Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và điều trị bệnh nhi sốc chấn thương tại bệnh viện Nhi Đồng 1

Nội dung text: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và điều trị bệnh nhi sốc chấn thương tại bệnh viện Nhi Đồng 1

1. HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA NĂM 2020 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI SỐC CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 ThS.Bs.Nguyễn Khánh Linh Bệnh viện Nhi Đồng 1 Bệnh viện Nhi Đồng 1 1
2. NỘI DUNG 1 Đặt vấn đề 2 Mục tiêu nghiên cứu 3 Phương pháp nghiên cứu 4 Kết quả & bàn luận 5 Kết luận Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 2
3. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương là nguyên nhân thường gây tử vong và tàn tật ở trẻ em trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, hơn 10 triệu trẻ nhập cấp cứu vì chấn thương và trên 12.000 trẻ tử vong vì chấn thương nặng.
4. ĐẶT VẤN ĐỀ • Tại Việt Nam, mỗi năm trung bình có hơn 370.000 trẻ bị tai nạn thương tích và tỷ lệ tử vong do tai nạn chung là 35,5%. Đặc• Sốcđiểmchấndịchthtễư,ơng lâmcósàngtỷ lệvàtửđiềuvongtrịcaobệnh. nhân sốc chấn • Hồithươngsức sốctại chấnbệnh việnthươngNhilàĐồngmảng1 nhưcấp thếcứunàovô?cùng quan trọng, đặc biệt quy trình “Báo động đỏ” gần đây đã cứu sống nhiều bệnh nhi sốc chấn thương.
5. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, lâm sàng và điều trị bệnh nhân sốc chấn thương tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/ 2012 đến 06/ 2019. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và tổn thương cơ quan bệnh nhân sốc chấn thương. Mô tả đặc điểm và kết quả điều trị bệnh nhân sốc chấn thương. Mô tả đặc điểm những trường hợp “Báo động đỏ”. Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong trong sốc chấn thương.
6. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ❖ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca ❖ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU DÂN SỐ MỤC TIÊU DÂN SỐ CHỌN MẪU Tất cả bệnh nhân chấn Bệnh nhân chấn thương có thương có sốc nhập khoa sốc vào khoa Cấp cứu tại bệnh Cấp cứu Nhi Đồng 1. viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2012 đến 30/06/2019. ❖ CỠ MẪU Lấy trọn mẫu
7. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ • Hồ sơ bệnh án không đủ TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU thông tin cần thu thập. • Bệnh nhân < 16 tuổi. • Tử vong trước khi nhập khoa Cấp cứu. • Bệnh sử có chấn thương. • Thân nhân không đồng ý • Sốc lúc nhập viện. tham gia đối với những trường hợp tiến cứu.
8. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Từ 01/ 2012 tới 06/ 2019, chúng tôi ghi nhận có 41 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và tổn 1 thương các cơ quan Đặc điểm điều trị và kết quả bệnh nhân 2 sốc chấn thương 3 Đặc điểm các trường hợp báo động đỏ 4 Các yếu tố liên quan tử vong
9. 1. Đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm dịch tễ Tần số (n = 41) Tỉ lệ (%) Giới tính • Nam 22 Nam/nữ : 1,2/1 53,7 • Nữ 19 46,3 Nhóm tuổi Tuổi trung bình • < 1 tuổi 4 6,1 1,3 9,8 • 1 – 5 tuổi 11 26,8 • 6 – 10 tuổi 17 41,5 • 11 – <16 tuổi 9 22,0 Tuổi Nam/nữ • Sharma M. (2011) 6 – 12 tuổi (52,3%) • Nguyễn Thị Hoa (59,3%) • Simon R. (2013) 6 – 8 tuổi • Simon R. (69,3%) • Gardner A. R. (2015) 5 – 11 tuổi (36,8%) • Aoki M. (69%) • N. T. Hoa (2014) 2 – 5 tuổi (40,7%)
10. 1. Đặc điểm nguyên nhân, cơ chế chấn thương Đặc điểm Tần số (n = 41) Tỷ lệ % Nguyên nhân chấn thương • Tai nạn giao thông 26 63,4 Nguyên nhân do TNGT • Té ngã • N.T.Hoa (2014) 74%9 22 • Khác • Simon R., Tazania6 (2013) 39,3% 14,6 Phương tiện gây tai nạn • Aoki M., Nhật Bản (2019) 48 – 54% • Xe máy 12 46,2 Địa điểm • Tại nhà 11 26,8 • Trường học/ nơi công cộng 2 4,9 • Trên đường 28 68,3 Cơ chế chấn thương • Đụng dập 35 85,4 • Xuyên thấu 6 14,6
11. 1. Đặc điểm chung 17% Sốc mất máu 83% Sốc thần kinh
12. 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Triệu chứng toàn thân Tần số (n = 41) Tỷ lệ % Suy hô hấp 20 48,8 Huyết áp theo tuổi • Bình thường 3 7,3 • Kẹp/ tụt 22 53,7 • Không đo được 16 39 Mạch theo tuổi • Nhanh nhẹ 32 78,0 • Không bắt được 9 22,0 Tri giác • Tỉnh 19 46,3 • Lơ mơ 7 17,1 • Mê 15 36,6 Nhiệt độ < 360C 4 9,8
13. 1. Đặc điểm vùng chấn thương Da/ mô mềm 29.1% Khung chậu/ chi 51.3% Bụng 70.7% Ngực 26.8% Hàm mặt 12.1% Đầu/ cổ 22% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 % N.T. Hoa (2014), chấn thương bụng là tổn thương gây sốc nhiều nhất (70%)
14. 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Chấn thương đầu Tần số Tỷ lệ % Triệu chứng (n = 41) • Co giật 2 4,9 • Bất thường đồng tử 7 17,1 • Tụ máu/ rách da đầu 8 19,5 • Vết thương hàm mặt 5 12,2 X quang sọ não (n= 15) • Nứt/ gãy xương 3 20,0 CT scan sọ não (n = 13) • Máu tụ dưới/ ngoài màng cứng 7 53,8 • Lõm/ nứt sọ 2 14,4 • Dập/ phù não 6 46,2 • Thoát vị não 2 15,4
15. 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Chấn thương ngực Tần số Tỷ lệ % Triệu chứng (n = 41) • Suy hô hấp 6 14,6 • Đụng dập thành ngực 8 19,5 • Tràn khí dưới da 2 4,9 Siêu âm ngực (n = 37) • Tràn dịch màng phổi 10 24,4 • Dập phổi 7 18,9 X quang ngực (n = 40) • Tràn khí màng phổi/ dưới da 6 15,0 • Tràn dịch màng phổi 11 27,5 • Dập/ xẹp phổi 7 17,5 • Gãy xương sườn/ xương đòn 5 12,5 CT scan ngực bất thường (n = 10) 5 50
16. 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Chấn thương bụng Tần số Tỷ lệ % Triệu chứng (n = 41) • Bụng chướng/ đau 23 56,1 • Phản ứng thành bụng 3 7,3 • Tụ máu xây xát bụng 25 61,0 Siêu âm bụng (n= 37) • Dịch ổ bụng 26 70,3 • Hơi tự do 1 2,7 • Tổn thương tạng đặc 16 43,2 X quang bụng (n = 30) • Hơi tự do 3 10,0 • Dịch tự do 4 13,3 CT scan bụng (n = 10) • Tổn thương tạng ổ bụng 8 80,0
17. 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Chấn thương chi Tần số Tỷ lệ % Triệu chứng (n= 41) • Biến dạng chi 6 14,6 • Gãy nhiều chi 15 36,6 X quang (n= 31) • Gãy xương chậu/ tứ chi 19 61,3 • Tổn thương cột sống 1 3,2 CT scan cột sống (n = 7) • Tổn thương gãy trật 3 42,9 Chấn thương da/ mô mềm Triệu chứng (n = 41) • Lóc da và tổ chức dưới da 9 22,0 • Xây xát da 7 17,1
18. 1. Đặc điểm tổn thương các cơ quan 60 51.3% 50 40 29.3% % 30 26.8% 24.4% 22% 20 14.6% 12.2% 10 7.3% 7.3% 7.3% 2.4% 0 Tổn thương 2 cơ quan 22% Tổn thương ≥ 3 cơ quan 46,3%
19. 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng CLS lúc nhập viện Tần số (n = 41) Tỷ lệ % Công thức máu • Hct 4 mmol/L 20 52,6 Tăng đường huyết 14 34,1
20. 1. Mức độ nặng chấn thương Thang điểm Tần số (n= 41) Tỷ lệ % Pediatric Trauma Score Trung bình ± ĐLC • Rất nặng ≤ 5 điểm 25 61,0 4,1 ± 1,0 • Nặng 6 – 8 điểm 12 29,3 • Nhẹ > 8 điểm 4 9,8 Glasgow Coma Scale Trung vị (KTV) • 13 – 15 điểm 17 41,5 11 (5 – 15) • 9 – 12 điểm 9 22 • 3 – 8 điểm 15 36,6 Báo động đỏ 11 26,8 Tác giả Lee Y. T. (2014), PTS độ nhạy 90,5% và độ đặc hiệu 83,1% cao hơn GCS trong đánh giá mức độ nặng và cần can thiệp hồi sức tại đơn vị Cấp cứu.
21. 2. Đặc điểm điều trị sốc chấn thương Hỗ trợ hô hấp Lúc nhập viện (n = 41) Lúc nặng nhất (n = 41) Oxy canula* 19 (46,3) 11 (26,8) CPAP* 0 1 (2,4) Thở máy* 20 (48,8) 28 (68,3) * Số ca ( tỷ lệ)
22. 2. Đặc điểm điều trị sốc chấn thương Hồi sức sốc Tần số (n = 41) Tỷ lệ % Trung bình Loại dịch truyền * • Tinh thể 39 95,1 54 ± 8,5 • Cao phân tử 6 14,6 42,5 ± 33,8 Loại chế phẩm máu • Hồng cầu lắng 28 68,3 50 (25 – 75) • Huyết tương tươi 6 14,6 • Tiểu cầu 1 2,4 Truyền máu khối lượng lớn 5 12,2 Vận mạch 20 48,8 • Dopamin 14 34,1 • Dobutamin 7 17,1 • Adrenalin 14 34,1 • Noradrenalin 8 19,5 * Trung bình ± độ lệch chuẩn ; Trung vị (khoảng tứ vị)
23. 2. Đặc điểm điều trị sốc chấn thương Phương pháp điều trị Tần số (n = 41) Tỷ lệ % Phẫu thuật 35 85,4 • Khẩn cấp 21 51,2 • Chương trình 7 17,0 • Không còn khả năng phẫu thuật 7 17,0 Bảo tồn 6 14,6 • Thành công 5 12,2 • Thất bại 1 2,4 Dẫn lưu màng phổi 5 12,2 Chọc hút khí màng phổi 1 2,4
24. 2. Kết quả điều trị 12% 12% Tỷ lệ tử vong 76% sống tử vong sớm 24 giờ Tác giả Năm Tỷ lệ tử vong sớm (%) Tỷ lệ tử vong chung (%) Francois – Hindy 2009 - 23,3 Rosenfeld 2019 17,7 27,4 Chúng tôi 2019 12,2 24,4
25. 2. Kết quả điều trị Tương tự nghiên cứu của Osifo (2012): CTSN (56%) > sốc mất máu (38%) > sốc nhiễm trùng (4%)
26. 3. Đặc điểm các trường hợp “Báo động đỏ” Đặc điểm Tần số (n = 11) Tỷ lệ % Tiêu chuẩn “Báo động đỏ” • PTS ≤ 5 điểm 11 100 • Vết thương xuyên thấu 3 27,3 • Đa chấn thương 5 45,5 Tổn thương xuyên thấu 3 27,3 • Vết thương ngực, bụng 2 18,2 • Vùng đầu mặt 1 9,1 Tổn thương đụng dập 8 72,7 • Chấn thương đầu mặt cổ 3 27,3 • Chấn thương bụng kín (gan, lách) 5 45,5 • Vết thương vùng chậu 2 18,2 • Gãy xương chậu/ xương đùi 3 27,3 Thời gian chuyển mổ trung vị (phút) 30 ( 15 – 60)
27. 3. Đặc điểm các trường hợp “Báo động đỏ” 100% 18,2% 90% 80% 57,1% 70% Tử vong 60% Sống 50% 40% 30% 20% 10% 0% PTS ≤ 5 có "Báo động đỏ" PTS ≤ 5 không "Báo động đỏ" p > 0,05 Phép kiểm Fisher’s Exact
28. 4. Các yếu tố liên quan tử vong Các yếu tố Tử vong Sống OR Số p lâm sàng (n = 10) (n = 31) (KTC 95%) Huyết áp = 0 lúc 5,7 Điểm7 (43,8)PTS có liên quan9 (56,3)tử vong 0,03 nhập viện * • Cantais (2001), PTS < 5, p < 0,001 (1,2 – 27,1) • Anil (2017), PTS ≤ 8, p = 0,01 1,8 Điểm PTS 1 (2) 5 (3) 0,005 Điểm GCS và chấn thương sọ não (1,2 – 2,7) • Cantais (2001): CTSN với p = 0,01 1,4 Điểm GCS 5 (3) 11 (4) 0,003 GCS < 7 là YT độc lập tử vong, p < 0,003 (1,1 – 1,8) • Yousefzadeh – Chabok (2016) GCS là 6,2 Có CTSN * 6 (50) 6 (50) 0,04 yếu tố tiên lượng tử vong với OR = 4,9. (1,3 – 29,4) Hạ thân nhiệt là yếu tố nguy cơ tử vong 12,8 Có hạ thân nhiệt * • Sundberg3 (75) (2011): OR1 = (25) 8,7 0,04 (1,2 – 142,9) • Thomas (2018): p < 0,0001 * Biến số định tính: số ca (tỷ lệ); Biến số định lượng: số trung bình (độ lệch chuẩn) Phân tích hồi quy logistic đơn biến
29. 4. Các yếu tố liên quan tử vong Các yếu tố cận BETửcóvongliên quan tử vongSống OR Số p lâm sàng • (nJung = 10)(2009) p < 0,001(n =, OR31) 13,6 (KTC 95%) • Mutschler (2013) p < 0,001 Hct lúc nhập viện Lactate23,4 (1,4)lúc nhập viện26,3 (1,3) 0,30 • Cortés (2018), YTNC tăng tỷ lệ tử 1,2 BE (mmol/L) - 16,5vong (7,6)gấp 2,989 lần- .9,5 (5,8) 0,01 (1,0 – 1,3) • Morales (2019): OR = 1,3, p = 0,006 1,3 Lactate (mmol/L) Rối13,5loạn (4,8)đông máu 5,7 (4,1) 0,002 • Whittaker (2013) INR ≥ 1,2 là YT độc (1,1 – 1,6) lập tiên lượng tử vong 1,8 INR 3,8 (1,9) 1,9 (1,6) 0,04 • Patregnani (2012) INR ≥ 1,5 YT độc (1,0 – 3,1) lập liên quan tử vong OR = 3,8 1,1 PT (giây) 44,7 (29,1) 21,3 (12,6) 0,03 • Strumwasser (2016) có RLĐM tăng (1,0 – 1,2) nguy cơ tử vong 2,5 lần, p = 0,01 Biến số định lượng: số trung bình (độ lệch chuẩn) Phân tích hồi quy logistic đơn biến
30. 4. Các yếu tố liên quan tử vong Tử vong Sống OR Yếu tố điều trị Số p (n = 10) (n = 31) (KTC 95%) Lượng dịch tinh thể 1,4 72 (25) 49 (25) 0,04 (ml/kg) (1,0 – 1,9) Lượng máu truyền 100 (95) 48 (30) 0,08 (ml/kg) Có truyền máu khối 3 (60) 2 (40) 0,07 lượng lớn * Có báo động đỏ * 2 (18,1) 9 (81,8) 0,60 Edwards* Biến số định(2016 tính:), sốlư ợngca (tỷ dịchlệ); càngBiến sốnhiều định lượng:càng sốlàm trungtăng bình nguy(độ lệchc ơchuẩn)tử vong. DavidPhân tích(2017 hồi )quylư ợnglogisticdịch đơn tinhbiến thể > 60 ml/kg là yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong.
31. KẾT LUẬN • Chấn thương gặp ở nam nhiều hơn với nam/ nữ = 1,2 Đặc điểm • Lứa tuổi thường gặp nhất là 6 – 10 tuổi. dịch tễ • Nguyên nhân chấn thương do TNGT chiếm 63,4%. • Chủ yếu do cơ chế đụng dập (85,4%). • Thời gian nhập viện từ sau chấn thương đa số là > 60 phút. • Phần lớn là sốc mất máu (83%). • Sốc chấn thương với mức độ nặng PTS ≤ 8 điểm (90,2%). Đặc điểm lâm sàng • Vùng chấn thương nhiều nhất là bụng (70,7%). • Cơ quan tổn thương nhiều nhất theo từng vùng đầu, ngực, bụng lần lượt là sọ não (22%), phổi (24,4%) và gan (26,8%). • Phần lớn BN có tổn thương phối hợp ≥ 2 cơ quan (68,3%).
32. KẾT LUẬN • Hầu hết BN được siêu âm tại giường (90%) và phát hiện bất Đặc điểm cận lâm thường hơn 70% trường hợp chấn thương bụng kín sàng • CT scan không là thường quy nhưng khả năng phát hiện tổn thương khá cao (80%). • Hỗ trợ hô hấp: 68,3% bệnh nhân thở máy • Hồi sức sốc với dịch tinh thể 95,1%, có 68,3% BN cần truyền máu và 48,8% BN sử dụng vận mạch. Đặc điểm • 85,4% BN cần can thiệp phẫu thuật, trong đó phẫu thuật cấp điều trị cứu chiếm 51,2%. Và điều trị bảo tồn thành công 12,2%. • 11 trường hợp có “Báo động đỏ” và cứu sống 9/11 ca. • Tỷ lệ tử vong là 24,4%. Nguyên nhân tử vong nhiều nhất là sốc kèm CTSN và sau đó là sốc mất máu.
33. KẾT LUẬN • Yếu tố lâm sàng: • HA = 0 lúc nhập viện (p = 0,03) • PTS và GCS lúc nhập viện (p = 0,005 và 0,003) Các yếu tố • CTSN và hạ thân nhiệt (p = 0,04). liên quan • Yếu tố cận lâm sàng: tử vong • Lactate lúc nhập viện (p = 0,002). • BE lúc nhập viện (p = 0,01). • INR (p = 0,04) và PT (p = 0,03). • Điều trị: Lượng dịch tinh thể chống sốc (p = 0,04).
34. XIN CÁM ƠN Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHC (028) 39271119 nhidong.org.vn 34