So sánh tác dụng vô cảm của gây tê khoang cùng bằng levobupivacain-fentanyl với bupivacain-fentanyl trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

Nội dung text: So sánh tác dụng vô cảm của gây tê khoang cùng bằng levobupivacain-fentanyl với bupivacain-fentanyl trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

1. TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 14 - Số 4/2019 So sánh tác dụng vơ cảm của gây tê khoang cùng bằng levobupivacain-fentanyl với bupivacain-fentanyl trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em Comparison of the anesthesia efficacy of levobupivacaine-fentanyl with bupivacaine-fentanyl in pediatric patients undergoing caudal blockage for umbilical surgery Lê Đình Tuấn*, *Bệnh viện Sản nhi Hà Nam, Nguyễn Đức Lam Trường Đại học Y Hà Nội Tĩm tắt Mục tiêu: So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng levobupivacain-fentanyl với bupivacain- fentanyl trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cĩ so sánh, trên 70 bệnh nhi được phẫu thuật vùng dưới rốn bằng gây tê khoang cùng và gây mê mask thanh quản, chia thành hai nhĩm bằng nhau: Nhĩm I sử dụng levobupivacain 2mg/kg + fentanyl 1µg/kg, nhĩm II sử dụng bupivacain 2mg/kg + fentanyl 1µg/kg. Kết quả: Mức phong bế cao nhất của cả hai nhĩm đa số ở T10 (p>0,05), tỷ lệ bệnh nhân cĩ chất lượng tê tốt ở nhĩm I là 94,3% khơng khác biệt với nhĩm II (91,2%) (p>0,05). Điểm FLACC trung bình sau mổ ở cả hai nhĩm đều ≤ 3. Thời gian giảm đau trung bình sau mổ là 605,5 ± 160,6 phút ở nhĩm I, khơng khác biệt so với nhĩm II (570,3 ± 190,7 phút), (p>0,05). Kết luận: Gây tê khoang cùng để phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em bằng levobupivacain-fentanyl cĩ hiệu quả vơ cảm tương đương với gây tê khoang cùng bằng bupivacain-fentanyl. Từ khĩa: Gây tê khoang cùng, levobupivacain, bupivacain, phẫu thuật trẻ em. Summary Objective: To compare the anesthesia efficacy of levobupivacaine-fentanyl with bupivacaine- fentanyl in pediatric patients undergoing umbilical surgery with caudal blockade. Subject and method: A randomized, placebo-controlled trial of over 70 patients undergoing umbilical surgery by caudal blockage and laryngeal mask anesthesia, divided into two groups: Group I using levobupivacaine 2mg/kg + fentanyl 1μg/kg, group II used bupivacaine 2mg/kg + fentanyl 1μg/kg for caudal blockage. Result: The highest blockages of both groups at T10 (p>0.05), the percentage of patients with good quality of anesthesia in group I was 94.3%, not different from group II (91.2%) (p>0.05). Mean FLACC scores in both groups were ≤ 3. The mean pain relief time after surgery was 605.5 ± 160.6 minutes in group I, no difference from group II (570.3 ± 190.7 min), (p>0.05). Conclusion: Anesthesia efficacy of caudal blockade of levobupivacaine-fentanyl in pediatric patients undergoing umbilical surgery was similar that of bupivacaine-fentanyl. Ngày nhận bài: 07/6/2019, ngày chấp nhận đăng: 14/6/2019 Người phản hồi: Nguyễn Đức Lam, Email: lamgmhs75@gmail.com - Trường Đại học Y Hà Nội 29
2. JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.14 - No4/2019 Keywords: Caudal blockage, levobupivacaine, bupivacaine, pediatric surgery. 1. Đặt vấn đề Phân nhĩm ngẫu nhiên thành 2 nhĩm: Gây mê bằng các thuốc mê bốc hơi kết hợp Nhĩm I (levobupivacain): Bệnh nhi được vơ với gây tê khoang cùng là phương pháp vơ cảm cảm bằng gây mê hít và gây tê khoang cùng phổ biến cho hầu hết các phẫu thuật vùng dưới bằng hỗn hợp levobupivacain 0,25% liều 2mg/kg rốn ở trẻ em vì đảm bảo vơ cảm và vẫn duy trì tự + fentanyl 1µg/kg + adrenalin 1/200.000 tổng thể thở được trong suốt cuộc mổ. Thuốc tê thường tích thuốc tê 0,8ml/kg cân nặng. được sử dụng trước đây là bupivacain, tuy nhiên Nhĩm II (bupivacain): Bệnh nhi được vơ cảm thuốc này cĩ độc tính cao trên tim mạch và thần bằng gây mê hít và gây tê khoang cùng bằng kinh. Levobupivacain là một đồng phân S (-) của hỗn hợp bupivacain 0,25% liều 2mg/kg + bupivacain nên ít độc trên tim mạch và thần kinh fentanyl 1µg/kg + adrenalin 1/200.000 tổng thể trung ương hơn bupivacain, vì vậy, ở các nước tích thuốc tê 0,8ml/kg cân nặng. phát triển, levobupivacain được khuyến cáo thay thế cho bupivacain trong gây tê ngồi màng cứng 2.2. Phương pháp [6]. Ở Việt Nam, do thuốc levobupivacain mới Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cĩ so được nhập khẩu nên chưa cĩ nhiều nghiên cứu sánh. đánh giá hiệu quả vơ cảm của levobupivacain gây Bệnh nhi được khám, giải thích trước mổ tê ngồi màng cứng qua khe xương cùng trên đối cho gia đình về việc tham gia nghiên cứu và tượng trẻ em. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên phương pháp vơ cảm sẽ được tiến hành cho cứu này nhằm mục tiêu: So sánh tác dụng vơ cảm bệnh nhi. của gây tê khoang cùng bằng levobupivacain- fentanyl với bupivacain- fentanyl trong phẫu thuật 2.3. Cách thức tiến hành vùng dưới rốn ở trẻ em. Tiền mê: Tất cả các bệnh nhi được tiền mê 2. Đối tượng và phương pháp bằng midazolam 0,1mg/kg tiêm tĩnh mạch trước khi phẫu thuật 5 - 10 phút, sau khi trẻ ngủ được 2.1. Đối tượng đưa vào phịng mổ. Khởi mê bằng sevoran 8%, Đối tượng là các bệnh nhi từ 2 tuổi - 10 tuổi đặt mask thanh quản khi BIS 40 - 50. Duy trì mê cĩ chỉ định phẫu thuật vùng dưới rốn và được vơ bằng sevoran 2%. Gây tê ngồi màng cứng qua cảm bằng phương pháp gây mê tồn thân phối khe xương cùng bằng kim 22G, xác định bằng hợp gây tê khoang cùng. cảm giác “sựt” và mất sức cản khi qua màng Tiêu chuẩn lựa chọn cùng cụt. Tiêm liều test trước khi tiêm thuốc tê. Xác định mức vơ cảm bằng kẹp da. Sau mổ, rút Gia đình bệnh nhi đồng ý với phương pháp mask thanh quản, đánh giá đau ở Phịng Hồi vơ cảm trên. tỉnh. Điều trị đau tùy theo mức độ đau theo thang Phân loại sức khỏe ASA I, II. điểm FLACC. Cĩ chỉ định vơ cảm bằng phương pháp gây Đánh giá hiệu quả vơ cảm theo bảng điểm mê tồn thân phối hợp gây tê khoang cùng. Gunter, thời gian giảm đau dựa theo thang điểm Tiêu chuẩn loại trừ FLACC. Chống chỉ định gây tê khoang cùng (nhiễm Thang điểm FLACC: FLACC là viết tắt của trùng vùng cùng cụt, rối loạn đơng máu, rối loạn Face - khuơn mặt, Leg - chân, Activity - hoạt vận động cảm giác 2 chi dưới ). động, Cry - khĩc và Consolability - an ủi. Thang điểm đau FLACC giúp các bác sĩ gây mê đánh Tiền sử dị ứng thuốc tê. giá mức độ đau ở trẻ cịn quá nhỏ để hợp tác Cĩ các tai biến của phẫu thuật hoặc gây mê. bằng lời nĩi. Thang đo FLACC dựa trên các 30
3. TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 14 - Số 4/2019 quan sát, cho từ 0 - 2 điểm cho một tiêu chí. sau khi chọc tê. (Khuơn mặt: 0 - trẻ cười, 1 - nhăn nhĩ, 2 - run Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng run hay nghiến răng. Chân: 0 - tư thế bình 2 mạch, huyết áp tăng > 20% so với trước thường, 1 - căng thẳng, hay phải thay đổi tư thế, mổ. 2 - đạp chân hay giơ chân. Hoạt động: 0 - nằm Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng yên, 1 - căng thẳng, hay thay đổi tư thế, 2 - cong 3 mạch, huyết áp tăng 0,05 Min - Max 10 - 28 9 - 30 ± SD 1,03 ± 0,17 1,06 ± 0,23 ASA (độ) Min - Max 1 - 2 1 - 2 Thốt vị bẹn 2 (5,7%) 5 (14,3%) >0,05 Loại phẫu thuật Ẩn tinh hồn 8 (22,9%) 6 (17,1%) >0,05 (n, %) Lỗ đái thấp 11 (31,45) 10 (28,6%) >0,05 Nang nước thừng 8 (22,9%) 8 (22,9%) >0,05 31
4. JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.14 - No4/2019 tinh Các phẫu thuật khác 6 (17,1%) 6 (17,1%) >0,05 Thời gian phẫu X ± SD 45,8 ± 25,4 48,1 ± 26,6 >0,05 thuật (phút) Nhận xét: Khơng cĩ sự khác biệt về đặc điểm chung của bệnh nhân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật của hai nhĩm nghiên cứu. 3.2. Đặc điểm về gây tê khoang cùng Bảng 2. Đặc điểm về gây tê khoang cùng Thơng số Nhĩm I (n = 35) Nhĩm II (n = 35) p ± SD 11,4 ± 2,6 6,5 ± 1,2 Thời gian khởi tê T 0,05 Mức phong bế cao T 2 (5,7%) 3 (8,6%) >0,05 nhất (n, %) 9 T11 0 0 >0,05 Tốt 33 (94,3%) 32 (91,4%) >0,05 Chất lượng gây tê Trung bình 1 (2,86%) 2 (5,7%) >0,05 theo Gunter Kém 1 (2,86%) 1 (2,86%) >0,05 Nhận xét: Cĩ sự khác biệt về thời gian khởi tê của hai nhĩm (p 0,05 T180 ± SD 1,7 ± 0,5 1,7 ± 0,6 T240 ± SD 1,9 ± 0,8 1,9 ± 0,7 T300 ± SD 2,0 ± 0,8 2,2 ± 0,8 T360 ± SD 2,37 ± 0,9 2,4 ± 0,9 T480 ± SD 2,3 ± 0,9 2,37 ± 1,1 Nhận xét: Điểm FLACC sau mổ ở hai nhĩm khác nhau khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 4. Thời gian giảm đau sau mổ và điều trị đau sau mổ 32
5. TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 14 - Số 4/2019 Chỉ tiêu nghiên cứu Nhĩm I (n = 35) Nhĩm II (n = 35) p Thời gian giảm đau sau mổ (phút) X ± SD 605,5 ± 160,6 570,3 ± 190,7 >0,05 Thời điểm dùng giảm đau đầu tiên ± SD 646,66 ± 167,42 601,60 ± 193,77 >0,05 (phút) Số lần dùng thuốc giảm đau /24 giờ ± SD 1,80 ± 0,63 1,80 ± 0,76 >0,05 (lần) Min - Max 1 - 3 1 - 3 ± SD 1,65 ± 0,73 1,79 ± 0,73 Các thuốc khác: Midazolam (lần) >0,05 Min - Max 1 - 3 1 - 3 Nhận xét: Thời gian giảm đau sau mổ khơng cĩ sự khác biệt giữa hai nhĩm nghiên cứu (p>0,05). Bảng 5. Một số tác dụng khơng mong muốn Nhĩm I (n = 35) Nhĩm II (n = 35) Triệu chứng Số bệnh p Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tỷ lệ % nhân Nơn-buồn nơn 2 5,7 3 8,6 Mẩn ngứa 2 5,7 1 2,85 >0,05 Run 2 5,7 2 5,7 Bí tiểu 1 2,85 1 2,85 Ức chế hơ hấp 0 0 0 0 Nhận xét: Khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa dài nhất 9 phút). Thời gian khởi tê ở mức T10 của thống kê về một số tác dụng khơng mong muốn nhĩm I là 18,4 ± 2,2 phút (ngắn nhất 14 phút, dài giữa hai nhĩm nghiên cứu (p>0,05). nhất 24 phút), của nhĩm II là 13,7 ± 1,3 phút (ngắn nhất 12 phút, dài nhất 16 phút). Sự khác 4. Bàn luận biệt giữa hai nhĩm ở cả hai mức phong bế là cĩ Trong nghiên cứu của chúng tơi, khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p 0,05. Kết tần số tim và huyết áp thay đổi khơng quá 20% quả nghiên cứu của chúng tơi cũng phù hợp với so với thời điểm trước khi gây tê. Theo Bảng 2, kết quả của Trịnh Xuân Cường [1], khi thể tích thời điểm khởi tê ở mức T12 của nhĩm I là 11,4 ± thuốc tê 1ml/kg cho mức phong bế chủ yếu đạt 2,6 phút (ngắn nhất 7 phút, dài nhất 18 phút) và mức T10 (93,5%), điều này cũng phù hợp với nhu của nhĩm II là 6,5 ± 1,2 phút (ngắn nhất 5 phút, cầu phẫu thuật. Tuy nhiên, trong phẫu thuật các 33
6. JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.14 - No4/2019 kích thích mạnh thơ bạo hay kéo căng thừng tinh trong mổ cĩ gây tổn thương nhiều tổ chức, hoặc và tinh hồn thì mức phong bế cần cao hơn T10 vết mổ dài. Các thuốc khác được dùng trong 24 do chi phối thần kinh cho vùng này ngồi các dây giờ sau mổ ở nhĩm I và nhĩm II khác biệt cĩ ý giao cảm xuất phát từ T10, T11 cịn cĩ các nhánh nghĩa thống kê p>0,05. xuất phát từ đám rối thận và cung động mạch 5. Kết luận chủ (T4). Trong nghiên cứu của chúng tơi cũng cĩ những thời điểm mạch, huyết áp và tần số thở Gây tê khoang cùng để phẫu thuật vùng tăng cĩ thể do các kích thích này gây ra. dưới rốn ở trẻ em bằng levobupivacain-fentanyl Chất lượng tê đánh giá theo bảng điểm cĩ hiệu quả vơ cảm tương đương với gây tê Gunter, trong nghiên cứu của chúng tơi chất khoang cùng bằng bupivacain-fentanyl: Mức lượng tê tốt chiếm 94,3% ở nhĩm I, chiếm 91,4% phong bế cao nhất đa số ở T10 (p>0,05), tỷ lệ ở nhĩm II; chất lượng tê trung bình: 2,86% ở bệnh nhân cĩ chất lượng tê tốt ở nhĩm I là nhĩm I; 5,7% ở nhĩm II; chất lượng tê kém: 94,3% khơng khác biệt với nhĩm II (91,2%) 2,86% ở nhĩm I và 2,86% ở nhĩm II (1 trường (p>0,05). Điểm FLACC trung bình sau mổ ở cả hợp trong hai nhĩm phải tăng nồng độ thuốc mê hai nhĩm đều ≤ 3. Thời gian giảm đau trung bình bốc hơi sevoran), sự khác biệt giữa hai nhĩm sau mổ là 605,5 ± 160,6 phút ở nhĩm I, khơng khơng cĩ ý nghĩa thống kê p>0,05. Kết quả của khác biệt so với nhĩm II (570,3 ± 190,7 phút), chúng tơi cũng phù hợp với kết quả của nhiều (p>0,05). tác giả trong nước (Trịnh Xuân Cường) và thế giới (Beyaz, Frawley) [1], [3], [5]. Tài liệu tham khảo Tác dụng giảm đau sau mổ 1. Trịnh Xuân Cường (2014) Nghiên cứu hiệu quả vơ cảm của gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp Đánh giá đau ở trẻ em đơi khi rất khĩ khăn. levobupivacain và morphin trong phẫu thuật Trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng thang vùng dưới rốn ở trẻ em. Luận văn Thạc sỹ Y điểm FLACC, thang điểm đánh giá đau qua hành học, Học viện Quân Y. vi đáp ứng với đau của trẻ. Trong 8 giờ đầu sau 2. Ahmet S et al (2014) A randomized-controlled, mổ, điểm FLACC trung bình ở hai nhĩm khác double-blind comparison of the postoperative biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết analgesic efficacy of caudal bupivacaine and quả của chúng tơi phù hợp với kết quả của levobupivacaine in minor pediatric surgery. Ahmet Sen, Trịnh Xuân Cường [1], [2]. Thời gian Korean J Anesthesiol 66: 457-461. giảm đau trung bình sau mổ ở nhĩm I là 605 ± 3. Beyaz SG, Tokgưz O, Tüfek A (2011) Caudal 160,6 phút dài hơn so với nhĩm II (570,3 ± 190,7 epidural block in children and infants: phút), sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê Retrospective analysis of 2088 cases. Ann với p>0,05. Kết quả của chúng tơi phù hợp với Saudi Med 31: 494-497. kết quả của Ahmet Sen [2]. Thời gian từ khi kết 4. Christian Breschan et al (2005) A prospective thúc phẫu thuật đến khi dùng thuốc giảm đau study comparing the analgesic efficacy of liều đầu tiên ở nhĩm I là 646,66 ± 167,42 phút, levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine dài hơn so với nhĩm II (601,60 ± 193,77 phút), in pediatric patients undergoing caudal sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê với blockade. Pediatric Anesthesia 15: 301-306. p>0,05. Số lần dùng thuốc giảm đau trong 24 giờ 5. Frawley GP, Downie S, Huang GH (2006) sau mổ ở nhĩm I là 1,80 ± 0,63 lần và nhĩm II là Levobupivacaine caudal anesthesia in children: 1,80 ± 0,76 lần, sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa A randomized double-blind comparison with thống kê với p>0,05. Theo ghi nhận của chúng tơi bupivacaine. Paeditr Anaesth 16(7): 754-760. những bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau sớm và nhiều lần thường gặp ở những ca mổ kéo dài, 34
7. TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 14 - Số 4/2019 6. O Raux et al (2009) Paediatric caudal anaesthesia. Update in Anaesthesia: 32-36. 35