›

Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị hen phế quản

pptx 59 trang Hùng Dũng 03/01/2024 1230
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị hen phế quản", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pptxhuong_dan_chan_doan_dieu_tri_hen_phe_quan.pptx

Nội dung text: Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị hen phế quản

  1. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN 1 ĐẠI CƯƠNG 2 CHẨN ĐOÁN 3 ĐIỀU TRỊ
  2. 1. ĐẠI CƯƠNG  Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
  3. 2. CHẨN ĐOÁN  2.1. Chẩn đoán xác định  2.1.1. Lâm sàng  Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra.  Cách xuất hiện cơn khó thở: Về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi).  Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: Ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng ngực, nghe phổi có ran rít ran ngáy.  Tiền sử mắc các bệnh dị ứng: Viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn.  Tiền sử mắc hen và các bệnh dị ứng của các thành viên trong gia đình.  Loại trừ các nguyên nhân khác triệu chứng giống hen như BPTNMT, giãn phế quản : Có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán hen trên lâm sàng.
  4.  Có đáp ứng với thuốc chữa hen: Cải thiện về lâm sàng và chức năng phổi khi dùng salbutamol (dạng xịt, khí dung, uống); hoặc hoặc corticoid (prednisolon, methylprednisolon).  Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen với các dấu hiệu đặc trưng:  Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ  Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử người khác cũng thấy, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, nói từng từ hoặc ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 5­ 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm. Đờm thường trong, quánh, dính. Khám trong cơn hen thấy có ran rít, ran ngáy lan toả hai phổi.
  5.  2.1.2. Đo chức năng hô hấp  Đo chức năng thông khí bằng hô hấp kế: rối loạn thông khí tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: chỉ số Gaensler ≥ 70% sau phun hít hoặc khí dung 400g salbutamol.  Sự biến đổi lưu thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế (LLĐ): LLĐ tăng > 15%, 30 phút sau khi hít thuốc cường 2 tác dụng ngắn. LLĐ biến thiên hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
  6. 2.2. Chẩn đoán mức độ nặng của hen phế quản Phân loại mức độ nặng của hen phế quản Hen nhẹ, Hen nhẹ, Hen trung bình, dai Hen nặng, Biểu hiện từng lúc dai dẳng dẳng dai dẳng ≥ 2 cơn/tuần, nhưng ít Triệu chứng ban ngày ≤ 2 cơn/tuần Hàng ngày Cơn liên tục hơn 1 lần/ngày Triệu chứng ban đêm ≤ 2 cơn/tháng 3­4 cơn/ tháng ≥ 1 cơn/tuần Hàng đêm Giới hạn hoạt động Không Ít Một số Nhiều Dùng thuốc cắt cơn ≤ 2 lần/tuần ≥ 2 lần/tuần Hàng ngày Thường xuyên FEV1 hoặc PEF ≥80% ≥80% 60­80% <60% Đợt bùng phát 0­1 lần/năm ≥ 2 lần/năm ≥ 2 lần/năm ≥ 2 lần/năm Bước 4 hoặc 5, có thể Bước 3, có thể dùng đợt Kiểm soát Bước 1 Bước 2 dùng đợt ngắn corticoid ngắn corticoid uống uống
  7. 2.3. Chẩn đoán phân biệt  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử thường hút thuốc lá, thuốc lào, ho khạc đờm kéo dài, khó thở liên tục, thăm dò chức năng thông khí có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản.  Hen tim: suy tim trái do tăng huyết áp, hẹp hai lá. Hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp X quang tim phổi, điện tâm đồ sẽ giúp xác định chẩn đoán.  Bất thường hoặc tắc đường hô hấp do nhuyễn sụn phế quản, u thanh ­ khí ­ phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, dị dạng quai động mạch chủ, dị vật: khó thở, tiếng rít cố định không đáp ứng với thuốc giãn phế quản.
  8. 2.3. Chẩn đoán phân biệt  Trào ngược dạ dày thực quản với ho, khó thở hay xuất hiện khi nằm, cúi người về phía trước. Soi dạ dày thực quản giúp xác định chẩn đoán.  Rò thực quản ­ khí quản: ho, khó thở hay xuất hiện, tăng lên khi ăn uống. Soi, chụp thực quản, dạ dày có cản quang giúp xác định chẩn đoán.  Giãn phế quản: thường có ho khạc đờm từ nhiều năm với những đợt đờm nhày mủ. Chụp phim phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính sẽ xác định bệnh.
  9. 3. Điều trị  3.1. Mục tiêu điều trị  Giảm tối thiểu (tốt nhất là không có) các triệu chứng mạn tính, kể cả các triệu chứng về đêm.  Giảm tối thiểu số cơn hen.  Không (hoặc hiếm khi) phải đi cấp cứu.  Giảm tối thiểu nhu cầu dùng thuốc cắt cơn cường 2.  Không bị giới hạn hoạt động thể lực kể cả gắng sức.  Thay đổi LLĐ < 20%, LLĐ hoặc chức năng thông khí gần như bình thường. Rất ít (hoặc không) có tác dụng phụ của thuốc.  Thiết lập kiểm soát hen càng sớm càng tốt (có thể phối hợp với điều trị đợt ngắn ngày prednisolone hoặc corticoid dạng phun hít hoặc khí dung liều cao hơn với bậc hen tương ứng của người bệnh, sau đó giảm thuốc tới liều tối thiểu cần thiết để duy trì sự kiểm soát hen).
  10. 3.2. Điều trị hen phế quản theo phác đồ bậc thang  3.2.1. Dùng thuốc
  11. Tên thuốc, liều tương đương của các corticoid phun hít ở người lớn Thuốc Liều thấp Liều trung bình Liều cao Beclomethasone 4­12 liều: 40mcg 12­20 liều: 40mcg >20 liều: 40mcg dipropionate (40, 80 mcg/liều) 2­6 liều: 80 mcg 6­8 liều: 80 mcg >10 liều: 80mcg Budesonide Bình hít (DPI: 200 1­2 liều 2­3 liều >3 liều mcg/liều) Nang khí dung (250, 500 1­2 nang: 500 mcg 2­4 nang: 500mcg >4 nang: 500mcg mcg/nang) Fluticasone 2­6 liều: 44 mcg 2­6 liều: 100mcg >6 liều: 100mcg (MDI: 44, 110, 220 2 liều: 110 mcg >3 liều: 220mcg mcg/liều) (DPI: 50, 100, 250 2­6 liều: 50 mcg 3­6 liều: 100mcg >6 liều: 100 mcg mcg/liều)
  12. Tên thuốc, liều tương đương của các corticoid phun hít ở người lớn Liều trung Thuốc Liều thấp Liều cao bình 2­6 liều: >6 liều: Fluticasone 2­6 liều: 44 mcg 100mcg 100mcg (MDI: 44, 110, 220 mcg/liều) 2 liều: 110 mcg >3 liều: 220mcg 3­6 liều: >6 liều: 100 (DPI: 50, 100, 250 mcg/liều) 2­6 liều: 50 mcg 100mcg mcg Dạng thuốc kết hợp 1­2 liều, 2 lần/ 2 liều, 2 lần/ 2 liều, 2 lần/ Budesonide/Formeterol (MDI: 80/4.5, ngày: 80/4.5 ngày: 80/4.5 tới ngày: 160/4.5 160/4.5 mcg/liều) mcg/liều 160/4.5mcg/liều mcg/liều Fluticasone/Salmeterol (MDI: 45/21, 1 liều, 2 lần/ 1 liều, 2 lần/ 1 liều, 2 lần/ 115/21, 230/21 mcg/liều) (DPI: 100/50, ngày: 250/50 ngày: 500/50 ngày: 100/50 mcg 250/50, 500/50 mcg/liều) mcg mcg
  13. Đánh giá kiểm soát hen Kiểm soát một Kiểm soát tốt Kiểm soát kém phần Triệu chứng ban ngày ≤2 cơn/ tuần >2 cơn/ tuần Liên tục Triệu chứng ban đêm Không 1­3 lần/ tuần ≥4 lần/ tuần Giới hạn hoạt động Không Một số Nặng Dùng thuốc cắt cơn ≤2 lần/ tuần >2 lần/ tuần Thường xuyên FEV1 hoặc PEF ≥80% 60­80% ≤60% Cơn bùng phát 0­1 lần/năm ≥2 lần/ năm ≥2 lần/ năm Thay đổi điều trị Duy trì ở liều thấp Nâng 1­2 bậc điều trị, cân Kiểm soát Nâng 1 bậc điều trị nhất có thể nhắc dùng corticoid uống Theo dõi 1­6 tháng 2­6 tuần 2 tuần
  14. Khuyến cáo điều trị hen phế quản theo mức độ nặng ­ Được kiểm soát tốt trong ≥ 3 tháng: Giảm bậc ­ Được kiểm soát không tốt hoặc không được kiểm soát: Tăng bậc được thực hiện sau khi đã kiểm soát các yếu tố nguy cơ, dùng thuốc đúng cách và đủ liều Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 Bước 5 Bước 6 Thuốc cắt cơn Dùng khi cần tác dụng nhanh
  15. Khuyến cáo điều trị hen phế quản theo mức độ nặng Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 Bước 5 Bước 6 Thuốc dự phòng cơn Liều thấp ICS + Thuốc Liều cao Ưu LABA Liều trung bình bước 5 + Không Liều thấp ICS* ICS + tiên Hoặc liều trung ICS + LABA Corticoid LABA bình ICS uống Có thể thêm Thuốc kháng thuốc điều biến Leukotrien, hoặc Thay Thuốc bước 2 + leukotrien và/ cromolyn hoặc thế Liều thấp ICS hoặc theophylin theophylin phóng phóng thích thích chậm chậm  *ICS: corticoid dùng theo đường hít, xịt hoặc khí dung (Budesonide, Fluticasone).  ICS + LABA: dạng kết hợp giữa corticoid dạng phun hít với 1 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài dùng theo đường phun hít (Budesonide/Formeterol, Fluticasone/Salmeterol.
  16. 3.3. Xử trí hen phế quản tại khoa nội  Cơn hen nhẹ, từng lúc  Thuốc giãn phế quản dạng phun hít khi khó thở: xịt Ventolin 2 nhát  Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường phun hít: salbutamol 4mg x 1 viên hoặc theophyllin 100mg x 1 viên khi khó thở.  Có thể dùng corticoid đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch khi có cơn khó thở,  Xem xét việc dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm (ho đờm đục, sốt): ampicillin hoặc amoxilin uống 3g/ ngày chia 3 lần hoặc cephalosporin (CSP) thế hệ 2 (Cefuroxime): 2g/ngày, hoặc dạng kết hợp ampicillin/ amoxillin + ức chế betalactamase uống 3g/ ngày chia 3 lần, hoặc quinolone (levofloxacin 750mg/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc ciprofloxacin 1000mg/ ngày).
  17.  Cơn hen nhẹ, dai dẳng  Thuốc giãn phế quản dạng phun hít: xịt salbutamol 2 nhát x 3 lần/ngày  Thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường phun hít: salbutamol 4mg x 4 viên chia 4 lần/ngày hoặc theophyllin 100mg, 10mg/kg/ngày.  Corticoid đường uống 1mg/kg/ngày x 7­10 ngày.  Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm (như trong hen nhẹ, từng lúc).
  18.  Cơn hen trung bình, dai dẳng  Thuốc giãn phế quản dạng khí dung: 3­6 lần/ngày  Thuốc giãn phế quản đường uống: salbutamol 4mg x 4 viên chia 4 lần/ngày hoặc Theophyllin 100mg, 10mg/kg/ngày. Có thể dùng loại tác dụng kéo dài: Bambuterol 10mg 1­2 viên/ngày, Theophyllin SR viên 100mg hoặc viên 300mg.  Corticoid đường tĩnh mạch 1­2mg/kg/ngày x 7­10 ngày. Trường hợp dùng kéo dài hơn 10 ngày cần giảm liều dần để tránh tác dụng phụ của thuốc.  Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm (như trong hen nhẹ, từng lúc).
  19.  Cơn hen nặng, dai dẳng  Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2.  Thở oxy 1­2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện.  Tăng liều thuốc giãn phế quản dạng khí dung: 6­8 lần/ngày. Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt.  Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyline và không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều Theophylline không quá 10mg/kg/24 giờ. Trong quá trình điều trị bằng theophylline cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.
  20.  Cơn hen nặng, dai dẳng:  Corticoid đường tĩnh mạch 1­2mg/kg/ngày x 7­10 ngày.  Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm: được chỉ định khi có biểu hiện nhiễm trùng: cefotaxime 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftazidim 1gx 3 lần/ngày và phối hợp với nhóm aminoglycosid (amikacin 15mg/kg/ngày) hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 500mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ ngày). Hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc trước khi dùng.  Nếu bệnh nhân không đáp ứng phải đặt nội khí quản và chuyển hồi sức cấp cứu.
  21. 3.4. Các điều trị khác  Hướng dẫn và kiểm tra việc dùng thuốc theo đường phun, hít  Hướng dẫn bệnh nhân tránh các yếu tố kích phát như: không hút thuốc, tránh khói thuốc, khói bếp than, các mùi hắc, không nuôi chó, mèo.  Giữ môi trường trong nhà sạch, thoáng  Tránh những thức ăn có nguy cơ gây dị ứng: nhộng, hải sản.
  22. HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN VÀ QUẢN LÝ HEN PHẾ QUẢN TẠI CỘNG ĐỒNG
  23. 1. Các yếu tố gợi ý chẩn đoán hen phế quản  Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra.  Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng ngực, nghe phổi có ran rít ran ngáy.  Tiền sử mắc các bệnh dị ứng: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn.  Tiền sử mắc hen và các bệnh dị ứng của các thành viên trong gia đình.  Cách xuất hiện cơn khó thở: về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi).  Tắc nghẽn đường thở có hồi phục: test Phục hồi phế quản dương tính hoặc dao động PEF sáng ­ chiều > 20% trong 3 ngày/ tuần trong 2 tuần liên tiếp.
  24. 1. Các yếu tố gợi ý chẩn đoán hen phế quản  Tăng tính phản ứng đường thở với methacholine, histamine, mannitol hoặc gắng sức. Test đo tính phản ứng đường thở với các yếu tố này chỉ thực hiện trong trường hợp có triệu chứng nghi ngờ hen, nhưng các thông số chức năng hô hấp bình thường.  Loại trừ các nguyên nhân khác triệu chứng giống hen: có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán hen trên lâm sàng.  Đáp ứng với thuốc chống hen (cải thiện về lâm sàng và chức năng phổi sau điều trị corticoid uống trong 2 tuần hoặc corticoid xịt trong 6 tuần): được thử nghiệm trong trường hợp các biện pháp trên không đủ khẳng định chẩn đoán hen.  Ở trẻ em ≤ 5 tuổi, không thực hiện được các thăm dò chức năng phổi. Chẩn đoán xác định hen khi có ít nhất 3 đợt khò khè thở rít, loại trừ được các nguyên nhân khác và có đáp ứng với thuốc chống hen.
  25. 2. Phân loại mức độ kiểm soát hen theo GINA 2006  Đánh giá mức độ kiểm soát hen theo GINA 2006 Kiểm soát hoàn toàn: tất Kiểm soát một phần: ≥ 1 Chưa được Đặc điểm cả đặc điểm dưới đây đặc điểm trong 1 tuần bất kỳ kiểm soát 1. Triệu chứng ban ngày 2 lần/tuần > 2 lần/tuần 2. Hạn chế hoạt động Không Có ≥ 3 đặc điểm trong 3. Triệu chứng thức giấc Không Có mức kiểm ban đêm soát 1 phần 4. Nhu cầu dùng thuốc cắt 2 lần/tuần > 2lần/tuần ở 1 tuần bất cơn < 80% giá trị tốt nhất của kỳ 5. Lưu lượng đỉnh Bình th­ường BN 6. Đợt kịch phát hen. Không ≥ 1 lần/năm LƯU Ý: Với trẻ em ≤ 5 tuổi, bỏ mục đánh giá thứ 5.
  26. 3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc  Tránh tiếp xúc với các yếu tố gây bệnh hoặc làm nặng bệnh có thể giúp kiểm soát hen và giảm nhu cầu dùng thuốc  Tránh tối đa việc dùng rượu bia và các đồ uống có cồn, không hút thuốc lá, tránh những nơi môi trường bị ô nhiễm, khói, bụi, mùi thơm, tránh hoạt động gắng sức, tránh dùng các thực phẩm chứa các chất phụ gia có gốc sulfite, tránh xúc động mạnh  Một số loại thuốc cần sử dụng thận trọng ở người bệnh hen: aspirin và các thuốc chống viêm không steroid, thuốc chẹn bêta (như propranolol).
  27. 3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc  Bọ nhà: Không dùng các vật dụng trong nhà có khả năng bắt bụi cao như thảm trải nhà, rèm treo, loại bỏ các vật dụng không cần thiết trong phòng, hạn chế dùng đệm. Hàng tuần giặt là chăn ga gối đệm và phơi nắng, dùng chất diệt bọ nhà.  Biểu bì, lông súc vật: Loại bỏ vật nuôi, dùng máy lọc không khí  Dán: Vệ sinh nhà thường xuyên, dùng thuốc diệt côn trùng  Phấn hoa: đóng cửa sổ và ở trong nhà khi nồng độ phấn hoa cao trong không khí, nên mang khẩu trang khi đi ra ngoài.  Nấm mốc trong nhà: Giảm độ ẩm trong nhà, vệ sinh nhà thường xuyên, lau sạch các vùng ẩm thấp, mang khẩu trang khi dọn dẹp các đồ đạc cũ.
  28. 4. Phác đồ điều trị hen theo bậc  4.1. Phác đồ điều trị hen ở người lớn và trẻ em > 5 Pháctuổi đồ điều trị hen phế quản ở trẻ em > 5 tuổi theo GINA 2006
  29. Phác đồ điều trị hen phế quản ở trẻ em > 5 tuổi theo GINA 2006 Giáo dục sức khoẻ về hen ­ Kiểm soát môi trường sống Cường β2 TD Cường β2 tác dụng nhanh khi khó thở nhanh khi khó thở Chọn 1 Chọn 1 Thêm 1 hoặc hơn Thêm 1 hay 2 ICS liều thấp ICS liều thấp + ICS liều vừa/cao + Corticoid uống Cường β2 tác dụng Cường β2 tác dụng liều thấp nhất kéo dài kéo dài Thuốc kháng ICS liều trung bình Thuốc kháng Thuốc kháng Các thuốc phòng leukotrien (LTRA) hay cao leukotrien IgE cơn ICS liều thấp + Theophylline Thuốc kháng phóng thích chậm leukotrien ICS liều thấp + Theophylline phóng thích chậm
  30.  ICS: Corticoid xịt, là thuốc dự phòng hen tốt nhất hiện nay  Ở mỗi bước điều trị, thuốc cường 2 được dùng để điều trị triệu chứng khi cần.  Từ bước 2­5, người bệnh bắt đầu phải dùng ít nhất 1 thuốc dự phòng.  Những bệnh nhân mới được chẩn đoán hen hoặc bệnh nhân chưa dùng thuốc dự phòng nên bắt đầu điều trị bằng bước 2. Nếu bệnh nhân có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen kiểm soát một phần, nên bắt đầu điều trị bằng bước 3.  Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng cần xem xét tăng bước điều trị. Nếu xuất hiện cơn hen cấp, cần tăng bước điều trị ngay.  Khi hen được kiểm soát và duy trì trong 3 tháng, xem xét giảm bậc
  31. 4.2. Phác đồ điều trị hen ở trẻ 2-5 tuổi  Sơ đồ: Hướng dẫn thay đổi điều trị cho hen ở trẻ em ICS hoặc LTRA * (200 mcg BDP hoặc tương đương) (liều theo tuổi) Giảm bậc Không kiểm soát được Tăng bậc để đạt kiểm soát Tăng liều ICS hoặc Thêm ICS với LTRA (400 mCg BDP hoặc tương đương) Không kiểm soát được Giảm bậc Tăng liều ICS ( 800mCg BDP hoặc tương đương) hoặc Thêm LTRA với ICS hoặc thêm LABA Không kiểm soát được Xem xét các khả năng khác: Theophylline, Corticoid uống
  32. 5. Theo dõi điều trị  Hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc theo đơn, đặc biệt lưu ý cách sử dụng các dụng cụ xịt, hít.  Hẹn người bệnh tái khám 1­2 tháng 1 lần.  Tại mỗi lần tái khám: đánh giá lại mức độ kiểm soát hen, vấn đề kiểm soát môi trường, tránh các yếu tố kích phát và kỹ năng sử dụng bình hít của người bệnh.
  33. 6. Cách phát hiện và xử trí cơn hen cấp tại cộng đồng  6.1. Các dấu hiệu khởi phát của một cơn hen cấp  Ho nhiều  Khò khè  Nặng ngực  Thức giấc ban đêm  6.2. Cách hành động khi có cơn cấp  Tránh xa những yếu tố có thể kích phát cơn hen.  Dùng thuốc cắt cơn tác dụng nhanh.  Nghỉ ở nhà một giờ nếu đỡ khó thở.  Gọi cấp cứu hoặc gọi bác sỹ nhờ giúp đỡ nếu tình trạng khó thở không được cải thiện.
  34.  6.3. Đi cấp cứu ngay nếu thấy bất kỳ một trong những dấu hiệu sau  Thuốc giãn phế quản ít tác dụng hoặc nhanh hết tác dụng. Thở vẫn nhanh và khó.  Nói khó.  Môi, đầu chi tím.  Cánh mũi phập phồng khi người bệnh thở.  Co kéo cơ liên sườn và hõm ức khi người bệnh thở.  Mạch nhanh.  Đi lại khó khăn.
  35. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN Ở NGƯỜI LỚN 1. ĐỊNH NGHĨA 2. CHẨN ĐOÁN 3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CỦA CƠN HEN 4. XỬ TRÍ CẤP CỨU www.themegallery.com Company Logo
  36. 1. Định nghĩa  Cơn hen nặng là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hen như khó thở, nặng ngực, thở rít với lưu lượng đỉnh giảm dưới 60% giá trị lý thuyết (GINA 2006).
  37. 2. Chẩn đoán 2.1. Chẩn đoán xác định cơn hen phế quản  Hen phế quản được đặc trưng bởi các cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản. Cơn có thể tự hết một cách tự phát hoặc dưới tác dụng điều trị  Dấu hiệu có trước thường là ngứa họng, ngứa mũi, ho thành cơn. Cơn hen thường xuất hiện nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy, sử dụng nhiều cơ hô hấp phụ, tiếng thở cò cử, nghe phổi thấy ran rít lan toả khắp 2 phổi. Cơn có thể tự hết, nhưng thường hết khi dùng thuốc giãn phế quản. Cuối cơn khạc ra đờm trong, dính. Ngoài cơn hen phổi không có ran.  Chẩn đoán xác định hen phế quản dựa vào tiền sử (bản thân, gia đình), đặc điểm xuất hiện của cơn hen.
  38. Các yếu tố có nguy cơ dự báo cơn HPQ cấp nặng  Có tiền sử bị các cơn hen nặng phải đặt nội khí quản hoặc thở máy.  Có ít nhất 1 lần phải đi cấp cứu vì hen trong 1 năm gần đây.  Dùng kéo dài hoặc ngừng dùng đột ngột glucocorticoid đường uống.  Không điều trị kiểm soát hen bằng glucocorticoid xịt.  Lệ thuộc thuốc cường β2 tác dụng nhanh, đặc biệt những người dùng nhiều hơn 1 bình xịt salbutamol/ tháng.  Hen nhạy cảm với aspirin và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid.  Có tràn khí màng phổi, xẹp phổi, viêm phổi trong cơn khó thở  Có tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt là lạc.  Phải dùng phối hợp ít nhất 3 nhóm thuốc chữa hen.  Có các vấn đề về tâm thần hoặc đang phải dùng thuốc an thần.  Tiền sử có bệnh lý tim phổi khác phối hợp hoặc dùng thuốc chẹn bêta.  Tiền sử không tuân thủ điều trị, từ chối chẩn đoán và điều trị hen.  Loạn thần, nghiện rượu hoặc đang phải dùng thuốc an thần.  Sang chấn tâm lí hoặc các bất ổn về gia đình.  Tiền sử nghiện thuốc lá.
  39. 2.2. Chẩn đoán phân biệt 2.1.1. Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Tiền sử: có tiền sử VPQ mạn tính (ho, khạc đờm kéo dài), nghiện thuốc lào thuốc lá.  Đặc điểm LS: đờm nhiều, đục, đờm càng nhiều khó thở càng nặng. Nghe phổi thường có giảm rì rào phế nang, ran ẩm (ran nổ).  X quang phổi: thường có hình ảnh VPQ mạn tính hoặc giãn phế nang; trong cơn hen, thường có lồng ngực giãn căng, phổi tăng sáng.  Phân tích khí máu động mạch: thường có tăng HCO3 kèm theo tăng PaCO2.
  40. 2.2.2. Tràn khí màng phổi  Đây là điều quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt HPQ.  Khó thở, đau ngực thường xuất hiện đột ngột, trong khi đó, 80% các cơn hen cấp xuất hiện từ từ trong vòng 48 giờ.  Dấu hiệu của TKMP ở một bên phổi (mất rì rào phế nang, lồng ngực giãn căng, gõ trong).  Thường kèm theo tràn khí dưới da.  Chụp X quang hoặc CT phổi trong trường hợp tràn khí ít sẽ khẳng định chẩn đoán.
  41. 2.2.3. Cơn hen tim  Thường xuất hiện khó thở đột ngột.  Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc cao huyết áp.  Có các triệu chứng của bệnh tim mạch (suy tim, cao huyết áp ). 2.2.4. Nhồi máu phổi  Khó thở, đau ngực, ho khạc ra máu xuất hiện đột ngột.  Có yếu tố nguy cơ gây nhồi máu phổi (bất động kéo dài, bệnh lí đa hồng cầu ).  Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ. D dimer thường tăng. Điện tâm đồ có thể thấy S1Q3.  XQ phổi có đám mờ khu trú hoặc xẹp phổi hình dải hoặc phổi quá sang một vùng, bên.  MSCT phổi có tiêm thuốc cản quang sẽ khẳng định chẩn đoán khi thấy cục huyết khối.
  42. 2.2.5. Viêm phổi cấp  Sốt, khạc đờm vàng, xanh  Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ.  XQ phổi có hình ảnh viêm phổi 2.2.6. Dị vật đường thở  Bệnh sử sặc, hít phải dị vật  Hội chứng xâm nhập sau khi hít dị vật: cơn ho dữ dội, ngạt thở cấp.  Không có tiền sử hen phế quản.
  43. 3. Đánh giá mức độ của cơn hen  Ngay khi bệnh nhân vào viện hoặc khi mới thăm khám bệnh nhân, phải xác định đây là cơn hen thường, cơn hen nặng hay cơn hen nguy kịch để lựa chọn cách xử trí đúng và tiên lượng bệnh. 3.1. Các dấu hiệu của cơn hen nặng  Khó thở liên tục không nằm được (phải ngồi ngả ra trước để thở).  Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, cả khi hít vào và thở ra.  Nói từng từ (khó nói, khó ho).  Tình trạng tinh thần kích thích.  Vã mồ hôi.  Tím rõ.  Co kéo các cơ hô hấp phụ.  Thở nhanh trên 30 lần/phút.  Nhịp tim nhanh trên 120 nhịp/phút.  Huyết áp tăng bất thường hoặc xuất hiện dấu hiệu suy tim phải.  Mạch đảo trên 20 mmHg.  Khi có từ 4 dấu hiệu trở lên: chẩn đoán là cơn hen phế quản nặng
  44.  3.2. Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch  Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.  Phổi im lặng (lồng ngực dãn căng, di động rất kém, nghe phổi: rì rào phế nang mất, không còn nghe thấy tiếng ran).  Nhịp tim chậm.  Huyết áp tụt.  Rối loạn ý thức.  Đôi khi có dấu hiệu thở nghịch thường ngực bụng luân phiên.  Bệnh nhân không nói được.  Khi cơn hen phế quản kèm theo một trong các dấu hiệu trên (cần lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi): chẩn đoán là cơn hen phế quản nguy kịch.  Cần xử trí cấp cứu ban đầu và nhanh chóng gọi hỗ trợ của tuyến trên và phối hợp chuyển bệnh nhân lên tuyến y tế có điều kiện và khả năng điều trị cấp cứu bệnh nhân.
  45.  Triệu chứng cơn hen nặng và nguy kịch theo GINA 2011 Cơn hen nặng Cơn hen nguy kịch Lúc nghỉ ngơi Mức độ khó thở Phải ngồi ngả ra trước Nói Từng từ Không nói được Ý thức Thường kích thích Ngủ gà hoặc lú lẫn Nhịp thở Thường > 30 lần/phút Thở chậm 120 lần/phút Nhịp chậm Mạch đảo Thường có > 25 mm Hg Không có, chứng tỏ có mỏi cơ hô hấp 45 mm Hg Có thể có tím tái SpO2 < 90%
  46. Chú ý phát hiện và theo dõi sát bệnh nhân khi có hội chứng đe doạ:  Cơn hen nặng lên từ vài ngày nay  Các cơn mau hơn trước  Cơn hen nặng hơn trước  Cơn hen kém đáp ứng với điều trị vẫn thường dùng  Tăng nhu cầu dùng thuốc chữa hen  Giảm dần cung lượng đỉnh Diễn biến dự báo cơn hen nặng:  Cơn hen nặng lên nhanh chóng trong vài giờ  Cơn hen đáp ứng kém với điều trị Các dấu hiệu của cơn HPQ không ổn định  Các triệu chứng nặng dần lên  Tăng liều và nhu cầu sử dụng thuốc cường 2  Giảm hiệu quả với thuốc cường 2  Giảm dần giá trị của lưu lượng đỉnh  Tăng dần sự khác biệt của lưu lượng đỉnh giữa sáng và chiều Hen phế quản không ổn định có nguy cơ gây cơn hen cấp do đó cần thiết điều trị cơ bản: Corticoid ( hít ) + cường 2 ( kéo dài )
  47. 4. Xử trí cấp cứu Nguyên tắc chung:  Cơn hen phế quản nặng: Xử trí thuốc trước, thủ thuật sau.  Cơn hen phế quản nguy kịch: Tiến hành thủ thuật tr­ước, xử trí thuốc sau.
  48. 3.1. Xử trí cơn hen phế quản nặng:  3.1.1. Xử trí tại chỗ (tại nhà bệnh nhân, tại y tế cơ sở, trên đường vận chuyển): Thở oxy 40­60% nếu có. Nếu BN còn tỉnh, biên độ hô hấp tốt, có thể dùng:  Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu là cường bêta­2 dạng hít.  Salbutamol bơm họng 2 nhát liên tiếp (khi hít vào sâu). Sau 20 phút chưa đỡ bơm tiếp 2 ­ 4 nhát nữa. Trong vòng 1 giờ đầu có thể bơm thêm 2 ­ 3 lần nữa (mỗi lần 2 ­ 4 nhát). Nên dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc.  Hoặc terbutaline bơm với liều như trên.  Hoặc fenoterol bơm 1 ­ 2 lần, mỗi lần 2 nhát cách nhau 20 phút.  Hoặc formoterol/ budesonide turbuhaler 4,5/160g hít 2 nhát mỗi lần, nếu không đỡ có thể nhắc lại sau 10­20 phút, liều tối đa là 8 nhát hít.  Trong trường hợp có máy và thuốc khí dung: nên cho bệnh nhân khí dung luôn nếu sau 2 ­ 3 lần xịt không có kết quả.
  49.  Nếu dùng thuốc cường bêta­2 không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc kháng cholinergic: ipratropium bơm họng 2 nhát.  Có thể dùng các chế phẩm phối hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên:  fenoterol + ipratropium xịt mỗi lần 2 phát, 20 phút/lần;  hoặc salbutamol + ipratropium xịt với liều trên.  Nếu tình trạng khó thở không giảm: Chuyển nhanh đến bệnh viện, trên đường vận chuyển dùng thêm:  Salbutamol hoặc terbutaline xịt 8 ­ 12 phát liên tục vào buồng đệm cho bệnh nhân hít thở.  Terbutaline hoặc salbutamol (ống 0,5mg) tiêm dưới da 1 ống.  Corticoid đường toàn thân:  Prednisolone 40­60 mg uống.  Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch.  Hoặc Methylprenisolone 40mg tiêm tĩnh mạch.
  50. Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn hoặc không đáp ứng các thuốc nói trên:  Aminophyllin 5 mg/kg cân nặng cơ thể tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút.  Adrenalin 0,3 mg tiêm dưới da. Nếu cơn không giảm có thể nhắc lại sau 20 phút với cùng liều trên. Không nên tiêm dưới da quá 3 lần, nên thay đổi vị trí tiêm để tránh hoại tử tại nơi tiêm.
  51. 3.1.2. Xử trí tại bệnh viện: Cần rất khẩn trương: Thở o xy mũi 4-8 lít/phút Thuốc giãn phế quản:  Salbutamol hoặc terbutaline dung dịch khí dung 5mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chư­a có hiệu quả.  Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 3 lần khí dung:  Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đ­ường uống.  Nếu không đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:  Terbutaline ống 0,5 mg, pha trong dung dịch natri chlorua 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch­ nếu có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 ­ 0,2 g/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng liều đến 4 mg/giờ).  Hoặc: salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tư­ơng tự terbutaline) hoặc tiêm dưới da 0,5 mg mỗi 4­6 giờ.
  52.  Nếu không có salbutamol hoặc terbutaline dạng khí dung, có thể dùng salbutamol dạng bình xịt định liều:  Xịt họng 2 nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu).  Nếu sau 20 phút không đỡ khó thở: xịt họng tiếp 2­4 nhát. Trong vòng 1 giờ đầu có thể xịt thêm 2­3 lần (mỗi lần 2­4 nhát) nếu còn khó thở.  Nếu không có sẵn hoặc không đáp ứng với salbutamol và terbutaline, có thể dùng các thuốc giãn phế quản khác:  Adrenalin: (một chỉ định rất tốt của adrenalin là cơn hen phế quản có truỵ mạch): Tiêm dư­ới da 0,3 mg. Nếu không đỡ khó thở, có thể tiêm dưới da nhắc lại 0,3 mg/mỗi 20 phút, nh­ưng không nên tiêm quá 3 lần.  Lưu ý: không nên dùng adrenalin ở bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim hoặc bệnh mạch vành, tăng huyết áp.  Aminophyllin:  Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20 phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 10mg/kg/24 giờ).  Nên dùng phối hợp với các thuốc cường β2 (salbutamol ).  Chú ý: dễ có nguy cơ ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) nếu dùng liều quá cao, đặc biệt ở nguời già, suy gan hoặc đã dùng theophyllin trư­ớc khi đến viện vì khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc gần nhau.  Magnesium sulphate: tiêm tĩnh mạch 2 g.
  53. Corticoid :  Methylprednisolon (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch: Dùng 6- 8 giờ 1 lần  Hoặc Prednisolone 40­60 mg uống : Dùng 6- 8 giờ 1 lần  Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch. : Dùng 6- 8 giờ 1 lần  Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần tr­ước khi dừng thuốc. Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy). Các biện pháp phối hợp:  Cho bệnh nhân đủ n­ước qua đư­ờng ăn uống và truyền (tổng lượng nước: 2 ­ 3 lít/ngày).  Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn. Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin).  Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30­60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.  Chú ý: đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc và ph­ương tiện cấp cứu tối thiểu trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:  Thở ô xy  Thuốc giãn phế quản  Đặt đ­ường truyền tĩnh mạch  Bóng Ambu và mặt nạ ­ ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có).
  54. Những phương pháp điều trị không nên dùng trong cơn hen nặng:  Thuốc an thần.  Thuốc làm loãng đờm.  Vỗ rung.  Bù dịch số lượng lớn.  Dùng kháng sinh bao vây.
  55. 3.2. Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch: can thiệp đường thở trước, thuốc sau  Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10­12 lít/phút.  Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản và bóp bóng qua nội khí quản.  Nếu không đặt được nội khí quản, hoặc bệnh nhân biểu hiện ngạt thở, tiến hành mở khí quản cấp cứu.  Các thuốc sử dụng trong cơn hen phế quản nguy kịch.  Adrenalin:  Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu ch­ưa đạt đ­ược hiệu quả giãn phế quản hay huyết áp tụt.  Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 ­ 0,3 g/kg/phút, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân (mức độ co thắt phế quản, nhịp tim và huyết áp).  Chống chỉ định dùng adrenalin trên những bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết áp cao, loạn nhịp tim
  56. 3.2. Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch: can thiệp đường thở trước, thuốc sau  Salbutamol hoặc terbutanyl hoặc aminophyllin dùng đ­ường tĩnh mạch với liều như­ đối với cơn hen phế quản nặng.  Methylprednisolone (ống 40 mg) hoặc hydrocortisone (ống 100mg) tiêm tĩnh mạch 3 ­ 4 giờ/ống.  Điều trị phối hợp (kháng sinh, truyền dịch ) tương tự cơn hen nặng.  Gọi ngay đội cấp cứu ngoại viện của tuyến cấp cứu cao hơn.  Sau khi đã đặt được ống nội khí quản và truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản, chuyển bệnh nhân bằng xe cứu thương tới khoa Hồi sức cấp cứu để điều trị chuyên khoa.