Bài giảng Điều trị hội chứng đau đầu nguyên phát - Gerald W. Smetana

Nội dung text: Bài giảng Điều trị hội chứng đau đầu nguyên phát - Gerald W. Smetana

1. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT B.S Gerald W. Smetana, PGS Y học Đại học Harvard Thông tin cập nhật Nội đa khoa: Các vấn đề thường gặp trong thực hành chăm sóc sức khỏe ban đầu Tp. HCM và Hà Nội, Việt Nam Tháng8 , 2013
2. Mục Tiêu • Tác động của hội chứng đau đầu nguyênphá t • Điều trịkhông sử dụng thuốc cho chứng đau nửa đầu theo từng cá thể người bệnh • Điều trịbổ sung và thay thế cho chứng đau nửa đầu • Điều trị cắt cơn sớm chứng đau nửa đầu • Điều trị dự phòng đau nửa đầu cho một số bệnh nhân • Điều trịđau đầu do căng thẳng
3. Nguyên nhân dẫn đến chứng đau đầu ở khu vực Đông Nam Á
4. Hội chứng đau đầu nguyên phát • Đau nửa đầu không có tiền triệu • Đau nửa đầu có tiền triệu • Đau nửa đầu có tiền triệu đặc trưng • Đau đầu do căng thẳng • Nhức đầu chùm
5. Tần suất mắc chứng đau nửa đầu ở Châu Áthấ p hơn ở Bắc Mỹ
6. Điều trị chứng đau nửa đầu: Nguyên lý chung • Hướng dẫn thay đổi lối sống để giảm thiểu các yếu tố kích hoạt đối với tất cả bệnh nhân • Điều trị cắt cơn sớm ngay khi khởi phát • Điều trị dự phòng cho bệnh nhân bị đau nửa đầu thường xuyên và/hoặc gây mất khả năng làm việc • Xem xét điều trị vật lý bổ sung cho bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị hoặc theo lựa chọn của bệnh nhân
7. Giáo dục bệnh nhân: Tránhcá c yếu tố kích hoạt đau nửa đầu • Điều chỉnh các khuyến cáo dựa vào nhật ký tình trạng đau đầu • Ăn ngủ đều đặn • Tránh ngủ quá nhiều, bỏ bữa • Hạn chế lượng cafein < 2 tách/ ngày • Tránh những đồ ăn – Pho mát, rượu vang đỏ, bột ngọt, sô cô la, rượu • Tập thể dục thường xuyên
8. Điều trị vật lý bổ sungđiề u trị đau đầu Đau nửa đầu Đau đầu do căng thẳng Chắc chắn có hiệu quả thần kinh • Thao tác cột sống Chắc chắn có hiệu quả • Tác động ngược sinh •Thao tác cột sống học* Có thể có hiệu quả Có thể có hiệu quả • Cảm ứng điều trị • Trường điện từ • Liệu pháp điện sọ não • TENS và điều biến dẫn •TENS truyền thần kinh điện •TENS và điều biến dẫn truyền thần kinh điện Nilsson BG, et al. Cochrane Systematic Review 2009;1 * Pain 2007;128:111
9. Châm cứu có hiệu quả phòng ngừa đau nửa đầu: Vị tríkim có thể không quan trọng • Cochrane 2009 • 22 thử nghiệm (n=4419) – 6 thử nghiệm châm cứu vs. không điều trịtất cả đều cho thấy hiệu quả – 14 thử nghiệm châm cứu thực vs. giả điều trị cho thấy tỷ lệ đáp ứng bằng nhau – 4 thử nghiệm châm cứu vs. điều trịthuốc nghiêng về châm cứu: hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ hơn • Châm cứu cũng có hiệu quả đối với đau đầu do căng thẳng thần kinh trong 1 phân tích khác Allais LK, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009:1
10. Sử dụng các hướng dẫn thực hành cho điều trị đau đầu rất khác nhau
11. Điều trị cắt cơn sớm chứng đau nửa đầu: Cácnhó m thuốc chung • Không đặc hiệu • NSAIDs • Thuốc giảm đau kết hợp • Thuốc an thần/Chống nôn • Đặc hiệu • Ergotamine/DHE • Triptans
12. Điều trị cắt cơn sớm: NSAIDs • Là thuốc điều trị cắt cơn sớm được khuyến cáo lựa chọn hàng đầu cho hầu hết các bệnh nhân • Ibuprofen, naproxen, và indomethacin được nghiên cứu nhiều nhất • Nếu thuốc thứ nhất không hiệu quả, hãy thử 1 thuốc khác • Là cách điều trịđượ c chọn đầu tiên cho chứng đau nửa đầu do kinh nguyệt
13. Điều trị cắt cơn sớm : Triptans • Các đồng vận Serotonin (5HT1) • Tác dụng phụ – Đau tại chỗ tiêm – Bốc hỏa – Cảm giác tức ngực hoặc ép hàm – Buồn nôn và vị khó chịu (dạng dùng qua đường mũi) • Một số bệnh nhân đáp ứng với loại triptan này tốt hơn các loại khác • Thử dùng ít nhất 2 loại trước khi từ bỏ
14. Triptans: Tương đồng nhiều hơn khác biệt Loại thuốc Bắt đầu tác dụng Khoảng thời gian tối Liều lượng tối đa thiếu giữa các liều trong 24h Almotriptan 30-60 phút. 2 giờ 25 mg Eletriptan 30-60 phút. 2 giờ 80 mg Frovatriptan 2 giờ 2 giờ 7.5 mg Naratriptan 1-3 giờ 4 giờ 5 mg Rizatriptan 30-60 phút. 2 giờ 30 mg Sumatriptan • Viên 30-60 phút. 2 giờ 200 mg • Xịt mũi 10-15 phút. 2 giờ 40 mg • Tiêm d.da 10 phút. 1 giờ 12 mg Zolmitriptan • Viên 30-60 phút. 2 giờ 10 mg • Xịt mũi 10-15 phút. 2 giờ 10 mg Medical Letter Rx Guidelines Feb. 2011 NEJM 2010;363:63
15. Chống chỉ định dùng Triptan Các yếu tố nguy cơ gây • Phụ nữ mang thai bệnh mạch vành • Thuốc ức chế MAO • Phụ nữ mãn kinh • Sử dụng cùng ergot • Tăng huyết áp trong 24h • Béo phì • Biểu hiện thần kinh • Bệnh tiểu đường phức tạp trong giai đoạn • Người hút thuốc tiền triệu (Đau nửa đầu có tiền triệu đặc trưng) • Tăng Cholesterol • Có tiền sử gia đình bị bệnh mạch vành • Tuổi > 50
16. Điều trị cắt cơn sớm : Ergots • Ergotamine – Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với cafein – Không dùng khi đang mang thai hoặc có thể thụ thai – Sử dụng thường xuyên có thể gây đau đầu nảy lại, ngộ độc ergot – Không khuyến cáo dùng do: • Nhiều tác dụng phụ hơn NSAIDs • Kém hiệu quả hơn NSAIDs
17. Công thức điều trị đặc hiệu cho chứng đau nửa đầu Thuốc Viên Viên hòa Dạng xịt Tiêm tan mũi Almotriptan  Eletriptan  Rizatriptan   Sumatriptan    Zolmitriptan    DHE   Ergotamine 
18. Điều trị cắt cơn sớm : Thuốc chống nôn được sử dụng chưa đúng mức • Đặc biệt hữu ích khi buồn nôn là biểu hiện chính • Hữu ích khi buồn nôn cản trởviệc uống thuốc giảm đau • Metoclopramide (Reglan) – Uống, đường trực tràng, tiêm bắp • Prochlorperazine (Compazine) – Uống, đường trực tràng, tiêm TM • Prochlorperazine vượt trội hơn so với metoclopramide và có thể cả các loại thuốc thường được lựa chọn hàng đầu khác *Headache 2009;49:1324
19. Cáccá ch điều trị cắt cơn sớm khác • Midrin – Thuốc lựa chọn bậc 3 • Acetaminophen, ASA, và cafein (AAC = Chứng đau nửa đầu Excedrin) • Butalbital – Nên tránh sử dụng do nguy cơ gây đau đầu nảy lại và quen thuốc – Cân nhắc sử dụng ở các bệnh nhân có đau đầu không thường xuyên, chỉ cần thỉnh thoảng sử dụng • Opiate (Butorphanol, opiates đường uống) – Giải pháp cuối cùng
20. RCTs: Triptans không hiệu quả hơn NSAIDs Giảm đau Giảm đau đầu đầu bằng bằng NSAID Triptan (%) (%) Sumatriptan 100 mg •ASA 900 mg+ metoclopramide 53 56 •Tolfenamic acid 200 mg 78 58* Sumatriptan 50 mg •ASA 1000 mg 56 53 •Ibuprofen 400 mg 56 60 •Indomethacin 25 mg + 57 57 prochlorperazine Zolmitriptan 2.5 mg •Ketoprofen 75 mg 67 63 * P < 0.05 Headache 2008;48:601
21. Điều trị cắt cơn sớm đau nửa đầu dựa trên bằng chứng • Nhóm 1: Bằng chứng tốt và lợi ích rõ rệt – Thuốc giảm đau OTC • ASA • Acetaminophen, ASA, thêm cafein • NSAIDs – Thuốc đặc trị cho đau nửa đầu • Triptans uống, đường mũi, tiêm dưới da • DHE TM hoặc đường mũi US Headache Consortium 2000
22. Điều trị cắt cơn sớm đau nửa đầu dựa trên bằng chứng • Nhóm 2: Bằng chứng • Nhóm 3: Ý kiến chuyên trung bình và lợi ích lâm gia sàng vừa phải – Butalbital, ASA, – Opioids caffeine – Metoclopramide TM – Metoclopramide TB, – Chlorpromazine TM TT – Ketorolac TB • Nhóm 4: Không hiệu quả – Prochlorperazine TB, – Acetaminophen TT, TM – Lidocaine TM – Ergotamine cộng caffeine
23. Điều trị cắt cơn sớm đau nửa đầu : Các khuyến cáo • NSAIDs chỉ định cho đau nửa đầu nhẹ đến vừa • Triptan chỉ định cho đau nửa đầu vừa đến nặng • Cân nhắc prochlorperazine qua trực tràng • Lựa chọn bậc 3: – DHE đường mũi – Midrin • Nếu buồn nôn cản trở việc uống thuốc – prochlorperazine hoặc indomethacin đường trực tràng – sumatriptan, zolmitriptan hoặc DHE xịt mũi – Sumatriptan dưới da
24. Chỉ định cho điều trị dự phòng • Trên 2 cơn đau đầu mỗi tuần • Đau đầu gây mất khả năng làm việc ≥ 3 ngày mỗi tháng • Thời gian đau > 48 giờ • Điều trị đau nửa đầu cấp không hiệu quả hoặc bị lạm dụng • Các cơn đau gây mất khả năng làm việc trầm trọng • Tiền triệu kéo dài (> 1 giờ), tiền triệu phức tạp, hoặc nhồi máu do đau nửa đầu • Sự chọn lựa của bệnh nhân
25. Nguyên tắc phòng ngừa chứng đau nửa đầu • Làm giảm được cường độ hay tần suất từ 50% trở lên là thành công • Có thể mất2 -3 tháng để có tác dụng • Sử dụng các loại thuốc có lợi cho tình trạng đi kèm khi có thể • Mục tiêu là giảm đau đầu, đỡ phải nghỉ việc hoặc nghỉ học, ít sử dụng thuốc điều trịcắ t cơn sớm
26. Điều trị dự phòng: Chẹn Beta • Là phương pháp điều trị dự phòng thông dụng nhất • Tránh dùng nếu có tiền sử suy tim xung huyết, hen PQ, ĐTĐ (chống CĐ tương đối), trầm cảm • Propranolol được nghiên cứu nhiều nhất – 80-240 mg mỗi ngày • Timolol, atenolol, metoprolol cũng hiệu quả • Bắt đầu với liều thấp, có thể tăng dần đến ức chế beta hoàn toàn (nhịp tim khoảng 50-60) • Theo dõi HA, nhịp tim
27. Điều trị dự phòng đau nửa đầu: Divalproex Sodium • Hiệu quả tương đương với thuốc chẹn beta • Liều 500-1000 mg mỗi ngày là hiệu quả • Cần theo dõi trước khi bắt đầu dùng và định kỳ các XN: – Chức năng gan, số lượng tiểu cầu, đông máu • Chống chỉ định khi mang thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không sử dụng biện pháp tránh thai • Tác dụng phụ quan trọng: tăng cân
28. Điều trị dự phòng đau nửa đầu : Topiramate • Hiệu quả tương tự như propranolol • Tác dụng phụ thường gặp và có thể dẫn đến ngừng sử dụng – Dị cảm – Mệt mỏi, kém tập trung – Giảm cân – Bệnh tăng nhãn áp cấp tính góc đóng (hiếm) • Giới hạn liều tối đa là 50 mg bid • Lựa chọn bậc 1 nhưng giá thành cao
29. Điều trị dự phòng đau nửa đầu : Amitriptyline • Hiệu quả tương tự propranolol trong thực hành lâm sàng • Ít dữ liệu – AAN hạ xuống cấp độB năm 2012 • Các tác dụng phụ thường gặp và có thể dẫn đến ngừng sử dụng – Tăng cân – Khô miệng – Táo bón • Hiệu quả tương đương ở những bệnh nhân không bị trầm cảm • Liều thông thường10-50 mg qhs • Hữu ích nếu kèm theo đau mãn tính hoặc mất ngủ
30. Điều trị dự phòng đau nửa đầu • Venlafaxine có thể có hiệu quả – Đề xuất sử dụng nếu amitriptyline thất bại hoặc không được dung nạpg • Triptans hàng ngày ngắn hạn – Hiệu quả cho chứng đau nửa đầu liên quan kinh nguyệt • Chất ức chế ACE – Lisinopril hiệu quả trong một nghiên cứu đơn lẻ • ARBs – Candesartan có thể có hiệu quả
31. Tiếp cận bậc ba: Độc tố Botulinum Độc tố Botulinum tiêm ngoài khoang sọ • Không hiệu quả với chứng đau nửa đầu thỉnh thoảng • Không hiệu quả với chứng đau đầu do căng thẳng mạn tính • Hiệu quả với chứng đau nửa đầu mạn tính và đau đầu hàng ngày mạn tính • FDA cho phép sử dụng cho chứng đau nửa đầu mạn tính (không phải thỉnh thoảng) năm 2010 • Điều trị 12 tuần một đợt AAN Guideline: Neurology 2008;70:1707
32. Thuốc dự phòng đau nửa đầu hiện cótrên thế giới
33. Học viện thần kinh Mỹ2012 : Điều trị dự phòng đau nửa đầu dựa trên bằng chứng Cấp độ A Cấp độ B Hiệu quả được xác lập Chắc chắn có hiệu quả Thuốc chống động kinh Thuốc chống trầm cảm Topiramate Amitriptyline Divalproex sodium Venlafaxine Chẹn Beta Chẹn Beta Propranolol Atenolol Metoprolol Nadolol Timolol Triptans Triptans Naratriptan Frovatriptan (Đau nửa đầu Zolmitriptan do kinh nguyệt) Neurology 2012;78:1137
34. Điều trị dự phòng dựa trên bằng chứng 2012 Cấp độ C Cấp độ U (danh sách rút Có thể có hiệu quả gọn) ACEi Dữ liệu mâu thuẫn hoặc không đầy đủ Lisinopril Acetazolamide ARB Warfarin Candesartan Fluoxetine Chẹn Alpha Gabapentin Clonidine Nifedipine Thuốc chống động kinh Verapamil Carbamazepine
35. Tóm tắt: Điều trị dự phòng chứng đau nửa đầu Thuốc Công hiệu Tác dụng phụ Chống chỉ định tương đối Chẹn β 4+ 2+ Hen suyễn, trầm cảm, suy • Metoprolol tim xung huyết • Propranolol Chống trầm cảm • Amitriptyline 3+ 3+ Tâm thần, tăng sản lành tính TTL, block tim • Venlafaxine 2+ 1+ Tâm thần Chống co giật • Divalproex 4+ 2+ Bệnh gan, rối loạn chảy máu • Gabapentin 2+ 2+ Bệnh gan, rối loạn chảy máu • Topiramate 4+ 2+ Sỏi thận NSAIDs 2+ 2+ Loét, viêm dạ dày
36. Phòng ngừa đau nửa đầu bổ sung: Kết quả tích cực nhưng nghiên cứu nhỏ 1. Coenzyme Q 100 mg 3 lần • Có hiệu quả trong 2 thử nghiệm nhỏ 2. Magnesium citrate 300 mg mỗi ngày • Có hiệu quả trong 3-4 thử nghiệm đến thời điểm hiện tại 3. Riboflavin 200 mg bid • >50% tỷ lệ đáp ứng trong2 thử nghiệm nhỏ 4. Petasites 50-75 mg bid • Chiết xuất của cây gai lông • Hiệu quả trong 2 thử nghiệm nhỏ • Sự an toàn dài hạn chưa rõ 5. MIG-99 • Chiết xuất của dược thảo feverfew • Hiệu quả trong 3 nghiên cứu cho đến nay Headache 2006;46:1012 CMAJ 2010;182:E269
37. Điều trị dự phòng đau nửa đầu bổ sung dựa trên bằng chứng Cấp độ A Cấp độ C Hiệu quả được xác lập Có thể có hiệu quả • Petasites (Gai lông) • Co-Q10 Cấp độ B Chắc chắn có hiệu quả • Magnesium • MIG-99 (feverfew) • Riboflavin AAN Guideline: Neurology 2012;78:1346
38. Điều trị dự phòng đau nửa đầu: Khuyến cáo của tôi Điều trị bậc 1 Điều trị bậc 2 Điều trị bậc 3 Propranolol *Hiệu quả tương đương propranolol nhưng đắt hơn
39. Liệu pháp ngăn ngừa đau nửa đầu: Khuyến cáo của tôi First Line Rx Second Line Rx Third Line Rx Propranolol Amitriptyline Divalproex Sodium* Topiramate* * Hiệu quả tương đương propranolol nhưng đắt hơn
40. Liệu pháp ngăn ngừa đau nửa đầu: Khuyến cáo của tôi First Line Rx Second Line Rx Third Line Rx Propranolol Amitriptyline Lisinopril Divalproex Sodium* Verapamil Topiramate* Magnesium Petasites / Butterbur Riboflavin * Hiệu quả tương đương propranolol nhưng đắt hơn
41. Đau đầu do căng thẳng • Kém hài lòng hơn so với điều trị đau nửa đầu • Giảm căng thẳng hoặc phản hồi sinh học có thể hữu ích • Đánh giá tâm thần đối với một số bệnh nhân • Vật lý trị liệu cho các điểm bị đau • Cân nhắc TMJ hoặc các thành tố có nguồn gốc từ cột sống cổ dẫn đến đau đầu
42. Điều trị nhức đầu do căng thẳng cấp tính • ASA hay NSAIDs là cơ bản • Acetaminophen có hiệu quả trên một số bệnh nhân • Thuốc có chứa Butalbital cho những bệnh nhân đau đầu không thường xuyên (nguy cơ nghiện và đau đầu nảy lại)
43. Điều trị dự phòng đau đầu do căng thẳng • Amitriptyline 1st Line • Nortriptyline • Venlafaxine 2nd Line • Tizanidine • Mirtazapine • Botulinum toxin injections Ineffective • SSRIs
44. Tổng kết • Giáo dục người bệnh: Tìm hiểu để tránh các yếu tố kích hoạt chứng đau nửa đầu • Điều trị cắt cơn sớm cho chứng đau nửa đầu – NSAIDs – Triptans – DHE • Thuốc dự phòng cho chứng đau nửa đầu – Propranolol – Divalproex sodium – TCAs – Topiramate
45. Tổng kết • Chiến lược vật lý trị liệu bổ sung cho chứng đau nửa đầu – Thao tác cột sống – Rèn luyện thư giãn – Phản hồi sinh học – Liệu pháp nhận thức hành vi • Thuốc uống bổ sung – Magnesium – Riboflavin – Petasites (Gai bông) – MIG-99 (feverfew)
46. Tổng kết • Điều trị cắt cơn sớm cho chứng đau đầu do căng thẳng – NSAIDs – ASA • Dự phòng cho chứng đau đầu do căng thẳng – Amitriptyline – Tizanidine – Venlafaxine – Mirtazapine