›
›

Cập nhật điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em - Phạm Văn Quang

pdf 87 trang Gia Huy 21/05/2022 1620
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Cập nhật điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em - Phạm Văn Quang", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfcap_nhat_dieu_tri_sot_xuat_huyet_dengue_nang_o_tre_em_pham_v.pdf

Nội dung text: Cập nhật điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em - Phạm Văn Quang

  1. Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM PGS. TS. PHẠM VĂN QUANG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
  2. NỘI DUNG Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước • ĐẶT VẤN ĐỀ • CHẨN ĐỐN & ĐIỀU TRỊ • KẾT LUẬN
  3. ĐẶT VẤN ĐỀ • SXHD: 25.000 ca tử vong / năm (TCYTTG)
  4. Tỉ lệ chết/mắc và chết/nặng do SXH tại khu vực phía Nam từ năm 1998 đến 10/2016 3 2.5 2 1.5 1.3 Tỉ Tỉ (%) lệ 1 0.5 0.06 0 Chết/mắc (%) Chết/nặng (%) 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
  5. SXHD ? Ph hiện sớm ĐẶT VẤN ĐỀ SXHD CẢNH BÁO  đúng PĐ SỐC SXHD TD sát  SỐC SXHD NẶNG  PICU *XN: ABGs SỐC SXHD KÉO DÀI, Ion đồ, ĐH CVVH ĐMTB TT. CƠ QUAN/MODS CN. gan, thận Xquang * Tiếp HS sốc, TỬ VONG Rút kinh điều trị BC nghiệm
  6. NGUYÊN NHÂN CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG • Sốc nặng, sốc kéo dài • Phát hiện trễ • XH nặng: XHTH, XH • Điều trị khơng đúng phổi, XH não phác đồ • Suy hơ hấp, ARDS • Chuyển viện khơng • Suy đa cơ quan: tổn an tồn thương gan, tổn • Nhiễm trùng bệnh thương thận cấp viện
  7. Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước CHẨN ĐỐN & ĐIỀU TRỊ
  8. Thầy thuốc tận tâm CHẨN ĐỐN Chăm mầm đất nước 1. Chẩn đốn sai khi nhập viện 2/12 (16,7%) (NSV, sốc nhiễm khuẩn) (8,7%/2016) 2. Đánh giá độ nặng chưa phù hợp
  9. sốc SXHD ≠ sốc nhiễm khuẩn Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước Sốc SXHD Sốc nhiễm khuẩn • LS: vẻ mặt nhiễm trùng (-) • LS: vẻ mặt nhiễm trùng (+) • Ổ nhiễm trùng (-) • Ổ nhiễm trùng (+) • BC ┴/↓, lymphocyte • BC tăng, Neutrophile tăng, atypique hạt độc, khơng bào (+) • Hct tăng • Hct khơng tăng • CRP/PCT bình thường • CRP/PCT tăng • Siêu âm: TDMP, MB, tụ dịch • Siêu âm: TDMP, MB, tụ dịch dưới bao gan, phù nề thành dưới bao gan (-), phù nề túi mật (+) thành túi mật (±) • Xquang phổi: TDMP P • Xquang phổi: TDMP P (-) • NS1, MacELISA dengue (+) • NS1, MacELISA dengue (-)
  10. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SỐC SXH NẶNG Thầy thuốc tận tâm Khi cĩ một trong các tiêu chuẩn sau đây*: Chăm mầm đất nước 1. Ngày vào sốc 3,4 2. Cơ địa béo phì, nhũ nhi, bệnh lý kèm: TBS, VP, suyễn, HCTH, 3. HA lúc vào sốc: HA kẹp 15mmHg, tụt ( 10 tuổi), = 0 (độ IV) 4. Hct lúc vào sốc: Hct 40%: nhũ nhi; Hct 45%: 1-5 tuổi; Hct 48-50%: > 5 tuổi. 5. Hct cịn cao sau nhiều giờ bù dịch. 6. Sốt trong diễn tiến sốc 7. Mạch vẫn nhanh sau bù dịch nhiều giờ. 8. Tràn dịch màng bụng, màng phổi nhanh trong vịng 6-12 giờ: Bụng phình, VB tăng, PÂ P. 9. XHTH, chảy máu răng, mũi 10. Tái sốc 2 lần *Khi cĩ một trong các dấu hiệu trên, cần điều trị tích cực, theo dõi sát để ra quyết định xử trí lâm sàng thích hợp cũng như hội chẩn tham vấn kịp thời.
  11. THƠNG TIN Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước Độ SXH, ngày, M, HA, Hct lúc vào sốc, lúc chuyển ĐIỀU TRỊ TRƯỚC • Tổng dịch, thời gian • Lọai: L/R (ml/kg), CPT (ml/kg), máu (ml/kg), FFP • Dopamin, Dobutamin • Tái sốc, sốc kéo dài • SHH, XHTH, co giật, mê • Điều trị / vận chuyển:Dịch .lượng dịch còn / chai ml, tốc độ g/ ph lúc chuyển, lúc nhận Cơ địa: TBS, viêm phổi, suyễn, HCTH, nhũ nhi, dư cân Giấy chuyển viện: ghi diễn tiến điều trị
  12. Thầy thuốc tận tâm ĐIỀU TRỊ Chăm mầm đất nước Truyền dịch: Tổng lượng dịch truyền: trung bình = 287 ml/kg (nhỏ nhất: 60; lớn nhất: 990) Thời gian truyền dịch: trung bình = 41,3 giờ (nhỏ nhất: 6 giờ; dài nhất 118 giờ) Lượng đại phân tử: trung bình = 280 ml/kg (n=10) Truyền dịch ban đầu sai phác đồ: 2/12 = 16,7% Chọn sai CPT: 0/12 = 0% Ngưng dịch sớm: 2/12 = 16,7%
  13. NGHĨ ĐẾN, GDSK: CHẨN ĐỐN  Đúng PĐ, NHẬN BIẾT SỚM, TD BN TD sát LS, Hct DH CẢNH T6,T7,CN BÁO NẶNG Chọn lựa Cải thiện CVP, HAXL, CPT thích chống sốc ScvO2, hợp hiệu quả lactate PHÂN TUYẾN ĐiỀU TRỊ, LƯU Ý CPT  ĐG BV TƯ NHÂN/PKTN
  14. SXH DENGUE CĨ DẤU HIỆU CẢNH BÁO - 2019 1 2
  15. SXH DENGUE CĨ DẤU HIỆU CẢNH BÁO - 2019 3
  16. Phụ lục 5 Sốc SXH Dengue - 2019 1 2 3
  17. Phụ lục 5: Sốc SXHD 2 3
  18. Điều kiện chuyển CPT sang DD điện giải Tốc đợ CPT 5 ml/kg /giờ trong 1-2 giờk èm : ➢ Lâm sàng : • Tỉnh táo • Huyết động học ổn định : + Tay chân ấm , CRT bình thường 10 tuổi ≥ 65 mmHg • Nước tiểu > 0,5ml/kg/giờ (±) • ALTMTT 10-15 cm H2O* ➢ Xét nghiệm : • DTHC giảm về trị số bình thường / hết cơ đặc máu • ScvO2 ≥ 70% *(±) • Lactate máu bình thường < 2mmol/L *(±) - • Khí máu pH và HCO3 bình thường *(±) * Nếu cĩ điều kiện: ít nhất phải cĩ 1 tiêuchu ẩn (Phác đồ SXHD 2019)
  19. Điều kiện chuyển trở lại CPT • Tái sốc. • Hematocrit tăng cao trở lại (>10% so với trị số ngay trước đĩ) kèm huyết động học khơng ổn định. (Phác đồ SXHD 2019)
  20. SỬ DỤNG CAO PHÂN TỬ / SXHD KHUYẾN CÁO: • CPT chọn lựa: HES 200 6% hoặc Dextran • Chuyển CPT sang điện giải khi đủ điều kiện (Hội thảo đồng thuận 12/10/2017)
  21. Chọn lựa dung dịch ĐPT/SKD Loại Gelatine Dextran40 Dextran70 HES 200 TLPT 35000 40000 70000 200000 %V 90-110 180-200 150 100-140 T.gian (h) 3 3-4 6 4-6 RLĐM (-) (+) / S.thận (++) (+) SKD: DEXTRAN 70/HES 200
  22. SỐC THẤT BẠI BÙ DỊCH 4
  23. 5 6 7 8
  24. TRUYỀN ALBUMIN / SXHD KHUYẾN CÁO: • Albumin khơng là dung dịch chọn lựa ban đầu trong hời sức sớc SXH Dengue • Albumin khơng chỉ định với mục đích duy nhất là để nâng mức Albumin máu thấp (Hội thảo đồng thuận 12/10/2017)
  25. CHỈ ĐỊNH TRUYỀN ALBUMIN: Khi tổng lượng CPT ≥60ml/kg và đang chống sốc với CPT ≥ 5-10ml/kg/giờ kèm albumin <2g/dL, hoặc người bệnh suy gan, suy thận, ARDS. (Phác đồ SXHD 2019)
  26. Albumin solutions: 5% - isoosmotic
  27. Đánh giá thiếu dịch - đủ dịch /dư dịch – quá tải Thiếu dịch Đủ dịch-dư dich-quá tải • Ngày 4,5, đầu 6 • Ngày cuối 6, 7 • Tổng dịch 150ml/kg • Th gian truyền dịch 24g • CVP 16cmH2O • Hct ≥ 40% • Hct ≤ 38% • Nước tiểu 1ml/kg/g • Toan máu: pH 2mmol/L • ScvO2 > 70% • ScvO2 < 70%
  28. Cải thiện chống sốc hiệu quả - Khi chuyển từ đại phân tử sang điện giải, cần TD sát tình trạng tái sốc của bệnh nhân và Hct để quyết định xử trí kịp thời. - Trường hợp sốc diễn tiến nặng, kéo dài, ngồi CVP cần đo HAĐMXL, ScvO2, lactate máu - Mục tiêu: ngồi LS, cịn dựa mục tiêu • CVP 10-16 cmH2O • MAP ≥ 50-60mmHg • Khí máu, Lactate máu bình thường • ScvO2 > 70%
  29. Chỉ định ngưng dịch truyền Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước sốc SXHD diễn tiến thuận lợi • Quá tải • Sốc SXHD (độ III) N6, HA ổn 24 giờ • Sốc SXHD (độ III) N6, HA ổn 12 giờ + báo động quá tải • Sốc SXHD (độ III) N5, HA ổn 24 giờ + báo động quá tải Thường ngưng dịch khi dịch truyền 100 – 150ml/kg/24 giờ (LR, DX, ), tốc độ 3ml/kg/giờ trong nhiều giờ
  30. Chỉ định ngưng dịch truyền /sốc Thầy thuốc tận tâm SXHD kéo dài Chăm mầm đất nước • Quá tải (lưu ý theo dõi sát tình trạng sốc, Hct để cĩ thể truyền dịch lại) • Ngày ≥ 6 (tính ngày 24 giờ) • Tổng dịch ≥ 150ml/kg • Thời gian truyền dịch chống sốc ≥ 24-48 giờ • Đạt được các mục tiêu M, HA, nước tiểu, Hct, Lactate, khí máu, • Tốc độ dịch thấp
  31. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 2017 2016 Thành cơng 10/12 (83,3%) / (56,5%) Thất bại 2/12 (16,7%) / (21,7%) Trễ 1/12 (8,3%) / (21,7%) Đặt catheter CVP từ ngoại biên bằng PP Seldinger
  32. CHỈ ĐỊNH ĐO CVP • Quá tải, nghi ngờ quá tải • Sốc kéo dài, sốc khơng đáp ứng với bù dịch ≥ 60ml/kg cân nặng • Tái sốc • Sốc kèm bệnh lý tim, phổi, thận • Sốc ở trẻ nhũ nhi, béo phì (Phác đồ SXHD 2019)
  33. KỸ THUẬT ĐO ALTMTƯ / SXHD NẶNG - Xác định chính xác vị trí TM nền: • Vị trí giải phẫu • Quan sát dưới siêu âm
  34. - Tăng tỉ lệ chích TM nền thành cơng: • Huấn luyện điều dưỡng • Áp dụng kỹ thuật Seldinger trong chích TM nền • Nhĩm chích / bộc lộ TMTƯ
  35. Subcostal view dIVCmin dIVCmax dIVCmax - dIVCmin dIVC % = (dIVCmax + dIVCmin)/2 (JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
  36. ĐÁNH GIÁ IVC (Inferior Vena Cava) Collapsible Non- collapsible
  37. ĐÁNH GIÁ IVC (Inferior Vena Cava) Spontaneous breathing Collapse index > 50% - likely hypovolaemia -CVP 20 % in ventilated child - maybe fluid responsive
  38. ĐÁNH GIÁ IVC (Inferior Vena Cava)
  39. Cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em dư cân hoặc béo phì (dựa theo hướng dẫn của CDC 2014) (Phác đồ SXHD 2019)
  40. Cân nặng hiệu chỉnh truyền dịch ở trẻ dư cân béo phì theo CDC Tuổi (năm) Nam (kg) Nữ (kg) 2 13 12 3 14 14 4 16 16 5 18 18 6 21 20 7 23 23 8 26 26 9 29 29 10 32 33 11 36 37 12 40 42 13 45 46 14 51 49 15 56 52 16 61 54
  41. Đánh giá LS, Thầy thuốc tận tâm khí máu, Xq, Chăm mầm đất nước siêu âm Cải thiện Đo ALBQ, điều trị Tối ưu hĩa CDMB SHH hiệu thở CPAP quả Thở máy: CĐ, cài đặt, điều chỉnh. Huấn luyện
  42. NGUYÊN NHÂN SHH ➢ Quá tải ➢ Tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều ➢ Hợi chứng suy hơ hấp cấp (ARDS) ➢ Toan chuyển hĩa ➢ SXHD dạng não (Phác đồ SXHD 2019)
  43. THỞ NCPAP - Chỉ định: + SHH trong sốc SXH Dengue kéo dài - Khơng đáp ứng với thở oxy cannula + Quá tải, phù phổi - Kỹ thuật: + Bắt đầu áp lực 6 cmH2O và FiO2 40-60% + Sau đĩ tăng dần áp lực tối đa 10cmH2O và FiO2 80-100% + Giữ SpO2 ≥ 95 %
  44. Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước Can thiệp thở máy trễ 2/12 (16,7%) / (69,6% - 2016)
  45. THỞ MÁY Đặt NKQ, giúp thở: - Chỉ định: + Suy hơ hấp thất bại với thở oxy (sớt xuất huyết dạng não) + Suy hơ hấp thất bại với NCPAP hoặc chọc hút màng phổi-màng bụng + Bệnh nhân đang sớc cịn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi SpO2 > 92 % + Ngưng thở hoặc cơn ngưng thở
  46. THỞ MÁY • Đặt nội khí quản sớm: + Khơng đợi đến khi bệnh nhân cĩ cơn ngưng thở hoặc ngưng thở + Thở máy sớm sẽ đảm bảo được vấn đề cung cấp oxy và thơng khí giúp cải thiện cung lượng tim, giảm nhu cầu biến dưỡng, tỉ lệ ra sớc sẽ cao hơn.
  47. CÀI ĐẶT THƠNG SỐ BAN ĐẦU • Chế độ : Kiểm sốt áp lực • Tần số thở: – Trẻ nhũ nhi : 25-30 lần/phút. – Trẻ nhỏ : 20-25 lần/phút. – Trẻ lớn : 16-20 lần/phút. • I/E : 1/2 • PEEP : 6-8 cmH2O • IP : 10-20 cm H2O (Đạt thể tích khí lưu thơng: 6-8ml/kg) • FiO2 : 60-100%
  48. ĐIỀU CHỈNH THƠNG SỐ THỞ MÁY Thơng số PaO2 PaCO2  Thể tích khí lưu thơng    Áp lực hít vào    Tần số máy thở    FiO2  Khơng thay đổi  Thời gian hít vào  Khơng thay đổi  PEEP  Khơng thay đổi
  49. SXHD CĨ TỔN THƯƠNG PHỔI Điều chỉnh PaO2: • Mục tiêu: giữ PaO2: 60 – 100 mmHg / SaO2: 90 – 96% • Nguyên tắc: thứ tự ưu tiên điều chỉnh ▪  PEEP mỗi 2 cmH2O (tối đa 10 cmH2O) ▪  IP mỗi 2 cmH2O (tối đa 20 cmH2O) Khi cĩ tăng áp lực ổ bụng nặng: cĩ thể tăng PEEP áp lực ổ bụng (thường = ½ ALOB) PIP = IP + PEEP 30 + ½ áp lực ổ bụng (cmH2O) ▪ I/E = 1/1,5 - 1/1 ▪ FiO2 = 60-100%
  50. SXHD CĨ TỔN THƯƠNG PHỔI Điều chỉnh PaCO2: • Mục tiêu: giữ 55 mmHg, pH máu 7,45:  tần số,  IP LƯU Ý: • Trong trường hợp cĩ tăng ALOB, xem xét chỉ định dẫn lưu ổ bụng khi: + ALOB > 34 cmH2O, hoặc + Áp lực tưới máu ổ bụng < 60 mmHg
  51. XỬ TRÍ SUY HƠ HẤP
  52. XỬ TRÍ SUY HƠ HẤP
  53. XỬ TRÍ SUY HƠ HẤP
  54. Đánh giá LS, Thầy thuốc tận tâm Hct Chăm mầm đất nước Cải thiện XN. TC, Chuẩn bị máu, ĐMTB, điều trị HTTĐL, CN. gan XHTH KTL, TC hiệu quả Hỗ trợ HH, chống sốc, hỗ trợ gan
  55. SỬ DỤNG MÁU – CHẾ PHẨM MÁU Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước Truyền máu, chế phẩm máu: • Đa số các trường hợp cĩ truyền máu và chế phẩm của máu đúng chỉ định. • Cĩ 2/12 ca (16,7%) ngưng HES khi truyền chế phẩm máu.
  56. Chỉ định truyền máu và chế phẩm máu (Phác đồ SXHD 2019)
  57. CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU: • DTHC ≤ 35% kèm sớc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch 40-60 ml/kg • DTHC giảm nhanh >20% kèm sớc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch 40-60 ml/kg • DTHC ≤ 40 % kèm đang xuất huyết nặng (Phác đồ SXHD 2019)
  58. CHỈ ĐỊNH HUYẾT TƯƠNG TƯƠI ĐƠNG LẠNH: • Rới loạn đơng máu nặng (PT, aPTT >1,5 lần bình thường) • Kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn: 1. Đang xuất huyết nặng 2. Cĩ chỉ định chọc màng phổi, màng bụng (Phác đồ SXHD 2019)
  59. CHỈ ĐỊNH TRUYỀN KẾT TỦA LẠNH: Fibrinogen ≤ 1g/l kèm đang xuất huyết nặng (Phác đồ SXHD 2019)
  60. CHỈ ĐỊNH TRUYỀN TIỂU CẦU: • Tiểu cầu < 5000 /mm3 (xem xét tùytrường hợp) • Tiểu cầu < 50.000 /mm3 kèm xuất huyết nặng • Tiểu cầu < 30.000 /mm3 kèm cĩ chỉ định chọc màng phổi, màng bụng Khuyến cáo: • Tiểu cầu đậm đặc từ 1 người cho được khuyến cáo chọn lựa • Thời gian truyền 1- 2 giờ (Phác đồ SXHD 2019)
  61. Điều trị Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước Sốc hiệu quả Tổn Cải thiện Tổn thương thương điều trị thận gan suy tạng SXHD thể não
  62. ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG GAN BẢNG KIỂM ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước NỘI DUNG Thực hiện Ghi chú Hỗ trợ hơ hấp  Hỗ trợ tuần hồn  Kiểm sốt hạ đường huyết  • Chống sốc tích cực Điều chỉnh điện giải  Na+ giữ nồng độ 140-145 mmol/L  K+  Ca++  Phospho  Điều chỉnh toan  Duy trì thể tích tuần hồn • Giúp thở sớm nếu Đo CVP  Hạn chế dịch  Xem xét lợi tiểu  sốc khơng cải Xem xét Albumin/máu  Điều chỉnh rối loạn đơng máu Huyết tương tươi đơng lạnh (duy trì PT 20-25)  thiện Kết tủa lạnh (duy trì PT 50.000/mm3)  Ngăn ngừa XHTH: omeprazole  Chống phù não  Dinh dưỡng Nhịn  Dinh dưỡng tĩnh mạch  Đạm 0,5-1g/kg (morihepamine)  • Điều trị hỗ trợ gan Lipide 0,5-1g/kg  Glucose cao nhất cĩ thể  Vitamin K1 x 3 ngày  theo bảng kiểm, Giảm NH3 trong lịng ruột  Thụt tháo NaCl 0,9% ấm  Lactulose 0,5-1ml/kg x 3-4  theo thời gian Neomycin/metronidazol  An thần chống co giật Khơng dùng phenobarbital  Midazolam/diazepam  Kháng sinh tồn thân  N=acetyl cystein TTM  Tránh peflacine, cetriaxone, acetaminophen liều cao  Lọc máu/thay huyết tương/MARS 
  63. TỔN THƯƠNG GAN Phân đợ Men gan AST / ALT Nhẹ 120 - < 400 Trung bình 400 - <1000 Nặng / ≥ 1000 ± bệnh não gan Suy gan cấp (Phác đồ SXHD 2019)
  64. XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG GAN Phân đợ tổn SXH Xử trí thương gan Dengue Trung bình SXHD DHST/4-6 giờ, lập lại xét cảnh nghiệm men gan sau 24 giờ báo Hạn chế dùng thuốc độc gan, paracetamol Chọn lựa Normal saline hoặc Ringer Acetate thay L/R Xét nghiệm đường huyết (Phác đồ SXHD 2019)
  65. XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG GAN Phân độ tổn SXH Xử trí thương gan Dengue Nặng / SXHD Khơng dùng paracetamol Suy gan cấp nặng Chọn lựa Normal saline hoặc Ringer Acetate thay L/R Hời sức sớc tớt nếu cĩ Điều trị hạ đường huyết nếu cĩ VitK1, FFP Bệnh lý não gan: ± N Acetyl Cystein TTM Lactulose, thụt tháo Manitol chớng phù não Xem xét thở máy, lọc máu liên tục (Phác đồ SXHD 2019)
  66. TỔN THƯƠNG THẬN CẤP - Chẩn đốn: ▪ Tiểu ít <0,5 ml/kg/giờ, và ▪ Créatinine máu tăng 1,5≥ -2 lần trị sớ bình thường hoặc Độ thanh thải Creatinine (eCrCl) giảm ≥ 50% - Điều trị: ▪ Chớng sớc: dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng albumin ▪ Điều trị bảo tờn tổn thương thận: hạn chế dịch nhập, tránh thuớc tổn thương thận (Phác đồ SXHD 2019)
  67. TỔN THƯƠNG THẬN CẤP ▪ Xem xét chọc dẫn lưu ổ bụng khi cĩ tăng áp lực ổ bụng nặng (áp lực bàng quang >27 cmH20) ▪ Lọc máu liên tục khi suy thận cấp hoặc tổn thương đa cơ quan ở bệnh nhân huyết động khơng ổn định. ▪ Thận nhân tạo khi suy thận cấp kèm quá tải hoặc hội chứng urê huyết, toan chuyển hĩa nặng, tăng kali máu thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân huyết động ổn định. (Phác đồ SXHD 2019)
  68. SỐT XUẤT HUYẾT THỂ NÃO - Chẩn đốn: RLTG, co giật hoặc cĩ dấu thần kinh khu trú - Điều trị: ▪ Đầu cao 30o ▪ Thở oxy ▪ Chớng co giật: Diazepam / Phenobarbital ▪ Điều tri hạ đường huyết ▪ Điều chỉnh rới loạn điện giải - toan kiềm (Phác đồ SXHD 2019)
  69. SỐT XUẤT XUẤT THỂ NÃO Chống phù não: chỉ định khi lâm sàng bệnh nhân cĩ dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. ▪ Điều trị tăng áp lực nội sọ: Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, cĩ thể phới hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ. ▪ Đặt nội khí quản thở máy: tăng thơng khí giữ PaCO2 30- 35 mmHg. ▪ Hạn chế dịch / đầu cao 30o (Phác đồ SXHD 2019)
  70. Ổn định tình trạng Thầy thuốc tận tâm BN (đặt NKQ Chăm mầm đất nước giúp thở nếu cần) Cải thiện Chuẩn bị TTB, DC, chuyển Liên hệ nơi DT, thuốc nhận/ Hội chẩn trước chuyển viện an trực tuyến tồn Xử trí trên đường chuyển bệnh/BV TRUNG CHUYỂN
  71. Chỉ định hợi chẩn tại khoa, hợi chẩn bệnh viện • Sốc SXH Dengue nặng. • Tái sốc. • SXH Dengue cảnh báo kèm hematocrit tiếp tục tăng sau bù dịch điện giải theo phác đồ. • Sốc SXH Dengue thất bại với bù dịch điện giải giờ đầu. • Khĩ thở xuất hiện khi truyền dịch. • Hematocrit tăng quá cao ≥ 50% hoặc ≤ 35%. • Xuất huyết tiêuho á nơn ra máu, đi ngồi ra máu. • Cĩ tổn thương gan (men gan ≥ 400U/l). • Rối loạn tri giác. • Chẩn đốn phân biệt nhiễm khuẩn huyết. • Nhũ nhi < 1 tuổi hoặc dư cân. • Bệnh lý tim, phổi, thận, mãn tính. • Bác sĩ lo lắng hoặc khơng an tâm khi điều trị. (Phác đồ SXHD 2019)
  72. Chỉ định hợi chẩn với bệnh viện tuyến trên • Sốc kéo dài thất bại với cao phân tử > 100ml/kg và thuốc vận mạch, tăng co cơ tim. • Tái sốc nhiều lần (≥ 2 lần). • Suy hơ hấp thất bại với thở máy. • Hội chứng ARDS. • Suy thận cấp. • Suy gan cấp. • Hơn mê/co giật. • Xuất huyết tiêuh ĩa nặng thất bại với bù máu và sản phẩm máu. • Cĩ chỉ định lọc máu. • Trước chuyển đến bệnh viện tuyến trên. • Theo ý kiến hội chẩn cần tham vấn tuyến trên. (Phác đồ SXHD 2019)
  73. NÂNG CAO NĂNG LỰC ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TUYẾN HUYỆN, TUYẾN TỈNH
  74. HUẤN LUYỆN SXHD • Huấn luyện trực tuyến (Télémedicine) • Trình ca lâm sàng
  75. Tăng cường huấn luyện tuyến trước trực tuyến qua Telemedicine Buổi Telemedicine về Bệnh TCM, SXHD với các BV tuyến trước
  76. NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HỘI CHẨN • Chụp hình / Quay video và chuyển trực tuyến
  77. KẾT LUẬN • ĐT sốc theo PĐ • CPAP • Mục tiêu: M, HA, nt > 1ml/kg/g, CVP 10-16 • CĐ thở cmH2O,HATB -ALBQ ≥ 50- 60 mmHg, ScvO2 ≥ 70%, máy kịp Lactate < 2mmol/L Phát hiện Phát hiện • Điều chỉnh toan, RL ĐM thời SHH sớm sốc sớm Điều trị sốc Hỗ trợ hơ theo mục hấp kịp thời tiêu CẢI THIỆN TỬ VONG SXHD TRẺ EM Phát hiện Phát hiện suy đa cơ sớm XHTH quan • TM sớm/sốc • Lọc máu liên sâu, ngày tục sớm HUẤN LUYỆN/TUÂN THỦ/GIÁM SÁT/TTB-CPM/TEAMWORK/HỘI CHẨN
  78. XIN CÁM ƠN CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE !