Xử trí bệnh phổi mạn ở trẻ sơ sinh dựa trên bằng chứng - Nguyễn Thu Tịnh

Nội dung text: Xử trí bệnh phổi mạn ở trẻ sơ sinh dựa trên bằng chứng - Nguyễn Thu Tịnh

1. Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 Đại cương Vẫn là biến chứng đáng kể/ trẻ non tháng Xử trí bệnh phổi mạn ở trẻ sơ sinh dựa Nguyên nhân: nhiều yếu tố (thở máy, oxy, trên bằng chứng viêm, nhiễm và di truyền) Định nghĩa: . Lệ thuộc oxy: ≥ 28 ngày sau sanh, hay ≥ 36 tuần sau kinh chót Nguyễn Thu Tịnh . Thay đổi kéo dài trên XQ Bộ môn Nhi, ĐHYD TPHCM Khoa hồi sức sơ sinh, BV Nhi Đồng 1 2 Định nghĩa mới Nghiệm pháp sinh lý Tuổi thai Nhẹ Trung Nặng Bệnh lý bình Thở oxy 1250 27.4±2. 5.9% 14.1% 5.0% 0.9% 5 Sahni R. PAS 2003 4 6
2. Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 Các giai đoạn Viêm & nguy cơ BPD Sớm (early) ≤ 1 tuần Biến số OR (95%CI) . khó phân biệt BMT Viêm màng ối 0,2 (0,0-0,5) Tiến triển (evolving) NKH sau sanh 1,3 (0,2-2,3) . Không rút được NKQ, đặt lại NKQ . Tăng oxy Thở máy > 7 ngày 1,6 (0,9-2,9) Xác định (established) ≥ 36 PMA Thở máy > 7 ngày + Viêm màng ối 3,2 (0,9-11) . Thở nhanh, khó thở Thở máy > 7 ngày + NKH sau sanh 2,9 (1,1-7,4) . Ran phổi kéo dài hay từng đợt . Cơn BPM: cơn tím + tim chậm sau bứt rứt (tắc khí quản do nhuyễn khí/phế quản) 7 Van Marter LJ (2002). J Pediatr. 2002 Feb;140(2):171-6. 8 Mức độ chứng cứ (USPSTF) Mức độ khuyến cáo (USPSTF) I: thử nghiệm LS có thiết kế thích hợp. A: chứng cứ tốt cho thấy có lợi hơn hại. II-1: thử nghiệm LS thiết kế tốt nhưng B: chứng cứ khá tốt cho thấy lợi hơn hại. không ngẫu nhiên. C: chứng cứ khá tốt cho thấy lợi không II-2: đoàn hệ hay bệnh chứng thiết kế tốt. hơn hại bao nhiêu. II-3: nhiều nghiên cứu tại một thời điểm D: chứng cứ khá tốt cho thấy hại nhiều có hay không có can thiệp. hơn lợi. Level III: ý kiến chuyên gia, kinh nghiệm LS, nghiên cứu mô tả, ban/hội đồng chuyên môn 9 10 Steroids trước sanh Xử trí dịch Nghiên cứu Thiết N CN Kết quả Thiết kế nghiên cứu kế . Phân tích 1454 trẻ rất nhẹ cân tại 4 bệnh viện Bell* RCT 170 1430 Không khác biệt đại học 1991-1993 Lorenz RCT 88 1180 Không khác Kết quả Tammela@ RCT 100 1300 Giảm BPD (4 tuần) . Phân tích hồi qui logistic đa biến steroid # trước sanh không góp phần làm giảm BPD Kavvadia RCT 168 900 Không khác OR .98 (.66,1.5) Van Marter$ CCS 223 Tần suất BPD liên quan MVA chặt chẽ thể tích dịch nhập Van Marter LJ et al (2001). Antenatal glucocorticoid treatment does not reduce chronic lung disease among surviving 11 *NEJM 1980, J Ped 1982, @ Eur J Ped 1992, # Arch. Dis Child 2000 , $ J Ped 1990 & 1992 12 preterm infants. J Pediatr. 2001 Feb;138(2):198-204
3. Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 Surfactant “sớm” & BPD Ti dài & tràn khí Kamlin COF et al. . The Cochrane Library Soll R. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome. The Cochrane 13 Long versus short inspiratory times in neonates receiving mechanical ventilation 14 Library 2009, Issue 1 2009, Issue 1 Ti dài & tử vong trước xuất viện Ti dài & BPD Kamlin COF et al. . The Cochrane Library Kamlin COF et al. . The Cochrane Library Long versus short inspiratory times in neonates receiving mechanical ventilation 15 Long versus short inspiratory times in neonates receiving mechanical ventilation 16 2009, Issue 1 2009, Issue 1 NCPAP NCPAP Morley CJ et al (2008). N Engl J Med 358:700–708 Subramaniam P et al. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure for preventing morbidity and mortality in 17 18 very preterm infants . The Cochrane Library 2009, Issue 1 Finer NN et al(2010) . N Engl JMed 362:1970–1979 Sandri F et al (2010). Pediatrics 125:e1402–e1409
4. Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 Vitamin A & BPD ở trẻ VLBW Furosemide  Mục tiêu: hiệu quả furosemide ở trẻ BPD  Phương pháp . RCT mù đôi . 17 BPD (FiO2 > 30%, > 3 tuần) . Furosemide 1 mg/kg/12h IV hay 2 mg/kg/12h PO  Kết quả . Cải thiện lâm sàng 6/7 (furosemide) và 2/10 (placebo) (P 3  Mục tiêu: dùng cách ngày Furosemide và cải thiện chức wks năng phổi kéo dài  Phương pháp . RCT mù đôi . 11 BPD tự thở . Furosemide, 4 mg/kg/ngày, chia 2, uống cách ngày  Kết quả . Tăng đàn hồi phổi 76±112% & giảm kháng lực phổi 20±39% Outcome: Change in compliance (ml/cm H2O/kg), all patients (cả 2 biến p=0.032) . Không làm tăng cung lượng nước tiểu, bất thường điện giải hay tăng bài tiết Ca niệu.  Kết luận: chế độ điều trị có thể hữu ích trong xử trí bệnh phổi mạn Brion LP et al (2008). Rush MG et al (1990). Double-blind, placebo-controlled trial of alternate-day furosemide therapy in infants with chronic 21 Intravenous or enteral loop diuretics for preterm infants with (or developing) chronic lung disease 22 bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 117:112-118, 1990 . . IV or oral furosemide Furosemide uống hay tiêm mạch Outcome: Change in FiO2 after 1 wk, non-intubated, PNA > 3wks Preterm infants 3 wks Outcome: Change in FiO2, all patients . 1 dose of 1 mg/kg: transiently improve pulmonary mechanics . Chronic administration (1 wk) improves both oxygenation & pulmonary mechanics Brion LP et al (2008). Intravenous or enteral loop diuretics for preterm infants with (or developing) chronic lung disease 23 24 .
5. Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 Lợi tiểu ống xa Distal diuretics Outcome: Change in compliance (ml/cm H2O/kg), non-intubated, PNA > 3 Outcome: Lack of extubation after 8 weeks of treatment wks Outcome: Change in compliance (ml/cm H2O/kg), intubated patients Outcome: Total dose of furosemide required in 8 weeks (mg/kg) Outcome: Change in compliance (ml/cm H2O/kg), all patients Brion LP et al (2008). Diuretics acting on the distal renal tubule for preterm infants with (or developing) chronic lung 25 Brion LP et al (2008). Diuretics acting on the distal renal tubule for preterm infants with (or developing) chronic lung 26 disease . The Cochrane Library 2008, Issue 4 disease . The Cochrane Library 2008, Issue 4 Distal diuretics Steroids hít và loạn sản phổi Outcome: Bronchopulmonary dysplasia at 28 days PNA Trẻ > 3 tuần . Thiazide & spironolactone kéo dài cải thiện chức năng phổi lúc 4 tuần và giảm nhu cầu furosemide . Cần nghiên cứu thêm hiệu quả kết hợp spironolactone vào hydrochlorothiazide . Bệnh nhân thở máy: giảm tử vong đáng kể và khuynh hướng giảm tỉ lệ rút NKQ thất bại trong 8 tuần điều trị. . Bệnh nhân không thở máy: ít hay không có chứng cứ cho thấy vai trò của lợi tiểu 27 28 Steroids hít và loạn sản phổi Vitamin A ngừa bệnh phổi mạn Outcome: Bronchopulmonary dysplasia at 36 weeks PMA Onland W. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD002311. 29 DOI:10.1002/14651858.CD002311.pub3. 30
6. Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 CPAP sớm & đặt NKQ Steroids & chậm phát triển thần kinh Morley CJ et al (2008). N Engl J Med 358:700–708 Finer NN et al(2010) . N Engl JMed 362:1970–1979 BMC Pediatr. 2001; 1: 1. Sandri F et al (2010). Pediatrics 125:e1402–e1409 31 32 Steroids & chậm phát triển thần kinh Steroids & bại não Những trẻ còn sống sót BMC Pediatr. 2001; 1: 1. 33 BMC Pediatr. 2001; 1: 1. 34 Steroids & bại não Kết quả thần kinh sau Steroids Những trẻ còn sống sót BMC Pediatr. 2001; 1: 1. 35 36
7. Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 HC & DXM lên vận động chung Kết luận BPD là biến chứng quan trọng của trẻ non tháng, liên quan chủ yếu bệnh lý và tử vong Là chỉ tố cho thấy phát triển của khoa hồi sức sơ sinh và là cái giá phải trả cho sự tiến bộ. Phòng ngừa và xử trí dựa theo sinh lý bệnh ngày càng nhiều bằng chứng Hitzert MM. Pediatric Research Volume 71, Number 1, January 2012 37 38