dậy thì: 84,19 ± trẻ có cân nặng thấp chiếm 1/4 số trẻ. Kết quả 1,97 tháng (7,02 ± 0,16 tuổi). của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp Lê Ngọc Duy, cho thấy trẻ gái béo phì chiếm với Lê Ngọc Duy [1]. Theo tác giả trong số 7,1%, thừa cân là 22,2%, phần lớn chỉ số khối 451 trẻ gái DTSTƯ, tuổi trung bình là 6,94 cơ thể là bình thường chiếm 66,5% [1].
8. N.D. Le et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 10-20 17 Béo phì là một yếu tố nguy cơ gây dậy thì là: 40,7%, B4 là: 4,94 %. Độ B1, B5 không sớm ở trẻ gái. Theo De Simone M và cộng xuất hiện trong mẫu nghiên cứu. Kết quả phù sự [8] báo cáo trẻ béo có tốc độ tăng trưởng hợp với Lê Ngọc Duy, Phan Thị Yến. Vú to nhanh hơn trẻ bình thường tại lứa tuổi 12,5 đều gặp ở 100% trẻ gái đến khám [1], [4]. đối với nữ, 13 tuổi đối với nam. Theo tác Trong giai đoạn dậy thì, do ảnh hưởng của giả Gad B Kletter và cộng sự thì trẻ béo phì estrogen, hormon tăng trưởng (GH) và hệ số thường cao hơn và có tuổi xương nhiều hơn tăng trưởng giống insulin -1 (IGF1) kích thích trẻ bình thường trong giai đoạn dậy thì [9]. phát triển tế bào vú ở các trẻ gái khỏe mạnh Theo nghiên cứu của tác giả Giabicani E, đang trưởng thành. Vì vậy dấu hiệu phát triển trẻ béo có tuổi xương lớn hơn 2 lần tuổi thực dậy thì đầu tiên của trẻ gái là vú to [1]. và thời gian phát triển lông mu lớn hơn trẻ Theo Sultan C [16] 50-60 % các ca lâm dậy thì sớm có cân nặng bình thường [10]. sàng dậy thì sớm chỉ có duy nhất 1 đặc tính Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời sinh dục thứ phát xuất hiện sớm nhất hay gặp gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến nhất là vú to. Theo Marsall WA và Tanner JM khi khám của trẻ trung bình là 6,86 ± 1,09 vú to B2 là triệu chứng xuất hiện đầu tiên khi tháng. Kết quả phù hợp với Lê Ngọc Duy dậy thì, sau khoảng 3- 6 tháng có thể xuất (9,6 ± 1,3 tháng) [1]. Nghiên cứu của tác giả hiện lông mu và sau khoảng 1 năm sẽ tăng Nguyễn Phương Khanh tại Bệnh viện Nhi chiều cao nhanh chóng [13]. đồng 1 chỉ ra rằng, thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng cho đến khi khám là 10 ± 9,25 4.1.2.2. Sự xuất hiện của lông mu tháng [3]. Hầu hết trẻ gái không có lông mu chiếm 4.1.2. Lâm sàng 83,95%, còn lại P2, P3 chiếm lần lượt là 12,35% và 3,7%. Không có lông mu P4 và Vú to (82,71%) và kinh nguyệt (11,11%) P5 (bảng 2 và bảng 3). Lê Ngọc Duy thấy 102 là lý do đến khám bệnh gặp nhiều nhất. Triệu trẻ gái có lông mu chiếm 22,6%, trong khi đó chứng vú to gặp ở 6-8 tuổi (62,96%) và kinh nguyệt gặp ở trẻ trên 8 tuổi (11,11%) (bảng số trẻ gái không có lông mu là 349 (77,4%) 1). Các triệu chứng lông mu và nhày âm đạo [1]. Về mặt lý thuyết lông mu thường xuất gặp tỷ lệ thấp. Triệu chứng vú to phù hợp với hiện sau khi có vú to khoảng 3 - 6 tháng. Tuy nghiên cứu của Lê Ngọc Duy (86,2%) [1] nhiên sự phát triển lông mu có thể khác nhau và Võ Tường Vy (68,8%) [5]. Điều này dễ tuỳ thuộc vào từng cá thể, tính di truyền và lý giải bởi vì kinh nguyệt xuất hiện ở trẻ em tình trạng bệnh tật được xem là một biểu hiện rất bất thường ở 4.1.2.3. Sự xuất hiện kinh nguyệt lứa tuổi này. Còn vú to ở trẻ gái là triệu chứng Theo nghiên cứu của chúng tôi có 9 trẻ gái xảy ra sớm ở hầu hết trẻ gái dậy thì sớm và xuất hiện kinh nguyệt chiếm chiếm 11,11%. đây cũng là dấu hiệu mà bố mẹ của trẻ dễ Hiện tượng kinh nguyệt ở trẻ gái DTSTƯ nhận thấy nhất để đưa trẻ đi khám bệnh. thường xuất hiện sau khi phát triển tuyến vú 4.1.2.1. Sự phát triển của vú khoảng 2 đến 3 năm, đây là mốc quan trọng Chúng tôi nhận thấy 100% trẻ gái có vú để đánh dấu sự hoàn thiện ban đầu về chức to, ở độ B2, B3 (bảng 2 và bảng 3). Trong năng sinh sản [13]. Trong nghiên cứu của Lê đó độ B2 là nhiều nhất chiếm 54,32 %, B3 Ngọc Duy hiện tượng kinh nguyệt có 49/451
9. 18 N.D. Le et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 10-20 trẻ gái, chiếm 10,9% và 402/451 trẻ gái không nếu LH ≤ 0,3 IU/L cần chỉ định làm nghiệm có kinh nguyệt, chiếm 89,1% [1]. pháp kích thích GnRH [7], [17]. 4.1.2.4. Sự phát triển chiều cao 4.2.3. Đặc điểm test đồng vận GnRHa Nghiên cứu chỉ ra chiều cao tăng so với Phần lớn bệnh nhân được chỉ định test tuổi khi đến khám là 1,67 ± 0,24 SD (bảng đồng vận GnRH chiếm 87,7% (bảng 9). Tuy 5). Trong đó chiều cao > 2 SD chiếm 34,57 vậy gần 1/2 các trường hợp này có LH > 0,3 %. Tốc độ tăng chiều cao trung bình 1 năm: IU/L. Tất cả các trường hợp có LH ≤ 0,3 đều 11,11 ± 0,79 cm. Kết quả này phù hợp với được làm test GnRH. Nghiên cứu của chúng y văn của dậy thì sớm và của Lê Ngọc Duy, tôi việc chỉ định test đồng vận GnRH khá Marsall WA và Tanner JM [1], [13]. rộng rãi (1/2 trường hợp LH > 0,3 UI/L có làm test). Thay đổi thể chất trong thời kỳ dậy 4.2. Cận lâm sàng thì được kiểm soát bởi trục vùng dưới đồi - 4.2.1. Tuổi xương tuyến yên - tuyến sinh dục, hoạt động của Tuổi xương trung bình > tuổi thực là 21,56 trục này xảy ra trước, sau đó mới ảnh hưởng ± 2,83 tháng (bảng 6). Kết quả này phù hợp đến các đặc điểm dậy thì trên lâm sàng. Trên với tiêu chuẩn chẩn đoán và phù hợp với kết thực tế, giá trị của GnRH rất khó đo được nên quả nghiên cứu của Nguyễn Phương Khanh cần phải đánh giá gián tiếp thông qua việc (24,55 ± 14,7 tháng), với kết quả của tác giả đo nồng độ các steroid sinh dục, LH, FSH cơ Lê Ngọc Duy là 27,48 ± 10,92 tháng [1], [3]. bản và sau khi làm nghiệm pháp kích thích Nghiên cứu của Giabicani. E tuổi xương lớn GnRH để chẩn đoán DTS [1]. hơn tuổi thực ≥ 2 tuổi chỉ chiếm 30,3% [10]. Mức LH, FSH, Estradiol sau làm test kích Tuổi xương là tiêu chuẩn chẩn đoán và theo thích GnRHa (Mục 3.10) trong nghiên cứu dõi trong quá trình điều trị DTSTƯ. Trong này cho thấy giá trị đỉnh của cả LH và FSH DTSTƯ đang tiến triển, tuổi xương thường sau kích thích giờ đầu, giờ thứ hai và giờ thứ cao hơn tuổi thực ít nhất 1 tuổi, tuy nhiên điều ba đều tăng cao trên 5 IU/L. LH đỉnh 12,59 ± này cũng phụ thuộc vào thời gian từ khi khởi 1,201 IU/L(> 5 IU/L với p 0.66 với p 5 UI/l (bằng phương pháp UI/L (bảng 7). LH > 0,3 IU/L chiếm 53,09%. miễn dịch hoá phát quang trực tiếp (ICMI) FSH trung bình là 3,66 ± 1,34 UI/L. Bên cạnh chẩn đoán dậy thì sớm trung ương với độ các triệu chứng lâm sàng, định lượng nồng độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 100% [6]. Giá trị LH LH, FSH, estradiol cơ bản ban đầu cũng rất từ 5-8 UI/L có giá trị chẩn đoán cao dậy thì quan trọng, trong đó LH rất có giá trị trong sớm trung ương ở trẻ từ 3-8 tuổi [17]. Trong đánh giá dậy thì sớm [2]. Nếu giá trị LH > 0,3 nghiên cứu này, chúng tôi định lượng LH IU/L mà các triệu chứng khác của DTSTƯ rõ đỉnh sau đáp ứng bằng phương pháp miễn ràng có thể khẳng định chẩn đoán. Ngược lại dịch hoá phát quang trực tiếp (ICMA), đây
10. N.D. Le et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 10-20 19 là phương pháp được sử dụng rộng rãi ở các mu, 11,11% có kinh nguyệt và chiều cao tăng phòng xét nghiệm trên thế giới vì có nhiều ưu thêm 2,05 ± 0,98 cm. điểm hơn các phương pháp khác. Chúng tôi 5.2. Đặc điểm cận lâm sàng cũng sử dụng giá trị LH đỉnh sau kích thích ≥ 5 IU/L để chẩn đoán DTSTƯ trẻ gái [7]. Trẻ gái có tuổi xương lớn hơn tuổi thực trung bình tại thời điểm khám bệnh là 21,9 4.2.4. Chiều cao tử cung ± 2,71 tháng. Hơn một nửa (55,56%) trẻ gái Chiều cao tử cung trung bình là 34,46 ± có chiều cao tử cung trên 34 mm. Hầu hết 1,66 mm . Trong đó chiều cao tử cung > 34 (87,7%) đối tượng được làm test GnRH, mm gặp 45 trẻ gái chiếm 55,56% (Bảng 10). 100% các trường hợp LH 34 mm để so sánh vì cứu là dậy thì sớm trung ương vô căn. đây là giá trị phát triển ở mức dậy thì cho mọi trẻ gái và được nhiều tác giả sử dụng ở Việt Nam và thế giới, hơn nữa có sự khác nhau Tài liệu tham khảo giữa các nghiên cứu này cũng dễ hiểu vì đây [1] Le Ngoc Duy. Research on clinical, không phải là nghiên cứu riêng về giá trị tử paraclinical characteristics and cung mà chủ yếu dựa vào giá trị này để đánh treatment results of central precocious giá trẻ gái DTSTƯ [1]. puberty, Doctor of Medicine Thesis. 4.2.5. MRI sọ não Hanoi Medical University 2018. (In Vietnamese) Có 100% các trường hợp có kết quả chụp [2] Hoang Thi Thuy Yen, Dang Thi Yen at al. cộng hưởng chưa phát hiện dấu hiệu bất Some clinical and paraclinical features thường, đánh giá tổn thương thương thực of idiopathic precocious puberty in thể ở não. Chúng tôi không phát hiện được girls. National Pediatric Endocrinology trường hợp nào bất thường. Theo Carel tỉ lệ Conference 2016. (In Vietnamese) bất thường trên MRI sọ não ở trẻ nữ dậy thì [3] Nguyen Phuong Khanh, Huynh sớm trung ương khoảng 5% [7] (mục 3.11). Thoai Loan. Characteristics of central V. Kết luận precocious puberty cases at Children’s Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận Hospital No. 1 from 2008 to present. lâm sàng trên 81 trẻ nữ dậy thì sớm trung Medical Journal in Ho Chi Minh City. ương tại khoa Thận- Máu- Nội tiết Bệnh viện 2014;18 (Appendix No. 4):33-40. (In Trẻ em Hải Phòng năm 2018-2019 chúng tôi Vietnamese) rút ra kết luận sau: [4] Phan Thi Yen, Nguyen Minh Hiep, Nguyen Van Son. Clinical and paraclinical 5.1. Đặc điểm lâm sàng characteristics and results of treatment Phần lớn (61,73%) dậy thì sớm phát hiện of idiopathic central precocious puberty khi trẻ 6-8 tuổi với lý do đến khám bệnh là vú in girls at Bac Ninh Obstetrics and to (82,71%) và có kinh nguyệt dưới 3 tháng. Pediatrics Hospital. e-ISSN: 2615-9562 Một trăm phần trăm trẻ gái có tuyến vú TNU Journal of Science and Technology giai đoạn Tanner 2 trở lên, 16,05% có lông 2019; 207(14):237 - 241. (In Vietnamese)
11. 20 N.D. Le et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 10-20 [5] Vo Thi Tuong Vy. Efficacy after one [11] Glisanz. V, Ratib O. Hand bone age: year of treatment of central precocious A Digital Atlas of Skeletal Maturity. puberty patients at Children’s Hospital ISBN 3-540-20951-4 Springer-Verlag No. 2. University of Medicine and Berlin Heidelberg New York Library of Pharmacy at Ho Chi Minh City. 35th Congress Control Number: 2004114078. Scientific and Technical Conference [12] Lazar L, Lebenthal Y, Yackobovitch- 2018. In Vietnamese Gavan M et al. Treated and untreat [6] Analía Verónica Freire, María Eugenia women with indiopathic central Escobar, Mirta Graciela Gryngarten precocious puberty: BMI, evoluation et al. High Diagnostic Accuracy metabolic outcome and general health of Subcutaneous Triptorelin Test between third and fifth decades. The Compared With GnRH Test for jounaral of clinical endocrinology and Diagnosing Central Precocious Puberty metabolism 2015; 100(4):1445-1451. in Girls. Clin Endocrinol 2013; 78(3);398- 404. [13] Marshall WA, Tanner JM. Variations 2265.2012.04517.x. in pattern pf pubertal changes in girl. [7] Carel JC, Eugster EA, Rogol A et al. Arch Dis Child 1969; 44(235):291-303. Consensus statement on the use of gonadotropin - releasing hormone [14] Mogensen SS et al. Diagnostic work analogs in children. Pediatrics 2009; up of 449 consecutive girl who were 123(4):e752-62, 2008-1783 reffered to be evaluated for precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab [8] Simone MD, Farello G, Palumbo M et al. 2011; 96(5):1393-401. Growth charts, growth velocity and bone jc.2010-2745 development in childhood obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1995; 19:851- [15] Nirupama KDS, Tschirhart J. Puberty- 857 Defining normal and understanding [9] Kletter GB , Klein KO, Wong YY. abnormal. Curent Treatment option in A pediatrician’s guide to central pediatric 2016; 2(3):121-130. precocious puberty. Clin Pediatr (Phila) 16] Sultan C et al. Clinical expression 2015; 54(5):414-24. of precocious puberty in girls. 0009922814541807 Endocr Dev 2012; 22:84-100. [10] Giabicani E, Allali S, Durand A et al. Epub 2012 Presentation of 493 Consecutive Girls Jul 25. with Idiopathic Central Precocious [17] Tanner JM et al. Prediction of adult height Puberty: A Single-Center Study. PLoS from height and bone in childhood. One 2013; 8(7):e70931. Archives of disease in childhood 1983; 10.1371/journal.pone.0070931 58:767 -776.