Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng nhiễm adenovirus tại khoa điều trị tích cực bệnh viện nhi Trung Ương

Nội dung text: Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng nhiễm adenovirus tại khoa điều trị tích cực bệnh viện nhi Trung Ương

1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM PHỔI NẶNG NHIỄM ADENOVIRUS TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Học viên : Nguyễn Thị Mai Thùy Hướng dẫn khoa học: TS. Tạ Anh Tuấn 1
2. NỘI DUNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HANOI MEDICAL UNIVERSITY Đặt vấn đề Tổng quan Đối tượng & phương pháp NC Kết quả và bàn luận Kết luận 2
3. ĐẶT VẤN ĐỀ • Adenovirus (ADV) là một trong những tác nhân chính gây bệnh hô hấp cấp tính ở trẻ em • ADV nhẹ thường gây viêm long đường hô hấp, nặng gây nhiễm trùng hô hấp dưới (viêm tiểu PQ, viêm phổi) • ADV gây viêm phổi chủ yếu là týp 3 và 7, chiếm tỷ lệ 10% viêm phổi cấp ở trẻ nhỏ. • ADV gây các mức độ viêm phổi khác nhau • Viêm phổi do ADV vẫn chưa có thuốc điều trị, khó phân biệt với tác nhân khác • Viêm phổi do ADV có tỷ lệ tử vong cao 12,5%. 3
4. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng có nhiễm Adenovirus tại khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Nhận xét kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan tới viêm phổi nặng có nhiễm Adenovirus. 4
5. TỔNG QUAN ĐẶC ĐỂM CỦA ADENOVIRUS • Có hơn 100 týp: 47 týp gây bệnh ở người và 60 týp gây bệnh ở động vật • ADV là virus có lõi là ADN, ĐK 80 - 100 nm, vỏ capsid có 252 capxome. • Cấu trúc hình khối đa diện với các mặt là hình tam giác đều, không có vỏ ngoài • Vỏ capsid có các thành phần: hexon, penton và fiber 5
6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM PHỔI DO ADENOVIRUS ➢ Triệu chứng đường hô hấp: • Thời kỳ nung bệnh 6-8 ngày: sốt cao đột ngột 390C, viêm long đường hô hấp trên, viêm kết mạc, tiêu chảy • Giai đoạn toàn phát: sốt cao kéo dài hơn so với VP do ng/nhân khác, giống VK nhưng kém đáp ứng kháng sinh +Suy hô hấp trội hơn biểu hiện nhiễm trùng + Nghe phổi ral rít, ral ngáy (tắc nghẽn đường thở) • Bệnh nặng, dai dẳng, số ngày nằm viện kéo dài (28,6ng) ➢ Tr/c ngoài hô hấp: Viêm màng não, viêm gan, viêm cơ tim, giảm BC hạt, đông máu nội mạc lan tỏa 6
7. BIẾN CHỨNG VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VIÊM PHỔI DO ADENOVIRUS ➢ Biến chứng: giãn PQ, xơ hóa phổi mãn, viêm phổi kẽ ➢ Yếu tố nguy cơ biến chứng viêm phổi kẽ (1) • Nằm hồi sức kéo dài • Thở oxy, thở máy kéo dài • Tăng CO2 trong máu ➢ Yếu tố nguy cơ tử vong (2) • Đồng nhiễm hoặc bội nhiễm VK, VR • Tình trạng sốc, rối loạn đông máu, thở máy, suy dinh dưỡng, TBS, dị dạng đường thở, thiếu máu dinh dưỡng, viêm phổi tái diễn (1) Castro (2006- Hoa Kỳ); Murtargh (2009- Argentina) (2) Đào Minh Tuấn (2016); DU Fang (2013- Trung Quốc) 7
8. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU • Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi nặng và rất nặng theo định nghĩa của WHO. Tiêu chẩn • Xét nghiệm PCR Adenovirus (+) trong dịch lựa chọn đường hô hấp (DTH, dịch NKQ, dịch rửa PQ ) • Bệnh nhân viêm phổi nặng và rất nặng mà có xét nghiệm ADV (-) Tiêu chuẩn • Bệnh nhân không mắc viêm phổi có ADV (+) loại trừ
9. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ➢ Thiết kế nghiên cứu NC mô tả hồi cứu và mô tả tiến cứu có so sánh đối chiếu. ➢ Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện, lấy tất cả các BN đủ tiêu chuẩn tham gia NC, nhập khoa ĐTTC- BV Nhi TW từ 11/2016 - 6/2018. 9
10. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân VPN và rất nặng được chuyển vào khoa ĐTTC Khám lâm sàng Làm xét nghiệm: - Xq phổi - XN huyết học - XN PCR Adenovirus (+) Nhóm ra viện Nhóm tử vong Nhóm bệnh nhân khỏi Nhóm bệnh nhân bị biến chứng viêm phổi kẽ So sánh, kiểm định các yếu tố lâm So sánh, kiểm định các yếu tố lâm sàng, sàng, CLS giữa hai nhóm có và không CLS giữa hai nhóm bệnh nhân sống và có biến chứng viêm phổi kẽ bệnh nhân tử vong Xác định yếu tố nguy cơ biến chứng viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm phổi Xác định các yếu tố nguy cơ gây tử vong nặng nhiễm Adenovirus ở bệnh nhân viêm phổi nặng nhiễm Adenovirus
11. -Tuổi -Giới NỘI DUNG NGHIÊN CỨU -Nguồn lây -Tiền sử bệnh tật -Mức độ viêm phổi -Lâm sàng: đặc điểm sốt, triệu chứng cơ năng và thực thể, đặc • Đặc điểm chung của đối tượng điểm toàn thân nặng, PRISM, 1 PELOD -Cận lâm sàng: CTM, ĐM, SHM, P/F, MD, Xquang, đồng • Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngnhiễm VSV 2 - Biện pháp điều trị: thở oxy, thở máy, HFO, LMLT, ECMO -Sử dụng kháng sinh • Nhận xét kết quả điều trị - Kết quả điều trị: tỷ lệ sống, 3 tử vong, biến chứng, thời gian thở oxy, thở máy, điều trị • Một số yếu tố liên quan - Liên quan giữa một số yếu tố 4 lâm sàng, CLS đến nguy cơ biến chứng viêm phổi kẽ - Liên quan sữa một số yếu tố với nguy cơ tử vong
12. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ Lâm sàng Cận lâm sàng • Nhóm tuổi: 0-6, 6- • Mức độ viêm • CTM: Hb 12th 100G/l, BC (tăng giảm theo phổi: VPN và rất tuổi) • Giới: nam, nữ nặng • ĐM: PT 4g/l ; APTT > 37s sở y tế, ngoài cơ sở I, II, III • SHM: Ure ≥ 7,5mmol/l, y tế • Chỉ số tiêu thụ Creatinin (tăng theo tuổi), • Tiền sử bệnh oxy (P/F): Nhẹ, Albumin ≤ 35g/l, Protein ≤ 55g/l, LDH> 450U/l, CRP > tật: đang điều trị VP vừa, nặng 10mg/l, Procalcitonin > trước đó, BPM, • Mức độ sốt: nhẹ, 0,05ng/ml, Lactat > 2,5. TBS, SDD, bệnh TK. vừa, cao • XQ phổi: lan tỏa, đám • Suy chức năng tập trung, ứ khí, TDMP các cơ quan: • MD tế bào, MDDT HH,TH, TK • Vi sinh • Biến chứng VP kẽ
13. XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ➢ Xử lý số liệu: • Thu thập và xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 16.0 ➢ Đạo đức nghiên cứu: • NC nhằm mục đích chẩn đoán, điều trị và tiên lượng góp phần cứu sống BN • NC không gây ra các nguy cơ cho đối tượng tham gia NC và cộng đồng • Có sự đồng ý của hội đồng bảo vệ đề cương và người nhà của đối tượng NC 13
14. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Đặc điểm chung của đối tượng NC 1 • Đặc điểm lâm sàng, CLS 2 • Nhận xét kết quả điều trị 3 • Một số yếu tố liên quan 4
15. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 0 – 6 tháng 37 41,1 6 – 12 tháng 39 43,3 > 12 tháng 14 15,6 Tổng 90 100 Tuổi trung bình (tháng) 9,8 ± 8,5 tháng (Dao động từ 35 ngày – 60 tháng) Nam / Nữ (83,3% / 16,7%) = 5/1 Shih-Peng (2013, Đài Loan): 2,97 tuổi (25 ngày-14 tuổi) Chen-Yin Lai (2013 - Đài Loan): Nam/nữ = 1,65 Lê Thanh Hải (2014, ICU – Nhi TW): trung vị 8th (4 – 16 th) Đào Minh Tuấn (2016 – Nhi TW): Nam/nữ = 1,33 Đào Minh Tuấn (2016, Nhi Trung ương): 9,89 ± 8,9 tháng, < 12th: 76,8% M Zampoli (2017, Nam Phi): TB 12 tháng (6 – 24 th)
16. TIỀN SỬ BỆNH TẬT VÀ NGUỒN LÂY Đặc điểm nguồn lây 43.30% 56.70% Ngoài cơ sở y tế Tại cơ sở y tế *Đang điều trị viêm phổi: BN đang điều trị VP sau đó có các triệu chứng của đợt nhiễm khuẩn mới. Bệnh thần kinh: Bại não, động kinh; M Zampoli (2017 - Nam Phi): Lây ở BV 28,1% Bệnh phổi mạn: Viêm phổi kéo dài mạn tính, loạn sản phổi Lây ở cộng đồng 71,8%
17. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Số bệnh nhân Tỷ lệ Đặc điểm của dốt (N = 90) (%) Nhẹ (T0 380C là 76,8%
18. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân Tỷ lệ (N = 90) (%) Viêm long đường hô hấp trên 74 82,2 Triệu chứng tiêu hóa (ỉa chảy, nôn ) 36 40,0 Viêm kết mạc 15 16,7 Phát ban trên da 8 8,9 Đào Minh Tuấn (2010 – Nhi TW): ho, khò khè (100%, 100%), RLTH 33%, tr/c da và mắt (6,25%, 2,08%) Shih-Perng Cheng (2013 – Đài Loan): ho 99%, chảy nước mũi 82%, khó thở 42%, tr/c tiêu hóa 80% M Zampoli (2017 – Nam Phi): sốt phát ban 2,4%; viêm kết mạc 16,5%, tiêu chảy 15%.
19. ĐẶC ĐIỂM TOÀN THÂN NẶNG Dấu hiệu lâm sàng nặng Số bệnh nhân Tỷ lệ (N = 90) (%) Suy hô hấp độ III 71 78,9 Gan to 47 52,2 SIRS 71 78,9 Sốc nhiễm khuẩn 47 52,2 Suy đa tạng (≥ 2 tạng suy) 31 34,4
20. ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC Đặc điểm huyết học Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tăng số lượng bạch cầu theo tuổi 29 32,2 Huyết sắc tố 37s 47/48 97,9 đông máu Fib > 4g/l hoặc ≤ 1g/l 11/48 22,9 Đào Minh Tuấn (2016-Nhi TW): tương tự Shih- Perng Cheng (2013- Đài Loan): tương tự
21. ĐẶC ĐỂM RỐI LOẠN SINH HÓA MÁU Chỉ số xét nghiệm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tăng CRP > 10 mg/l 72/90 80,0 Tăng Procalcitonin > 0,5ng/ml 87/90 96,7 Protein ≤ 55g/l 45/90 50,0 Albumin ≤ 35 g/l 67/90 74,4 LDH > 450 U/l 25/27 92,6 Lactat > 2,5 mmol/l 24/79 30,4 GOT ≥ 100 U/L 44/83 53,0 GPT ≥ 100 U/L 7/83 8,4 Ure ≥ 7,5 mmol/l 3/81 3,7 Creatinin tăng cao so với tuổi 4/83 4,8 Shih-Perng Cheng (2013- Đài Loan): 63% BN có CRP > 40mg/l Đào Minh Tuấn (2016 – Nhi TW): Tăng CRP 51,6%
22. TÌNH TRẠNG OXY HÓA MÁU (PaO2/FiO2) tại 24h đầu nhập khoa Tình trạng oxy hóa máu (PaO2/FiO2) Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bình thường (PaO2/FiO2 ≥ 300) 9/80 11,2 Rối loạn nhẹ (200 ≤ PaO2/FiO2 < 300) 6/80 7,5 Rối loạn vừa (100 ≤ PaO2/FiO2 < 200) 26/80 32,5 Rối loạn nặng (PaO2/FiO2 < 100) 39/80 48,8
23. ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH Biến đổi Ig Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đặc điểm miễn Bình thường 48/68 70,6 dịch dịch thể Giảm theo tuổi 20/68 29,4 Đặc điểm miễn Bình thường 8/50 16,0 dịch tế bào Giảm theo tuổi 42/50 84,0 Đặc điểm miễn dịch theo tuổi M Zampoli (2017 – Nam Phi): 9,2%
24. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG PHỔI TRÊN XQUANG Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Thâm nhiễm từng đám tập trung 38 42,2 Mờ lan tỏa hai phổi 42 46,7 Ứ khí 3 3,3 Tràn dịch màng phổi 7 7,8 Tổng 90 100 Đào Minh Tuấn (2016 – Nhi TW): Thâm nhiễm từng đám tập trung 92,85% Mờ lan tỏa: 1,8%; ứ khí: 5,35%
25. ĐẶC ĐIỂM ĐỒNG NHIỄM VSV Mức đồng nhiễm Số bệnh nhân Tỷ lệ % Có đồng nhiễm 57/90 43,3 Đồng nhiễm với CMV 41/55 74,5 Đồng nhiễm với EBV 8/36 22,2 Đồng nhiễm với vi khuẩn 17 18,9 Đồng nhiễm vi sinh vật Susana (2014- Italia): đồng nhiễm 1 loại VR 41%, với hai hoặc nhiều VR 8,2% Rajkumar (2015- Singapore): VK 7,1%; VR 5,9% M Zampoli (2017- Nam Phi): Đồng nhiễm vi rút 31,5%; với VK 2,4%
26. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Số bệnh nhân Kết quả điều trị Tỷ lệ % (n = 90) Bệnh nhân sống 60 66,7 Bệnh nhân tử vong 30 33,3 Biến chứng viêm phổi kẽ 28 31,1 Thời gian thở ôxy trung bình cho nhóm 8,1 ± 6,8 (1 – 26) không thở máy (ngày) Thời gian thở máy trung bình (ngày) 18,8 ± 13,6 (1 – 97) Thời gian điều trị trung bình tại ĐTTC (ngày) 29,5 ± 25,2 (4 – 163) Chang Yu (2003- Đài Loan): 12,5% tử vong Shih- Perng Cheng (2013- Đài Loan): 2,5% di chứng 1,25% tử vong Chin- Yin Lai (2013- Đài Loan): 22% tử vong Đào Minh Tuấn (2016- Nhi TW): 12,5% tử vong, thời gian điều trị 28,6±17,9 ngày
27. MỘT SỐ YẾU TỐ KHÔNG PHỤ THUỘC LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VIÊM PHỔI KẼ QUA PHÂN TÍCH ĐA BIẾN Chỉ số OR (95%CI) p* Suy dinh dưỡng 2,5 (0,8 – 7,8) 0,126 Suy hô hấp độ III 2,7 (0,25 – 28,9) 0,418 Gan to 0,3 (0,09 – 1,04) 0,058 Thời gian thở máy ≥ 7 ngày 3,3 (1,01 – 11,02) 0,049 Thời gian điều trị ≥ 30 ngày 0,4 (0,1 – 1,25) 0,107 Tăng bạch cầu theo tuổi 0,7 (0,2 – 2,7) 0,628 Albumin ≤ 35g/l 0,3 (0,06 – 1,4) 0,12 Nhiễm khuẩn bệnh viện 3,1 (1,01 – 9,4) 0,047 Đồng nhiễm vi rút 0,5 (0,2 – 1,8) 0,31 Castro (2006- Chile): thời gian nằm viện kéo dài, bệnh nhân phải thở máy, NKBV Mutargh (2009- Argentina): nhập viện > 30 ngày (OR=27,2 ; 95%CI: 14,6-50,9)
28. MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CLS LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ TỬ VONG QUA PHÂN TÍCH ĐA BiẾN Chỉ số OR (95%CI) p* PRISM ≥ 10 8,8 (0,9 - 86,1) 0,063 PELOD ≥ 20 1,7 (0,35 – 8,4) 0,503 Gan to 8,9 (1,43 – 55,2) 0,019 Suy dinh dưỡng 5,7 (0,96 – 33,5) 0,055 Biến chứng viêm phổi kẽ 1,4 (0,3 – 6,1) 0,678 PaO2/FiO2 ≤ 200 5,1 (0,5 – 53,5) 0,177 Giảm bạch cầu theo tuổi 33,8 (1,8 – 639,4) 0,019 Tăng bạch cầu theo tuổi 2,03 (0,3 – 16,1) 0,499 Hb 2,5 1,3 (0,3 – 6,01) 0,702
29. KẾT LUẬN ➢ Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng nhiễm ADV • Mắc bệnh chủ yếu ≤ 12 tháng (84,4%); tỷ lệ nam/nữ = 5/1 • Nhiễm ADV chủ yếu từ cơ sở y tế (56,7%) • Bệnh nhân thường sốt kéo dài (8,3 ± 4,4 ngày). • Đa số có tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo (tăng CRP và PCT) • Tình trạng oxy hóa máu thấp, đồng nhiễm VSV cao. • MD dịch thể bình thường (70,6%), chủ yếu giảm MD tế bào (84%) • Trên Xquang chủ yếu là mờ lan tỏa và thâm nhiễm từng đám tập trung 29
30. KẾT LUẬN ➢ Kết quả điều trị: • Tỷ lệ tử vong và biến chứng viêm phổi kẽ cao. • Thời gian thở oxy, thở máy và điều trị tại ĐTTC trung bình kéo dài ➢ Yếu tố liên quan đến VP nặng nhiễm ADV: • Liên quan đến biến chứng VP kẽ: Thời gian thở máy kéo dài ≥ 7 ngày và tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện. • Liên quan đến nguy cơ tử vong: Tình trạng gan to và giảm bạch cầu theo tuổi. 30
31. TÔI XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!