Suy giáp do viêm tuyến giáp hashimoto ở trẻ em

Nội dung text: Suy giáp do viêm tuyến giáp hashimoto ở trẻ em

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC SUY GIÁP DO VIÊM TUYẾN GIÁP HASHIMOTO Ở TRẺ EM Nguyễn Trọng Thành và Vũ Chí Dũng Bệnh viện Nhi Trung Ương Viêm tuyến giáp Hashimoto (Hashimoto’s Thyroiditis - HT) là bệnh lý tự miễn phổ biến gây suy giáp mắc phải ở trẻ em và thanh thiếu niên. Nếu bệnh không được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tâm thần và vận động của trẻ. Nghiên cứu này mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị của bệnh nhân suy giáp do HT. Nghiên cứu một loạt ca bệnh bao gồm 19 bệnh nhân được chẩn đoán suy giáp do HT được khám và điều trị tại khoa Nội tiết – Chuyển hóa – Di truyền, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 04/2018 đến tháng 12/2020. Đối tượng nghiên cứu gồm 17 bệnh nhi nữ và 2 bệnh nhi nam được chẩn đoán suy giáp do HT với độ tuổi trung bình là 7,69 ± 2,65 tuổi. Lý do khám bệnh và biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất là bướu cổ. Tất cả các trẻ trong nhóm nghiên cứu có suy chức năng tuyến giáp được chẩn đoán qua xét nghiệm hormon giáp với trị số trung bình T3: 1,72 ± 0,56 nmol/l; FT4: 9,81 ± 5,41 pmol/l; TSH: 84,09 ± 80,81 mIU/l, và kháng thể kháng giáp Anti-Tg: 2462,81 ± 1787,36 U/ml; Anti-TPO: 311,53 ± 237,16 U/ml. Điều trị bằng hormon thay thế: Levothyroxin 3,12 ± 0,99 mcg/kg/ngày. Từ khóa: Viêm tuyến giáp Hashimoto trẻ em, suy giáp, viêm tuyến giáp tự miễn. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tuyến giáp Hashimoto là bệnh lý tuyến cho là sự kết hợp giữa yếu tố di truyền và yếu giáp tự miễn phổ biến nhất ở trẻ em, còn gọi tố môi trường.3 Chẩn đoán xác định dựa vào là viêm tuyến giáp lympho mạn tính. Bệnh gặp sự hiện diện của kháng thể kháng tuyến giáp, ở nữ nhiều hơn nam và tỉ lệ mắc tăng lên theo chủ yếu là Anti-thyroperoxidase (Anti-TPO) và tuổi.1 Cơ chế bệnh sinh gây bệnh là tình trạng Anti-thyroglobulin (Anti-Tg), và/hoặc có hình phá hủy mô tuyến giáp thông qua trung gian ảnh nhu mô giảm âm trên siêu âm tuyến giáp ở miễn dịch, từ đó gây tổn thương các tế bào biểu những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng. Trên mô tuyến giáp. Mô bệnh học đặc trưng bởi sự lâm sàng, suy giáp do HT có thể bị bỏ qua do xâm nhập của các bạch cầu đơn nhân, chủ yếu các triệu chứng tiến triển từ từ và không đặc là bạch cầu lympho B và lympho T đặc hiệu tế hiệu, chủ yếu là bướu cổ.4 Suy giáp do viêm bào tuyến giáp vào khoảng kẽ giữa các nang tuyến giáp Hashimoto là một bệnh tự miễn ngày tuyến giáp, và hình ảnh phá hủy các nang giáp. càng phổ biến, nếu không được phát hiện, điều Hầu hết tiến triển cuối cùng của HT đều dẫn trị và theo dõi kịp thời sẽ gây ảnh hưởng đến đến suy giáp, mặc dù tại một thời điểm nào đó phát triển về thể chất, vận động, thậm chí tâm có thể biểu hiện ở trạng thái bình giáp, thậm chí thần của trẻ, đặc biệt là trẻ nhỏ. Vì vậy, suy giáp là cường giáp.1,2 Nguyên nhân gây bệnh được do HT là một trong những nguyên nhân cần được chú ý và loại trừ khi tiếp cận chẩn đoán bướu cổ ở trẻ em.5 Xuất phát từ những vấn đề Tác giả liên hệ: Vũ Chí Dũng trên, chúng tôi báo cáo 19 trường hợp bệnh nhi Bệnh viện Nhi Trung ương được chẩn đoán suy giáp do viêm tuyến giáp Email: dungvu@nch.org.vn Hashimoto tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ Ngày nhận: 26/01/2021 tháng 04/2018 đến tháng 12/2020. Ngày được chấp nhận: 19/02/2021 26 TCNCYH 140 (4) - 2021
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP vận động của trẻ và tiền sử gia đình về bệnh lý tuyến giáp. Các xét nghiệm được tiến hành tại 1. Đối tượng khoa Sinh hóa, Bệnh viện Nhi Trung ương bao 19 bệnh nhân được chẩn đoán suy giáp do gồm: Chức năng tuyến giáp (T3, FT4, TSH) và viêm tuyến giáp Hashimoto được khám và điều kháng thể kháng tuyến giáp (Anti – Tg và Anti – trị tại khoa Nội tiết – Chuyển hóa – Di truyền, TPO). Siêu âm đo kích thước và mật độ tuyến Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 04/2018 giáp được tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình đến tháng 12/2020. ảnh Bệnh viện Nhi Trung ương. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy giáp do viêm 3. Xử lý số liệu tuyến giáp Hashimoto gồm: Sử dụng phần mềm STATA 15.0. Các số Suy giáp: T3 giảm, FT4 giảm, và TSH tăng. liệu được diễn tả dưới dạng các phân bố về tần Viêm tuyến giáp Hashimoto: Kháng thể kháng số hoặc các tham số thống kê mô tả và được giáp dương tính (Anti-TPO và/hoặc Anti-Tg). thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm, hoặc trị số 2. Phương pháp trung bình ± SD. Nghiên cứu loạt ca bệnh với mục đích thu 4. Đạo đức nghiên cứu thập thông tin về tuổi, giới, cân nặng, triệu Nghiên cứu được tiến hành với sự tuân thủ chứng lâm sàng (bướu cổ, táo bón, nuốt về mặt y đức, được sự đồng ý của đối tượng nghẹn), kèm theo tiền sử phát triển tâm thần, nghiên cứu. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm lâm sàng Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập được 19 bệnh nhân được chẩn đoán suy giáp do viêm tuyến giáp Hashimoto. Đặc điểm lâm sàng được tóm tắt tại bảng 1 và 2. Bảng 1. Đặc điểm về tuổi, giới Đặc điểm N Tỉ lệ (%) Nữ 17 89,4% Giới Nam 2 10,6% Tuổi (TB ± SD) tuổi 7,69 ± 2,65 Viêm tuyến giáp Hashimoto chủ yếu gặp ở bệnh nhân nữ. Bảng 2. Tiền sử và triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng N Tỉ lệ (%) Bướu cổ 17 89,5% Rụng tóc, mệt mỏi 1 5,3% Lý do vào viện Táo bón, phù niêm 2 10,5% Chậm phát triển thể chất, tâm thần, vận động 2 10,5% TCNCYH 140 (4) - 2021 27
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Triệu chứng lâm sàng N Tỉ lệ (%) Tiền sử bản thân Bệnh lý nhược cơ 1 9,1% Tiền sử gia đình Bệnh lý tuyến giáp 4 21% Lý do khám bệnh và biểu hiện hay gặp nhất là bướu cổ (cổ to tăng dần). 2. Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp của các bệnh nhân nghiên cứu Xét nghiệm Chỉ số Chỉ số bình thường T3 1,72 ± 0,56 nmol/l 1,9 – 3,7 nmol/l Chức năng tuyến giáp FT4 9,81 ± 5,41 pmol/l 12 – 22 pmol/l TSH 84,09 ± 80,81 mIU/l 0,7 – 6,4 mIU/l Anti-Tg 2462,81 ± 1787,36 U/ml < 115 U/ml Kháng thể kháng tuyến giáp Anti-TPO 311,53 ± 237,16 U/ml 0 – 34 U/ml Bảng 4. Đặc điểm siêu âm tuyến giáp của các bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm siêu âm tuyến giáp N Tỉ lệ (%) Tuyến giáp tăng kích thước 2 bên, 17 89,47% nhu mô giảm âm lan tỏa, không đều. Tuyến giáp teo nhỏ 2 bên 2 10,53% Tuyến giáp to lan tỏa là hình ảnh hay gặp nhất trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 3. Điều trị 19 bệnh nhân suy giáp do HT được dùng liệu pháp hormon thay thế: Levothyroxin liều 3,12 ± 0,99 mcg/kg/ngày và được khám lâm sàng theo dõi định kỳ bằng xét nghiệm hóa sinh – miễn dịch và siêu âm tuyến giáp. IV. BÀN LUẬN Trong nhóm 19 bệnh nhân được chẩn đoán cứu này, độ tuổi trung bình của trẻ được chẩn suy giáp do viêm tuyến giáp Hashimoto, tỉ lệ trẻ đoán là 7,69 tuổi. Theo nghiên cứu của tác giả nữ gặp nhiều hơn trẻ nam. Kết quả này tương Jaruratanasirikul và cộng sự trên 46 bệnh nhi đồng với các kết quả nghiên cứu khác trên trên bướu cổ và có kháng thể kháng tuyến giáp, độ thế giới, HT gặp ở nữ nhiều hơn ở nam, tỉ lệ tuổi trung bình là 12,4 ± 1,7 tuổi.5 HT ít gặp trẻ mắc bệnh giữa nữ:nam dao động từ 4:1 – 8:1 dưới 3 tuổi, thường gặp hơn ở trẻ trên 6 tuổi tùy theo nghiên cứu và chủng tộc.4 Trong nghiên và hay gặp nhất ở trẻ 10 -11 tuổi.4 Như vậy độ 28 TCNCYH 140 (4) - 2021
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tuổi của trẻ trong nhóm nghiên cứu của chúng của bệnh càng lớn. Do đó cần phát hiện sớm tôi thấp hơn một số nghiên cứu khác, đặc biệt để bổ sung hormon thay thế kịp thời.4 Đã có gặp 1 trẻ ở 31 tháng tuổi. HT bị ảnh hưởng bởi nhiều báo cáo về mối liên quan giữa bệnh lý 2 yếu tố di truyền và môi trường. Các nghiên tuyến giáp tự miễn và bệnh nhược cơ. Trẻ có cứu di truyền ở các cặp sinh đôi chỉ ra bằng thể biểu hiện 2 bệnh đồng thời hoặc lần lượt chứng về tính nhạy cảm di truyền.6 Nghiên cứu từng bệnh. Trong nhóm nghiên cứu, có 1 bệnh của Dittmar và cộng sự cho thấy trẻ có bố mẹ nhân đã được chẩn đoán và điều trị nhược cơ 6 hoặc anh chị em ruột bị HT có nguy cơ mắc năm, sau đó phát hiện suy giáp do HT với biểu bệnh cao hơn lần lượt là 32 và 21 lần so với hiện bướu cổ. Kiểm tra định kì chức năng tuyến trẻ không có tiền sử gia đình. Nghiên cứu về giáp ở bệnh nhân nhược cơ là cần thiết để phát gen di truyền, giải trình tự hệ gen, hoặc phân hiện bệnh lý tuyến giáp xuất hiện.9 Không có tích toàn bộ hệ gen đã xác định được 7 gen bệnh nhân nào có biểu hiện khó thở hay nuốt liên quan đến bệnh lý tuyến giáp tự miễn (HLA- nghẹn. Điều này có thể là do bướu cổ dừng lại DR, CD40, CTLA-4, PTPN22, Thyroglobulin ở độ II, chỉ có 1 bệnh nhân bướu cổ độ III. 7 (Tg) and TSH receptor). Trong nghiên cứu của Xét nghiệm hóa sinh cho thấy bệnh nhân chúng tôi, chỉ ghi nhận 4 trường hợp tiền sử gia có suy chức năng tuyến giáp với T3, FT4 giảm đình có bệnh lý tuyến giáp (2 bệnh nhi có mẹ và TSH tăng. Nồng độ TSH trong HT thường và 1 bệnh nhi có bố cường giáp, 1 bệnh nhi có tăng mức độ nhẹ hoặc trung bình. Cụ thể trong bà nội suy giáp do HT), tỉ lệ này thấp hơn rất nhóm nghiên cứu, nồng độ TSH trung bình là nhiều so với những nghiên cứu khác. Điều này 84,09 (17 – 288) mIU/ml. Khi tiếp cận bệnh có thể do các thành viên trong gia đình trẻ chưa nhân bướu cổ, xét nghiệm giúp chẩn đoán HT được tiến hành sàng lọc bệnh lý tuyến giáp và là 2 kháng thể Anti – Tg và Anti – TPO. Hai các bệnh lý có liên quan. Do đó, cần sàng lọc kháng thể này còn được gọi là kháng thể kháng bệnh lý tuyến giáp tự miễn và theo dõi kéo dài microsom, trong giai đoạn đầu của HT thì Anti cho những thành viên khác trong gia đình, cũng – Tg tăng rõ, Anti – TPO tăng vừa; sau đó Anti như phân tích gen cho trẻ. – Tg giảm dần và có thể biến mất, nhưng Anti – Tại thời điểm chẩn đoán, trẻ em mắc HT có TPO vẫn tồn tại nhiều năm.4 Trong nghiên cứu thể không có triệu chứng, hoặc triệu chứng chủ của chúng tôi, 19 bệnh nhân có tăng cao cả 2 yếu khiến bố mẹ đưa trẻ đi khám là bướu cổ. kháng thể kháng tuyến giáp với nồng độ trong Chức năng tuyến giáp có thể ở những trạng máu tương ứng là Anti-Tg 2462,81 ± 1787,36 U/ thái khác nhau từ suy giáp đến bình giáp, thậm ml và 311,53 ± 237,16 U/ml. Xét nghiệm kháng chí là cường giáp.8 Trong nghiên cứu của thể kháng tuyến giáp còn giúp cho việc theo dõi chúng tôi, hầu hết bệnh nhân đi khám vì bướu và tiên lượng. De Luca và cộng sự nghiên cứu cổ (89,5%) và hầu hết chưa có triệu chứng của trên 608 trẻ (Italy) xét nghiệm có tăng Anti – Tg suy giáp trên lâm sàng. Tuy nhiên, bệnh nhân và Anti – TPO, tại thời điểm chẩn đoán có 52,1% nhỏ tuổi nhất trong nghiên cứu này đã có biểu bình giáp, 41,4% suy giáp và 6,5% cường giáp. hiện của suy giáp trên lâm sàng là táo bón và Theo dõi sau 5 năm, thì 50% số bệnh nhân có phù niêm. Tuyến giáp có chức năng chuyển trạng thái bình giáp tiến triển thành suy giáp, hóa tác động lên mọi cơ quan và tế bào trong 50% trẻ suy giáp trở lại trạng thái bình giáp. cơ thể, đặc biệt phát triển của hệ thần kinh, do Kháng thể kháng tuyến giáp tăng ở trẻ càng đó trẻ bị suy giáp ở tuổi càng nhỏ thì ảnh hưởng nhỏ thì nguy cơ tiến triển suy giáp càng cao.10 TCNCYH 140 (4) - 2021 29
5. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Siêu âm tuyến giáp là một công cụ hữu ích để TÀI LIỆU THAM KHẢO hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân. Siêu 1. Caturegli P, De Remigis A, and Rose âm giúp phát hiện những nhân đơn độc hay NR. Hashimoto thyroiditis: Clinical and bướu đa nhân. Trên siêu âm cho thấy hình ảnh diagnostic criteria. Autoimmunity Reviews. tuyến giáp tăng kích thước, nhu mô giảm âm 2014;13(4):391–397. lan tỏa, phản ánh việc giảm hàm lượng chất 2. Wasniewska M, Vigone MC, Cappa keo và tăng lưu lượng máu trong tuyến giáp M, et al. Acute suppurative thyroiditis in hoặc thâm nhiễm bạch cầu lympho, có thể gây childhood: relative frequency among thyroid ra xơ hóa lan tỏa.4 Trong nhóm nghiên cứu này, inflammatory diseases*. J Endocrinol Invest. gần 90% bệnh nhân có hình ảnh siêu âm tuyến 2007;30(4):346–347. giáp tăng kích thước 2 bên, nhu mô giảm âm lan tỏa, không đều, rất ít bệnh nhân có hình ảnh 3. Radetti G, Gottardi E, Bona G, et al. teo nhỏ tuyến giáp. The natural history of euthyroid Hashimoto’s thyroiditis in children. The Journal of Pediatrics. Điều trị bằng hormon thay thế là cần thiết, 2006;149(6):827–832. chỉ định điều trị khi TSH>10 mIU/ml kết hợp với bướu cổ hoặc có tăng kháng thể kháng tuyến 4. Sarı E, Karaoglu A,Yeşilkaya E. giáp.4 Trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân được Hashimoto’s Thyroiditis in Children and bổ xung Levothyroxin liều 3,12 ± 0,99 mcg/kg/ Adolescents. In: Fang Ping Huang. Autoimmune ngày x 1 lần/ngày. Theo dõi cẩn thận chức Disorders - Current Concepts and Advances năng tuyến giáp là rất quan trọng để xác định from Bedside to Mechanistic Insights. Croatia, sự cần thiết và thời gian của liệu pháp thay thế Rijeka: InTech. 2011:27-40. hormon. Xét nghiệm T4/FT4 và TSH 4- 8 tuần/ 5. Jaruratanasirikul S, Leethanaporn lần khi chưa bình giáp, 6 – 12 tháng/lần khi trẻ K, Khuntigij P, et al. The Clinical Course đã trở về trạng thái bình giáp. of Hashimoto’s Thyroiditis in Children and Adolescents: 6 Years Longitudinal Follow- V. KẾT LUẬN up. Journal of Pediatric Endocrinology and Bướu cổ là triệu chứng lâm sàng hay Metabolism. 2011;14(2):177–184. gặp nhất ở trẻ suy giáp do viêm tuyến giáp 6. Villanueva R, Greenberg DA, Davies TF Hashimoto. Xét nghiệm hormon tuyến giáp và et al. Sibling recurrence risk in autoimmune kháng thể kháng tuyến giáp giúp chẩn đoán và thyroid disease. Thyroid. 2003;13(8):761– điều trị. Điều trị bệnh bằng liệu pháp hormon 764. thay thế. Tiếp cận bệnh nhân bướu cổ ở trẻ 7. Dittmar M, Libich C, Brenzel T et al. em cần loại trừ nguyên nhân suy giáp do viêm Increased familial clustering of autoimmune tuyến giáp Hashimoto. thyroid diseases. Horm Metab Res. VIẾT TẮT 2011;43(3):200–204. T3: Triidothyronine 8. Noczýnska A, Wasikowa R, Zaleska- FT4: Free Thyoxin Dorobisz U et al. Chronic autoimmune thyroid TSH: Hormon kích thích tuyến giáp disease in children and adolescents in the Anti – Tg: Anti Thyroglobulin years 1999-2004 in Lower Silesia, Poland. HJ. 2005;4(1):45–48. Anti – TPO: Anti Thyroid Peroxidase 30 TCNCYH 140 (4) - 2021
6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 9. Mohamed N, Mohd Zin F, Mohd Yusoff 10. Wang SY, Tung YC, Tsai WYet al. Long- S. An association of myasthenia gravis with term outcome of hormonal status in Taiwanese Hashimoto’s thyroiditis in a patient with a children with Hashimoto’s thyroiditis. Eur J multinodular goitre. Malays Fam Physician. Pediatr. 2006;165(7):481–483. 2017;12(2):29–31. Summary HASHIMOTO’S THYROIDITIS INDUCED HYPOTHYROIDISM IN CHILDREN Hashimoto’s thyroiditis (HT) is a common autoimmune disease which causes acquired hypothyroidism in children and adolescence. Unless diagnosed and treated, patients have growth delay, developmental and mental retardation. Our purpose is to describe the clinical characteristics, biochemical tests and treatment in patients diagnosed with HT induced hypothyrodism. This is a case series study of 19 patients diagnosed with HT induced hypothyroidism receiving inpatient treatment at the Vietnam National Children’s Hospital from April 2018 to December 2020. The patients had the mean age of 7,69 ± 2,65 years old. Common complaint was goiter. Hypothyroidism was confirmed by thyroid hormones tests and circulating antithyroid antibodies. Our patients were treated with Levothyroxin at the dose of 3,12 ± 0,99 mcg/kg/day. Keywords: Hashimoto’s thyroiditis in children, hypothyroidism, autoimmune thyroiditis. TCNCYH 140 (4) - 2021 31