Bài giảng Suy tim - Trương Thanh Hương

Nội dung text: Bài giảng Suy tim - Trương Thanh Hương

1. Suy tim PGS.TS. Trương Thanh Hương Đại học Y Hà nội
2. Định nghĩa • Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân • Suy tim là một hội chứng lâm sàng do hậu quả của bất kỳ tổn thương cấu trúc hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến rối loạn khả năng làm (đổ) đầy thất hoặc khả năng tống máu của thất • Thuật ngữ “suy tim” chính xác hơn “suy tim ứ/sung huyết” do không phải tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng ứ trệ tuần hoàn.
3. Ph©n lo¹i Suy tim • Theo ®Þnh khu: ST ph¶i, ST tr¸i, ST toµn bé • T×nh tr¹ng tiÕn triÓn: ST cÊp, ST m¹n • Lu lîng tim: ST gi¶m lu lîng, ST t¨ng lu lîng • Suy tim t©m thu vµ suy tim t©m tr¬ng
4. Nguyªn nh©n suy tim Nguyªn nh©n suy tim tr¸i. • THA • BÖnh van tim: HoHC (®¬n thuÇn hoÆc phèi hîp), HoHL • C¸c tæn th¬ng c¬ tim: NMCT; viªm c¬ tim do thÊp, nhiÔm ®éc, nhiÔm khuÈn; c¸c bÖnh c¬ tim. • Mét sè rèi lo¹n nhÞp tim • Mét sè bÖnh tim bÈm sinh: hÑp eo §MC; cßn èng §M • Chó ý: HHL
5. Nguyªn nh©n suy tim Nguyªn nh©n suy tim ph¶i • Suy tim tr¸i • C¸c bÖnh phæi, dÞ d¹ng lång ngùc-cét sèng • C¸c nguyªn nh©n tim m¹ch: – HHL lµ ng/nh©n thêng gÆp nhÊt – BÖnh van ba l¸ vµ van §MP – BÖnh tim bÈm sinh (hÑp phæi, tam chøng Fallot); c¸c bÖnh tim bÈm sinh cã ®¶o luång shunt; u nhÇy nhÜ tr¸i, vì tói ph×nh xoang Valsava vµo c¸c buång tim ph¶i • Chó ý: TDMT; Viªm MNT co th¾t
6. Nguyªn nh©n suy tim Nguyªn nh©n suy tim toµn bé. • Thêng gÆp nhÊt lµ ST tr¸i tiÕn triÓn thµnh ST toµn bé. • BÖnh c¬ tim gi·n; Viªm tim toµn bé do thÊp tim, viªm c¬ tim. • Suy tim toµn bé cã t¨ng cung lîng: cêng gi¸p, thiÕu vitamin B1, thiÕu m¸u nÆng, dß §M-TM
7. TriÖu chøng suy tim tr¸i L©m sµng TriÖu chøng c¬ n¨ng • Khã thë: khã thë khi g¾ng søc khã thë thêng xuyªn, ph¶i ngåi ®Ó thë, cã c¬n hen tim hay phï phæi cÊp • Ho khan/ cã ®êm lÉn Ýt m¸u, ho vÒ ®ªm/khi bnh©n g¾ng søc
8. TriÖu chøng suy tim tr¸i TriÖu chøng thùc thÓ • Mám tim lÖch sang tr¸i. Tim nhanh, ngùa phi tr¸i. • Thæi t©m thu nhÑ ë mám do HoHL c¬ n¨ng (gi·n thÊt tr¸i). • BÖnh tim g©y ST tr¸i. • Ran Èm r¶i r¸c hai ®¸y phæi. Hen tim: ran rÝt, ran ng¸y. Phï phæi: ran Èm to vµ nhá h¹t d©ng nhanh tõ hai ®¸y phæi lªn kh¾p 2 phÕ trêng “nh níc thuû triÒu d©ng”. • HA tèi ®a , HA tèi thiÓu  nªn HA chªnh lÖch .
9. TriÖu chøng suy tim tr¸i CËn l©m sµng. – Xquang: tim to, cung díi tr¸i phång to vµ kÐo dµi do thÊt tr¸i gi·n. Hai phæi mê nhÊt lµ vïng rèn phæi, ®êng Kerley do phï c¸c kho¶ng kÏ cña hÖ thèng b¹ch huyÕt ë phæi, h×nh ¶nh “c¸nh bím” ë 2 rèn phæi khi cã phï phæi – §T§: Trôc tr¸i, dµy nhÜ tr¸i, dµy thÊt tr¸i. – Siªu ©m tim: NhÜ tr¸i vµ thÊt tr¸i gi·n, co bãp cña c¸c thµnh tim , chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i  . Siªu ©m tim cho biÕt nguyªn nh©n stim tr¸i. – Th¨m dß huyÕt ®éng: ChØ sè tim gi¶m (BT: 2- 3,5l/ph/m2), ¸p lùuc cuèi TTrTT t¨ng. §¸nh gi¸ møc ®é HoHL, HoC
10. TriÖu chøng suy tim ph¶i L©m sµng. • TriÖu chøng c¬ n¨ng. – Khã thë: ngµy mét  dÇn kh«ng cã c¬n kÞch ph¸t nh stim tr¸i. – §au tøc h¹ sên ph¶i do gan to vµ ®au. • TriÖu chøng thùc thÓ. – Gan to, “®µn xÕp”. – TM cæ næi, ph¶n håi gan-TM cæ (+).
11. TriÖu chøng suy tim ph¶i • TriÖu chøng thùc thÓ – ¸p lùc TM trung t©m vµ ngo¹i biªn t¨ng. – TÝm da vµ niªm m¹c: m¸u ø trÖ ë ngo¹i biªn lîng Hb khö m¸u , tÝm nhÑ m«i vµ ®Çu chi (stim nhÑ) tÝm toµn th©n (stim nÆng). – Phï mÒm 2 chi díi phï toµn th©n; trµn dÞch c¸c mµng. – §¸i Ýt, níc tiÓu sÉm mÇu (200-300 ml/ngµy). – DÊu hiÖu Hartzer: thÊt ph¶i to, ®Ëp ë vïng mòi øc. – Tim nhanh, ngùa phi ph¶i. – Thæi t©m thu nhÑ ë trong mám do HoBL c¬ n¨ng. Khi hÝt s©u tiÕng thæi nµy thêng râ h¬n (Rivero Carvalho). – HA tèi ®a BT, HA tèi thiÓu t¨ng.
12. TriÖu chøng suy tim ph¶i CËn l©m sµng. – Xquang: Cung díi ph¶i (nhÜ ph¶i) gi·n. Mám tim n©ng cao do thÊt ph¶i gi·n. Cung §MP gi·n. Phæi mê do ø m¸u. ThÊt ph¶i to lµm hÑp kho¶ng s¸ng sau x¬ng øc – §T§: trôc ph¶i, dÇy nhÜ ph¶i, dÇy thÊt ph¶i. – Siªu ©m tim: ThÊt ph¶i to, c¸c dÊu hiÖu t¨ng ¸p §MP. – Th¨m dß huyÕt ®éng: ¸p lùc cuèi TTrTP (>12 mmHg), ¸p lùc §MP.
13. TriÖu chøng suy tim toµn bé • Khã thë thêng xuyªn, phï toµn th©n. • TM cæ næi to. • ¸p lùc TM t¨ng rÊt cao. • Gan to nhiÒu. • Trµn dÞch mµng tim, mµng phæi, cæ chíng. • Ha tèi ®a h¹, HA tèi thiÓu t¨ng HA kÑt. • Xquang: tim to toµn bé. • §T§: dµy hai thÊt.
14. Hình ảnh XQuang SUY TIM TRÁI •SUY TIM PHẢI
15. Điện Tim Đồ SUY TIM TRÁI Điện tâm đồ •Tăng gánh buồng tim trái: trục trái, dày nhĩ trái, thất trái •SUY TIM PHẢI •Điện tâm đồ •Tăng gánh buồng tim phải: trục phải, dày nhĩ phải, thất phải
16. Đánh giá trên Siêu âm tim SUY TIM TRÁI •SUY TIM PHẢI
17. Phân loại Suy tim Giai đoạn Suy tim theo ACC/AHA Phân độ suy tim theo NYHA Có Nguy cơ cao ST song không có A bệnh tim thực tổn hoặc không có biểu hiện suy tim Có bệnh tim thực tổn nhưng không B I Không có triệu chứng cơ năng có biểu hiện suy tim II Có triệu chứng khi gắng sức vừa Bệnh tim thực tổn đã hoặc đang có C biểu hiện suy tim III Có triệu chứng khi gắng sức nhẹ Suy tim trơ, đòi hỏi phải các biện D IV Có triệu chứng ngay cả lúc nghỉ pháp điều trị đặc biệt
18. Điều trị suy tim
19. Các biện pháp cơ bản hiện nay trong điều trị suy tim
20. Vai trò của các thuốc trong điều trị suy tim • Các thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong: – ƯCMC – Chẹn beta giao cảm – Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone) • Các thuốc cải thiện được triệu chứng: – Lợi tiểu – Digoxin liều thấp – Nitrates • Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc dùng tuỳ từng trường hợp: – Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm – Thuốc chống loạn nhịp – Thuốc chẹn kênh calci – Digoxin liều cao
21. Điều trị không dùng thuốc • C¸c biÖn ph¸p kh«ng dïng thuèc. – NghØ ng¬i:  c«ng cña tim. Stim nÆng: nghØ t¹i giêng, nöa n»m nöa ngåi, xoa bãp hai chi díi ®Ó tr¸nh huyÕt khèi TM. – Gi¶m muèi: • Muèi g©y  ¸p lùc thÈm thÊu m¸u,  khèi lîng tuÇn hoµn,  g¸nh nÆng cho tim. • BT: 6-18g NaCl/ngµy=2,4-7,2g (100-300 mmol) Natri/ngµy. • C/®é muèi: <3g NaCl/ngµy <1,2g (50 mmol) Natri/ngµy. • Nh¹t htoµn: <1,2g NaCl/ngµy 0,48g (20 mmol) Natri/ngµy.
22. Điều trị không dùng thuốc C¸c biÖn ph¸p kh«ng dïng thuèc. –  níc vµ dÞch:  khèi lîng tuÇn hoµn  g¸nh nÆng cho tim: 500-1000 ml/ngay – Thë oxy:  oxy cho m«,  co m¹ch phæi ( hay gÆp ë bnh©n thiÕu oxy). –Lo¹i bá c¸c yÕu tè nguy c¬ kh¸c: – Rîu, thuèc l¸, cµphª. –  thÓ träng (bÐo ph×);  stress. – Bá thuèc g©y  co bãp c¬ tim (nÕu ®ang dïng): Verapamil, øc chÕ bªta, Disopyramide, Flecainide – §iÒu trÞ nhiÔm trïng, rèi lo¹n nhÞp.
23. Thuèc ®iÒu trÞ suy tim Glucoside (Digoxin). • T¨ng co bãp c¬ tim (øc chÕ Na+- K+ ATPase c¶n trë Na+ ra ngoµi rèi lo¹n vËn chuyÓn Na+- Ca++  Ca++ trong tÕ bµo); T®éng lªn hÖ TK tù ®éng lµm  vËn tèc DT N-T  tÇn sè tim.; T¨ng tr¬ng lùc phã giao c¶m, gi¶m tr¬ng lùc giao c¶m. • ChuyÓn ho¸ Gan, th¶i níc tiÓu (25% th¶i qua ph©n); thêi gian b¸n huû 36 h; Nång ®é ®iÒu trÞ: 0,5-0,8-2,0 ng/ml hthanh (rÊt gÇn nång ®é ®éc). • LiÒu b¾t ®Çu: 0,125-0,375 mg råi t¨ng dÇn. • Thuèc lµm  th¶i Digoxin: Quinidin, Verapamil, Spironolacton, Amiodarone Kh«ng ®îc phèi hîp Canxi (tiªm TM) vµ Digoxin rèi lo¹n nhÞp tim nÆng.
24. Thuèc ®iÒu trÞ suy tim Glucoside trî tim (Digoxin) • ChØ ®Þnh: – ST cung lîng thÊp, ®biÖt cã kÌm rung nhÜ nhanh. – Kh«ng c® trong stim cung lîng cao: ThiÕu m¸u, nhiÔm ®éc gi¸p, thiÕu B1, dß §M-TM t©m phÕ m¹n. • Chèng chØ ®Þnh: – nhÞp ch©m; bloc N-T ®é II, III cha ®Æt m¸y t¹o nhÞp; NTTT, nhanh thÊt, rung thÊt; H/c WPW; bÖnh c¬ tim t¾c nghÏn. • ThËn träng: – NMCT cÊp: Digoxin lµm t¨ng nhu cÇu oxy c¬ tim. – C¸c rèi lo¹n ®iÖn gi¶i:  K+ m¸u vµ / Mg++ m¸u.
25. Thuèc ®iÒu trÞ suy tim Glucoside trî tim (Digoxin) • Ngé ®éc Digoxin. – YÕu tè thuËn lîi – BiÓu hiÖn l©m sµng. • Ch¸n ¨n, buån n«n, n«n, Øa ch¶y. • §au ®Çu, chãng mÆt, ¶o gi¸c, mÊt ph¬ng híng, mª s¶ng. •  tÝnh kthÝch,  tÝnh tù ®éng,  tÝnh dÉn truyÒn cña tÕ bµo c¬ tim • Xö trÝ nhiÔm ®éc Digoxin. – Ngõng thuèc, theo dâi §T§, K+ m¸u. – 20-50ml KCl 10% uèng hoÆc truyÒn TM 13-15 mmol/h. – Atropin 0,5-1 mg tiªm TM: chËm xoang, tim chËm do bloc N-T. – Lidocain truyÒn TM 1-4mg/phót: rèi lo¹n nhÞp thÊt. – Kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu cña Digoxin: Fab+Digoxin th¶i qua thËn. Mét èng Fab 40 mg trung hoµ ®îc 0,6 mg Digoxin.
26. Nghiªn cøu dig (Digitalis Investigators Group) N Eng J Med 1997, 336: 525-33. Placebo Digoxin n 4303 3397 NYHA II (%) 55 53 NYHA III 31 31 NYHA IV 2 2 BÖnh §MV 70(%) 71(%) KÌm ¦CMC (%) 95 94 Tö vong sau 3,5 n¨m 30 (%) 30 (%) Tû lÖ suy tim nÆng 34,7 26,8
27. Thuèc ®iÒu trÞ suy tim Lîi tiÓu • C¬ chÕ:  lîng m¸u lu hµnh  V vµ p cuèi TTr  tiÒn g¸nh. C¸c b/chøng lµ  Na+, K+, V m¸u, g©y kiÒm m¸u. • C¸c lo¹i: – Lîi tiÓu Thiazide. • ChØ dïng khi chøc n¨ng thËn b×nh thêng. • VÞ trÝ t¸c ®éng : èng lîng xa. • Cã t¸c dông lîi muèi. • Hydrochlorothiazide (Thiazide): Na+, K+, Ca++ m¸u,  ure creatinin m¸u, viªm tuþ, viªm m¹ch m¸u,  LDL-C). • Indapamide Ýt ¶nh hëng tíi bilan lipid.
28. Thuèc ®iÒu trÞ suy tim • Lîi tiÓu quai Henle: Furosemide, Bumetanide. – T® vµo nh¸nh lªn quai Henle’. – Lîi Na+: t¨ng th¶i Na+ 25%,  tiÒn g¸nh. T/d fô Na+, K+, Mg++. – Dïng ®îc trong suy thËn. Tiªm TM g©y gi·n m¹ch trùc tiÕp • Lîi tiÓu gi÷ Kali: Spironolacton, Triamterene, Amiloride. – T®éng ë ®o¹n cuèi èng lîn xa. – Lîi niÖu yÕu, t/dông chËm vµ kÐo dµi. Phèi hîp víi ltiÓu th¶i K+. – ThËn träng khi dïng kÌm IEC, gi¶m viªm kh«ng steroide ( K+) – ure m¸u, sái thËn (Triamterene); vó to nam giíi (Spironolactone).
29. Thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone có lợi ích rõ ràng trong điều trị suy tim vì nó không chỉ lợi tiểu đơn thuần • Thường dùng kết hợp với các thuốc lợi tiểu khác loại thải Kali – Làm tăng tác dụng lợi tiểu – Giảm sự nhờn thuốc – Giảm các tác dụng phụ • Cải thiện được vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn khi bị suy tim mạn tính ứ huyết: – Hạn chế các tác động có hại của aldosterone
30. RALES: ThiÕt kÕ nghiªn cøu Suy tim NYHA III, IV LVEF ≤ 35% ACEI + Lîi tiÓu quai ± digoxin Spironolactone Placebo 25 – 50 mg/day* 3 n¨m (n = 841) (n = 822) Primary Endpoint Secondary Endpoints • Total mortality • Total mortality • Cardiac hospitalization • Cardiac mortality or cardiac hospitalization Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. N Engl J Med. 1999;341:709-717. *Protocol used a starting dose of 25 mg/day whereas the mean daily dose was 25 mg.
31. RALES: Tö vong do mäi nguyªn nh©n 1.00 0.95 Gi¶m nguy c¬ tö vong 30% 95% Cl (18%-40%) 0.90 P<0.001 0.85 0.80 Spironolactone 0.75 Probability + LiÖu ph¸p tiªu chuÈn of survival 0.70 0.65 0.60 LiÖu ph¸p tiªu chuÈn 0.55 (UCMC + lîi tiÓu quai 0.50 ± digoxin) 0.45 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Th¸ng Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. N Engl J Med, 1999;341:709-717.
32. Thuèc ®iÒu trÞ suy tim C¸c thuèc gi·n m¹ch. • C¬ chÕ bï trõ trong suy tim co th¾t §M-TM  tiÒn vµ hËu g¸nh. – Co th¾t m¹ch phæi do thiÕu oxy m¸u,  dßng m¸u qua phæi l©u ngµy (shunt T-P),  ¸p lùc nhÜ tr¸i( HHL, suy tim tr¸i). – T/d phô: h¹ HA. ThËn träng trong hÑp §MC, bÖnh c¬ tim ph× ®¹i t¾c nghÏn, bÖnh c¬ tim h¹n chÕ.
33. Thuèc ®iÒu trÞ suy tim C¸c lo¹i thuèc gi·n m¹ch thêng dïng: • ¦CMC –  Angiotensine II (co m¹ch),  Bradikinine (gi·n m¹ch) – Gi·n §M-TM  tiÒn g¸nh, hËu g¸nh. – Chèng c®: HÑp ®éng m¹ch thËn hai bªn. – T/d phô: ho, tôt HA,  K+ m¸u. – ThËn träng khi b/nh©n cã HA thÊp, khi dïng kÌm lîi tiÓu gi÷ kali. NÕu b/nh©n ®ang dïng lîi tiÓu muèn cho thªm IEC, th× ph¶i gi¶m hoÆc c¾t lîi tiÓu / liÒu IEC nhá råi t¨ng dÇn. – Benazepril (Cibacene 10 mg), Enalapril (Renitec, Ednyt), Captopril (Capoten, Lopril). • Thuèc øc chÕ thô thÓ Angiotensin (AT1)
34. Thuèc ¦CMC
35. Vai trß cña cmc trong ®iÒu trÞ suy tim CONSENSUS I (1) SOLVD (2) Placebo Enalapril Placebo Enalapril n 126 127 1284 1285 NYHA II (%) 0 0 57 57 NYHA III 0 0 31 30 NYHA IV 100 100 2 2 BÖnh §MV (%) 74 72 72 79 Tö vong (%) 44 26 39.7 35.2 (1) N Eng J Med 1987, 316:1429-35. (2) N Eng J Med 1991, 325:293-302.
36. thö nghiÖm Charm Tæng hîp 3 thö nghiÖm so s¸nh candesartan víi placebo ë bÖnh nh©n suy tim cã triÖu chøng Tiªu chÝ ®¸nh gi¸ chÝnh: Tö vong tim m¹ch vµ nhËp viÖn do suy tim
37. thö nghiÖm charm • ë bÖnh nh©n ¦CMC cã t¸c dông phô, candesartan cã thÓ lµm gi¶m 23% tû lÖ tö vong tim m¹ch vµ nhËp viÖn (p=0,0004). • Céng víi ®iÒu trÞ c¬ b¶n (¦CMC vµ chÑn bªta) lµm gi¶m ®Õn 15% tû lÖ tö vong tim m¹ch vµ nhËp viÖn do suy tim (p=0,011).
38. Nitrates • Nhóm Nitrates: – Chủ yếu làm giãn hệ tĩnh mạch & giảm tiền gánh; đồng thời giảm bớt thiếu máu cơ tim, giảm áp lực đổ đầy tim và giãn trực tiếp động mạch vành. Nitrates chủ yếu được dùng ở bệnh nhân suy tim trong bệnh ĐMV, hoặc khi không thể dùng ƯCMC/ƯC AT1 – Tác dụng phụ: nhức đầu, hạ huyết áp, nổi ban Không được dùng cùng với sinadefil. – Nitrat có thể được dùng dưới dạng uống, mỡ bôi da, cao dán, ngậm dưới lưỡi hoặc tiêm truyền tĩnh mạch.
39. Isosorbide dinitrate (1) Thö nghiÖm A-HeFT (African American Heart Failure Trial) • 1050 bÖnh nh©n ngêi Mü gèc Phi cã suy tim NYHA III-IV vµ cã suy chøc n¨ng thÊt tr¸i (EF <35%). • NgÉu nhiªn tiÕp nhËn isosorbide dinitrate 20 mg + hydralazine 37,5 mg hoÆc gi¶ dîc. • Tû lÖ tö vong toµn bé:6,2 % so víi 10,2 % (p=0,02) • Tû lÖ t¸i nhËp viÖn do suy tim: 16,4% so víi 24,4% (p= 0,001).
40. Isosorbide dinitrate (2) Thö nghiÖm A-HeFT (African American Heart Failure Trial)
41. Thuốc chẹn bêta giao cảm • Được chỉ định cho đa số bệnh nhân RLCN tâm thu thất trái ngay cả khi có đái tháo đường, hoặc bệnh ĐM ngoại vi kèm theo. – Phân số tống máu thất trái LVEF≤ 40% (IA). – Suy tim chức năng thất trái còn bù do NMCT cũ (IA), THA (IB), Rung nhĩ cần kiểm soát tần số thất (IB). – Chẹn bêta và ƯCMC được chỉ định ở mọi bệnh nhân già suy tim do RLCN tâm thu thất trái (IB). • Chống chỉ định ở bệnh nhân hen đang có co thắt PQ. Rất thận trọng ở bệnh nhân có: (1) Đái đường có cơn hạ đường huyết tái diễn; (2) Hen PQ; (3) Thiếu máu chi khi nghỉ, (4) Nhịp chậm (<55 ck/phút) hoặc (5) HA thấp (HA TT < 80 mmHg).
42. C¬ chÕ ho¹t ®éng thÇn kinh giao c¶m trong suy tim T¨ng tr¬ng lùc giao c¶m TW T¨ng ho¹t ho¸ giao c¶m Tim T¨ng tr¬ng lùc giao c¶m ë ThËn vµ m¹ch m¸u Thô thÓ 1 Thô thÓ 2 Thô thÓ 1 Ph× ®¹i vµ chÕt TB c¬ tim Co m¹ch Gi·n c¬ tim, thiÕu m¸u côc bé, rèi lo¹n nhÞp T¨ng t¸i hÊp thu níc
43. Thuốc chẹn bêta giao cảm • Được chỉ định trong điều trị suy tim mạn nặng khi đã dùng đầy đủ các thuốc thường quy khác. Các chẹn bêta dùng đề điều trị suy tim gồm: Carvedilol (Dilatrend); Metoprolol (Betaloc) và Bisoprolol (Concor). • Cơ chế là ngăn chặn tác dụng kích thích thái quá của hệ thần kinh giao cảm trong suy tim ứ huyết mạn tính, cải thiện tiên lượng bệnh nhưng lợi ích thực tế chỉ xuất hiện chậm và lâu dài. • Nên khởi đầu bằng liều thấp (trước khi xuất viện), theo dõi chặt, tăng liều rất từ từ (không sớm hơn 2 tuần/lần) để đạt liều điều trị trong vòng 8-12 tuần, rồi duy trì liều lớn nhất có thể dung nạp đuợc. • Nếu khó tăng liều thì tăng chậm, giảm liều đích. Nếu xuất hiện tác dụng phụ hoặc ST nặng lên thì thêm/chỉnh liều lợi tiểu hoặc thuốc hoạt mạch khác
44. Nghiªn cøu US-Carvedilol
45. Nghiªn cøu CIBIS-II
46. Thuốc tăng sức co bóp cơ tim • Các thuốc giống giao cảm: để điều trị trong ST cấp/nặng/mất bù. • Tác dụng phụ: tăng thiếu máu cơ tim, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thất, co mạch ngoại biên. • Dopamine: tốt khi b/n ST tụt áp, nhưng hay làm tăng nhịp tim – 1-3μg/kg/phút: giãn mạch thận và mạc treo, tăng dòng máu đến thận và số lượng nước tiểu. – 2-5μg/kg/phút: tăng sức co bóp của cơ tim (kích thích thụ thể bêta) – >5-10 μg/mg/phút: co mạch ngoại biên, tăng trở kháng hệ mạch ảnh hưởng xấu đến cung lượng tim (kích thích thụ thể alpha). • Dobutamine: – Kích thích chọn lọc β1 (yếu trên β2 và α): cải thiện huyết động, trực tiếp tác dụng co cơ tim, giãn hệ động mạch phản xạ, → giảm hậu gánh và tăng cung lượng tim. Ít thay đổi nhịp tim và HA. – Liều đầu: 1-2 μg/kg/phút TM, chỉnh đến khi đạt hiệu quả. – Dùng từng đợt 2-4 ngày, để giảm các triệu chứng của suy tim. – Không nên dùng để điều trị ST ở b/n RL chức năng tâm trương (ví dụ: bệnh cơ tim phì đại) hoặc ST có tăng cung lượng.
47. Tăng sức co bóp cơ tim – Các thuốc ức chế men Phosphodiesterase: làm tăng sức co bóp của cơ tim và giãn mạch do làm tăng AMPc. – Hai loại thuốc dùng trong lâm sàng là Amrinone và Milrinone, chỉ định trong những đợt cấp hoặc điều trị ngắn ngày ở b/n ST nặng – Amrinone có tác dụng như Dobutamin, nhưng làm giãn mạch mạnh hơn, gây hạ huyết áp nếu dùng với một thuốc giãn mạch khác. – Liều lượng : • Amrinone TM 750 μg/kg/2-3 phút sau đó 2,5-10,0 μg/kg/phút. • Milrinone: liều đầu 50 μg/kg/10ph TM, sau đó 0,375-0,75μg/kg/ph – Tác dụng phụ: gây loạn nhịp nhĩ hay thất và đôi khi gây tắc mạch. – Vesnarinone: (dẫn xuất của Quinoline), làm tăng co bóp cơ tim. Khi kết hợp với Digoxin và thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim, thuốc có thể cải thiện được tốt hơn tình trạng suy tim. Liều trung bình là 60mg/ngày, dùng kéo dài. Tác dụng phụ có thể gặp là giảm bạch cầu hạt. Lợi ích của thuốc này còn chưa được rõ.
48. Vai trß cña c¸c thuèc lµm t¨ng co bãp c¬ tim trong ®iÒu trÞ suy tim giai ®o¹n cuèi • Thö nghiÖm PRIME-II víi Dopamine (N Eng J Med 1983) • Unverferth víi Dobutammine ng¾t qu·ng hoÆc liªn tôc ë bÖnh nh©n ST giai ®o¹n cuèi • PROMISE: dïng Milrinone (N Eng J Med 1986) • VEST víi Vesnarinone (J Am Coll Cardiol 1993) §Òu lµm t¨ng tû lÖ tö vong ®¸ng kÓ vµ th- êng ph¶i ngng nghiªn cøu sím
49. KÕt luËn vÒ Vai trß cña c¸c thuèc lµm t¨ng co bãp c¬ tim trong ®iÒu trÞ suy tim • C¸c thuèc t¨ng søc co bãp c¬ tim rÊt cÇn thiÕt vµ quyÕt ®Þnh trong ®iÒu trÞ c¸c t×nh tr¹ng cÊp cøu (shock tim). • Tuy nhiªn, Ýt cã ý nghÜa, thËm chÝ cã thÓ cã h¹i nÕu dïng kÐo dµi cho suy tim m¹n, giai ®o¹n cuèi (ngo¹i trõ Digitalis).
50. Một số biện pháp điều trị mới
51. Tái đồng bộ cơ tim • Tái đồng bộ cơ tim (CRT) sử dụng máy tạo nhịp hai buồng, được lập trình để tối ưu thời gian tâm thu/tâm trương hợp lý, giúp tim co bóp hiệu quả Có thể kết hợp với máy phá rung tự động (AICD) Chỉ định: (IIa-A) • Nhịp xoang • QRS giãn rộng ≥ 120 ms • RLCN tâm thu thất trái nặng (EF 55mm) • Suy tim vừa-nặng (NYHA ≥ 3) dù đã điều trị tối ưu bằng thuốc (Heart Failure Guideline. J Card Fail 2006;12:e1-e122) Effect of CRT Without an ICD on CRT Improves Quality of Life and All-Cause Mortality: CARE-HF NYHA Functional Class 100 Average Change in Score NYHA: Proportion Improving (MLWHF) by 1 or More Class 75 CRT 0 80 * * * Medical -5 Free Survival Free - 50 Therapy 60 -10 (%) 40 25 -15 % Event % HR = 0.64 (95% CI = .48-.85) * -20 * * * p = .0019 20 0 0 500 1,000 1,500 MIRACLE 0 Days MUSTIC SR MIRACLE CONTAK MIRACLE Number at risk CONTAK CD MIRACLE ICD CRT 409 376 351 213 89 8 CD ICD Medical Therapy 404 365 321 192 71 5 Control CRT * P < .05 Cleland JG et al. N Engl J Med 2005;352:1539-49. Abraham WT et al. Circulation 2003;108:2596-2603.
52. Cấy máy phá rung dự phòng Chỉ định: ở bệnh nhân suy tim đã điều trị tối ưu bằng thuốc (3-6 tháng), có hay không có bệnh ĐMV kèm theo (bao gồm cả NMCT cũ > 1 tháng). • Bệnh nhân suy tim vừa-nặng (NYHA 2-3), LVEF ≤ 30% (IIa A). • Bệnh nhân suy tim vừa-nặng (NYHA 2-3), LVEF 31-35% (IIb A). • Phối hợp với máy tạo nhịp 2 buồng ở bệnh nhân suy tim nặng (NYHA 3-4) (IIb B) MADIT II: Prophylactic ICD in ICD Therapy in the SCD-HeFT Trial: Ischemic LVD (LVEF 30%) Mortality by Intention-to-Treat HR 97.5% Cl P Value 1.0 .4 Amiodarone vs Placebo 1.06 .86-1.30 .53 ICD vs Placebo .77 .62-.96 .007 .9 .3 .8 Defibrillator 22% .7 .2 Conventional Mortality 17% Probability of Survival of Probability .6 Therapy .1 Amiodarone 0 ICD Therapy 0 1 2 3 4 Placebo Year Number at Risk 0 Defibrillator 742 503 (.91) 274 (.84) 110 (.78) 9 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Conventional 490 329 (.90) 170 (.78) 65 (.69) 3 Moss AJ et al. N Engl J Med 2002;346:877-83. Months of Follow-Up Bardy GH et al. N Engl J Med 2005;352:225-37.
53. Các thiết bị hỗ trợ thất trái MicroMed DeBakey HeartMate II HeartMate XVE Jarvik 2000 Novacor LVAD
54. Phẫu thuật điều trị Suy tim
55. Ứng dụng Tế bào gốc cho b/n Suy tim Unresolved Issues: 1. Long term fate of cells 2. Ability of cell to find optimum “niche” 3. Transdifferentiation potential 4. Optimal angiogenic milieu 5. Manipulation of heart tissue to “accept” cells 6. Detection of cells by labeling techniques 7. Optimal time course 8. Arrhythmogenesis 9. Characterization of progenitor cells to predict effect 10. Development of delivery system Circulation 2003;107;929-934
56. §iÒu trÞ phèi hîp vµ ®iÒu trÞ nguyªn nh©n • Chèng ®«ng • §iÒu trÞ nguyªn nh©n – Bãng ngîc dßng §MC – PhÉu thuËt: van tim, tim bÈm sinh, §MV – Can thiÖp qua ®êng èng th«ng: nong van, nong §MV, bÝt lç th«ng – C¸c thuèc ®Æc trÞ theo nguyªn nh©n kh¸c (B1 ) • GhÐp tim
57. Giáo dục sức khoẻ GDSK quan trọng và mang lại hiệu quả với bệnh nhân suy tim mạn đặc biệt ở nhóm ST nặng (NYHA 3-4). GDSK trước khi ra viện sẽ hạn chế tình trạng bỏ thuốc Nội dung giáo dục sức khoẻ và theo dõi ở bệnh nhân suy tim: • Giáo dục kỹ về chế độ ăn kiêng, lối sống khoẻ (bỏ thuốc lá, hạn chế rượu), chế độ luyện tập và gắng sức đều đặn. • Hạn chế các thuốc làm nặng suy tim (corticoid, NSAIDs ). • Phối hợp kiểm soát các yếu tố nguy cơ của suy tim khác như THA, đái tháo đường, RL mỡ máu • Tự theo dõi các diễn biến về sức khoẻ, các biểu hiện bất thường, biến chứng để điều chỉnh và đến viện kịp thời. • Xây dựng một số thói quen và rèn kỹ năng như: cân hàng ngày, hiểu về lý do dùng thuốc, xử trí khi nặng bệnh, quên thuốc, đánh giá lượng muối trong đồ ăn sẵn, xác định mục tiêu kiểm soát HA và đường máu
58. XIN CẢM ƠN !