Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết dengue ở trẻ em

Nội dung text: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết dengue ở trẻ em

1. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM TS. BS. Nguyễn Minh Tuấn Trưởng khoa Sốt Xuất Huyết Bệnh viện Nhi Đồng 1 2019
2. MỤC TIÊU 1. Nhận biết được các dấu hiệu lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) và phân biệt được với những bệnh lý sốt do những nguyên nhân khác. 2. Nắm được các xét nghiệm CLS trong chẩn đốn SXH-D 3. Áp dụng được phân độ mới về lâm sàng SXH-D theo TCYTTG 2009 4. Nắm được cách xử trí đối với SXH-D
3. Chẩn đốn nghi ngờ SXH Dengue • Sốt cao < 7 ngày • Đau đầu, đau vùng sau hốc • Phát ban mắt, đau cơ, đau khớp • Biểu hiện xuất huyết (dấu • Bạch cầu giảm ( 4000/mL) hiệu dây thắt/xuất huyết tự • Cĩ ca bệnh SXH Dengue ở nhiên) gần nhà Dấu hiệu cảnh báo • Lừ đừ • TDMB hoặcTDMP • Khơng uống được nước • Xuất huyết niêm mạc • Nơn ĩi nhiều, đau bụng • DTHC tăng cao • Cĩ dấu hiệu mất nước • Tay chân lạnh • Gan to hoặc tăng men gan ≥400 U/l • Tiểu ít Theo dõi sát Khơng Cĩ Điều trị tại nhà, • Bệnh đi kèm Nhập viện ngoại trú • Các yếu tố XH Lưu ý: DHCB xảy ra ở giai đoạn giảm sốt
4. LƯU Ý Các yếu tố đi kèm: •Nhũ nhi •Béo phì •Bệnh nền: tăng huyết áp, đái tháo đường, hội chứng thận hư, viêm loét dạ dày, thiếu máu tan máu, •Sống một mình, ở xa các cơ sở y tế, khơng cĩ cách vận chuyển đảm bảo.
5. Phát ban giai đoan sốt cao Phát ban giai đoan hồi phục
6. Sirivichayakul C et al, 2012. Dengue infection in children in Ratchaburi, Thailand: a cohort study. II. Clinical manifestations.
7. Phân Độ Lâm Sàng Theo phân loại mới của WHO 2009 và Bộ Y Tế 2011 gồm cĩ 3 mức độ: * SXH Dengue: Sốt, dấu hiệu dây thắt (+), hoặc bầm chỗ chích. * SXH Dengue cĩ dấu hiệu cảnh báo * SXH Dengue nặng
8. SXH Dengue các dấu hiệu cảnh báo SXH Dengue nặng PHÂN LOẠI 1. Thốt HT nặng WHO Khơng Cĩ cĩ dấu dấu 2. XH nặng 2009 hiệu hiệu cảnh cảnh 3. Suy các tạng báo báo Cĩ thể mắc SXH Dengue Cĩ dấu hiệu cảnh báo *: 1.Thốt huyết tương nặng, dẫn tới: Sống/Đi du lịch đến vùng cĩ •Đau bụng hoặc tăng •Sốc (HC Sốc Dengue) dịch, Sốt và cĩ 2 trong các cảm giác đau •Ứ dịch, suy hơ hấp dấu hiệu sau: •Nơn kéo dài 2.Xuất huyết nặng (được đánh giá • Buồn nơn, nơn •Cĩ biểu hiện ứ dịch trên LS) •Phát ban 3.Suy các tạng • •Đau mỏi người Xuất huyết niêm mạc •Gan: AST hoặc ALT tăng tren •Dấu hiệu dây thắt •Mệt lả, bồn chồn ≥1000UI/ml •Bạch cầu giảm •Gan to > 2cm •TK trung ương: rối loạn ý thức •Bất kỳ dấu hiệu cảnh báo •XN: tăng Hct đi kèm •Tim và các cơ quan khác nào giảm TC XN khẳng định nhiễm Dengue (quan trọng khi khơng cĩ dấu * Địi hỏi phải theo dõi chặt chẽ hiệu thốt huyết tương) và điều trị kịp thời
9. Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau: - Vật vã, lừ đừ, li bì. - Đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau, nhất là ở vùng gan. - Tụ dịch bất thường như tràn dịch màng phổi, màng bụng hoặc màng ngồi tim qua khám lâm sàng, siêu âm hoặc X quang. - Gan to > 2 cm hoặc tăng men gan ≥ 400 U/l. - Nơn nhiều ≥3 lần trong vịng 1 giờ hoặc ≥4 lần trong vịng 6 giờ - Xuất huyết niêm mạc như chảy máu răng, chảu máu mủi, ĩi ra máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu đại thể. - Tiểu ít. - Xét nghiệm máu: + Hematocrit tăng cao. + Tiểu cầu giảm nhanh chĩng.
10. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN Khi cĩ dấu hiệu cảnh báo từ ngày 3 của bệnh trở đi VÀ: •Vật vã, lừ đừ, li bì •Đau bụng hoặc tăng cảm giác đau vùng gan •Gan to > 2 cm •Nơn ĩi nhiều (≥3 lần trong vịng 1 giờ hoặc ≥4 lần trong vịng 6 giờ) •Xuất huyết niêm mạc •Tiểu ít •Hct tăng cao, tiểu cầu giảm nhanh chĩng ≤ 100.000/mm3 •Xét nghiệm cĩ men gan tăng cao
11. LƯU Ý Các yếu tố khác cần xem xét : - Bệnh lý đi kèm: tim, phổi, thận - Nhũ nhi, dư cân - Nhà xa, thân nhân lo lắng Trường hợp chưa đủ điều kiện nhập viện, cĩ thể khám lại trong cùng một ngày (chiều, tối)
12. LƯU Ý Bệnh nhân tiền sốc, sốc → nhập cấp cứu Bệnh nhân cĩ dấu cảnh báo → nhập viện khoa SXH
13. CHẨN ĐỐN CẬN LÂM SÀNG • Kháng nguyên NS1: 5 ngày đầu • Huyết thanh chẩn đốn: MAC-ELISA từ ngày 5 trở đi tìm kháng thể IgM • Phản ứng khuếch đại chuỗi gene (PCR) • Phân lập siêu vi
14. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT 1. Nhiễm siêu vi 2. Tay chân miệng 3. Sốc nhiễm trùng 4. Viêm cơ tim 5. Viêm ruột thừa 6. Những trường hợp tiểu cầu giảm (từ trước) và sốt: động kinh đang điều trị, tim bẩm sinh tím hoặc cao áp phổi, bệnh gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết giảm tiểu cầu
15. XỬ TRÍ BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI PHÒNG KHÁM
16. DẶN DÒ BỆNH NHÂN * Cách chăm sóc tại nhà: ăn, uống, hạ sốt * Khám lại ngay khi: ói nhiều, hết sốt nhưng đừ, mệt, lạnh chân tay, xuất huyết * Khám lại theo hẹn: mỗi ngày cho đến khi hết sốt liên tục > 48 giờ (> N7)
17. HẠ SỐT CHO TRẺ * Cho uống paracetamol 10 - 15 mg/ kg/ lần x 3- 4 lần/ ngày; lau mát bằng nước ấm khi sốt cao. Tuyệt đối tránh: Không dùng Paracetamol nếu không có sốt để tránh ảnh hưởng chức năng gan Không được dùng aspirin, ibuprofen, cắt lễ. Cho trẻ truyền dịch không đúng ở phòng khám tư.
18. Chỉ định truyền dịch SXH có dấu hiệu cảnh báo Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh khơng uống được, mặc dù huyết áp vẫn ổn định: •nơn nhiều, •cĩ dấu hiệu mất nước, •lừ đừ, hematocrit tăng cao
19. TRUYỀN DỊCH TM SXH có dấu hiệu cảnh báo • * Loại dịch: RL, Normal Saline. * Tốc độ: 6- 7 ml/kg/hr, sau đó giảm dần. * Dịch trung bình: 80-120 ml/kg/ 24 h. * Thời gian truyền dịch: 24 -48 h.
20. SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CĨ DẤU HIỆU CẢNH BÁO (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Sốt xuất huyết Dengue cĩ dấu hiệu cảnh báo Nhập viện điều trị báo Cĩ SƠ ĐỒ XỬ RL hoặc NaCL 0,9% Tay chân mát, mạch nhanh, HA bình thường 10 ml/kg/giờ TRÍ SỐT Khơng Cĩ ≥ 1 trong các dấu hiệu: XUẤT Cĩ Khơng Khơng CẢI THIỆN LS Cĩ • Lừ đừ • Cĩ dấu hiệu mất nước • Khơng uống được nước • DTHC tăng cao HUYẾT • Nơn ĩi nhiều, đau bụng DENGUE Uống nhiều nước, Theo dõi LS, DH cảnh báo, lượng CĨ DẤU dịch nhập, nước tiểu và DTHC mỗi 4-6 giờ. HIỆU CẢNH RL hoặc NaCL 0,9% RL hoặc NaCL 0,9% 20 ml/kg/giờ và xem 6-7 ml/kg/giờ x 1-3 giờ Khơng BÁO phác đồ sốc 5 ml/kg/giờ x 2-4 giờ CẢI THIỆN LS Cĩ Theo dõi LS, DTHC Tiếp tục uống nhiều nước mỗi 2-4 giờ Điều trị toan, xuất M nhanh, HA tụt hoặc huyết, hạ đường huyết, kẹp, DTHC tăng hạ Ca nếu cĩ M, HA ổn định, DTHC giảm Lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ RL hoặc NaCL 0,9% CPT 10-15 ml/kg/giờ 10-20 ml/kg/giờ x 1giờ x 1giờ Tiếp tục duy trì RL hoặc NaCL 0,9%: CẢI THIỆN LS, DTHC M, HA, DTHC bình thường, 3 ml/kg/giờ x 2-4 giờ nước tiểu ≥0,5 ml/kg/giờ CPT 7,5 ml/kg/giờ x 1-2giờ 5 ml/kg/ghiờ x 1-2 giờ CẢI THIỆN RL hoặc NaCL 0,9% Mạch, HA, DTHC bình Mạch, HA bình thường, thường, nước tiểu ≥ 0,5 7,5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ DTHC bình thường, nước tiểu ml/kg/giờ 5 ml/kg/giờ x 2-4 giờ ≥ 0,5 ml/kg/giờ NGƯNG DỊCH RL hoặc NaCL 0,9% Sau 24-48 giờ CẢI THIỆN LS, DTHC 5 -7,5 ml/kg/giờ x 2-4 giờ Chú thích: M: mạch, HA: Huyết áp, DTHC: Dung tích hồng cầu, CPT: Cao phân tử, RL: L actate Ringer
21. TRUYỀN DỊCH TM SXH có dấu hiệu cảnh báo LƯU Ý: Nếu SXHD cảnh báo kèm dấu hiệu tay chân mát, mạch nhanh, HA bình thường: Truyền RL hoặc NaCL 0,9% 10ml/kg/giờ trong 1 giờ, sau đĩ đánh giá lại: •Nếu cải thiện lâm sàng, tay chân ấm, mạch chậm lại, HA BT: tiếp tục RL hoặc NaCL 0,9% tốc độ 6-7 ml/kg/giờ x 1-3 giờ→ 5 ml/kg/giờ x 2-4 giờ và xử trí tiếp theo như phác đồ SXHD cảnh báo. •Nếu sốc truyền RL hoặc NaCL 0,9% 20 ml/kg/giờ trong 1 giờ và xử trí tiếp sau đĩ như phác đồ sốc SXHD
22. ĐIỀU TRỊ SỐC SXH DENGUE Nguyên tắc điều trị: Phát hiện sớm sốc, điều trị đúng phác đồ và theo dõi sát bệnh nhân để tránh các biến chứng như tái sốc, sốc kéo dài. Lâm sàng: Mạch nhanh, nhẹ, khĩ bắt, HA kẹp ≤ 20mmHg, tay chân lạnh, thời gian phục hồi màu da > 3 giây, bứt rứt hoặc lừ đừ, tiểu ít
23. ĐIỀU TRỊ SỐC SXH DENGUE NẶNG Sốc SXH Dengue nặng (M=0, HA=0) Nằm đầu thấp, thở oxygen. Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch điện giải Lactat Ringer's hoặc NaCl 0.9% 20 ml/ kg/ 15 phút để nhanh chĩng đưa bệnh nhi ra khỏi sốc càng nhanh càng tốt. Sau đĩ đánh giá lại và xử trí theo sơ đồ 3.
24. Trẻ dư cân, béo phì Khuyến cáo áp dụng tính cân nặng bù dịch cho trẻ dư cân, béo phì này chỉ ước tính cho những giờ đầu và nên đo ALTMTT để theo dõi trong khi bù dịch. Tính cân nặng theo hướng dẫn CDC 2014
25. Trẻ dư cân, béo phì • Tính cân nặng theo hướng dẫn CDC 2014 Tuổi (năm) Nam (kg) Nữ (kg) 2 13 12 3 14 14 4 16 16 5 18 18 6 21 20 7 23 23 8 26 26 9 29 29 10 32 33 11 36 37 12 40 42 13 45 46 14 51 49 15 56 52 16 61 54
26. THEO DÕI BỆNH NHÂN SXH
27. SXH có dấu hiệu cảnh báo * Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, nhịp thở, nước tiểu/ mỗi 1-2 giờ > mỗi 2 -4 giờ. * Hct mỗi 2- 4 giờ > mỗi 4- 6 giờ. * Xuất nhập/ 24 giờ.
28. SỐC SXH (ĐỘ III, IV) * Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, nhịp thở, nước tiểu/ mỗi 15- 30’ > Tốt: mỗi 1- 2 giờ > mỗi 2-4 giờ. * Hct mỗi 1-2 giờ/lần trong 6 giờ đầu của sốc, sau đó 4 giờ/lần cho đến khi sốc ổn định > mỗi 4- 6 giờ. * Xuất nhập/ 24 giờ hoặc khi tái sốc, khi đổi dịch.
29. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN 1. Hết sốt ít nhất 24 giờ mà khơng cần dùng thuốc hạ nhiệt. 2. Bệnh nhân thèm ăn. 3. Cải thiện lâm sàng rõ rệt. 4. Tiểu tốt. 5. Hct ổn định. 6. Ra sốc ít nhất 2 ngày. 7. Khơng cĩ dấu hiệu suy hơ hấp do tràn dịch màng phổi, màng bụng. 8. Tiểu cầu 50000 / mm3.
30. THANK YOU!