Hiệu quả an thần midazolam trong điều trị nha khoa cho trẻ em (tổng quan hệ thống kết hợp phân tích gộp)

Nội dung text: Hiệu quả an thần midazolam trong điều trị nha khoa cho trẻ em (tổng quan hệ thống kết hợp phân tích gộp)

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC HIỆU QUẢ AN THẦN MIDAZOLAM TRONG ĐIỀU TRỊ NHA KHOA CHO TRẺ EM (TỔNG QUAN HỆ THỐNG KẾT HỢP PHÂN TÍCH GỘP) Phạm Quốc Khánh1, , Đào Thị Hằng Nga2, Chu Đình Tới3, Võ Trương Như Ngọc2, Trần Thị Mỹ Hạnh2, Đỗ Văn Cẩn1 1Bệnh Viện Nhi Trung ương 2Trường Đại học Y Hà Nội 3Đại học Quốc gia Hà Nội Trên thế giới, an thần nha khoa trẻ em bằng midazolam đã và đang được sử dụng rất rộng rãi và hiệu quả, tuy nhiên lại rất hạn chế ở Việt Nam. Nghiên cứu tổng quan tài liệu (systematic review) và phân tích gộp (meta analysis) này thực hiện trên 7 nghiên cứu với 871 trẻ dưới 16 tuổi nhằm đánh giá hiệu quả và phân tích các yếu tố ảnh hưởng khi can thiệp midazolam đường uống và đường niêm mạc. Bốn nghiên cứu trong phân tích gộp thực hiện 664 can thiệp có tỷ lệ an thần thành công đường uống (87,2%) cao hơn đường niêm mạc (81,4%) với OR Fixed (tỷ lệ chênh hiệu chỉnh): 1,59 lần (95%CI: 1,03 - 2,45), OR Overall (tỷ lệ chênh thực): 1,59 lần (95%CI: 1,03 - 2,46). Hai nghiên cứu khác so sánh trên 71 trẻ cho kết quả: thời gian làm việc đường niêm mạc (33,2 phút) ngắn hơn đường uống (40,09 phút). Tất cả khác biệt đều không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Ngoài ra, an thần niêm mạc khởi phát nhanh hơn; thay đổi vị giác thuốc uống, sử dụng N2O và gây tê tại chỗ góp phần tăng thời gian và hiệu quả an thần. Kết quả cho thấy hai đường dùng midazolam đều rất khả thi trong an thần nha khoa trẻ em ở Việt Nam, trong đó midazolam đường dùng niêm mạc phù hợp hơn trong trường hợp cần can thiệp sớm. Từ khóa: trẻ em, an thần, midazolam, nha khoa I. ĐẶT VẤN ĐỀ Quản lý hành vi là vấn đề gây cản trở chính hiện nay có nhiều nghiên cứu đưa ra những kết trong việc điều trị nha khoa ở trẻ em. Với trẻ luận trái chiều về cùng một vấn đề. Trong hoàn quá nhỏ, kém hợp tác, quá sợ hãi hoặc có vấn cảnh đó, tổng quan tài liệu đóng vai trò quan đề y khoa khác, quản lý hành vi sẽ là một thách trọng khi giải quyết vấn đề bằng cái nhìn toàn thức đối với một can thiệp thành công.1,2 Do đó, cảnh, hơn là xem xét thông qua chỉ một nghiên an thần hoặc gây mê đã trở thành giải pháp cứu.3 giúp cho việc điều trị thuận lợi hơn. Cách tiếp Midazolam là một loại thuốc benzodiazepine cận này cũng giúp giảm nguy cơ lo lắng hoặc thuộc nhánh imidazole. Thuốc được sử dụng ám ảnh cho bệnh nhân trong tương lai. để tiền mê, an thần và điều trị những kích động Tổng quan y văn và phân tích gộp có vai trò nghiêm trọng. Thuốc hoạt động bằng cách gây quan trọng trong y học, nhất là trong bối cảnh buồn ngủ, giảm lo lắng và gây mất trí nhớ tạm phát triển của Y học thực chứng. Hơn nữa, việc thời. Thuốc có thời gian tác động nhanh, thời gian bán hủy ngắn nên rất phù hợp để sử dụng Tác giả liên hệ: Phạm Quốc Khánh cho trẻ em. Với bệnh nhân ngoại trú, midazolam Bệnh viện Nhi Trung Ương đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả khi 2,4 Email: vankhanh.rhmk7@gmail.com được sử dụng một cách thích hợp. Ngoài ra, Ngày nhận: 19/07/2021 midazolam hiện là thuốc an thần được sử dụng 5,6 Ngày được chấp nhận: 09/08/2021 rộng rãi nhất trên thế giới. TCNCYH 143 (7) - 2021 233
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hiện có nhiều phương pháp an thần Tiêu chí lựa chọn nghiên cứu midazolam cho trẻ em như: tiêm tĩnh mạch, Theo các tiêu chí sau đây (PICOTS) đường uống, xịt niêm mạc, tiêm trong cơ, thụt P - Population (Đối tượng nghiên cứu): Trẻ hậu môn; trong đó, với hiện trạng điều trị nha em (tuổi ≤ 16 tuổi); khoa ở Việt Nam, đường uống và niêm mạc là I - Intervention (Can thiệp): Các đối tượng có khả năng ứng dụng cao nhất. Midazolam được điều trị midazolam an thần trong nha đường uống rất dễ dàng sử dụng, trong khi đó, khoa; đường niêm mạc khởi phát nhanh hơn và được C - Comparison (So sánh): Có đồng thời hai phụ huynh ưa chuộng hơn.7,8 nhóm can thiệp theo hai đường dùng; Trong bối cảnh Việt Nam hiện chưa có nghiên O - Outcome (Kết quả): Hiệu quả gây an cứu tổng hợp hệ thống về sử dụng midazolam thần của midazolam; trong nha khoa cho trẻ em, chúng tôi thực hiện T - Time (Thời gian): Nghiên cứu được thực nghiên cứu này nhằm hai mục đích: đánh giá, hiện và công bố đến tháng 6 năm 2020; so sánh hiệu quả sử dụng và phân tích các yếu S - Study design (Thiết kế nghiên cứu): tố ảnh hưởng an thần midazolam cho trẻ em Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng. trong nha khoa bằng đường uống và đường Ngoài ra, một số tiêu chí lựa chọn bổ sung niêm mạc. như sau: Nghiên cứu viết bằng tiếng Anh và toàn văn; II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Xuất bản dưới dạng một bài báo gốc không 1. Thiết kế nghiên cứu phải tóm tắt; Nghiên cứu được thực hiện theo chuẩn Tiêu chí loại trừ nghiên cứu meta - analysis và tổng quan y - Nghiên cứu sử dụng midazolam tiền mê văn PRISMA (Preferred Reporting Items for điều trị nha khoa dưới gây mê. Systematic Review and Meta - analysis)9 - Nghiên cứu không có nhóm chứng và hướng dẫn của Cochrane Handbook for - Nghiên cứu không thực hiện lâm sàng: các Systematic Reviews of Interventions10 . Câu nghiên cứu review, meta analysis khác. hỏi nghiên cứu được chuẩn hóa bằng công cụ - Báo cáo case lâm sàng PICOTS11. - Nghiên cứu sử dụng chung dữ liệu Khung lý thuyết Hình 1. Khung lý thuyết nghiên cứu 234 TCNCYH 143 (7) - 2021
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Các câu hỏi nghiên cứu chính: Câu 1: Đánh giá và so sánh hiệu quả của thuốc an thần midazolam theo đường niêm mạc và đường uống trong nha khoa trẻ em ? Câu 2: Các yếu tố ảnh hưởng như thế nào đến hiệu quả an thần của midazolam theo đường niêm mạc và đường uống? Hình 2. Chiến lược tìm kiếm tài liệu Các nguồn dữ liệu, cơ sở dữ liệu: Quá trình thu thập dữ liệu Các cơ sở dữ liệu bao gồm : PubMed, Dữ liệu sẽ được trích xuất từ các nghiên Cochrane, Sciencedirect ; những tài liệu chưa cứu được đưa vào đánh giá bởi hai nhà đánh được công bố, trong các báo cáo hội nghị và giá độc lập. Bất kỳ sự bất đồng sẽ được giải y văn xám - tài liệu chưa xuất bản chính thức quyết thông qua thảo luận hoặc người đánh giá (grey literature) như trong cơ sở dữ liệu của thứ ba3,14. Australian New Zealand Clinical Trials Registry, 2. Xử lý dữ liệu U.S. National Institutes of Health, European Kiểm tra tính chính xác, bỏ qua sự không Union Clinical Trials Register đồng nhất, hoặc sử dụng phân tích tổng hợp Đánh giá chất lượng nghiên cứu các hiệu ứng ngẫu nhiên, đánh giá các yếu tố Nghiên cứu này sử dụng công cụ Newcastle nhiễu. - Ottawa - Scale (NOS) và JADAD12. Những Phân tích số liệu nghiên cứu có điểm NOS từ 5 trở lên và JADAD * Khi phân tích Meta analysis, chúng tôi sử lớn hơn 2 được đánh giá là đảm bảo chất lượng dụng hai phần mềm: R - Meta và Comprehensive nghiên cứu và được lựa chọn cho phân tích Meta - Analysis, đồng thời so sánh hai kết quả này. meta - analysis13. TCNCYH 143 (7) - 2021 235
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC III. KẾT QUẢ 1. Kết quả tìm kiếm Hình 3. Sơ đồ PRISMA Kết quả cho thấy có 311 nghiên cứu thỏa mãn điều kiện tìm kiếm. Trong đó, 155 tài liệu trùng tên từ các cơ sở dữ liệu khác nhau và 109 tài liệu không phù hợp chủ đề nghiên cứu. Sau khi lọc và kiểm tra toàn văn thì có 7 tài liệu phù hợp cho phần tổng quan tài liệu và 5 tài liệu cho phần phân tích gộp. 236 TCNCYH 143 (7) - 2021
5. TCNCYH 143 (7)-2021 2. Đặc điểm nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm các nghiên cứu và can thiệp được chọn Đối tượng Đặc điểm Tác giả, Thiết kế - nghiên cứu, Can thiệp nha can thiệp: STT Năm xuất cỡ mẫu - Cỡ mẫu Địa điểm Đặc điểm can thiệp JADAD NOS Thang đo an khoa Gây tê, bản địa điểm thần nhịn ăn, Lựa chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm dùng Trẻ tham gia Có gây tê 40 trẻ từ 2 đường niêm mạc mũi Nha khoa can Su Jun Lee có điểm ASA Nhịn ăn đến 6 tuổi (cả (0,3 mg/kg) hoặc thiệp: hàn răng, 1 Kim et al. RCT Hàn Quốc I và II và uống ít 4 8 trước và sau đường uống (0,7 mg/ điều trị tủy, nhổ (2004)15 Thang đo nhất 4 - 6 can thiệp) kg) với midazolam ( răng, Houpt giờ đều sử dụng kèm N2O 45% ) Lựa chọn ngẫu nhiên RCT, Trẻ tham gia 31 trẻ từ 42 vào 2 nhóm dùng Ít nhất 2 răng Erin làm mù có điểm ASA I đến 74 tháng đường niêm mạc mũi và 2 phần tư 2 Johnson et đôi, thử Hoa Kỳ Thang đo Có gây tê 5 9 (cả trước và (0,3 mg/kg) hoặc dùng cung hàm can al. (2010)16 nghiệm Houpt sau can thiệp) đường uống (0,5 mg/ thiệp chéo TẠP CHÍNGHIÊNCỨU Y HỌC kg) với midazolam Trẻ được xoay vòng 102 trẻ có tuổi - Trẻ tham vào 4 nhóm: 1: đường Christopher trung bình là gia có điểm uống midazolam 1 mg/ Can thiệp nha Có gây tê 3 Heard et al. non RCT 3.9 (cả trước Hoa Kỳ ASA I và II kg tối đa 20 mg. 2: IN khoa có thể 3 7 Có nhịn ăn (2010)17 và sau can - Thang đo midazolam 0,7 mg.kg nhổ răng thiệp) OSUBRS tối đa 15 mg và 2 nhóm kết hợp thuốc khác. 237
6. 238 Đối tượng Đặc điểm TẠP CHÍNGHIÊNCỨU Y HỌC Tác giả, Thiết kế - nghiên cứu, Can thiệp nha can thiệp: STT Năm xuất cỡ mẫu - Cỡ mẫu Địa điểm Đặc điểm can thiệp JADAD NOS Thang đo an khoa Gây tê, bản địa điểm thần nhịn ăn, Trẻ em được dùng Không can 650 trẻ tuổi từ midazolam PO (1 mg / thiệp quá 2 Trẻ ít nhất 24 Rachel 2 đến hơn 6 kg) tối đa 20 mg , IN răng phục hồi Có gây tê tháng, 10kg 4 Gentz et al. Non RCT tuổi (cả trước Hoa Kỳ (0.5 mg/ kg) tối đa 20 hay nhổ 4 răng 3 và tiền sử y 7 (2016)18 và sau can mg. cửa hoặc 3 khoa phù hợp thiệp) Tất cả sử dụng kèm răng trong cùng với N2O < 50% cung hàm. Lựa chọn ngẫu nhiên Các trẻ tham Có gây tê Sara 18 trẻ từ 2,5 vào 2 nhóm dùng Phục hồi răng gia có điểm Nhịn ăn Tavassoli - đến 6 tuổi (cả đường niêm mạc má hoặc điều trị 5 RCT Iran ASA I. 4 giờ và 5 8 Hojjati et al. trước và sau (0,3 mg/kg) hoặc dùng tủy cần ít nhất Thang đo nhin uống (2014)19 can thiệp) đường uống (0,5 mg/ 2 lần hẹn HOUPT 2 giờ kg) với midazolam Trẻ chia 60 bạn 1 nhóm. Nhóm 1: 0,20 mg ⁄ kg midazolam đường mũi. Nhóm Can thiệp trên TCNCYH 143 (7)-2021 240 trẻ 4 - 6 2: 0,75 mg ⁄ kg Trẻ có điểm ít nhất 2 răng B Ozen et al. tuổi (cả trước midazolam đường Không đề 6 RCT Australia ASA I có sâu ngà 3 8 (2012)20 và sau can miệng. Nhóm 3 - 0,50 cập sâu, có thể nhổ thiệp) mg ⁄ kg đường miệng. răng. Cả 3 nhóm kết hợp N2O 50%. Group 4 - Sử dụng N2O 50% đơn thuần.
7. TCNCYH 143 (7)-2021 Đối tượng Đặc điểm Tác giả, Thiết kế - nghiên cứu, Can thiệp nha can thiệp: STT Năm xuất cỡ mẫu - Cỡ mẫu Địa điểm Đặc điểm can thiệp JADAD NOS Thang đo an khoa Gây tê, bản địa điểm thần nhịn ăn, 15 trẻ an thần midazolam đường uống 0,2 mg/kg, 15 trẻ Gây tê tại RCT, thử 30 trẻ 4 - 10 Trẻ có điểm sử dụng đường niêm Hàn răng, điều chỗ I.E. Musani nghiệm tuổi (cả trước ASA I mạc mũi 0,1 mg/kg trị tủy, ít nhất Nhịn ăn 7 et al. Ấn Độ 3 8 chéo và sau can Thang đo trong lần đầu tiên. Lần trên 2 cung 4 tiếng ( (2015)21 thiệp) HOUPT thứ 2 đổi ngược lại. Tất hàm. đồ ăn và cả can thiệp sử dụng sữa ) kèm N2O tăng dần tới 30%. Bảng 2. Hiệu quả an thần và các yếu tố ảnh hưởng Tác giả, Thời gian khởi Hiệu quả kiểm soát Tác dụng không STT Năm xuất phát, can thiệp, hồi Yếu tố ảnh hưởng Kết quả đánh giá khác hành vi mong muốn bản phục 1 Su Jun Lee Tỷ lệ thành công Thời gian khởi phát - PO có dùng kèm siro cherry - Không đề cập - Trẻ dùng an thần IN TẠP CHÍNGHIÊNCỨU Y HỌC Kim et al. không báo cáo cụ thể. IN ngắn hơn, trong tăng khả năng chấp nhận thuốc. tỉnh táo hơn và cử động (2004)15 Hai đường dùng cho khi thời gian làm việc - Sử dụng kèm N2O kéo dài thời nhiều hơn khi can thiệp hiệu quả không có sự PO dài hơn IN gian làm việc và thêm tác dụng và sau can thiệp. khác biệt. giảm đau. - Các chỉ số sinh tồn, khóc, cử động tương đồng. 2 Erin Tỷ lệ thành công Thời gian làm việc, - Hiệu quả an thần PO giảm - 2 trẻ hạ Oxy (IN) và - Can thiệp IN hiệu quả Johnson et không báo cáo cụ thể. thời gian hồi phục nhanh hơn IN theo thời gian. 4 trẻ (PO) (dưới 5%) tốt hơn trong 20 phút 239 al. (2010)16 tương đương nhau đầu tiên. Sau đó, PO có kết quả tốt hơn.
8. 240 Tác giả, Thời gian khởi TẠP CHÍNGHIÊNCỨU Y HỌC Hiệu quả kiểm soát Tác dụng không STT Năm xuất phát, can thiệp, hồi Yếu tố ảnh hưởng Kết quả đánh giá khác hành vi mong muốn bản phục Hai đường dùng cho - PO dùng kèm Siro cherry cho - Không có báo - Thông số sinh lý còn hiệu quả không có sự hiệu quả tốt hơn. cáo trường hợp gặp lại tương đồng 2 nhóm. khác biệt. ác mộng hay quá - Hiệu quả 2 lần can khích, thiệp tương đồng 3 Christopher Tỷ lệ kiểm soát hành - Thời gian hồi phục - Hiệu quả giảm theo thời gian - Tỉ lệ phản ứng phụ - Số lượng can thiệp Heard vi của: và thời gian làm việc kéo dài can thiệp. rất thấp nha khoa thành công (2010) et - PO là 83 % tương đồng. - Gặp gỡ cha mẹ sau can thiệp - Nhóm PO không tương đồng. al17 - IN là 72% - Thời gian khởi phát làm giảm lo lắng cho trẻ. xuất hiện phản ứng - Tỉ lệ thất bại không nhóm IN nhanh hơn. - Việc giới hạn liều tối đa 20 mg không mong muốn khác biệt ở nhóm có và không nhổ răng Hai đường dùng cho có thể giảm biến chứng khi can hiệu quả không có sự thiệp midazolam. khác biệt. - Cảm giác cay nóng khiến một số trẻ khóc ngay khi sử dụng midazolam IN. 4 Rachel Tỷ lệ kiểm soát hành Thời gian hồi phục - Can thiệp thường thực hiện - Rất ít phản ứng, - Tiền sử và đánh giá Gentz vi hiệu quả tương đồng. trên ít răng hơn và có tỷ lệ thành dưới 4% trẻ có biểu lâm sàng không tiên (2016)18 - PO: 88,8% công cao hơn. hiện nôn, buồn nôn. lượng được khả năng - IN: 84,1% - Lựa chọn bệnh nhân phù hợp - Nôn/ buồn nôn khi an thần thành công và biến chứng sau can TCNCYH 143 (7)-2021 Không có sự khác biệt là yếu tố quan trọng quyết định kết hợp thuốc cao thiệp. giữa hai đường dùng. thành công điều trị. hơn PO, IN. 5 Sara Tỷ lệ kiểm soát hành Không đánh giá - Midazolam dạng ngậm không Rất ít trẻ có phản ứng Các tỷ lệ tương đồng: Tavassoli - hiệu quả: gây cảm giác nóng cháy như IN, phụ hay lo lắng - Sự hài lòng của cha mẹ Hojjati et al. - PO: 88.9% tuy nhiên bị nuốt một phần làm (2014)19
9. TCNCYH 143 (7)-2021 Tác giả, Thời gian khởi Hiệu quả kiểm soát Tác dụng không STT Năm xuất phát, can thiệp, hồi Yếu tố ảnh hưởng Kết quả đánh giá khác hành vi mong muốn bản phục - Đường niêm mạc giảm tác dụng. (do tăng tiết nước - Trẻ khóc khi can thiệp má : 88.9% bọt ) nha khoa Không có sự khác biệt - Midazolam đường uống pha - Trẻ cử động khi can thiệp giữa hai đường dùng với siro để giảm vị đắng. - Trẻ ngủ khi can thiệp 6 B Ozen et Tỷ lệ kiểm soát hành Thời gian hồi phục - Midazolam đường uống kèm Rất ít trẻ có biểu hiện - Không có sự khác al. (2012)20 vi thành công: đường niêm mạc với siro tăng khả năng chấp nhận. nôn ( 7/120 PO và biệt về bão hòa Oxy và - PO là 47/60 = 78% mũi ngắn hơn đường - Midazolam đưa nhiều đường 1/60 IN ) thông số sinh lý giữa các đường dùng. - IN là 52/60 = 87% uống mũi có cảm giác bỏng hoặc ho, - Hiệu quả an thần nhóm Không có sự khác hắt hơi làm mất thuốc. 0,5 mg tương tự nhóm biệt thống kê giữa hai - Nha sĩ giàu kinh nghiệm can Sử dụng midazolam 0,75 mg PO. nhóm thiệp là yếu tố tăng khả năng đường mũi có cảm - Tỷ lệ thành công N2O thành công. giác bỏng niêm mạc. đơn thuần chỉ là 55% và - Kết hợp midazolam và N2O là ít nhất. - Trẻ an thần IN tỉnh táo làm tăng tỷ lệ thành công so với hơn PO. N2O đơn thuần. - 71% cha mẹ trẻ hài lòng, tương đồng 2 nhóm 7 I.E. Musani Đánh giá tỷ lệ thành Thời gian khởi phát - Sử dụng midazolam đường - Không có phản ứng - Các chỉ số tương TẠP CHÍNGHIÊNCỨU Y HỌC et al. công tại thời điểm đặt và thời gian hồi phục uống với siro hương liệu làm không mong muốn ở đồng: chấp nhận mask (2015)21 Mask: của đường niêm mạc tăng khả năng tiếp nhận thuốc và cả 2 nhóm. N2O, khóc, cử động và PO: 96,67% mũi ngắn hơn đường sự hợp tác của trẻ. hợp tác gây tê tại chỗ. IN: 83,33% uống. - Sử dụng thuốc tê bề mặt trước - Tỷ lệ trẻ tỉnh táo khi can thiệp và sau can Không có sự khác biệt khi sử dụng midazolam IN cho thiệp ở đường niêm giữa hai nhóm can kết quả tương tự. mạc mũi cao hơn nhiều thiệp. đường uống. 241
10. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Thông số nghiên cứu niêm mạc là 0,1 - 0,7 mg/kg cân nặng, trong đó Tổng hợp 7 nghiên cứu (2004 - 2016), các có 2 nghiên cứu giới hạn liều tối đa midazolam nghiên cứu thực hiện trên tổng số 871 trẻ với đường uống 20 mg và 15 - 20 mg đường niêm độ tuổi thường gặp nhất là từ 3 - 6 tuổi (bảng mạc.17,18 3.1 ). Trong 7 nghiên cứu có 5 nghiên cứu thử Can thiệp nha khoa trong 7 nghiên cứu đều nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, 2 nghiên cứu thử bao gồm phục hồi thân răng, điều trị tủy và có nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên;17,18 trong nhổ răng hoặc không tuy nhiên đều giới hạn đó hai nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu thời gian một lần hẹn an thần nha khoa. Ngoài nhiên có thử nghiệm chéo cho người bệnh.21,22 ra, 4 nghiên cứu đề cập tới việc trẻ cần nhịn ăn Năm nghiên cứu được thực hiện ở nước có thu và uống đủ thời gian để đảm bảo an toàn khi nhập cao là Mỹ,16 - 18 Hàn Quốc15 và Australia20; thực hiện an thần. hai nghiên cứu ở nước có thu nhập trung bình 3. Hiệu quả can thiệp và thấp là Iran19 và Ấn Độ.21 Toàn bộ 7 nghiên cứu đều cho kết luận rằng Sáu nghiên cứu được thực hiện trong khác biệt về hiệu quả an thần giữa hai đường 10 năm trở lại đây; riêng nghiên cứu của Su dùng không có ý nghĩa thống kê. Bốn nghiên Jun thực hiện trước năm 2010 nhưng thiết kế cứu trong phân tích gộp thực hiện 664 can nghiên cứu hiện đại và phù hợp nên đã được thiệp có tỷ lệ an thần thành công đường uống lựa chọn. Tất cả trẻ được an thần đều có sức là 87,2%, đường niêm mạc 81,4%, tỷ lệ chung khỏe tốt, 6 nghiên cứu chỉ chấp nhận trẻ có 84%, tất cả kết quả đều rất cao lớn hơn 70%. phân loại theo ASA I và II, nghiên cứu còn lại Tuy nhiên, nghiên cứu của Erin (2010) cho thấy chỉ chấp nhận trẻ ít nhất 24 tháng, 10kg và tiền tỷ lệ an thần “hiệu quả” và “rất hiệu quả” của sử y tế phù hợp.18 nhóm đường uống cao hơn đáng kể16. Musani Các nghiên cứu đều sử dụng thang đo (2015) đánh giá tại thời điểm đặt mask N2O Houpt, Osubrs hoặc các thang đo cải tiến để thành công lên đến 96,67% với đường uống21. đánh giá mức độ hợp tác của trẻ. Riêng trong Rachel Gentz cũng kết luận đường uống có 4 nghiên cứu phân tích tổng hợp, việc đánh giá hiệu quả cao nhất trong 4 nhóm can thiệp và an thần có hiệu quả hay không đã được các tác đối chứng.18 giả định nghĩa đầy đủ và có giá trị tương đương Ba nghiên cứu đánh giá thời gian khởi phát nhau.17 - 20 đều kết luận đường hấp thu niêm mạc nhanh Thông số can thiệp hơn đường uống. Ngược lại trong 6 nghiên cứu Tất cả nghiên cứu đều chia thành 2 - 4 nhóm về thời gian hồi phục,có hai kết luận thời gian can thiệp và nhóm chứng; trong đó chỉ có một hồi phục sau khi an thần đường uống ngắn nghiên cứu an thần niêm mạc má.19 Bốn nghiên hơn, hai kết luận khác dài hơn và hai kết quả cứu có sử dụng midazolam kèm với N2O với còn lại tương đương nhau. Ba nghiên cứu đánh nồng độ từ 30 - 50%, 3 nghiên cứu còn lại chỉ giá thời gian làm việc chỉ có Lee Kim (2004) kết sử dụng midazolam đơn thuần hoặc kèm với luận thời gian theo đường uống kéo dài hơn, nước muối sinh lý, trong đó nghiên cứu kết hợp hai kết quả còn lại tương đương nhau. midazolam và N2O được thực hiện sớm nhất Hai nghiên cứu về mức độ tỉnh táo trong và vào năm 2004.15 sau khi can thiệp đều kết luận an thần đường Các nghiên cứu sử dụng ,midazolam đường niêm mạc khiến trẻ tỉnh táo và cử động nhiều uống liều lượng 0,2 - 1 mg/kg cân nặng, đường hơn.15,21 Erin (2010) kết luận rằng can thiệp TCNCYH 143 (7) - 2021 242
11. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC đường niêm mạc cho kết quả tốt hơn trong 20 phút đầu tiên, sau đó đường uống lại có kết quả khả quan hơn.16 Những đánh giá cho kết luận không có sự khác biệt giữa hai đường dùng khi can thiệp bao gồm: thông số sinh lý;15,16,20 hiện tương trẻ khóc và cử động;15,19,21 hiện tượng trẻ ngủ và buồn ngủ;19 hiệu quả can thiệp nha khoa;17 sự hài lòng của cha mẹ trẻ;19,20 khả năng chấp nhận mask N2O và gây tê tại chỗ;21 hiệu quả an thần giữa hai lần can thiệp chéo.16,21 Đánh giá tác dụng không mong muốn được thực hiện ở 6 trong 7 nghiên cứu, có 5 nghiên cứu kết luận rất hiếm gặp và nghiên cứu còn lại không xuất hiện. Biểu hiện nôn/buồn nôn thường gặp nhất, theo Rachel Gentz (2016) là dưới 4% và B Ozen ( 2012 ) là dưới 5%; khả năng này xuất hiện nhiều hơn khi kết hợp thuốc an thần khác.18 4. So sánh hiệu quả can thiệp bằng phương pháp Meta Analysis Trong 7 nghiên cứu tổng quan, chỉ có 5 nghiên cứu có số liệu phù hợp để phân tích gộp. Biểu đồ 1. So sánh tỷ lệ thành công đường dùng miệng và niêm mạc Kết quả phân tích chỉ ra đường uống có tỷ lệ thành công cao hơn so với đường niêm mạc, OR Fix: 1,59 lần (95%CI: 1,03 - 2,45), OR Overall: 1,59 lần (95%CI: 1,03 - 2,46). Tuy nhiên, kết quả này không có ý nghĩa thống kê với p value > 0,05. Biểu đồ 2. So sánh thời gian làm việc của hai đường dùng 243 TCNCYH 143 (7) - 2021
12. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Kết quả phân tích chỉ ra thời gian làm việc II. Những bệnh lý liên quan hô hấp, tim mạch, khi an thần đường niêm mạc là 33,20 (95%CI: béo phì hay các chống chỉ định khác có thể 26,53 - 39,87, p 0,05) thác và đánh giá cẩn thận. Trong 7 nghiên cứu, phút. Nhưng không có sự khác biệt về thời gian không có sự khác biệt trong việc lựa chọn bệnh làm việc giữa 2 đường dùng với P value > 0,05. nhân theo giới tính hay cân nặng, tuy nhiên độ 5. Yếu tố ảnh hưởng tuổi thường áp dụng an thần phù hợp từ 3 - 6 tuổi. An thần đã bắt đầu được sử dụng cho an Trong các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thần nha khoa từ những năm 1844 do Horace can thiệp, cảm giác đắng khi dùng đường uống Wells thực hiện; midazolam tuy được áp dụng được đề cập nhiều nhất trong 5 nghiên cứu, tất muộn từ 1983 nhưng càng ngày được sử dụng cả các nghiên cứu này đều sử dụng siro nhiều rộng rãi hơn. Việc kết hợp với N2O như một vị khác nhau để tăng khả năng chấp nhận thuốc chất bổ trợ an thần cũng đã được ứng dụng từ và đạt được kết quả rất khả quan.23,24,27 - 29 Ba rất lâu do có rất ít tác dụng phụ và được chấp nghiên cứu quan tâm đến cảm giác cay nóng nhận rộng rãi. Nghiên cứu này tập trung vào khi sử dụng midazolam cho đường niêm mạc việc so sánh hiệu quả an thần của việc sử dụng mũi khiến trẻ khóc ngay hoặc có ho, hắt hơi midazolam đường niêm mạc và đường uống, làm mất thuốc gây giảm hiệu quả an thần.25,28,29 đây là 2 đường dùng phổ biến và có khả năng Heard (2010) cho rằng hiệu quả an thần ứng dụng cao nhất ở Việt Nam. phụ thuộc vào thời gian can thiệp và giảm dần Về yếu tố ảnh hưởng kết quả an thần, nồng theo thời gian; Erin Johnson (2010) đồng ý và độ sử dụng midazolam được đánh giá đầu tiên. kết luận thêm hiệu quả an thần đường miệng Liều dùng khuyến cáo là từ 0,2 - 1 mg/kg (Singh giảm nhanh hơn đường niêm mạc mũi. Việc sử 2002) và không có sự khác biệt về mức độ an dụng kèm N2O cũng góp phần kéo dài thời gian thần giữa những nồng độ này.23 Một nghiên cứu làm việc và củng cố tác dụng giảm đau khi an RCT khác về liều dùng 0,25 - 1 mg/kg, có sự thần.23 Có 6 trong 7 nghiên cứu đều đề cập việc khác biệt về thời gian khởi phát và phản ứng gây tê giảm đau tại chỗ sau khi an thần để tăng không mong muốn; tuy nhiên, tỷ lệ thành công tính hiệu quả của can thiệp nha khoa. và thời gian hồi phục là không có sự khác biệt.24 Việc lựa chọn bệnh nhân và đặc điểm của Tuy nhiên, một số tác giả khuyến cáo không nên can thiệp nha khoa cũng là một yếu tố quan sử dụng midazolam quá 1 mg/kg hoặc liều tối đa trọng quyết định thành công của điều trị.26 20 mg vì có khả năng tăng nguy cơ những phản Nghiên cứu của Rachel Gentz (2016) cho thấy ứng không mong muốn.23,24 Ngay trong nghiên can thiệp trên ít răng hơn trong một lần hẹn cứu này, các tác giả sử dụng liều 1 mg/kg đều khiến cho tỷ lệ thành công của đường uống cao không ghi nhận bất cứ trường hợp an thần sâu hơn.18 hay biến chứng nguy hiểm nào. Theo B Ozen V. BÀN LUẬN không có sự khác biệt về hiệu quả giữa liều Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu tổng dùng 0,75 và 0,5 mg/kg cân nặng.21 Ngoài ra, quan và phân tích gộp cho 7 nghiên cứu xuất việc bổ sung Siro với nhiều vị khác nhau được bản từ 2004 tới 2016, các nghiên cứu tập trung khuyến cáo góp phần tăng khả năng chấp nhận vào trẻ em dưới 16 tuổi và có sức khỏe thể midazolam đường uống.25 Điều này đã được đề chất tinh thần tốt, đánh giá theo ASA loại I và cập trong hầu hết các nghiên cứu thành phần. TCNCYH 143 (7) - 2021 244
13. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Phản ứng ngoài ý muốn hay gặp nhất là ít phụ thuộc hơn vào người quan sát hay thang nôn/ buồn nôn; sau đó tới ho, phản ứng quá chấm điểm. Tất cả nghiên cứu đều cho kết quả khích, tổn thương má do cắn tuy nhiên tỷ lệ rất thời gian khởi phát đường niêm mạc nhanh thấp nhất là khi sử dụng thuốc an thần đơn loại. hơn đường uống, điều này phù hợp với dược Hầu hết các nghiên cứu về an thần nha khoa động học và dược lực học của midazolam khi được thực hiện ở các quốc gia có nền y tế phát so sánh việc hấp thụ thuốc trực tiếp vào máu triển như Mỹ, Úc, Hàn Quốc Việc sử dụng và thông qua đường tiêu hóa.23 Do hầu hết trẻ an thần trong nha khoa tại đây được đánh giá sẽ gặp lại cha mẹ sau can thiệp nên một số tác là quy trình thường quy và hầu hết cha mẹ trẻ giả sử dụng camera để đánh giá thời gian hồi đều đồng ý và hài lòng với phương pháp này. phục chính xác hơn. Sử dụng midazolam kết Tuy nhiên ở Việt Nam, can thiệp này rất mới và hợp với N2O để tăng thời gian làm việc và tỷ lo lắng của người dân về ảnh hưởng lâu dài về lệ thành công là xu thế trong các nghiên cứu thần kinh khi an thần, gây mê đặc biệt khi sử gần đây do hai quy trình đơn lẻ đều có những dụng khí cười N2O. Do vậy, tất cả cha mẹ trẻ hạn chế khác nhau: Midazolam có khả năng hoặc người giám hộ đều phải được giải thích bán thải nhanh, thời gian can thiệp ngắn; trong bằng lời nói và văn bản hướng dẫn; sau đó ký khi an thần N2O có tỷ lệ thành công thấp hơn giấy chấp thuận trước khi can thiệp. và cần trẻ hợp tác đặt mask. Tại Việt Nam, khí Kết quả phân tích gộp 5 nghiên cứu cho cười N2O đang được triển khai nhanh chóng ở thấy đường uống có hiệu quả tốt hơn và thời các bệnh viện tuyến trung ương; trong tương lai gian can thiệp dài hơn nhưng sự khác biệt là gần, việc kết hợp trong điều trị cho người bệnh chưa có ý nghĩa thống kê. Mặc dù sự khác biệt sẽ khả thi hơn. không phải quá lớn nhưng đây là một ưu tiên An thần midazolam đường uống và đường khi lựa chọn thuốc an thần cho trẻ. Ngoài ra, niêm mạc là phương pháp an thần dễ sử dụng, để đánh giá thành công của can thiệp, thang kỹ thuật đơn giản, không yêu cầu trang thiết đánh giá là yếu tố quan trọng nhất. Trong bị y tế phức tạp và có chi phí thấp. Midazolam nghiên cứu, các tác giả đã sử dụng thang điểm có thể sử dụng cho một số trường hợp chống HOUPT và OSUBRS cũng như các thang cải chỉ định không tuyệt đối và có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa như bệnh lý tim mạch, hô hấp tiến từ chúng, đây là hai thang điểm đã được nhẹ, bệnh chuyển hóa hoặc béo phì Ngoài ra, các nhà nghiên cứu đánh giá là có giá trị và độ phản ứng phụ và biến chứng của thuốc là rất tin cậy cao.26 Chúng tôi chỉ lựa chọn các nghiên hiếm gặp và ít nguy hiểm nên kỹ thuật có thể cứu có số liệu chính xác và rõ ràng trong văn phổ biến rộng rãi. Tuy nhiên, các tác giả cũng bản về một quy trình an thần thành công/ hiệu khuyến cáo về việc đào tạo nhân viên y tế và quả để đưa vào phân tích gộp. Ngoài ra, nghiên thiết bị y tế cấp cứu cần thiết trước khi can thiệp cứu của Ozen20 đồng thời đã sử dụng công cụ an thần. BIS (Bispectral Index System) để đánh giá hiệu quả an thần theo điện não theo thời gian, đây V. KẾT LUẬN là phương pháp định lượng tiên tiến và có xu Midazolam đường uống và đường niêm thế sử dụng ngày càng tăng thay cho các thang mạc là hai phương pháp rất hiệu quả trong an 27 chấm điểm cổ điển. thần nha khoa trẻ em. Đường uống có hiệu quả Việc đánh giá an thần qua thời gian khởi an thần tốt hơn và thời gian làm việc dài hơn phát, làm việc và hồi phục là khách quan hơn vì nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống 245 TCNCYH 143 (7) - 2021
14. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC kê. Ngoài ra, thời gian khởi phát khi can thiệp surgery. J Anesth. 2017;31(3):351 - 357. đường niêm mạc nhanh hơn. Tác dụng không 8. Silva CC, et al. , Conscious sedation vs mong muốn khi can thiệp theo cả hai đường general anesthesia in pediatric dentistry - a dùng là rất thấp, an toàn. Ảnh hưởng vị giác, review. MedicalExpress, 2015. 2(1). cảm giác là yếu tố chính ảnh hưởng tới kết quả 9. Moher D, Shamseer L, Clarke M, et al. an thần, điều này có thể được cải thiện thông Preferred reporting items for systematic review qua cách pha chế thuốc. Ngoài ra, kết hợp N2O and meta - analysis protocols (PRISMA - P) và gây tê tại chỗ làm tăng thời gian can thiệp 2015 statement. Syst Rev. 2015;4(1):1. nha khoa và góp phần tăng hiệu quả an thần. 10. Higgins J WG. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. 2011. TÀI LIỆU THAM KHẢO 11. Miller SAaJLF, Enhancing your practice 1. Ashley PF, Chaudhary M, Lourenço - through evidence - based decision making: Matharu L. Sedation of children undergoing PICO, learning how to ask good questions. The dental treatment. Cochrane Database Syst Journal of Evidenced - Based Dental Practice, Rev. 2018;12(12):Cd003877. 2001. 1(2): p. 136 - 141. 2. Aydintug YS, Okcu KM, Guner Y, 12. Deeks JJ, Dinnes J, D’Amico R, et al. Gunaydin Y, Sencimen M. Evaluation of oral Evaluating non - randomised intervention or rectal midazolam as conscious sedation studies. Health Technol Assess. 2003;7(27):iii for pediatric patients in oral surgery. Mil Med. - x, 1 - 173. 2004;169(4):270 - 273. 13. Berger VW, Alperson SY. A general 3. Haidich AB. Meta - analysis in medical framework for the evaluation of clinical trial research. Hippokratia. 2010;14(Suppl 1):29 - 37. quality. Rev Recent Clin Trials. 2009;4(2):79 - 88. 14. Uman LS. Systematic reviews and meta - 4. Milgrom P, Beirne OR, Fiset L, Weinstein analyses. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. P, Tay KM, Martin M. The safety and efficacy of 2011;20(1):57 - 59. outpatient midazolam intravenous sedation for 15. Lee - Kim SJ, Fadavi S, Punwani I, oral surgery with and without fentanyl. Anesth Koerber A. Nasal versus oral midazolam Prog. 1993;40(3):57 - 62. 5. Corcuera - Flores JR, Silvestre - Rangil sedation for pediatric dental patients. J Dent J, Cutando - Soriano A, López - Jiménez J. Child (Chic). 2004;71(2):126 - 130. Current methods of sedation in dental patients 16. Johnson E, Briskie D, Majewski R, - a systematic review of the literature. Med Oral Edwards S, Reynolds P. The physiologic Patol Oral Cir Bucal. 2016;21(5):e579 - 586. and behavioral effects of oral and intranasal 6. Torres - Pérez J, Tapia - García I, Rosales midazolam in pediatric dental patients. Pediatr - Berber MA, Hernández - Sierra JF, Pozos - Dent. 2010;32(3):229 - 238. Guillén Ade J. Comparison of three conscious 17. Heard C, Smith J, Creighton P, Joshi sedation regimens for pediatric dental patients. P, Feldman D, Lerman J. A comparison of four J Clin Pediatr Dent. 2007;31(3):183 - 186. sedation techniques for pediatric dental surgery. 7. Manoj M, Satya Prakash MVS, Paediatr Anaesth. 2010;20(10):924 - 930. Swaminathan S, Kamaladevi RK. Comparison of 18. Gentz R, Casamassimo P, Amini H, ease of administration of intranasal midazolam Claman D, Smiley M. Safety and Efficacy of spray and oral midazolam syrup by parents as 3 Pediatric Midazolam Moderate Sedation premedication to children undergoing elective TCNCYH 143 (7) - 2021 246
15. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Regimens. Anesth Prog. 2017;64(2):66 - 72. 23. Coté CJ, Cohen IT, Suresh S, et al. A 19. Tavassoli - Hojjati SDM, Mehran MDM, comparison of three doses of a commercially Haghgoo RDM, Tohid - Rahbari MDM, Ahmadi prepared oral midazolam syrup in children. RDM. Comparison of oral and buccal midazolam Anesth Analg. 2002;94(1):37 - 43, table of for pediatric dental sedation: a randomized, contents. cross - over, clinical trial for efficacy, acceptance 24. Brosius KK BC. Midazolam and safety. Iran J Pediatr. 2014;24(2):198 - 206. premedication in children: a comparison of two 20. Özen B, Malamed SF, Cetiner S, Özalp oral dosage formulations on sedation score and N, Özer L, Altun C. Outcomes of moderate plasma midazolam levels. . Anesth Analg2003;96: sedation in paediatric dental patients. Aust 392 - 395. Dent J. 2012;57(2):144 - 150. 25. C. G. Oral midazolam - Grapefruit juice 21. Musani IE, Chandan NV. A comparison drug interaction. . Pediatr Dent 2001;23:365 - 366. of the sedative effect of oral versus nasal 26. Lochary M WS, Larsen P et al. midazolam combined with nitrous oxide in Temperament as a predictor of behavior for uncooperative children. Eur Arch Paediatr Dent. conscious sedation in dentistry. . Pediatr Dent 2015;16(5):417 - 424. 1993; 15: 348 - 352. 22. Ashley PF, Williams CE, Moles DR, 27. Donaldson M, Goodchild JH. Use Parry J. Sedation versus general anaesthesia of bispectral index system (BIS) to Monitor for provision of dental treatment in under 18 Enteral Conscious (moderate) sedation during year olds. Cochrane Database Syst Rev. general dental procedures. J Can Dent Assoc. 2009(1):Cd006334. 2009;75(10):709. Summary SEDATIVE EFFICACY OF MIDAZOLAM IN PEDIATRIC DENTAL TREATMENT SYSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS Worldwide, Midazolam has been widely and effectively used for pediatric dental sedation; however, it is very limited used in Vietnam. This systematic review and meta-analysis was performed on 7 studies with 871 children under 16 years of age in order to evaluate the effectiveness and to analyze the influencing factors of midazolam intervention through oral and mucosal tract. Four studies in the meta-analysis of 664 interventions had a higher sedation success rate through oral (87,2%) than mucosal (81.4%) route; Odd Ratio Fixed: 1.59 times (95%CI: 1.03 – 2.45), Odd Ratio Overall: 1,59 times (95%CI: 1.03 – 2.46). Two other studies comparing 71 children showed that the duration of mucosal (33.2 minutes) was shorter than oral work (40.09 minutes). All differences were not statistically significant with p > 0.05. In addition, mucosal sedation has a faster onset; altering the taste of oral drugs, using N2O and local anesthetics all contribute to the increase in duration and effectiveness of sedation. In conclusion: two routes of administering Midazolam are highly feasible in pediatric dental sedation in Vietnam, with Midazolam mucosal route being more suitable when early intervention is required. Keywords: Pediatric; Sedation; Midazolam; Dentistry 247 TCNCYH 143 (7) - 2021