A Successfully Treated Case of Acute Arsenic Poisoning at the Vietnam National Children’s Hospital

Nội dung text: A Successfully Treated Case of Acute Arsenic Poisoning at the Vietnam National Children’s Hospital

1. Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 66-71 Case Report A Successfully Treated Case of Acute Arsenic Poisoning at the Vietnam National Children’s Hospital Pham Thi Thanh Tam*, Phan Viet Hai, Nguyen Thi Nga, Duong Dinh Cua, Nguyen Thi Mai Vietnam National Children’s Hospital, 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam Received 21 February 2021 Revised 2 March 2021; Accepted 5 April 2021 Abstract Arsenic is a poisoning metallic element, in which trivalent inorganic arsenic compounds are considered unique. Children can be exposed from arsenic containing water, food and folk remedies with unclear ingredients. The main toxic mechanism of As3+ is inhibition of the pyruvate dehydrogenase (PDH) complex, which leads to decrease in acetyl-CoA production, - decrease in cellular respiration and free oxygen radical (O ) and hydrogen peroxide (H2O2) are born, which make cytotoxic. Arsenic poisoning causes damage to multiple organs: keratosis of the skin, nail and squamous cell cancer, neuropathy, repolarization of the myocardium, liver damage and subsequent sequelae. Arsenic poisoning has no specific symptoms, so it is easy to overlook, especially in children. The epidemiological exploitation and history of poisoning drugs are very important to avoid missing arsenic poisoning. We report a case of successfully treated arsenic poisoning at the Vietnam National Children’s Hospital. * Corresponding author. E-mail address: ochot1985@gmail.com 66
2. P.T.T. Tam et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 66-71 67 Báo cáo một trường hợp ngộ độc Asen cấp tính được điều trị thành công tại Bệnh viện Nhi Trung ương Phạm Thị Thanh Tâm*, Phan Viết Hải, Nguyễn Thị Nga, Dương Đình Của, Nguyễn Thị Mai Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày 21 tháng 2 năm 2021 Chỉnh sửa ngày 02 tháng 3 năm 2021; Chấp nhận đăng ngày 05 tháng 4 năm 2021 Tóm tắt Asen là một á kim gây ngộ độc, trong đó, hợp chất asen vô cơ hóa trị ba được coi là độc nhất. Trẻ em có thể bị phơi nhiễm từ nguồn nước, thực phẩm và bài thuốc dân gian chứa asen. Cơ chế gây độc chính của As3+ là ức chế phức hợp pyruvate ehydrogenase (PDH), dẫn tới giảm sản xuất acetyl-CoA, giảm hô hấp tế bào và sinh các gốc oxygen tự do (O-) và hydrogen peroxide (H2O2) gây độc tế bào. Ngộ độc asen gây tổn thương đa cơ quan: sừng hóa da, móng và ung thư tế bào gai, bệnh lý thần kinh, rối loạn tái cực của cơ tim, tổn thương gan và để lại nhiều di chứng sau này. Ngộ độc asen không có triệu chứng đặc hiệu nên rất dễ bỏ sót đặc biệt ở trẻ em. Việc khai thác dịch tễ, tiền sử dùng thuốc gây ngộ độc rất quan trọng để tránh bỏ sót ngộ độc asen. Chúng tôi báo cáo một trường hợp ngộ độc cấp asen điều trị thành công tại Bệnh viện Nhi Trung ương. I. Giới thiệu ca bệnh bình thường. Trẻ được điều trị kháng sinh và vitamin K1 trong 2 ngày, tình trạng không cải Trẻ nữ 3 tuổi, dân tộc H’mông, tại Sơn La thiện  chuyển Bệnh viện Nhi Trung ương. vào viện vì co giật, li bì. Bệnh diễn biến 5 Tiền sử: con lần đầu, đẻ thường, đủ tháng, ngày, trẻ khởi đầu ho, chảy nước mũi trong cân nặng lúc sinh 3 kg, tiêm phòng vaccin không rõ sốt. Trước vào viện 3 ngày, trẻ xuất đầy đủ theo lịch của trung tâm y tế xã. Phát hiện 2 cơn co giật toàn thể, mắt trợn ngược, triển thể chất, tinh thần bình thường. Trẻ bị mỗi cơn kéo dài 30 giây. Sau co giật, trẻ lơ co giật do sốt lúc 8 tháng và co giật lúc 11 mơ, được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tháng, 24 tháng tuổi không rõ nguyên nhân, tỉnh Sơn La với chẩn đoán: Viêm phổi - Suy được ông nội cho dùng thuốc dân gian tại địa gan cấp, xét nghiệm: (AST/ ALT 2270/3440 phương: mài đá đỏ thành bột, đun sôi cùng mmol/L), rối loạn đông máu (PT 42%, APTT lông gà để uống mỗi khi co giật; 31s), kết quả dịch não tủy: 13 tế bào, sinh hóa Tại Bệnh viện Nhi Trung ương: đường thở thông thoáng, trẻ tự thở, SpO 95-97%, phổi * 2 Tác giả liên hệ thông khí đều 2 bên, có ít ran phế quản. Nhịp E-mail address: ochot1985@gmail.com tim chậm, 73-80 chu kỳ/ phút, nhịp xoang không đều, huyết áp 104/70/78 mmHg,
3. 68 P.T.T. Tam et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 66-71 Hình 1. Ảnh thuốc dân gian cản quang trên phim Xquang mạch quay rõ, refill 2s, chi ấm. Trẻ hôn mê, thường. Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng tăng áp Glasgow 8 điểm, đồng tử 2x2 mm, phản xạ lực nội sọ - Suy gan cấp / Theo dõi viêm não ánh sáng (+), không rõ liệt khu trú, không chưa loại trừ ngộ độc cấp. Trẻ được đặt nội co giật. Trẻ sốt cao 40 độ, bụng chướng khí quản, thở máy, điều trị tăng áp lực nội sọ, hơi, không vàng da, không xuất huyết dưới dùng kháng sinh, và điều trị hỗ trợ chức năng da. Các thăm khám khác chưa phát hiện bất gan. Các xét nghiệm được tiến hành cho thấy: Bảng 1. Rối loạn chức năng gan, rối loạn đông máu GPT GOT Pro Alb Bil Bil Calci NH3 PT % PTs UI/L UI/L g/l g/l TP TT mmol/l ug/dL Vào viện 2352,3 2608 59,5 34,2 5,7 1,9 2,10 51,5 56% 19.7 Ra viện 142,6 140,1 61,6 35,6 2,9 0.0 2,36 85% 13.0 Bảng 2. Các xét nghiệm tìm ổ nhiễm khuẩn WBC G/l NEUT % Hb g/l PLT T/l CRP mg/L Vào viện 11,26 68,9 119 171 12,27 Ra viện 11,77 71,2 97 453 0,18 Xquang phổi: Tăng đậm nhánh phế quản rốn phổi hai bên. Kết quả dịch não tủy: 0 tế bào, Protein: 0,16 g/l, Pandy (-), Glucose: 4,89mmol/l, vi sinh dịch não tủy âm tính. Hình 2. Tổn thương vỏ não và dưới vỏ hai bán cầu đại não trên MRI
4. P.T.T. Tam et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 66-71 69 Điện não đồ: Sóng chậm 2 bán cầu, bên methyl mononatri), dung dịch xử lí gỗ chống phải biên độ cao hơn bên trái mối mọt, côn trùng bằng asenat đồng crôm Các xét nghiệm virus viêm gan: âm tính hóa (tanalith) [2], hoặc dùng các thuốc tây y Siêu âm tim: cấu trúc tim bình thường (Arsphenamin điều trị giang mai, Trioxit asen Điện tâm đồ: nhịp xoang không đều, tần số (hay còn gọi là Thạch tín), trong điều trị mụn trung bình 101 chu kỳ/phút, QTc 415ms, QTc trứng cá, hay ung thư, đặc biệt là bạch cầu max 544ms, không có ngoại tâm thu nhĩ hoặc cấp dòng tủy và kháng lại ATRA (Tretionin)), thất, không có khoảng ngưng xoang >2s. đông y (an cung ngưu hoàng hoàn) có chứa Tổng phân tích nước tiểu: bình thường asen [3]. Asen trioxit (thạch tín) là một loại quặng asen vô cơ, chứa nhiều tạp chất, được Các xét nghiệm về độc chất người dân địa phương mài, nghiền thành bột Thành phần chủ yếu trong mẫu thuốc là và trộn vào cơm, thức ăn, đun lên làm thuốc. Asen. Nồng độ Asen máu: 24,91 mcg/L; Bởi họ nghĩ rằng thạch tín làm tăng sức đề Nồng độ Asen niệu: 30542 mcg/L; kháng cho trẻ em. Đặc biệt những người sống Nồng độ chì máu: 4,41 mcg/dL trên núi cao, không khí pha loãng, việc sử Chẩn đoán xác định: Hội chứng não cấp/ dụng thạch tín làm họ cảm thấy dễ thở hơn. Suy gan cấp/Ngộ độc Asen. Những bệnh nhân nhiễm độc asen thường Sau 5 ngày thở máy, điều trị tăng áp lực bị các bệnh mạn tính trước đó như: hen phế nội sọ, dùng thuốc Mifros (D-penicilamine) quản, vảy nến, tiêu chảy kéo dài, động kinh liều 10mg/kg/ ngày * 2 lần/ngày để gắp mà không được theo dõi, kiểm soát bệnh bằng Asen, cùng hỗ trợ chức năng gan, tình trạng thuốc tây y. bệnh nhân cải thiện dần: cai máy thở, men Asen dễ dàng được các tế bào hồng cầu gan giảm dần, chức năng đông máu về bình hấp thụ và nhanh chóng phân phối đến các thường. Trẻ được xuất viện sau 9 ngày điều mô khác. Nồng độ đỉnh của asen trong huyết trị, tiếp tục uống Mifros (D-penicilamine) thanh đạt đỉnh sau 30-60 phút, thải trừ qua ngoại trú. 3 giai đoạn: giai đoạn 1 (2 đến 3 giờ): Rất nhanh trong đó hơn 90% đào thải khỏi máu II.Thảo luận trong hai đến ba giờ đầu tiên qua thận. t1/2 Asen là một á kim gây độc. Dạng tồn tại 1-2h. Giai đoạn 2 (3h đến 7 ngày): ước tính phổ biến dưới dạng các hợp chất vô cơ, hữu t1/2 30 giờ. Giai đoạn 3 ( lớn hơn 10 ngày): cơ và arsine (AsH3). Chúng được phân loại thải trừ rất chậm trong máu với ước tính t1/2 theo hóa trị: nguyên tố (0), asenit (hóa trị ba; 300 giờ [1,2]. Vì vậy, xét nghiệm máu kém +3) và asenat (hóa trị năm; +5). Đặc biệt các tin cậy hơn và phụ thuộc nhiều hơn vào xét hợp chất vô cơ của asen có hóa trị ba được nghiệm nước tiểu trừ những trường hợn ngộ coi là độc nhất [1], asen hữu cơ được coi là độc cấp tính sớm. không độc. Asen ở dạng dung dịch độc hơn Asen ban đầu được phân bố đến gan, thận, (vì dễ hấp thụ hơn) dạng asen không hòa tan. cơ, da và cuối cùng đến tất cả các mô kể cả Đối với trẻ em, ngộ độc asen thường do mô não. Asen cũng đi qua hàng rào nhau ăn phải thực phẩm có chất tạo màu chứa asen thai và có thể tích tụ trong bài thai. Cơ quan (asenat đồng), uống nhầm dung dịch thuốc đích chính gây độc là đường tiêu hóa, da, tủy trừ sâu có chứa asen (asenat hidro chì, asenat xương và hệ thần kinh ngoại vi. Chính vì vậy,
5. 70 P.T.T. Tam et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 66-71 ngộ độc Asen có biểu hiện lâm sàng rất đa đó chính là hình ảnh cản quang trên phim gói dạng với tổn thương đa cơ quan có thể gây thuốc bệnh nhân uống, tiếp theo đó, khi phân suy đa tạng nguy cơ dẫn đến tử vong [3]. tích mẫu thuốc tại viện Hóa học quốc gia, Cơ chế chính của As3+ ban đầu ức chế phát hiện thấy thành phần chính là asen vô cơ phức hợp pyruvate dehydrogenase (PDH) lẫn một số tạp chất khác. Bệnh nhân đã được trong con đường chuyển hóa, gây giảm sản lấy mẫu máu - với nồng độ Asen 24,91 mcg/L xuất ra acetyl-CoA, qua đó giảm sản xuất vượt quá nồng độ cho phép của WHO (10 adenosine triphosphate (ATP), sản sinh các μg/L), mẫu nước tiểu tươi - với nồng độ asen gốc oxygen tự do (0-) và hydrogen peroxide rất cao 30542mcg/L. Bên cạnh đó, chúng tôi (H202) - gây độc tế bào. Ngoài ra asen hóa trị cũng định lượng các kim loại nặng khác từ ba ảnh hưởng đến sự tái cực của cơ tim, gây mẫu máu của bệnh nhân, nhưng kết quả cho QT kéo dài, xoắn đỉnh [4,5]. thấy, bệnh nhân nhiễm asen đơn thuần mà Triệu chứng ngộ độc asen cấp tính xuất không đồng nhiễm cùng các kim loại nặng hiện sau vài phút đến vài giờ, khởi phát ở hệ khác. Một câu hỏi khác đặt ra là: trẻ đã được tiêu hóa (nôn, đau bụng, tiêu chảy, phân có dùng một loại quặng của asen từng đợt, từ nhiều hạt như hạt gạo lẫn máu) [3]; rối loạn khi 8 tháng tuổi mỗi khi co giật, vậy đây là nhịp tim với QTc kéo dài ( khoảng QTc thường ngộ độc asen cấp tính hay mạn tính? Điều này lớn hơn 500ms) với các lần xoắn đỉnh tiếp chưa hoàn toàn được lí giải. Các triệu chứng theo [4]. Co giật, hội chứng não cấp, hôn mê, xuất hiện cấp tính với hội chứng não cấp kèm hay gặp trong ngộ độc asen liều lớn [6]. Tổn theo tình trạng suy gan cấp, không phát hiện thương da gồm: rụng tóc từng mảng, loạn sản thấy tổn thương trên da, móng tay, móng chân tế bào sừng ở móng tay, đường Mee’s (vân của bệnh nhân. Bên cạnh đó, xét nghiệm công ngang móng). Giai đoạn muộn của ngộ độc thức máu không có giảm 3 dòng tế bào máu. asen (1-4 tuần), gây giảm 3 dòng tế bào máu Định lượng asen máu cao. Điều đó chứng tỏ [2]. Trường hợp bệnh nhi này được phát hiện tình trạng ngộ độc asen cấp tính hoặc đợt cấp/ ngộ độc asen vào ngày thứ 6-giai đoạn 2 của ngộ độc asen mạn tính. Cần tiếp tục phân tích bệnh (1-7 ngày) với các biểu hiện: Hội chứng asen trong tóc và móng tay để xác định thời não cấp (co giật, hôn mê Glasgow 8 điểm) gian nhiễm asen của bệnh nhi [2]. có tăng áp lực nội sọ (mạch chậm, huyết áp Điều trị ngộ độc asen, ba loại thuốc gắp tăng so với tuổi), tăng men gan >2000 IU/L, kim loại phổ biến là dimercaprol (BAL), Prothrombin giảm nhẹ (56%), rối loạn nhịp meso-2,3-dimercapto-1-propane sulfonate tim với khoảng QTc kéo dài. (succumer), và D-penicilamine [8]. Hiện nay, Các xét nghiệm chẩn đoán ngộ độc asen tại Bệnh viện Nhi Trung ương chỉ có duy nhất gồm nồng độ asen trong máu và nước tiểu. D-penicilamine (Mifros) - thuốc tạo phức với Cần lấy mẫu tóc và móng để xác định nồng kim loại Cu, Hg, Zn, Pb làm tăng thải trử các độ asen để xác định thời gian dài tiếp xúc với kim loại này qua nước tiểu. asen vô cơ. Chẩn đoán xác định khi giá trị nồng độ asen trong nước tiểu 24 giờ lớn hơn III. Kết luận 50 μg/L; hoặc mẫu nước tiểu tươi chứa >1000 Khai thác bệnh sử, tiền sử thường quy mcg/L [1] [7]. Ở bệnh nhân của chúng tôi, gợi trong thăm khám lâm sàng, đặc biệt trong ý đầu tiên để nghĩ đến ngộ độc kim loại nặng lĩnh vực Nhi khoa. Hỏi bệnh kết hợp với lâm
6. P.T.T. Tam et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 66-71 71 sàng vô cùng quan trọng. Asen dễ dàng hấp thụ và phân bố đến các cơ quan khác đặc biệt 1485. cơ quan đích như da, đường tiêu hóa, tủy [4] Drolet B, Simard C, Roden DM. xương và hệ thống thần kinh. Vì vậy, ngộ độc Unusual Effects of a QT-Prolonging asen có thể gây tổn thương đa cơ quan để lại Drug, Arsenic Trioxide, on Cardiac di chứng nặng nề. Potassium Currents. Circulation Do tính chất thải trừ nhanh của asen, ưu 2004;109(1):26-29. tiên xét nghiệm nồng độ asen trong nước tiểu CIR.0000109484.00668.CE. Epub 2003 trừ một số trường hợp nghi ngờ, mạn tính có Dec 22. thể xét nghiệm qua máu, tóc hoặc da. Điều [5] Wang CH, Chen CL, Hsiao CK et al. trị bằng thuốc gắp kim loại : dimercaprol Increased risk of QT prolongation (BAL) và meso-2,3- dimercapto -1-propane associated with atherosclerotic sulfonate (DMSA, succumer). Quan trọng diseases in arseniasis-endemic area in nhất, phát hiện và dừng được nguồn phơi southwestern coast of Taiwan. Toxicol nhiễm asen tại địa phương. Appl Pharmacol 2009;239(3):320-324. [6] Fincher RE, Koerker RM. Long- Tài liệu tham khảo Term Survival in Acute Arsenic [[1] Nelson LS, Howland MA L.N. Encephalopathy 1987;82:549-552. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed, McGraw-Hill Education, New [7] Caussy, Deoraj. A Field Guide for York 2019:1237. Detection, management and surveillance [2] Bose AJC, Guha D. Diagnosis and of arsenicosis in South-East Asia region. treatment of chronic arsenic poisoning World Heal Organ Reg Off South-East 2000:35-45. Asia 2006;(32):45. [3] Baker BA, Cassano VA, Murray C. [8] Kosnett MJ. The Role of Chelation in Arsenic Exposure, Assessment, Toxicity, the Treatment of Arsenic and Mercury Diagnosis, and Management. Journal Poisoning. J Med Toxicol 2013; of Occupational and Environmental 9(4):347-354. Medicine 2018;60(12):e634-e639. 013-0344-5.