Giáo trình Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận. Tiết niệu

Nội dung text: Giáo trình Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận. Tiết niệu

1. BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ THẬN - TIẾT NIỆU (Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Hà nội, 2015 1
2. Chủ biên PGS.TS. Nguyễn Thị Xuyên Đồng Chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Quốc Anh PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung PGS.TS. Lương Ngọc Khuê Ban biên soạn PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung PGS.TS. Đỗ Thị Liệu PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển PGS.TS. Trần Thị Bích Hương PGS.TS. Võ Tam TS.BS. Đặng Thị Việt Hà TS.BS Vương Tuyết Mai TS.BS Trần Quý Tường TS.BS Nguyễn Vĩnh Hưng BSCK II. Châu Thị Kim Liên BSCK II. Tạ Phương Dung Ths.BS Lê Danh Vinh Ths.BS Nguyễn Thị Hương Ths.BS. Nguyễn Văn Thanh Thư kí TS.BS Vương Tuyết Mai ThS.BS Lê Danh Vinh Ths. Ngô Thị Bích Hà Ths. Trương Lê Vân Ngọc 2
3. MỤC LỤC Trang Chữ viết tắt 5 1. Protein niệu.................................................................................... 7 2. Protein niệu ở thai kỳ..................................................................... 15 3. Đái máu.......................................................................................... 19 4. Hội chứng thận hư nguyên phát ở người trưởng thành.......... 23 5. Bệnh thận IgA....................................................................... 28 6. Viêm thận Lupus........................................................................... 32 7. Bệnh thận đái tháo đường............................................................ 37 8. Viêm thận bể thận cấp.................................................................. 49 9. Chẩn đoán và điều trị nội khoa sỏi thận tiết niệu............... 55 10. Ứ nước, ứ mủ bể thận.................................................... 64 11. Viêm bàng quang cấp.................................................. 70 12. Viêm niệu đạo cấp không do lậu........................................... 77 13. Viêm ống kẽ thận cấp.................................................... 81 14. Viêm tuyến tiền liệt cấp.............................................. 88 15. Nang đơn thận............................................................ 91 16. Thận đa nang................................................................. 95 17. Tăng kali máu trong bệnh thận........................................... 99 18. Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn............................... 103 19. Tổn thương thận cấp....................................................... 114 20. Suy thận cấp.................................................................. 120 21. Bệnh thận mạn.............................................................. 129 22. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối........................................ 139 23. Thiếu máu ở bệnh thận mạn................................................... 146 3
4. 24. Điều trị thiếu máu bằng Erythropoietin ở bệnh thận mạn..... 154 25. Chẩn đoán và điều trị nội khoa cường cận giáp trạng thứ phát ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính ................................... 160 26. Chẩn đoán nguyên nhân và xử trí một số biến chứng thường gặp trong quá trình lọc máu............................................ 171 27. Chẩn đoán nguyên nhân và xử trí hạ huyết áp trong thận nhân 179 tạo........ 28. Biến chứng thường gặp ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục 184 ngoại trú.. 29. Chẩn đoán và xử trí ban đầu viêm phúc mạc ở người bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú.................................... 190 30. Thải ghép thận cấp................................................................. 194 4
5. CHỮ VIẾT TẮT ACE: Angiotensin Converting Enzyme ARB: Angiotensin Receptor Blockers BMI: Body Mass Index ( Chỉ số khối cơ thể) BTM : Bệnh thận mạn CCGTP: Cường cận giáp thứ phát CTNT: Chạy thận nhân tạo ĐTĐ: Đái tháo đường ESRD: End-Stage-Renal- Disease GFR: Glomerular Filtration Rate HDL-C: Cholesterol Liprotein tỉ trọng cao KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes KS: Kháng sinh LDL-C: Cholesterol Liprotein tỉ trọng thấp Min: Bé nhất Max: Lớn nhất MLCT: Mức lọc cầu thận PTH: Parathoid hormone STM: Suy thận mạn THA Tăng huyết áp TB: Trung bình TCG: Tuyến cận giáp TNT: Thận nhân tạo TPPM: Thẩm phân phúc mạc 5
6. ƯCMC: Ức chế men chuyển UCTT: Ức chế thụ thể ƯCCC: Ức chế canci VTBT: Viêm thận bể thận VCT: Viêm cầu thận VCTM: Viêm cầu thận mạn VK: Vi khuẩn 6
7. PROTEIN NIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG Bình thường protein không có hoặc rất ít trong nước tiểu. Khi protein xuất hiện thường xuyên và số lượng nhiều trong nước tiểu thường có ý nghĩa bệnh lý và là một trong những chỉ điểm quan trọng của bệnh lý thận tiết niệu. Xác định protein niệu (Proteinuria) rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý thận tiết niệu. Hiện nay, xét nghiệm protein niệu được xem như là một test sàng lọc bệnh lý thận, tiết niệu. Về mặt số lượng, có thể phân loại: - Protein niệu sinh lý: Khi protein dưới 30 mg/ 24 giờ. - Microprotein niệu (protein niệu vi thể): Khi protein 30 - 300 mg/ 24 giờ. - Protein niệu thực sự: Khi protein trên 300 mg/24 giờ. Mã số (theo ICD 10) : N06 Protein niệu sinh lý: Mỗi ngày, có từ 10 kg đến 15 kg protein huyết tương đi qua tuần hoàn thận, nhưng chỉ có 100 đến 150 mg được bài tiết ra trong nước tiểu trong vòng 24 giờ. Protein được tiết ra nước tiểu từ thành mao mạch cầu thận và hầu hết lượng protein này được tái hấp thu ở ống lượn gần. Ở người bình thường, khoảng 60% lượng protein niệu có nguồn gốc từ huyết tương, 40% còn lại có nguồn gốc từ thận và từ đường tiết niệu. Các thành phần của protein niệu sinh lý gồm: - Protein có nguồn gốc từ huyết tương, bao gồm: + Albumin. + Các Globuline có trọng lượng phân tử thấp. + Các Hormone có cấu trúc là các chuỗi peptid. - Protein có nguồn gốc từ thận và từ đường tiết niệu, bao gồm: 7
8. + Protein Tamm - Horsfall: Được tổng hợp ở nhánh lên của quai Henlé, chức năng của nó đến nay vẫn chưa được biết rõ. + IgA. + Urokinase. 2. CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH PROTEIN NIỆU a) Phương pháp định tính - Đốt nước tiểu: Đặc điểm lý học của protein là đông vón ở nhiệt độ cao, lợi dụng đặc điểm này, có thể phát hiện được protein có trong nước tiểu bằng cách đốt nước tiểu. Đựng nước tiểu trong một ống nghiệm và đốt trên ngọn đèn cồn, protein trong nước tiểu sẽ đông vón khi nhiệt độ của nước tiểu trên 700C. Hiện tượng đông vón của protein trong nước tiểu sẽ làm vẩn đục nước tiểu và dễ dàng nhận ra bằng mắt thường. Tùy thuộc vào nồng độ protein niệu cao hay thấp mà mức độ vẫn đục nước tiểu thay đổi, có thể chỉ lởn vởn đục ít, có thể nước tiểu đông quánh lại khi lượng protein trong nước tiểu nhiều. - Làm lạnh bởi acide sulfosalicylique hay trichloracétique: Dựa vào tính chất lý học của protein là đông vón trong môi trường acid, khi nhỏ acid vào để tìm hiện tượng đông vón protein. b) Phương pháp bán định lượng: Dùng que thử nước tiểu Là phương pháp được áp dụng phổ biến nhất hiện nay, nhất là trong vấn đề sàng lọc bệnh thận trong cộng đồng. Các que thử này được tẩm Tétra bromephénol citraté (pH3), màu bị biến đổi từ vàng sang xanh khi có protein trong nước tiểu. Phản ứng này phát hiện protein với lượng ít nhất là 150 - 200 mg/l. Kết quả được biểu thị dưới dạng kết quả: âm tính, Protein niệu vết, 1+ đến 4+ tuỳ thuộc vào mức độ thay đổi màu sắc của que thử khi so sánh với bảng màu chuẩn. Nhược điểm của phương pháp này là không phát hiện được các Globulin miễn dịch chuỗi nhẹ. Que thử nước tiểu ngày nay không chỉ được dùng để xác định protein niệu mà còn kết hợp với việc phát hiện các thông số khác. Ví dụ que thử 10 thông số bao gồm các yếu tố sau: 8
9. - Tỷ trọng. - pH. - Glucose. - Bilirubin. - Urobilinogen. - Ceton. - Hồng cầu. - Bạch cầu. - Nitrit. - Protein. 10 thông số Cách tiến hành thử nước tiểu bằng que thử c) Định lượng Protein niệu - Cách lấy nước tiểu 24 giờ: sáng ngủ dậy, lúc 6h sáng người bệnh đi tiểu hết sau đó tính từ lúc này đến 6 h sáng hôm sau khi nào đi tiểu đều phải đi vào trong bô đó, sáng hôm sau ngủ dậy đi tiểu bãi cuối cùng lúc 6h và đong xem nước tiểu cả ngày là bao nhiêu, lấy 5 ml nước tiểu để làm xét nghiệm. - Được tiến hành tại phòng xét nghiệm hóa sinh. Có nhiều phương pháp, có thể dùng ion đồng (Cu2+). - Cần phải tính ra lượng Protein niệu / 24 giờ. - Xác định được MicroProtein niệu (Protein niệu vi thể, từ 30 -300 mg/24giờ). - Phát hiện được cả Globulin chuỗi nhẹ. d) Điện di Protein niệu - Thường áp dụng phương pháp dùng Cellulose Acetate. - Xác định được bản chất của protein niệu, rất có ích trong việc xác định nguyên nhân của protein niệu. - Dựa vào kết quả điện di, có thể chia Protein niệu thành các loại: 9
10. + Protein niệu chọn lọc: Khi thành phần Albumin chiếm trên 80% tổng lượng protein niệu. Thường do bệnh cầu thận gây ra, hay gặp nhất là hội chứng thận hư có tổn thương tối thiểu trên sinh thiết thận. + Protein niệu không chọn lọc: Khi Albumin chiếm dưới 80% tổng lượng protein niệu, loại này thường bao gồm hầu hết các thành phần protein có trong huyết tương. Hầu như tất cả các bệnh lý thận, tiết niệu đều thuộc loại protein niệu không chọn lọc này. + Protein niệu gồm phần lớn là các protein bất thường: Gồm một đỉnh nhọn của Beta hoặc gamma globulin, do bài tiết bất thường một Globulin miễn dịch đơn dòng chuỗi nhẹ, thường là Protein Bence-Jones. Protein này có đặc tính lý học là động vón ở nhiệt độ khoảng 500C và tan ra ở nhiệt độ 1000C. Đặc tính này có được khi trong thành phần Protein niệu có trên 50% là Protein Bence-Jones. + Các Protein ống thận: Chủ yếu là các Globulin trọng lượng phân tử thấp, các loại này dễ phát hiện khi điện di trên thạch Polyacrylamide. Với phương pháp này thì các protein với trọng lượng phân tử khác nhau có trong nước tiểu sẽ tách biệt nhau dễ dàng. 3. CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG CỦA PROTEIN NIỆU a) Protein niệu thoáng qua Là loại protein niệu không xảy ra thường xuyên, liên quan đến một vài tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý sau: - Gắng sức. - Sốt cao. - Nhiễm trùng đường tiểu. - Suy tim phải. - PolyGlobulin. - Protein niệu tư thế. Trong đó, cần chú ý đến Protein niệu tư thế: Là protein niệu thường gặp ở người trẻ và biến mất sau tuổi dậy thì. Protein niệu tư thế không có ý nghĩa bệnh lý. 10