Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật tim hở trẻ dưới 2 tháng tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1

Nội dung text: Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật tim hở trẻ dưới 2 tháng tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1

1. HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA NĂM 2020 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ TRẺ DƯỚI 2 THÁNG TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 ThS.BS.CKII. NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 1
2. NỘI DUNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 2
3. ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tim bẩm sinh (TBS) là một trong những dị tật bẩm sinh thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh với nhiều tổn thương đa dạng. TRÊN TOÀN THẾ GIỚI • Tần suất bệnh ngày càng tăng. • Từ 0,6/1000 trẻ sinh sống (trong thập niên 30) lên đến 9,1/1000 trẻ sinh sống (sau năm 1995). TẠI VIỆT NAM • Khoảng 8.000 – 10.000 trẻ sơ sinh mỗi năm mắc bệnh TBS chiếm tỉ lệ 8/1000 trẻ sinh sống. • Hơn 50% là TBS nặng có chỉ định can thiệp phẫu thuật khẩn ngay trong giai đoạn sơ sinh. TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 • Tỉ lệ TBS chiếm 11,2% tổng số trẻ sơ sinh nhập viện hàng năm. • 45,3% TBS nặng có chỉ định phẫu thuật tạm thời hoặc sửa chữa hoàn toàn ngay sau sanh. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 3
4. ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 CHỌN SƠ SINH VÀ PHẪU THUẬT TIM MẠCH NHI 2 mũi nhọn chuyên sâu trong định hướng đầu tư và phát triển lâu dài ▪ Phẫu thuật thành công 4000 ca TBS/ 350 ca TBS sơ sinh nặng. 01/06/2007 ▪ Trẻ SS được phẫu thuật tim CA PHẪU THUẬT TIM hở thành công có cân nặng HỞ ĐẦU TIÊN thấp nhất là 850 gram. 2004 2007 2010 2019 KHỞI ĐẦU CA TBS SƠ SINH ĐẦU TIÊN ĐƯỢC CHƯƠNG TRÌNH PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG MỔ TIM KÍN: VSD, ASD, PDA Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 4
5. ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ICQC THÀNH LẬP 2008 2017 IQIC: Việt Nam gia 75.000 ca PT tim Tại BVNĐ1: Tổ chức quốc tế nhập IQIC → trẻ em (tại 56 địa Tỉ lệ NTBV sau PT cải thiện chất BVNĐ1 trung điểm nghiên cứu tim đều cao hơn so lượng phẫu tâm đầu tiên của 24 nước với thống kê chung thuật TBS ở các được chọn thành viên) các địa điểm IQIC. nước có thu Các ca PT tim tại được lưu vào hệ nhập TB - thấp bệnh viện được thống dữ liệu Cụ thể là: thu thập số liệu IQIC NTBV: 10.8% so 4.4% theo một mẫu NTH: 8.3% so 3.3% nghiên cứu thống NTVM: 3% so 1.4% nhất do IQIC quy định. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 5
6. ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU • NTBV sau PT là một vấn đề đã, đang và sẽ luôn tồn tại nếu không có hướng giải quyết triệt để. • Riêng đối với PT tim hở trên trẻ < 2 tháng – một lĩnh vực đang được đánh giá là mũi nhọn chuyên sâu, mang lại “thương hiệu” cho BV Nhi Đồng 1 – việc đặt ra mục tiêu giảm đến mức tối thiểu NTBV sau PT lại càng trở nên cấp bách hơn bao giờ hết. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 6
7. ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU Nhóm bệnh nhi được lựa chọn là trẻ < 2 tháng tuổi có bệnh lý TBS nặng được phát hiện và có chỉ định can thiệp phẫu thuật khẩn ngay trong giai đoạn sơ sinh nhưng thời điểm PT thực tế có thể đến tháng thứ 2 sau sanh do các nguyên nhân: ➢ Tình trạng bệnh nhân chưa ổn định. ➢ Yếu tố khách quan như: chuyển viện trễ từ BV tỉnh, số lượng BN chờ mổ quá đông, thiếu giường nhận bệnh tại ICU sau PT. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 7
8. NỘI DUNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 8
9. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Trong các yếu tố trước, trong và sau phẫu thuật, yếu tố nào có liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật tim hở ở trẻ dưới 2 tháng tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1 (12/2008 đến 8/2019) Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 9
10. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Xác định các yếu nguy cơ NTBV sau phẫu thuật tim hở trẻ dưới 2 tháng tuổi tại BV Nhi Đồng 1 từ tháng 12/2008 đến tháng 08/2019. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 10
11. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM 3. XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ 2. XÁC ĐỊNH TỈ LỆ DÂN SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN NTBV • Hình thái (giới tính, ngày • Các loại NTBV. • TRƯỚC PT: giới tính, tuổi lúc PT, tuổi, cân nặng lúc PT). cân nặng lúc PT, sanh non, tình • Tác nhân gây NTBV trạng dinh dưỡng, dị tật bẩm sinh • Các yếu tố trước – trong – ngoài hệ tim mạch, bất thường sau phẫu thuật. NST, bệnh lý nền đi kèm, năm PT. • Phân loại TBS, dị tật bẩm sinh ngoài tim, bất thường • TRONG PT: RACHS-1 ≥ 3, có sự NST, bệnh lý nền đi kèm. tham gia của PTV ngoài bệnh viện, không đóng xương ức ngay • Các loại PT tim và biến sau PT. chứng sau PT tim hở • SAU PT: số lần PT trước đó ≥ 2, phải mở ngực khẩn để cầm máu sau PT, biến chứng sau PT, thời gian nằm hồi sức sau PT, thời gian thở máy. TRẺ < 2 THÁNG TUỔI SAU PT TIM HỞ TẠI BVNĐ1 TỪ 12/2008 – 08/2019 Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 11
12. NỘI DUNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10,P10, Q10,Q10, TPHCM 028)028) 3927111919 nhidong.org.vnnhidong.org.vn 12
13. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG LỒNG TRONG ĐOÀN HỆ (NESTED CASE – CONTROL STUDY) ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU DÂN SỐ TRONG DATABASE ĐOÀN HỆ (IQIC) Từ tháng 12/2008 đến nay: tất cả các ca phẫu thuật tim tại BV Nhi Đồng 1 đều được thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất do IQIC quy định, trong đó bao gồm các yếu tố trước, trong và sau PT. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 13
14. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU DÂN SỐ TRONG DATABASE ĐOÀN HỆ (IQIC) DÂN SỐ CHỌN MẪU: • NHÓM BỆNH: Trẻ TBS < 2 tháng tuổi được PT tim hở đã điều trị tại khoa CICU và khoa Tim mạch – BV NĐ1 (từ 12/2008 – 08/2019) thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán NTBV và/ hoặc NTVM sau PT. • NHÓM CHỨNG: Trẻ TBS < 2 tháng tuổi được PT tim hở đã điều trị tại khoa CICU và khoa Tim mạch – BV NĐ1 (từ tháng 12/2008 – 08/2019) không thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán NTBV và NTVM sau PT. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 14
15. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CỠ MẪU Độ tin cậy mong muốn được chọn là 95% α: Sai lầm loại 1 α = 0.05 → Z(1-α/2) = 1.96 β: Sai lầm loại 2 β = 0.2 → Z(1-β) = 0.84 P1: Xác suất có yếu tố nguy cơ ở nhóm có NTBV sau PT tim hở. P2: Xác suất có yếu tố nguy cơ ở nhóm không NTBV sau PT tim hở. P = (P1 + P2)/2 Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 15
16. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dựa vào kết quả nghiên cứu mới nhất cũng có thiết kế bệnh chứng lồng trong đoàn hệ của tác giả Heladia Garcia – Viện Nhi Quốc Gia Mexico, đăng trên tạp chí Pediatrics and Neonatalogy (07/2017) về các yếu tố nguy cơ NTBV sau phẫu thuật tim hở trẻ dưới 2 tháng tuổi → dùng phần mềm PS tính cỡ mẫu: YẾU TỐ NGUY CƠ P1 P2 OR N (CASE) Thời gian lưu catheter trung tâm > 14 ngày 0.625 0.286 4.1 38 Thời gian thở máy kéo dài > 7 ngày 0.804 0.286 10.2 17 Dị tật bẩm sinh ngoài hệ tim mạch 0.214 0.054 4.8 57 → Vậy cỡ mẫu ít nhất cho mỗi nhóm là 57 trường hợp. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 16
17. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU TIÊU CHÍ CHỌN VÀO NHÓM BỆNH Trẻ TBS < 2 tháng tuổi được PT tim hở đã điều trị tại khoa CICU và khoa tim mạch – BVNĐ1 (12/2008 – 08/2019) thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán NTBV và/ hoặc NTVM sau phẫu thuật: NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN SAU PHẪU THUẬT: - Theo TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NTBV CỦA CDC (2013) - Thời gian: 48 giờ sau khi phẫu thuật. - Tùy theo vị trí nhiễm trùng gồm: nhiễm trùng huyết BV, viêm phổi BV, nhiễm trùng tiểu BV có triệu chứng/không triệu chứng. NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ SAU PHẪU THUẬT: - Theo TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NTVM CỦA CDC (2013) - Thời gian: trong vòng 30 ngày sau PT và 01 năm khi có cấy ghép tạng - NTVM sau PT: NTVM nông, NTVM sâu và NTVM tại cơ quan / khoang PT Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 17
18. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU TIÊU CHÍ CHỌN VÀO NHÓM CHỨNG: Trẻ TBS 60 ngày tuổi tính từ thời điểm được phẫu thuật tim hở. ✓ Trẻ có biểu hiện NTBV trong vòng 48 giờ đầu sau phẫu thuật tim hở. ✓ Trẻ tử vong trong vòng 48 giờ đầu sau PT tim hở (do các nguyên nhân khác không liên quan đến nhiễm trùng hậu phẫu như: tai biến chạy tim phổi nhân tạo, tai biến phẫu thuật ). Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 18
19. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU CÁCH TIẾN HÀNH 01 02 03 Từ dữ liệu IQIC Chọn ra nhóm Ghi nhận các biến số nghiên chọn ra nhóm trẻ bệnh (NTBV) và cứu từ tra cứu dữ liệu IQIC < 2 tháng đưa nhóm chứng các trẻ trong nhóm bệnh và vào nghiên cứu (không NTBV) nhóm chứng, NHÂN LỰC: CÔNG CỤ: phiếu thu thập Tác giả và nhóm nghiên cứu. với biến số được soạn sẵn, gồm: - Biến số phụ thuộc:(NTBV sau PT tại các vị trí khác nhau và / hoặc NTVM). - Các biến số độc lập: các yếu tố trước, trong và sau phẫu thuật. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 19
20. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BIẾN SỐ PHỤ THUỘC NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN SAU PT: là tình trạng nhiễm trùng mắc phải sau PT Thời gian sau PT Nằm CICU 48 giờ t Ra CICU, lên khoa TimMạch PT TIM HỞ NTBV SAU PT TIM HỞ ✓ NTBV SAU PHẪU THUẬT • Bao gồm: nhiễm trùng huyết BV, viêm phổi BV, nhiễm trùng tiểu BV • Thời gian: 48 giờ sau khi phẫu thuật. ✓ NTVM SAU PHẪU THUẬT: • Bao gồm: NTVM nông, NTVM sâu & NTVM tại cơ quan / khoang phẫu thuật. • Thời gian: trong 30 ngày sau phẫu thuật và 01 năm khi có cấy ghép tạng. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 20
21. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BIẾN SỐ ĐỘC LẬP • Giới tính • Nguy cơ phẫu thuật TBS (CHỈ SỐ RACHS – 1) • Ngày tuổi lúc phẫu thuật • Chỉ số RACHS – 1 ≥ 3 • Cân nặng lúc phẫu thuật • Loại phẫu thuật tim hở • Sanh non • Có sự tham gia nhóm PTV ngoài bệnh viện • Tình trạng dinh dưỡng • Không đóng xương ức ngay sau PT • Phân nhóm tật TBS nặng • Số lần phẫu thuật trước đó • Dị tật bẩm sinh ngoài tim • Số lần phẫu thuật trước đó ≥ 2 • Bất thường nhiễm sắc thể • Có chỉ định mở ngực khẩn cấp sau PT • Bệnh lý nền đi kèm trước PT • Thời gian nằm ICU • Năm tiến hành phẫu thuật • Thời gian thở máy Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 21
22. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU LÀM SẠCH SỐ LIỆU: SPSS 25 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU: SPSS 25 THỐNG KÊ MÔ TẢ THỐNG KÊ PHÂN TÍCH ▪ Biến số định lượng: ▪ So sánh yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh / nhóm chứng: Nếu phân phối chuẩn, số liệu sẽ - Kiểm định liên quan giữa 2 biến định tính độc lập bằng được trình bày dưới dạng: phép kiểm χ2 hoặc Fisher’s exact (giá trị kỳ vọng có mối liên quan. Xác định OR và CI 95% để xác Trung bình (Mean) ± độ lệch định mức độ tương quan. chuẩn (SD), giá trị nhỏ nhất – - So sánh 2 trung bình: phép kiểm t và so sánh 2 trung vị: lớn nhất (Min – Max). phép kiểm Mann – Whitney U. Nếu phân phối không chuẩn, số liệu được trình bày dưới ▪ Phân tích đa biến với hồi quy đa biến logistic để xác định dạng trung vị (Median) và mối liên quan độc lập giữa các yếu tố nguy cơ NTBV sau khoảng tứ phân vị (IQR). PT tim hở trên bệnh nhi < 2 tháng tuổi sau khi đã kiểm ▪ Biến số định tính: số liệu soát sự ảnh hưởng của các YTNC khác. được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ %. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 22
23. NỘI DUNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10,P10, Q10,Q10, TPHCM 028)028) 3927111919 nhidong.org.vnnhidong.org.vn 23
24. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 24
25. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI a T test b Pearson χ2 test Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 25
26. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 26
27. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 27
28. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 28
29. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN CÁC YẾU TỐ TRƯỚC – TRONG – SAU PHẪU THUẬT Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 29
30. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN CÁC YẾU TỐ TRƯỚC – TRONG – SAU PHẪU THUẬT Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 30
31. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN LOẠI CÁC TẬT TIM BẨM SINH Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 31
32. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN LOẠI CÁC DỊ TẬT BẨM SINH NGOÀI TIM Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 32
33. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN LOẠI CÁC BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 33
34. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN LOẠI CÁC BỆNH LÝ NỀN ĐI KÈM Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 34
35. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN CÁC LOẠI PHẪU THUẬT TIM Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 35
36. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN TỈ LỆ NTBV Ở TRẺ ≤ 2 THÁNG TUỔI SAU PT TIM HỞ TẠI BV NHI ĐỒNG 1 TỪ 12/2008 – 08/2019 Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 36
37. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN CÁC LOẠI NTBV SAU PT TIM HỞ THEO VỊ TRÍ NHIỄM TRÙNG Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 37
38. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN CÁC TÁC NHÂN GÂY NTBV PHÂN LẬP THEO VỊ TRÍ NHIỄM TRÙNG Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 38
39. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN CÁC TÁC NHÂN GÂY NTBV PHÂN LẬP THEO VỊ TRÍ NHIỄM TRÙNG Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 39
40. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN CÁC YẾU TỐ VỚI NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN a Pearson χ2 test b Binary logistic regression, với năm PT (2010 - 2019) là biến số phân loại (categoricalcovariate) và lấy năm 2019 làm chuẩn để so sánh. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 40
41. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN CÁC YẾU TỐ VỚI NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN Các yếu tố có liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện sau phân tích đơn biến: ▪ Yếu tố trước phẫu thuật: cân nặng lúc phẫu thuật (gram), suy dinh dưỡng, có bệnh lý nền trước phẫu thuật và năm tiến hành phẫu thuật với p lần lượt là 0,026; 0,015; < 0,001; < 0,001. ▪ Yếu tố trong phẫu thuật: chỉ số RACHS-1 ≥ 3, có sự hỗ trợ của nhóm phẫu thuật viên ngoài bệnh viện và không đóng xương ức sau phẫu thuật với p lần lượt là 0,001; < 0,001; < 0,001. ▪ Yếu tố sau phẫu thuật: số lần phẫu thuật trước đó ≥ 2, có biến chứng sau phẫu thuật, thời gian nằm ICU (giờ) và thời gian thở máy (giờ) với p đều < 0,001. a Pearson χ2 test b Binary logistic regression, với năm PT (2010 - 2019) là biến số phân loại (categoricalcovariate) và lấy năm 2019 làm chuẩn để so sánh. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 41
42. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN CÁC YẾU TỐ VỚI NHIỄM TRÙNG HUYẾT a Pearson χ2 test b Binary logistic regression, với năm PT (2010 - 2019) là biến số phân loại (categoricalcovariate) và lấy năm 2019 làm chuẩn để so sánh. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 42
43. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN CÁC YẾU TỐ VỚI NHIỄM TRÙNG HUYẾT Các yếu tố có liên quan đến nhiễm trùng huyết sau phân tích đơn biến là: ▪ Yếu tố trước phẫu thuật: cân nặng lúc phẫu thuật (gram), có dị tật bẩm sinh ngoài hệ tim mạch và năm tiến hành phẫu thuật với p lần lượt là 0,038; 0,045; 0,037. ▪ Yếu tố trong phẫu thuật: chỉ số RACHS-1 ≥ 3, và không đóng xương ức sau phẫu thuật với p đều < 0,001. ▪ Yếu tố sau phẫu thuật: số lần phải phẫu thuật lại ≥ 2, có biến chứng sau phẫu thuật, thời gian nằm ICU (giờ) và thời gian thở máy (giờ) với trị số p lần lượt là 0,004; 0,008; < 0,001; < 0,001. a Pearson χ2 test b Binary logistic regression, với năm PT (2010 - 2019) là biến số phân loại (categoricalcovariate) và lấy năm 2019 làm chuẩn để so sánh. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 43
44. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN CÁC YẾU TỐ VỚI NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ Các yếu tố có liên quan đến nhiễm trùng vết mổ sau phân tích đơn biến là: ▪ Yếu tố trước phẫu thuật: tuổi lúc phẫu thuật (ngày), suy dinh dưỡng với p đều < 0,001. ▪ Yếu tố trong phẫu thuật: chỉ số RACHS-1 ≥ 3, có sự hỗ trợ của nhóm phẫu thuật viên ngoài bệnh viện và không đóng xương ức sau phẫu thuật với p lần lượt là < 0,001; 0,016; < 0,001. ▪ Yếu tố sau phẫu thuật: số lần phải phẫu thuật trước đó ≥ 2 và thời gian thở máy (giờ) với p lần lượt là < 0,001; 0,033. a Pearson χ2 test b Binary logistic regression, với năm PT (2010 - 2019) là biến số phân loại (categoricalcovariate) và lấy năm 2019 làm chuẩn để so sánh. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 44
45. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN TÍCH ĐA BIẾN CÁC YẾU TỐ VỚI NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN Các yếu tố có liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện sau phân tích đa biến là: ▪ Yếu tố trước phẫu thuật: cân nặng lúc phẫu thuật (gram), có bệnh lý nền đi kèm trước PT và năm tiến hành phẫu thuật với p lần lượt là 0,02; < 0,001; < 0,001. ▪ Yếu tố trong phẫu thuật: chỉ số RACHS-1 ≥ 3, có sự hỗ trợ của nhóm phẫu thuật viên ngoài bệnh viện và không đóng xương ức sau phẫu thuật với p lần lượt là 0,029; < 0,001; 0,003. ▪ Yếu tố sau phẫu thuật: thời gian thở máy (giờ) với p là < 0,001. Binary logistic regression, với năm PT (2010 - 2019) là biến số phân loại (categoricalcovariate) và lấy năm 2019 làm chuẩn để so sánh. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 45
46. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN TÍCH ĐA BIẾN CÁC YẾU TỐ VỚI NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN DIỄN GIẢI: ▪ Khi tăng 11 giờgramthởcânmáynặngsaulúcphẫuphẫuthuậtthuậtsẽ sẽlàmlàmtănggiảmnguynguycơ nhiễmcơ nhiễmtrùngtrùngbệnhbệnhviệnviệnsau phẫusau phẫuthuậtthuậtlên 0xuống,3% (p 0,05). Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 46
47. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN TÍCH ĐA BIẾN CÁC YẾU TỐ VỚI NHIỄM TRÙNG HUYẾT Các yếu tố có liên quan đến nhiễm trùng huyết sau phân tích đa biến là: ▪ Yếu tố trước phẫu thuật: có dị tật bẩm sinh ngoài hệ tim mạch với p là 0,015. ▪ Yếu tố trong phẫu thuật: chỉ số RACHS-1 ≥ 3 với p là 0,015. ▪ Yếu tố sau phẫu thuật: thời gian thở máy (giờ) với p < 0,001. Binary logistic regression. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 47
48. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN TÍCH ĐA BIẾN CÁC YẾU TỐ VỚI NHIỄM TRÙNG HUYẾT DIỄN GIẢI: ▪ Bệnh nhi có dị tật bẩm sinh ngoài hệ tim mạch sẽ có khả năng bị nhiễm trùng huyết sau phẫu thuật gấp 3,38 lần (p=0,015; OR=3,38; CI 95% 1,265 – 9,044). ▪ Bệnh nhi có chỉ số RACHS-1 ≥ 3 sẽ làm tăng khả năng bị nhiễm trùng huyết sau phẫu thuật lên 1,37 lần (p=0,015; OR=1,37; CI 95% 1,062 – 1,77). ▪ Khi tăng 1 giờ thở máy sau phẫu thuật sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết sau phẫu thuật lên 0,3% (p<0,001; OR=1,003; CI 95% 1,002 – 1,005). Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 48
49. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN TÍCH ĐA BIẾN CÁC YẾU TỐ VỚI NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ Các yếu tố có liên quan đến nhiễm trùng vết mổ sau phân tích đa biến là: ▪ Yếu tố trước phẫu thuật: tuổi lúc phẫu thuật (ngày), suy dinh dưỡng với p lần lượt là 0,026; 0,041. ▪ Yếu tố trong phẫu thuật: có sự hỗ trợ của nhóm phẫu thuật viên ngoài bệnh viện với p là 0,015. ▪ Yếu tố sau phẫu thuật: thời gian nằm ICU (giờ) với p là 0,032. Binary logistic regression. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 49
50. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PHÂN TÍCH ĐA BIẾN CÁC YẾU TỐ VỚI NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ DIỄN GIẢI: ▪ Khi tăng 1 ngày tuổi lúc phẫu thuật sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật xuống 3% (p=0,026; OR=0,97; CI 95% 0,954 – 0,997). ▪ Bệnh nhi có tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật sẽ có khả năng bị nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật gấp 2,43 lần trẻ không bị suy dinh dưỡng (p=0,041; OR=2,53; CI 95% 1,035 – 5,724). ▪ Bệnh nhi được tiến hành phẫu thuật dưới sự hỗ trợ của nhóm phẫu thuật viên ngoài bệnh viện sẽ giảm khả năng bị nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật xuống 77% so với khi không có sự hỗ trợ (p=0,015; OR=0,23; CI 95% 0,073 – 0,753). ▪ Khi tăng 1 giờ nằm tại ICU sau phẫu thuật sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật lên 0,1% (p=0,032; OR=1,001; CI 95% 1,000 – 1,001). Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 50
51. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỚI QLYT NĂM PHẪU THUẬT NTBV, NTH và NTVM giảm rõ rệt qua từng năm phẫu thuật, đặc biệt là ở thời điểm năm 2017 do điều kiện chống nhiễm khuẩn tại phòng mổ, phương pháp phẫu thuật, quy trình chuẩn bị tiền phẫu và chăm sóc hậu phẫu có nhiều cải tiến. Riêng đối với năm 2017, NTBV sau phẫu thuật giảm đi 71% so với so với năm 2019 do từ tháng 02/2017, khoa hồi sức tim bệnh viện chúng tôi bắt đầu thử nghiệm quy trình phòng ngừa nhiễm trùng huyết liên quan đến đường truyền trung tâm (CLABSI = Central line – associated bloodstream ìnfection Tuy nhiên, tỉ lệ NTBV năm 2018 và 2019 vẫn cao hơn năm 2017 do số lượng bệnh nhân được phẫu thuật đông hơn và mức độ phẫu thuật phức tạp hơn. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 51
52. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỚI QLYT SỰ THAM GIA NHÓM PHẪU THUẬT VIÊN NGOÀI BV Đối với những trường hợp được phẫu thuật có sự tham gia của nhóm phẫu thuật viên ngoài bệnh viện (đoàn phẫu thuật viên tim mạch nhi từ Mỹ, Singapore, Malaysia và nhóm phẫu thuật viên từ Viện tim – thành phố Hồ Chí Minh), tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện giảm rõ rệt do quy trình và phương pháp phẫu thuật có sự khác biệt với bệnh viện chúng tôi. THỜI GIAN NẰM ICU/ THỜI GIAN THỞ MÁY Thời gian nằm ICU không liên quan đến việc tăng khả năng nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng huyết nhưng lại làm tăng khả năng nhiễm trùng vết mổ, nghĩa là chính điều kiện môi trường tại khoa hồi sức tim là một yếu tố nguy cơ liên quan đến NTVM. Ngược lại, thời gian thở máy thật sự không liên quan đến khả năng xảy ra nhiễm trùng vết mổ nhưng lại làm tăng khả năng nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng huyết. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 52
53. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ƯU ĐIỂM – HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Nghiên cứu chúng tôi đã khắc phục được điểm hạn chế lớn nhất của nghiên cứu bệnh – chứng là khả năng sai lệch thông tin khi thu thập số liệu dựa vào hồi cứu hồ sơ bệnh án vì: ✓ Tất cả các ca phẫu thuật tim hở tại BV Nhi Đồng 1 từ 12/2008 đến nay đều được thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất do IQIC quy định. ✓ Các biến số đều mang tính chất khách quan → không khác biệt giữa các thời điểm thu thập. Tuy nhiên, do bản chất đây là một nghiên cứu bệnh – chứng nên: ✓ Không đủ mạnh để kết luận đâu là yếu tố nguy cơ thật sự của nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật mà chỉ tìm ra các yếu tố liên quan. ✓ Không tìm được tỉ suất mới mắc NTBV sau phẫu thuật – một chỉ số rất quan trọng trong việc đánh giá sự cải thiện sau khi bệnh viện đã và đang áp dụng nhiều biện pháp để làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 53
54. NỘI DUNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 54
55. KẾT LUẬN 1. Từ tháng 12/2008 đến tháng 08/2019 có 700 ca phẫu thuật tim hở ở trẻ < 2 tháng tuổi tại BVNĐ1 đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Trong đó, có 277 ca nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn CDC – 2013 chiếm tỉ lệ 39,6%. ✓ Nhiễm trùng tại 1 vị trí: 237 ca (33,9%). ✓ Nhiễm trùng tại 2 vị trí: 38 ca (5,4%). ✓ Nhiễm trùng tại 3 vị trí: 02 ca (0,3%). 2. Khi phân lập tác nhân gây bệnh bằng các phương pháp cấy máu, cấy mủ, cấy dịch hút khí quản và cấy nước tiểu, tác nhân nhiễm trùng bệnh viện đều là những tác nhân có độc lực mạnh, đa kháng nhiều loại kháng sinh: ✓ Cấy máu và dịch phế quản: Klebsiella spp và Acinetobacter spp ưu thế. ✓ Cấy mủ vết mổ: Acinetobacter baumannii và Staphylococcus coagulase (-). 3. Phân loại các tật TBS theo 3 nhóm dựa vào tình trạng phụ thuộc PDA: ✓ TBS không phụ thuộc ống động mạch: 45,1%. ✓ TBS có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch: 40%. ✓ TBS có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch: 14,9%. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 55
56. KẾT LUẬN 4. Các yếu tố có liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện sau phân tích đa biến là: ✓ Yếu tố trước phẫu thuật: cân nặng lúc phẫu thuật (gram), có bệnh lý nền đi kèm trước PT và năm tiến hành phẫu thuật. ✓ Yếu tố trong phẫu thuật: chỉ số RACHS-1 ≥ 3, có sự hỗ trợ của nhóm PTV ngoài bệnh viện và không đóng xương ức sau phẫu thuật. ✓ Yếu tố sau phẫu thuật: thời gian thở máy (giờ). 5. Các yếu tố có liên quan đến nhiễm trùng huyết sau phân tích đa biến là: ✓ Yếu tố trước phẫu thuật: có dị tật bẩm sinh ngoài hệ tim mạch. ✓ Yếu tố trong phẫu thuật: chỉ số RACHS-1 ≥ 3. ✓ Yếu tố sau phẫu thuật: thời gian thở máy (giờ). 6. Các yếu tố có liên quan đến nhiễm trùng vết mổ sau phân tích đa biến là: ✓ Yếu tố trước phẫu thuật: tuổi lúc phẫu thuật (ngày), tình trạng dinh dưỡng. ✓ Yếu tố trong phẫu thuật: có sự hỗ trợ của nhóm phẫu thuật viên ngoài BV. ✓ Yếu tố sau phẫu thuật: thời gian nằm ICU (giờ). Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 56
57. KIẾN NGHỊ Dựa vào nhóm yếu tố liên quan có thể can thiệp và phòng ngừa được, để làm giảm khả năng xảy ra nhiễm trùng bệnh viện sau PT tim hở, chúng tôi đưa ra các giải pháp sau: TRƯỚC PHẪU THUẬT: Chuẩn bị bệnh nhân giai đoạn tiền phẫu thật tốt, cung cấp đầy đủ năng lượng và dinh dưỡng để cân nặng trẻ tăng trước phẫu thuật và điều trị triệt để các bệnh lý nền và dự phòng nhiễm trùng trước PT. TRONG PHẪU THUẬT: Để hở xương ức ngay sau PT đúng chỉ định. Áp dụng các phương pháp cải tiến chất lượng và quy trình phẫu thuật mới đã được chuyển giao từ đội ngũ phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm ngoài BV. SAU PHẪU THUẬT: Đối với môi trường hồi sức: cần bố trí nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật hợp lý → đảm bảo tỉ lệ giường bệnh khu vực hồi sức tim và tỉ số điều dưỡng / bệnh nhân đạt chuẩn. Phối hợp với đơn vị chống nhiễm khuẩn tầm soát định kỳ chủng vi khuẩn gây NTBV trong môi trường hồi sức (nước, trang thiết bị, bàn tay nhân viên y tế ). Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 57
58. XIN CÁM ƠN Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHC (028) 39271119 nhidong.org.vn 58