Khám hệ vận động (khám khớp)

Nội dung text: Khám hệ vận động (khám khớp)

1. KHÁM HỆ VẬN ĐỘNG (KHÁM KHỚP) MỤC TIÊU: 1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng ở một bệnh nhân bị bệnh khớp 2. Trình bày được cách phát hiện một khớp bị viêm 3. Trình bày được cách phát hiện một tràn dịch khớp gối 4. Trình bày được các biến chứng thường gặp ở một bệnh viêm khớp: cứng khớp, biến dạng khớp, lệch trục. 5. Trình bày được các cận lâm sàng thông thường ở một bệnh khớp: xét nghiệm máu, dịch khớp, x quang thường. 6. Trình bày được cách khám các khớp thường gặp đau khớp trên lâm sàng. NỘI DUNG: 1. Đại cương: Các bệnh của bộ máy vận động nhất là khớp và xương gặp ở mọi lứa tuổi nhất là ở trẻ em và người lớn tuổi, bệnh lý hệ cơ xương khớp chiếm đến 12% trong nhân dân; và trên 50% ở những người trên 60 tuổi, thường do hư khớp gặp ở cả nam và nữ, đây là nguyên nhân phổ biến gây đau nhức khớp và làm giảm vận động ở người già, do vậy khám định kỳ cho người già, hướng dẫn chế độ ăn uống và các tư thế trong sinh hoạt và lao động là cần thiết để làm giảm tỷ lệ bệnh thuộc hệ vận động ở người già. Nhiều bệnh khớp và bệnh cột sống có liên quan đến giới, tuổi, cơ địa và tính chất di truyền thí dụ viêm khớp dạng thấp thường gặp ở phụ nữ tuổi trung niên, bệnh gút chỉ gặp ở nam giới trên 30 tuổi do liên quan đến lối sống của nam giới hay ăn nhậu quá nhiều, bệnh viêm cột sống dính khớp gặp ở nam giới có tính chất di truyền. Qua nghiên cứu đánh giá thực trạng về sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh ở tỉnh Daklak năm 2002 của TS. Nguyễn Xuân Thao cho thấy gần 50% phụ nữ mãn kinh bị đau khớp (40, 4%) và có 35, 2% có triệu chứng thoái hoá khớp. 2. Triệu chứng lâm sàng: 2. 1. Triệu chứng chức năng: 2. 1. 1. Đau khớp: Là dấu hiệu hay gặp nhất, phải xác định vị trí vì người bệnh có thể không phân biệt được đau ở ngay tại khớp hay các phần cạnh khớp như cơ, xương, dây chằng: vị trí đau phải đúng vị trí của khớp. Cần phân biệt triệu chứng đau khớp với cảm giác mỏi ở cơ và khớp là dấu hiệu thường thấy ở các bệnh toàn thân như cúm, sốt rét, thiếu máu. . . 2. 1. 1. 1. Đau do viêm: Có tính chất: Đau liên tục, có xu hướng tăng nhiều về đêm, kèm theo các triệu chứng khác của viêm như nóng, đỏ và sưng ở khớp. Gặp trong viêm khớp. 2. 1. 1. 2. Đau không do viêm: Đau tăng khi vận động, giảm và hết khi nghỉ ngơi. Gặp trong thoái hoá khớp. 2. 1. 2. Hạn chế vận động:
2. Bệnh nhân tự cảm thấy không làm được một số động tác của khớp như không nắm được bàn tay, không co được cẳng tay, không giơ tay lên cao, không ngồi xổm được, không cúi xuống, quay cổ được. . những hạn chế động tác có nhiều nguyên nhân gây nên như đau do viêm khớp, do dính khớp, do các tổn thương thần kinh, cơ, xương. . Cần thăm khám kỹ để tìm nguyên nhân gây hạn chế vận động. 2. 1. 3. Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: Là một dấu hiệu đặc biệt, khi mới ngủ dậy người bệnh thấy khớp cứng đờ, khó vận động, chỉ sau một thời gian mới thấy khớp mền trở lại, dễ vận động hơn. Hay gặp dấu hiệu này ở 2 bàn tay và khớp gối. Cứng khớp buổi sáng chỉ có giá trị khi kéo dài trên một giờ. Đây là một trong những dấu hiệu đặc hiệu của bệnh viêm khớp dạng thấp. 2. 1. 4. Dấu hiệu phá gỉ khớp: Khác với cứng khớp buổi sáng, dấu hiệu phá gỉ khớp hay gặp trong thoáI khớp. Lúc mới ngủ dậy hoặc mới khởi động sau một thời gian nghỉ ngơI dàI, thấy khớp vướng và khó vận động, nhưng chỉ sau vàI động tác khởi động thì dấu hiệu này mất đI ; người ta ví như khớp bị gỉ và các động tác khởi động đã phá những “cặn gỉ” của khớp. 2. 1. 5. Các dấu hiệu khác: Một số dấu hiệu có thể gặp khi thăm khám: 2. 1. 5. 1. Dấu lắc rắc (lạo xạo): Khi vận động khớp kêu lắc rắc, thường không có ý nghĩa về tổn thương của khớp, có thể thấy trong thoáI hoá khớp gối. 2. 1. 5. 2. Dấu hiệu bật lò xo: Gặp ở một số ngón tay, khi gập hoặc duỗi ngón thấy khó và căng, chỉ sau khi cố thì bật được ra một cách đột ngột và nhanh, dấu hiệu bật lò xo gặp trong viêm bao gân gấp ngón tay. 2. 2. Triệu chứng thực thể: Khi khám phải cởi bỏ quần áo, bộc lộ toàn bộ các khớp cần khám. Cần so sánh 2 bên, so sánh từng phần và so sánh với người lành. 2. 2. 1. Sưng khớp: Là hiện tượng khớp to hơn bình thường, sưng khớp có thể do những thay đổi của đầu xương, sụn khớp hoặc do những tổn thương của phần mềm quanh khớp (bao khớp, màng hoạt dịch, gân, dây chằng. . ); Trừ khớp háng ở sâu khó quan sát, phần lớn các khớp khi sưng đều có thể khám thấy. Ta chia hai loại sưng khớp tùy theo có biểu hiện viêm hay không: 2. 2. 1. 1. Sưng khớp do viêm hay viêm khớp: Khớp bị viêm có sưng, nóng, đỏ, đau, có thể có nước trong khớp. 2. 2. 1. 1. 1. Viêm cấp:
3. Dấu hiệu sưng nóng đỏ đau nhiều, nhất là viêm do vi khuẩn sinh mủ, viêm do tinh thể (bệnh gút, vôI hóa sụn khớp), thấp khớp cấp. Vì sưng đau nhiều nên hạn chế vận động mọi động tác. 2. 2. 1. 1. 2. Viêm mạn tính: Mức độ sưng đau vừa phải, dấu hiệu nóng đỏ kín đáo, gặp trong hầu hết các bệnh mạn tính (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, gút mạn tính, lao khớp) 2. 2. 1. 2. Sưng khớp không do viêm: Khớp sưng do những thay đổi của đầu xương, sụn khớp, bao khớp, phần mền quanh khớp. . mà không có phản ứng viêm. Những thay đổi ở đây là kết quả của hiện tượng mọc thêm xương trong thoái khớp, những tổn thương loạn sản xương, sụn, những di chứng chấn thương, những bệnh rối loạn chuyển hóa (gút, bệnh alcapton niệu. . ). Khớp sưng to, có thể lồi lõm, không đều, không cân xứng, không nóng, không đỏ và ít đau. 2. 2. 1. 3. Vị trí khớp sưng: Rất quan trọng, vị trí khớp bị viêm gợi ý căn bệnh ví dụ: ▪ Viêm ở các khớp bàn ngón chân cái, cổ chân: nghĩ nhiều đến bệnh gút. ▪ Các khớp nhỏ ở cổ tay, bàn ngón tay, khớp ngón gần đây là vị trí đặc biệt của bệnh viêm khớp dạng thấp. ▪ Viêm các cột sống lưng, khớp háng 2 bên: nghĩ nhiều đến viêm cứng cột sống 2. 2. 1. 4. Số lượng khớp bị viêm: Cũng rất quan trọng, gợi ý căn bệnh, người ta chia ra 3 loại: 2. 2. 1. 4. 1. Viêm đa khớp: Khi viêm từ 4 khớp trở lên, gặp trong các bệnh viêm khớp dạng thấp, bệnh gút mạn tính, luput ban đỏ. . 2. 2. 1. 4. 2. Viêm một khớp: thường là viêm khớp nhiễm khuẩn. 2. 2. 1. 4. 3. Viêm vài khớp: từ 2 đến 3 khớp, gặp trong bệnh viêm khớp phản ứng, thấp khớp cấp. 2. 2. 1. 5. Tính đối xứng của khớp viêm: Tính đối xứng của khớp viêm cũng là một tính chất gợi ý chẩn đoán căn bệnh ví dụ: viêm khớp dạng thấp có tính đối xứng, các khớp viêm của bệnh viêm khớp phản ứng không có tính đối xứng. 2. 2. 1. 6. Diễn biến của viêm khớp: 2. 2. 1. 6. 1. Viêm khớp di chuyển: Tình trạng viêm từ khớp này chuyển sang khớp khác, thì khớp cũ khỏi, là diễn biến điển hình của thấp khớp cấp. 2. 2. 1. 6. 2. Viêm khớp tiến triển: Viêm nặng dần lên ở một khớp rồi phát triển sang các khớp khác, là kiểu diễn biến của viêm khớp dạng thấp. 2. 2. 1. 6. 3. Viêm tái phát từng đợt:
4. Viêm khớp tiến triển một thời gian ngắn rồi hết hẳn viêm, một thời gian sau lại táI phát vẫn ở vị trí khớp bị viêm cũ, đây là cách diễn biến của bệnh gút cấp tính, thấp khớp cấp. 2. 2. 1. 6. 4. Viêm cố định ở một vị trí: Thường là viêm do vi khuẩn 2. 2. 2. Dị dạng và biến dạng khớp: Những dị dạng là kết quả của các bệnh bẩm sinh ví dụ trật khớp háng bẩm sinh. Những biến dạng là kết quả của những bệnh mắc phải như chấn thương, viêm khớp. . nó làm thay đổi trục khớp 2. 2. 3. Những thay đổi về động tác: Khám các động tác phảI so sánh hai bên hoặc so sánh với người bình thường. Khi khám động tác của một khớp, phải chú ý đến tất cả khả năng vận động của khớp đó như gập, duỗi, khép, dạng, xoay. . và nên dùng một thước đo góc để đánh giá khả năng vận động. 2. 2. 3. 1. Hạn chế động tác: Mức độ nặng nhất là hạn chế hoàn toàn, chỉ cố định ở tư thế nhất định, thường là hậu qủa của dính khớp hoàn toàn: hạn chế cả động tác chủ động lẫn thụ động. Hạn chế vận động một phần hoặc hạn chế một số động tác có thể do tổn thương ở khớp, hoặc các phần mềm quanh khớp hoặc do thần kinh: chỉ hạn chế động tác chủ động nhưng hoạt động thụ động vẫn bình thường 2. 2. 3. 2. Khớp lỏng lẻo: Các khớp có động tác với biên độ lớn hơn bình thường, có thể chỉ là tình trạng sinh lý do luyện tập, giảm trương lực cơ trong bệnh lý thần kinh, do bệnh khớp mạn tính làm giãn các dây chằng và bao khớp (viêm khớp dạng thấp) 2. 2. 4. Tìm điểm đau: Khi thăm khám khớp, cần tìm các điểm đau của khớp, mỗi khớp có một số đIểm đau đặc trưng ví dụ khớp vai có điểm đòn quạ, điểm rãnh cơ nhị đầu. Cần phân biệt các điểm đau của khớp với với điểm đau của các đầu gân, lồi cầu nằm ngoài khớp. 2. 2. 5. Các phương pháp lượng giá dấu hiệu đau khớp: 2. 2. 5. 1. Đánh giá bằng thang nhìn: Trên một thước vạch 10 độ, bệnh nhân tự xác định đau ở độ nào: (độ là không đau, 10 là đau tối đa không chịu nỗi) 2. 2. 5. 2. Chỉ số Ritchie: Đánh giá bằng dụng cụ tì nén vào khớp: dùng một que cứng có đầu tròn, ấn vào khớp với một áp lực nhất định, nếu đau nhiều: 3 điểm, đau vừa: 2 điểm, đau ít: 1 điểm, không đau: 0 điểm. 2. 2. 5. 3. Chỉ số Lee:
5. Đánh giá bằng các khả năng làm các động tác sinh hoạt hằng ngày: cầm, nắm, đI lại. . và cho điểm. Nếu đau nhiều thì không làm được các động tác 2. 2. 5. 4. Đánh giá mức độ đau bằng số lần thức giấc trong đêm, bằng sức bóp của bàn tay, bằng số thuốc giảm đau dùng trong ngày. 2. 2. 6. Các dấu hiệu khác: 2. 2. 6. 1. Cục u quanh khớp: cục tô phy, hạt Meyne, hạt dưới da. 2. 2. 6. 2. Các nang kén nổi to ở khớp do phình bao hoạt dịch 2. 3. Triệu chứng toàn thân: 2. 3. 1. Nhiệt độ, huyết áp, cân nặng, hình dáng. Có nhiều bệnh khớp có biểu hiện toàn thân như sốt, gầy sút, thay đổi hình dáng. Trong quá trình khám bện nhân bị khớp phải chú ý khai thác. 2. 4. Khám các bộ phận liên quan: Rất nhiều bệnh nội khoa có biểu hiện ở khớp và cũng có nhiều bệnh khớp có dấu hiệu ở các bộ phận khác, do vậy việc thăm khám các bộ phận khác là cần thiết khi chẩn đoán một bệnh có dấu hiệu ở khớp. 2. 4. 1. Khám cơ: Phần lớn các bệnh khớp mạn tính đều có teo cơ vùng tương ứng. 2. 4. 2. Da và niêm mạc: Chú ý tìm các tổn thương ở da và niêm mạc như vảy nến trong bệnh viêm khớp vảy nến, ban đỏ hình cánh bướm ở mặt trong bệnh luput, da dày trong bệnh xơ cứng bì. . 2. 4. 3. Các hạt nỗi ở dưới da quanh khớp: Hạt Meynet trong thấp khớp cấp, hạt tophi trong bệnh gút, hạt dưới da trong bệnh viêm khớp dạng thấp. 2. 4. 4. Mắt: Nhiều bệnh khớp có tổn thương mắt, viêm kết mạc trong hội chứng Reiter, viêm mống mắt thể mi trong bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên. . . 2. 4. 5. Thần kinh, thận, tim mạch: Các bệnh thần kinh gây mất cảm giác sâu đều gây nên tổn thương khớp, nhiều bệnh khớp gây tổn thương thận như bệnh gút, luput ban đỏ, tổn thương tim trong bệnh thấp khớp cấp. 3. Triệu chứng cận lâm sàng: Trong những năm gần đây những tiến bộ về các phương pháp xét nghiệm và thăm dò như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân, nội soi ổ khớp, . . đã giúp cho việc chẩn đoán sớm nhiều bệnh khớp. 3. 1. X quang: Nhiều người coi X quang có một vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh khớp và cột sống, nhưng thật ra phương pháp x quang có nhiều hạn chế vì khớp được
6. cấu tạo bởi 2 phần: phần đầu xương (cản quang) và phần mềm kể cả sụn khớp (không cản quang); do đó chỉ có những thay đổi của phần đầu xương mới thấy được trên hình ảnh x quang. Hiện nay có nhiều phương pháp chụp X quang: chụp thường, cắt lớp, chụp sau bơm thuốc cản quang vào ổ khớp, MRI Những tổn thương cơ bản về X quang của khớp và cột sống gồm: 3. 1. 1. Những thay đổi về xương: Biến dạng của đầu xương, của thân cột sống; mất chất vôI hay loãng xương, Đặc xương hay xơ xương dưới sụn; Mọc gai xương, cầu xương; Hình khuyết, hốc, nham nhở bào mòn; Lún xương, lún cột sống, xẹp cột sống; Hình ảnh di lệch, lệch trục. 3. 1. 2. Những thay đổi của khe khớp. Khe khớp là khoảng thấu quang giữa 2 đầu xương, thực tế đây là phần sụn khớp, (hay dĩa đệm) vì không cản quang nên không nhìn thấy cấu trúc trên phim. 3. 1. 2. 1. Khe khớp hẹp: Do sụn khớp bị tổn thương. Các bệnh viêm khớp và thoáI hóa khớp kéo dàI đều gây tổn thương sụn và làm hẹp khe khớp. 3. 1. 2. 2. Khe khớp giãn rộng: Tràn dịch khớp, hay gặp ở khớp gối. 3. 1. 2. 3. Dính khớp: Khi sụn khớp bị phá hủy hoàn toàn, phần đầu xương dưới sụn tiếp xúc trực tiếp với nhau và dính liền, có thể có các dãi xơ nối liền 2 phần xương. Thoái khớp không bao giờ dẫn đến dính khớp. 3. 1. 3. Những thay đổi của diện khớp: Diện khớp là phần xương ở dưới sụn khớp ; ở cột sống là mặt trên và dưới của thân đốt sống. Diện khớp thường thay đổi muộn sau những tổn thương của sụn khớp. Tổn thương diện khớp từ nhẹ đến nặng là: hình ảnh diện khớp mờ, không rõ nét; nham nhở, hốc và khuyết ở đầu xương, phần dưới thấy hiện tượng đặc hay xơ xương, khi bị dính khớp thì không còn thấy diện khớp ở 2 phía nữa. 3. 1. 4. Những thay đổi phần mềm quanh khớp: Trong lao khớp và lao cột sống có thể thấy hình ảnh áp xe lạnh ở quanh vùng tổn thương. Một số bệnh khớp có thể thấy hình ảnh vôI hóa bao khớp, dây chằng (bệnh viêm cột sống dính khớp). 3. 2. Nội soi và sinh thiết khớp: 3. 2. 1. Nội soi là phương pháp đưa ống soi vào ổ khớp nhằm chẩn đoán và điều trị: Quan sát cấu tạo, màu sắc của màng hoạt dịch và sụn khớp, hướng dẫn kim sinh thiết lấy phần mô bệnh lý để chẩn đoán mô học. Rửa ổ khớp để đIều trị. Cắt bỏ những dây chằng xơ dính, lấy dị vật.
7. 3. 2. 2. Sinh thiết: Dùng kim sinh thiết chọc vào ổ khớp lấy một mảnh màng hoạt dịch khớp để chẩn đoán về mô học. 3. 3. Xét nghiệm dịch khớp: Hầu hết các khớp đều được bao bọc bởi một màng hoạt dịch, bên trong chứa một chất dịch nhầy gọi là dịch khớp; dịch khớp được tiết ra từ màng hoạt dịch có nhiệm vụ làm trơn khớp khi vận động và nuôI dưỡng sụn khớp. Số lượng dịch khớp tùy thuộc vào từng khớp từ 0, 5 đến 4ml. Tính chất vật lý và thành phần cấu tạo của dịch khớp thay đổi trong phần lớn các bệnh khớp, do đó bằng cách chọc và xét nghiệm dịch khớp có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh. 3. 3. 1. Dịch khớp bình thường: 3. 3. 1. 1. Tính chất vật lý: Trong, không màu hoặc hơI vàng, nhớt như lòng trắng trứng, PH=7, 4. 3. 3. 1. 2. Tế bào: Có từ 300 đến 500 tế bào / 1mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào màng hoạt dịch. 3. 3. 1. 3. Thành phần hóa học: Protein: 2gr%, lượng mucin (a. hyaluronic): 300mg%, lượng glucose gần bằng máu. Nghiệm pháp đông mucin (mucin test): dùng 1ml dịch khớp trộn 4ml nước cất, nhỏ vào 0, 13ml dung dịch acid acetic 7N. Bình thường thấy mucin đông vón xù xì trong nền nước trong, lắc không tan, người ta gọi phản ứng đông vón “tốt” là bình thường. 3. 3. 2. Dịch khớp bệnh lý: 3. 3. 2. 1. Chảy máu khớp: Gặp trong chấn thương hoặc các bệnh về máu: dịch khớp có màu đỏ. 3. 3. 2. 2. Viêm khớp mủ: Dịch khớp nhiều, có mủ màu vàng hoặc trắng đục, độ nhớt giảm, mucin test không kết vón, Tế bào > 10. 000/ml đa số là bạch cầu thoáI hoá, có sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh. 3. 3. 2. 3. Viêm khớp do lao: Dịch khớp nhiều màu vàng nhạt, độ nhớt giảm, mucin test không kết vón, số lượng tế bào > 5000/ml có nhiều tế bào lympho, tế bào khổng lồ, chất bả đậu, vi khuẩn lao BK. 3. 3. 2. 4. Viêm khớp dạng thấp: Dịch màu vàng nhạt, độ nhớt giảm, đông vón giảm, tế bào > 1000/ml, có tế bào hình nho trên 10% là những bạch cầu đa nhân trong bào tương có các hạt nhỏ, trông như một quả nho có nhiều hạt, những hạt nhỏ là các phức hợp kháng nguyên- kháng thể mà bạch cầu thực bào, phản ứng Waaler Rose (+). Bổ thể giảm. 3. 3. 2. 5. Thoái khớp:
8. Dịch khớp ít, gần như bình thường màu vàng nhạt, Mucin test đông vón giảm, số lượng tế bào không tăng 500/ml, có thể thấy các tinh thể calci, các mảnh vở của sụn trong dịch khớp. 3. 3. 2. 6. Bệnh gút: Dịch khớp màu vàng chanh, đông vón giảm, số lượng tế bào>1000/ml, dịch khớp có tinh thể urat là những tinh thể hình kim, hai đầu nhọn. 3. 3. 2. 7. Hội chứng Reiter: Dịch màu vàng chanh, mucin test có giảm đông vón, Tế bào >1000/ml có nhiều tế bào hạt vùi là hình ảnh virut bị thực bào bởi bạch cầu 3. 4. Các xét nghiệm đánh giá hiện tượng viêm trong khớp: Những xét nghiệm này nhằm phát hiện có phản ứng viêm hay không, mức độ viêm và theo dõi diễn biến của quá trình viêm. 3. 4. 1. Công thức máu: Thay đổi tùy nguyên nhân của viêm khớp 3. 4. 2. Tốc độ lắng máu: tăng trong hầu hết các bệnh viêm khớp 3. 4. 3. Sợi huyết: bình thường 300- 350mg%, tăng trong hầu hết các bệnh viêm khớp. Tăng trong hầu hết các bệnh viêm khớp 3. 5. Các xét nghiệm đặc biệt: 3. 5. 1. Các kháng thể kháng liên cầu: Tăng trong bệnh thấp khớp cấp: Kháng Streptolysin O: ASLO, bình thường có 150 đơn vị % máu, tăng khi >200 đôn vị /100ml máu. 3. 5. 2. Yêu tố dạng thấp: Trong máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, có globulin miễn dịch có khả năng ngưng kết với gama globulin và được đặt tên là yếu tố dạng thấp, bản chất nó là một IgM, Có 2 phương pháp xét nghiệm. Phản ứng dương tính xuất hiện muộn khi bệnh đã gần 1 năm, mức độ dương tính không tương ứng với mức độ nặng nhẹ của bệnh. 3. 5. 2. 1. Waaler Rose: Dùng hồng cầu người có nhóm máu 0, Rh(-), gắn gama globulin thỏ đã mẫn cảm với hồng cầu người cho ủ với huyết thanh bệnh nhân, nếu có yếu tố dạng thấp thì thấy ngưng kết hồng cầu. Phản ứng coi là dương tính khi ngưng kết ở độ pha loãng huyết thanh < 1/ 16. 3. 5. 2. 2. Gama latex: Dùng các hạt nhựa latex có gắn gama globulin ủ với huyết thanh bệnh nhân < 1/32. 3. 5. 3. Tế bào Hargraves và kháng thể kháng nhân. 3. 5. 3. 1. Tế bào Hargraves hay tế bào L. E: Được tìm thấy trong máu và tủy của bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Đó là những bạch cầu đa nhân có hạt vùi ái kiềm khá lớn trong nguyên sinh chất, đẩy nhân ra ngọai biên, bản thân hạt vùi này là một nhân của tế bào bị thoáI hoá.
9. 3. 5. 3. 2. Các xét nghiệm kháng thể- kháng nhân, kháng thể RANA. . . và các xét nghiệm miễn dịch khác Các phương pháp xét nghiệm miễn dịch này góp phần chứng minh sinh bệnh học của các bệnh khớp và đưa ra các yếu tố để chẩn đoán và phân loại bệnh. 3. 5. 4. Những xét nghiệm tìm nguyên nhân: 3. 5. 4. 1. Ngoáy họng tìm liên cầu trong thấp khớp cấp. 3. 5. 4. 2. Định lượng acid uric trong máu và trong nước tiểu để chẩn đoán bệnh gút, bình thường a. uric niệu từ 300đến 500mg/ 24 giờ, acid uric máu < 6mg%. 3. 5. 4. 3. Phản ứng tuberculin dương tính mạnh trong lao khớp. 3. 5. 5. Hệ HLA và các bệnh khớp: Sự liên quan giữa Hệ thống kháng nguyên bạch cầu người này với các bệnh khớp có tính di truyền là một trong những tiêu chẩn giúp chẩn đoán bệnh. ví dụ các bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp thường có HLAB27, viêm khớp dạng thấp có HLADR60. . . 4. Phương pháp thăm khám lâm sàng một số khớp và khám cột sống 4. 1. Thăm khám khớp háng: Bệnh lý khớp háng rất phong phú, gặp ở mọi lứa tuổi do nhiều nguyên nhân khác nhau như chấn thương, thoái hóa, loạn sản, viêm. . 4. 1. 1. Hỏi về các dấu hiệu cơ năng và tiền sử: 4. 1. 1. 1. Đau: thường ở vùng bẹn, có thể ở vùng mông, mấu chuyển lớn. Đau lan xuống mặt trước đùi, có thể xuống mặt sau và ngoàI đùi. 4. 1. 1. 2. Hạn chế vận động: Bệnh nhân thấy khó đứng lâu, ngồi xổm bị hạn chế, bước lên bậc cao gây đau. 4. 1. 1. 3. Đi khập khểnh: Xuất hiện sớm, Lúc đầu xuất hiện khi đi một đoạn xa. 4. 1. 1. 4. Hỏi về tiền sử: Chú ý các tiền sử về chấn thương, nhiễm khuẩn, các dị tật bẩm sinh trong gia đình. 4. 1. 2. Thăm khám lâm sàng: 4. 1. 2. 1. Quan sát: 4. 1. 2. 1. 1. Tư thế đứng thẳng: nếu tổn thương khớp háng nặng, sẽ thấy bệnh nhân nghiêng về bên lành, các cơ bên bệnh có thể teo, nhẽo. 4. 1. 2. 1. 2. Đứng một chân (nghiệm pháp Trendelenburg): vì đau bệnh nhân không đứng được chân bên bệnh, nếu đứng chân bên bệnh thì khung chậu sẽ lệch nghiêng về phía bên lành. 4. 1. 2. 1. 3. Ngồi xổm: chân bên bệnh thường không co sát vào bụng được, nếu bệnh nặng, bệnh nhân không thể ngồi xổm được. 4. 1. 2. 1. 4. Dáng đi khập khểnh của tổn thương khớp háng, khi bước lên bậc thang chân bên bệnh nhấc lên chậm và khó. 4. 1. 2. 2. Sờ nắn tìm các điểm đau, tìm hạch to và khám các cơ quanh khớp
10. 4. 1. 2. 3. Khám các động tác là khâu quan trọng nhất, khám ở các tư thế đứng, nằm ngữa và nằm sấp, có thể xử dụng thước đo góc để đánh giá khả năng vận động cụ thể 4. 1. 2. 3. 1. Yêu cầu bệnh nhân thực hiện một số động tác có tính chất tổng hợp để đánh giá sơ bộ: cúi người ra trước, giạng 2 chân, ngồi xổm 4. 1. 2. 3. 2. Lần lượt khám các động tác:gấp, duỗi, khép, giạng và quay. Thường khám với tư thế bệnh nhân nằm ngữa. Các góc hoạt động của khớp háng bình thường: Gấp chân duỗi: 90 độ, gấp chân gấp: 120 độ, Duỗi cố: 30 độ, Khép: 35 độ, Giạng với chân duỗi thẳng: 45 độ, Giạng với chân gấp: 90 độ, Quay ra: 40 độ, quay vào: 45 độ 4. 2. Khám khớp gối: Bệnh lý khớp gối rất phong phú, đa dạng và thường gặp trong lâm sàng. 4. 2. 1. Hỏi bệnh: 4. 2. 1. 1. Đau: chú ý khai thác vị trí và tính chất của đau. Đau do viêm thì liên tục và tăng về đêm. Đau cơ giới (thoái hóa) tăng khi vận động, khi lên hoặc xuống cầu thang và giảm đau khi nghĩ ngơi, Cần phân biệt đau xương chày hoặc đau xương đùi với đau khớp gối 4. 2. 1. 2. Hạn chế vận động: thể hiện bằng các động tác đi, đứng, ngồi xuống và đứng lên, một số trường hợp có dấu hiệu phá gỉ khớp. 4. 2. 1. 3. Tiếng lạo xạo khi vận động: ít giá trị trong chẩn đoán 4. 2. 1. 4. Chú ý khai thác tiền sử bệnh: chấn thương, bệnh về máu, bệnh khớp trước đây. 4. 2. 2. Quan sát: Quan sát những thay đổi về da, phần mềm và hình thái khớp gối: sưng đỏ tấy trong viêm khớp mủ, thấp khớp cấp; sưng to căng trong tràn dịch khớp gối; nổi u phình to ở trước xương bánh chè, ở vùng kheo do các kén hoạt dịch thoát ra ; mọc các u cục quanh khớp trong bệnh gút, mọc gai xương trong thoáI hoá. Quan sát hiện tượng teo cơ quanh khớp. Tư thế bệnh nhân đứng thẳng: phát hiện các dị dạng khớp gối và xương. Tật khớp gối lệch vào trong, ra ngoài; xương chày biến dạng trong bệnh còi xương. 4. 2. 3. Sờ nắn: *Tìm các điểm đau: lồi cầu của xương chày và xương đùi *Di động xương bánh chè: bệnh nhân nằm ngữa, chân duỗi thẳng, dùng các ngón tay nắm xương bánh ché từ 3 phía, rồi di động sang hai bên và di động dọc theo trục chân, nếu có thoái hoá khớp gối bệnh nhân sẽ thấy đau và cảm giác lạo xạo khi di động (dấu hiệu bào gỗ) *Bập bềnh xương bánh chè và dấu ba động: Khi khớp gối có nhiều dịch sẽ có hai
11. dấu hiệu này. Bệnh nhân nằm ngữa, chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng 5 ngón tay đặt lên xương bánh chè, ngón tay trỏ ngay trên mặt xương, ngón cái và ngón 3 để hai bên bờ ngoài và bờ trong xương bánh chè, khi ngón trỏ ấn nhẹ xuống, ta có cảm giác xương bánh chè chạm nhẹ vào xương phía dưới và nước dồn ra xung quanh (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè hay chạm xương bánh chè) nếu lượng nước nhiều, ta gõ nhẹ ngón tay 3 sẽ thấy có cảm giác nước dội vàongón cáI (dấu hiệu ba động). *Dấu hiệu rút ngăn kéo: Bệnh nhân ngồi, cẳng chân vuông góc với đùi chân. Tay trái thầy thuốc cố định phía dưới đùi chân, tay phảI thầy thuốc nắm chânbệnh nhân ngay phần trên cẳng chân, kéo cẳng chân bệnh nhân về phía thầy thuốc. Bình thường các dây chằng giữ được khớp gối tốt nên ta không kéo ra được, nếu kéo ra được chút ít gọi là khớp lỏng lẻo. 4. 2. 4. Khám các động tác: yêu cầu bệnh nhân làm các động tác gấp, duỗi khớp gối chủ động và thụ động. Khi khớp gối tổn thương, hoạt động gấp duỗi sẽ hạn chế. Ngược lại khi có hiện tượng dãn dây chằng sẽ có dấu hiệu khớp lỏng lẻo được thể hiện bằng dấu rút ngăn kéo và lúc lắc cẳng chân 4. 3. Khám khớp vai: Khớp vai có khả năng làm nhiều động tác nhất trong cơ thể. Khớp vai có một bao khớp rất rộng và lỏng lẻo. Sự vận động khớp vai có sự tham gia của 3 khớp xương và 2 khớp xương cơ: khớp cánh tay- bả; khớp bả- lồng ngực; khớp đòn- bả; khớp cơ delta- cánh tay và khớp ức đòn. Khớp vai được tăng cường bởi nhiều gân, dây chằng và có nhiều mối liên quan đến đám rối thần kinh cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ, đỉnh phổi, cột sống cổ. Bệnh lý của khớp vai phần lớn do những tổn thương của phần mềm quanh khớp; những thương tổn thực sự của khớp vai rất ít gặp. 4. 3. 1. Hỏi bệnh: 4. 3. 1. 1. Đau: Khớp vai có biểu hiện đau ở nhiều vị trí: mỏm vai, vùng xương bả, khớp ức đòn, Hướng lan của đau có thể đi xuống cánh tay, lên gáy và vùng chẩm, đau nhiều về đêm. 4. 3. 1. 2. Hạn chế vận động khớp vai: bệnh nhân khó làm một số động tác như chải đầu, gãi lưng, giơ tay. 4. 3. 1. 3. Hỏi tiền sử. 4. 3. 2. Sờ nắn: tìm triệu chứng nóng của dấu hiệu viêm khớp, viêm cơ vùng vai. 4. 3. 3. Khám các động tác của khớp vai: khám các động tác chủ động và thụ động của khớp vai gồm: *Giơ tay ra trước, ra sau, lên trên *Khép tay vào, giạng tay ra, lên trên
12. *Nhún vai lên, hạ vai xuống, đưa ra trước và ra sau. *Quay vòng tròn. 4. 3. 4. Khám các bộ phận liên quan *Teo cơ vùng bả vai và cánh tay gặp trong viêm khớp vai kéo dài. *Rối loạn vận mạch bàn tay: phù nề, teo đét, co. . trong hội chứng vai gáy. *Các tổn thương cột sống cổ, các nội tạng ở trong lồng ngực có thể có liên quan đến khớp vai (hội chứng đau vai do hư cột sống cổ, do ung thư phế quản, nhồi máu cơ tim) 4. 4. Khám cột sống Cột sống là cột trụ nâng đỡ và liên kết các phần của cơ thể ; cột sống có mối liên quan mật thiết với tủy sống và các rễ thần kinh từ tủy đI ra do đó những bệnh lý của cột sống vừa gây ra dấu hiệu tại chổ vừa có hội chứng rễ thần kinh. 4. 4. 1. Khai thác triệu chứng cơ năng, bệnh sử, tiền sử: 4. 4. 1. 1. Đau: *Vị trí: đau ở một đIểm hay lan toả; đau ngay ở cột sống hay hai bên cột sống. *Hướng lan của đau. *Diễn biến của triệu chứng đau, chú ý dấu hiệu ép hay kích thích rễ thần kinh: đau tăng trội lên và lan theo các rễ thần kinh khi ho, hắt hơI, rặn mạnh (làm tăng áp lực ống sống. 4. 4. 1. 2. Hạn chế động tác: Có thể hạn chế hoàn toàn làm cho một đoạn cột sống thẳng đờ không thể làm được bất kỳ động tác nào; hoặc hạn chế một phần: khó cúi nhặt một vật thấp, khó quay đầu. . Hạn chế động tác có thể do tổn thương của cột sống, nhưng cũng có thể do tổn thương các phần quanh cột sống gây nên (cơ, dây chằng. . ) Những dấu hiệu kèm theo: *Hội chứng ép rễ, chèn ép tủy: đau và liệt vùng cánh tay: đau và liệt vùng cánh tay, rối loạn cơ trơn, liệt 2 chân *Chú ý khai thác các dấu hiệu toàn thân như sốt, gầy sút. 4. 4. 2. Quan sát về cấu tạo và hình thái cột sống. 4. 4. 2. 1. Da, tổ chức dưới da và khối cơ cạnh cột sống. . 4. 4. 2. 2. Quan sát hình thái cột sống: *Mất đường cong sinh lý: 2 đoạn cong cột sống cổ và đoạn thắt lưng lồi ra trước có thể bị thay đổi gặp trong viêm cột sống hoặc do phản ứng co cứng cơ cạnh cột sống. *Gù: lưng cong như hình cánh cung gặp trong bệnh loạn sản cột sống lưng, loãng xương ; Gù nhọn có một đỉnh nhô cao là di chứng của chấn thương hoặc viêm cột sống nhiễm khuẩn. *Vẹo: nhìn từ phía sau thấy cột sống cong sang môt bên. Vẹo thường là hậu quả
13. của tổn thương một bên cột sống, hoặc là một dị dạng bẩm sinh. 4. 4. 3. Sờ nắn: 4. 4. 3. 1. Tìm các điểm đau ở cột sống kết hợp với gõ vào các gai sau của đốt sống 4. 4. 3. 2. Tìm các dấu hiệu lồi đốt sống ra phía sau: dùng ngón tay cáI vuốt nhẹ từ dưới lên dọc theo các gai sau cột sống. Bình thường ngón tay đi từ dưới lên không bị vướng, khi có một đốt sống lồi ra phía sau, ngón tay sẽ vấp vào phần gai sau lồi ra, có thể gặp trong lao cột sống. 4. 4. 3. 3. Sờ nắn khối cơ chung cạnh cột sống tìm các tổn thương viêm hoặc u. 4. 4. 4. Khám các động tác của cột sống. 4. 4. 4. 1. Cột sống cổ: *Khám các động tác: ở tư thế ngồi người bệnh làm các động tác chủ động và nếu cần thầy thuốc làm các động tác thụ động: cúi, ngữa, nghiêng 2 bên và quay 2 bên. *Khoảng cách chẩm tường: người bệnh đứng áp lưng vào tường, chân thẳng, bình thường khoảng này = 0. Khi có tổn thương ở cột sống cổ hay lưng thì chẩm không sát được với tường. đo khoảng cách này có thể đánh giá mức độ của bệnh. 4. 4. 4. 2. Cột sống lưng: Đo độ giãn lồng ngực: dùng thước dây đo vòng ngực ở liên sườn 4, so sánh 2 mức lúc thở ra cố và lúc hít vào cố. Bình thường lồng ngực giãn được từ 4 đến 6cm. Khi có tổn thương vùng cột sống lưng, độ giãn lồng ngực sẽ giảm. 4. 4. 4. 3. Cột sống thắt lưng: *Khám các động tác cúi, ngữa, nghiêng và quay. *Nghiệmpháp tay đất: Bệnh nhân đứng thẳng từ từ cúi xuống phía trước, khớp gối giữ thẳng, bình thường bàn tay chạm đất. Khoảng cách giữa bàn tay và mặt đất sẽ đánh giá mức độ nặng nhẹ của tổn thương. *Đo độ giãn thắt lưng: Bệnh nhân đứng thẳng, người ta vạch một đường ngang qua đốt sống thắt lưng 5 (ngang 2 mào chậu), đo ngược lên 10cm rồi vạch đường ngang thứ hai; cho bệnh nhân cúi xuống, chân vẫn giữ thẳng. Khi đã cúi đến mức tối đa, ta đo lại khoảng cách giãn ra thành 14-15cm. Khi có tổn thương vùng thắt lưng thì độ giãn thắt lưng giảm. TÀI LIỆU THAM KHẢO: - Nội khoa cơ sở – Trường Đại học Y Hà Nội- NXBYH, 1997. Trang 377-404. - Đau lưng mạn tính, Nguyễn thị Thìn- NXBYH, 1999. - Bệnh học Nội Khoa, “Hư Khớp” Trường Đại học Y Hà Nội, NXBYH, Hà Nội, 2002. Trang 282, 290.