Kết quả điều trị bệnh pompe thể xuất hiện ở trẻ nhỏ tại bệnh viện nhi Trung Ương

Nội dung text: Kết quả điều trị bệnh pompe thể xuất hiện ở trẻ nhỏ tại bệnh viện nhi Trung Ương

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH POMPE THỂ XUẤT HIỆN Ở TRẺ NHỎ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Ngọc Khánh và Vũ Chí Dũng Bệnh viện Nhi Trung Ương Bệnh Pompe là di truyền do đột biến gen GAA. Điều trị enzym thay thế đã đem lại hiệu quả tốt cho bệnh Pompe xuất hiện ở trẻ nhỏ (IOPD). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị cho bệnh nhân IOPD. Nghiên cứu chùm ca bệnh hồi cứu và tiến cứu 31 bệnh nhân IOPD từ 2015 tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả nghiên cứu nhận thấy tuổi chẩn đoán và điều trị enzym trung bình 4,2 và 4,9 tháng. Tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ: 15/16. Thời gian điều trị enzym trung bình 20 tháng. 100% bệnh nhân sống sau 1 năm điều trị; 77,4% bệnh nhân sống với tuổi trung bình 34 tháng. 24/25 bệnh nhân cải thiện chức năng tim sau 1 năm điều trị: chỉ số khối cơ tim/cơthể (LVMI) giảm từ 183 g/m2 xuống 70 g/m2. 66,7% bệnh nhân có khả năng tự đi với tuổi trung bình hiện tại 3 tuổi. 4/31 bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp (mở khí quản/thở máy) và cần nuôi dưỡng qua sonde. Như vậy, điều trị enzym cho bệnh nhân Pompe đã có hiệu quả đáng kể đặc biệt với trẻ được chẩn đoán sớm. Từ khoá: Bệnh pompe thể xuất hiện trẻ nhỏ, Dự trữ glycogen type 2 I. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Pompe là bệnh hiếm gây ra do thiếu hụt trị triệu chứng của bệnh cơ tim và hô hấp hỗ trợ.3 enzym acid alpha glucosidase (GAA), một enzym Năm 2016, liệu pháp enzym thay thế bằng enzym cần thiết để giáng hóa glycogen trong lysosome. alpha glucosidase người tái tổ hợp (Myozyme) Tỉ lệ mắc bệnh là 1:14.000 – 1: 300.000.1 Bệnh đã được chấp thuận bởi hiệp hội châu âu và được chia thành 2 thể chính: Thể xuất hiện ở FDA trong điều trị bệnh Pompe thể xuất hiện ở trẻ nhỏ: biểu hiện lâm sàng trước 2 tuổi, yếu cơ, trẻ nhỏ.4 Liệu pháp enzym thay thế đã làm thay giảm trương lực cơ, nuốt kém, phì đại lưỡi, gan đổi tiên lượng của bệnh: bệnh nhân thể trẻ nhỏ to và bệnh cơ tim phì đại dẫn đến suy hô hấp – cải thiện rõ và chức năng tim, vận động.5 Tại Việt tuần hoàn hoặc nhiễm trùng đường hô hấp; Thể Nam, trước năm 2014 không có bệnh nhân nào khởi phát muộn (thiếu niên hoặc người trưởng được chẩn đoán xác định bệnh Pompe bằng thành): có thể xuất hiện sau 2 tuổi ở bất cứ lứa xét nghiệm đo hoạt độ enzym và phân tích gen. tuổi nào: yếu cơ gốc chi, yếu cơ hô hấp, đấu Bệnh viện Nhi Trung ương đã xác định chẩn hiệu Gower, có thể có phì đại bắp chân, rất ít đoán được 52 bệnh nhân Pompe từ năm 2014 hoặc thậm chí không có ảnh hưởng đến cơ tim đến nay. Có 31 bệnh nhân được điều trị enzym và đặc biệt có thời gian sống lâu hơn.2 thay thế từ tháng 8/2015 đến nay. Nghiên cứu Cho đến năm 2016, vẫn chưa có một biện này được tiến hành nhằm mục tiêu đánh giá pháp điều trị đặc hiệu nào cho bệnh Pompe, hiệu quả điều trị enzym thay thế trên bệnh nhân ngoài các biện pháp chăm sóc hỗ trợ như điều Pompe thể xuất hiện ở trẻ nhỏ tại bệnh viện Nhi Trung ương. Tác giả liên hệ: Vũ Chí Dũng II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Bệnh viện Nhi Trung Ương 1. Đối tượng Email: dungvu@nch.org.vn Ngày nhận: 25/01/2021 31 bệnh nhân được chẩn đoán xác định Ngày được chấp nhận: 19/02/2021 bệnh Pompe thể trẻ nhỏ từ năm 2015 đến 20 TCNCYH 140 (4) - 2021
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 12/2020 tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Phương pháp điều trị: truyền tĩnh mạch Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Myozyme 20mg/kg/ mỗi 1 – 2 tuần. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu, đánh IOPD: tuổi xuất hiện trước 2 tuổi, yếu cơ, phì giá trước và sau điều trị can thiệp. đại cơ tim, tăng men gan, tăng CK, giảm hoạt Các biến số nghiên cứu: tuổi, giới, tiền sử gia độ enzyme GAA/đột biến gen GAA. đình, tỉ lệ tử vong, khả năng vận động, chức năng Được điều trị enzyme Myozyme từ 2 lần trở lên. hô hấp, chức năng tim, tình trạng dinh dưỡng. Tiêu chuẩn loại trừ: 3. Xử lý số liệu - Các bệnh không được điều trị enzym Theo thuật toán thống kê Y học trung vị, Myozyme hoặc chỉ truyền enzyme dưới hoặc bằng trung bình, độ lệch chuẩn, theo phần mềm 2 lần và gia đình từ chối tham gia nghiên cứu. SPPSS 16.0. 2. Phương pháp 4. Đạo đức nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: tháng 1/2015 đến Các xét nghiệm máu, nước tiểu và chẩn tháng 12/2020 tại Bệnh viện Nhi Trung ương. đoán hình ảnh là cần thiết để chẩn đoán bệnh và điều trị, an toàn cho bệnh nhân. Phương pháp đo hoạt độ enzyme GAA từ máu giấy thấm. Tuân theo phác đồ điều trị của Bệnh viện Nhi Trung ương. Phân tích gen GAA bằng giải trình tự gen thế hệ mới. Bố mẹ bệnh nhân được giải thích về bệnh và đồng ý tham gia nghiên cứu. III. KẾT QUẢ 31 bệnh nhân từ 30 gia đình khác nhau trong 5 năm nghiên cứu. Bảng 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu STT Đặc điểm chung N = 31 2 ngày – 24 tháng (trung vị: 4,2 tháng) 1 Tuổi chẩn đoán 7 bệnh nhân chẩn đoán < 1 tháng tuổi 2 Dân tộc Kinh 30/30 3 Tiền sử gia đình 5/30 4 Bố mẹ kết hôn cận huyết thống 0/30 5 Nam/nữ 15:16 6 Tuổi điều trị enzyme thay thế 23 ngày – 18 tháng (trung vị: 4,9 tháng) 7 Thời gian điều trị enzyme thay thế 1 tháng – 5,4 năm (trung vị: 20 tháng) TCNCYH 140 (4) - 2021 21
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 2. Kết quả điều trị chung Kết quả N (%), tuổi Ghi chú 24 (77,4%) Còn sống 5 – 65 tháng 100% sống trên 1 năm điều trị (34 ± 22 tháng) 1 ca có CRIM (-): viêm phổi/suy tim 7 (22,6%) 1 ca có kháng thể kháng alpha glucosidase: viêm phổi Tử vong 12 – 38 tháng 3/7 ca tử vong do viêm phổi (22,8 ± 8,5 tháng) 1 ca tử vong do viêm não 1 ca tử vong do sặc Bảng 3. Kết quả điều trị trên tim mạch Kết quả Trước điều trị Sau điều trị 1 năm Chỉ số tim/ngực trên Xquang 65% 25/25 (100%) 18 tháng 1 3 3 (3 ± 1,2 tuổi) Tổng số 16 2 8 5 N = 31 22 TCNCYH 140 (4) - 2021
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 5. Kết quả điều trị trên tình trạng hô hấp và nuôi dưỡng N Tình trạng nuôi dưỡng và hô hấp Tổng số: 31 bệnh nhân Tình trạng nuôi dưỡng: Ăn sonde 4 Tự ăn 27 Tình trạng hô hấp: Tự thở 27 (3/27 bệnh nhân tử vong) Hỗ trợ hô hấp (ngay cả khi không viêm phổi) 4 (4/4 bệnh nhân đã tử vong) IV. BÀN LUẬN Trong 5 năm nghiên cứu từ 2014, chúng tôi trẻ nhỏ sẽ tử vong trước 1 tuổi nếu không được đã có 31 bệnh nhân được điều trị enzyme thay điều trị enzyme thay thế. Khi phân tích 21 bệnh thế (ERT) trong tổng số 52 bệnh nhân được nhân IOPD không được điều trị ERT tại trung chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Đây tâm của chúng tôi nhận thấy tất cả bệnh nhân là các bệnh nhân đầu tiên được điều trị ERT tử vong trước 8 tháng tuổi. tại Việt Nam và cũng là trung tâm có số bệnh Tuổi chẩn đoán bệnh và điều trị ERT trong nhân nhiều nhất được chẩn đoán và điều trị nghiên cứu của chúng tôi là tương đối sớm bệnh IOPD trong khu vực Đông Nam Á. Trong trung bình là 4,2 và 4,9 tháng, trong đó có tới 10 năm tại trung tâm Y khoa Samsung lớn của 7 bệnh nhân được chẩn đoán trong giai đoạn Hàn Quốc chỉ 3 bệnh nhân, tại trung tâm quốc sơ sinh. Kết quả này tương tự nghiên cứu qua sức khoẻ và phát triển trẻ em của Nhật Bản của Ả Rập Xê Út, tuổi bắt đầu điều trị ERT là chỉ có 6 bệnh nhân trong 8 năm và tại Thái Lan 4,5 tháng.9 chỉ có 12 bệnh nhân trong 18 năm.6,7 Tất cả Kết quả điều trị trong 5 năm nghiên cứu của bệnh nhân của chúng tôi đều là dân tộc Kinh chúng tôi khả quan, 100% bệnh nhân chúng và không có gia đình nào cận huyết thống, 80% tôi sống sau 1 năm điều trị, 77,4% bệnh nhân bệnh nhân sinh sống ở khu vực Bắc và Bắc còn sống với tuổi trung bình 34 tháng. Kết Trung Bộ. Dựa trên thống kê về số lượng trẻ quả này tốt hơn nhiều so với nghiên cứu của sinh ra trong khu vực này của Tổng cục Thống tác giả Zuhair N. Al-Hassnan tại Ả Rập Xê Út kê và 52 bệnh nhân được chẩn đoán trong 5 mặc dù tuổi bắt đầu điều trị ERT là 4,5 tháng năm, tỉ lệ mắc bệnh Pompe của chúng ta phải nhưng có tới 83,3% (15) bệnh nhân tử vong trên 1: 50.000. Là bệnh di truyền lặn trên nhiễm với tuổi trung bình 12 tháng. Kết quả điều trị sắc thể nên tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ như kém này đã được giải thích 8 bệnh nhân có xét nhau là 15:16. nghiệm CRIM âm tính dẫn tới sinh kháng thể Bệnh IOPD có tiên lượng nặng nếu không kháng alpha glycosidase và 7 bệnh nhân chẩn điều trị enzyme thay thế. (Myozyme) định kỳ 1 – đoán muộn từ 4 – 10 tháng tuổi. Trong nghiên 2 tuần/ lần. Nhiều y văn và nghiên cứu trên thế cứu của chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhân có xét giới thấy 80% bệnh nhân Pompe thể xuất hiện nghiệm CRIM âm tính mặc dù điều trị ERT TCNCYH 140 (4) - 2021 23
5. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC từ lúc 2,5 tháng nhưng tình trạng bệnh nhân tôi là tốt hơn so với nghiên cứu của tác giả càng về sau càng kém và tử vong lúc 14 tháng Rossella Parini năm 2018 với 28 bệnh nhân tuổi. Còn lại 6 bệnh nhân có xét nghiệm CRIM của 13 trung tâm ở Ý chỉ có 7/28 (25%) có khả dương tính nhưng 1 bệnh nhân xuất hiện hiệu năng tự đi với tuổi trung bình biết đi 12 – 19 giá kháng thể kháng alpha glycosidase lúc 26 tháng và 17/28 bệnh nhân chỉ có thể duy trì tháng nên bệnh nhân tử vong lúc 38 tháng. việc tự ngồi.11 07 bệnh nhân được chẩn đoán Như vậy xét nghiệm gen trong nhóm bệnh này và điều trị giai đoạn sơ sinh cũng có tuổi biết rất quan trọng ngoài khẳng định và tư vấn di đi sớm hơn từ 13 – 15 tháng. truyền, còn có ý nghĩa tiên lượng kết quả xét Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4/31 nghiệm CRIM để có kế hoạch điều trị dung nạp bệnh nhân cần hỗ trợ đặt sonde ăn, trong đó miễn dịch khi xét nghiệm CRIM âm tính. Một ¾ bệnh nhân này cũng đang cần hô hấp hỗ bệnh nhân tử vong do biến chứng Viêm não trợ hàng ngày qua mở khí quản. Kết quả này lúc 14 tháng mặc dù trẻ đáp ứng điều trị tốt của chúng tôi cũng tốt hơn nghiên cứu của tác trước lúc Viêm não (12 tháng đã ngồi vững và gải Rossella Parini: 15% bệnh nhân thở máy bò, chức năng tim gần về bình thường). Bốn không xâm nhập và 52% cần thở oxy qua mở bệnh nhân còn lại tử vong do suy hô hấp trong khí quản, 10/28 bệnh nhân cần đặt sonde ăn các đợt viêm phổi cấp. hoặc mở dạ dày mặc dù cũng tới 71% bệnh Kết quả trên tim mạch nhìn thấy cải thiện rõ nhân của họ là CRIM dương tính.11 rệt với các bệnh nhân được điều trị ERT sau 1 V. KẾT LUẬN năm. 100% bệnh nhân có chỉ số tim ngực trở về bình thường cho dù lúc được chẩn đoán Qua 5 năm điều trị ERT cho 31 bệnh nhân tất cả bệnh nhân này có chỉ số tim ngực trên IOPD tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã cho kết 65%. Chỉ số co bóp cơ tim cải thiện rõ: EF tăng quả khả quan đặc biệt là đối với các bệnh nhân từ trung bình 52% lên 66,4%. Đặc biệt, chỉ số được chẩn đoán sớm trong giai đoạn sơ sinh. khối cơ tim/khối cơ thể (LVMI) giảm rõ ràng từ Vì vậy việc sàng lọc sơ sinh cho nhóm bệnh trung bình 184 g/m2 xuống trung bình 70 g/m2. này là cần thiết để có hiệu quả điều trị tốt. Ngoài Kết quả này của chúng tôi giống với nghiên cứu ra, kết quả xét nghiệm gen không chỉ có ý nghĩa của tác giả Carine I. van Capelle, Bỉ về hiệu chẩn đoán và còn có vai trò quan trọng trong quả trên tim mạch của ERT trong IOPD, chỉ số lên kế hoạch điều trị dung nạp miễn dịch. LVMI giảm từ trung bình 226 g/m2 xuống 70,8 TÀI LIỆU THAM KHẢO g/m2 10 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị trong giai đoạn sơ sinh có chỉ số tim về bình 1.Taverna S, Cammarata G, Colomba thường chỉ số bình thường trong nghiên cứu P, et al. Pompe disease: pathogenesis, của chúng tôi molecular genetics and diagnosis. Aging. Kết quả về vận động trong nghiên cứu của 2020;12(15):15856-15874. doi:10.18632/ chúng tôi 16 bệnh nhân đang tự đi không cần aging.103794. hỗ trợ trong 24 bệnh nhân còn sống chiếm 2. Mccall AL, Salemi J, Bhanap P, Strickland 66,7% ở độ tuổi trung bình 3 tuổi. Ở độ tuổi < LM, Elmallah MK. The impact of Pompe 12 tháng, 1 bệnh nhân có thể tự đứng, 3 bệnh disease on smooth muscle: a review. J Smooth nhân có thể tự ngồi. Kết quả vận động của Muscle Res. 2018;54:100-118. doi:10.1540/ các bệnh nhân được điều trị ERT của chúng jsmr.54.100. 24 TCNCYH 140 (4) - 2021
6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 3. Peruzzo P, Pavan E, Dardis A. Molecular doi:10.1016/j.ymgmr.2017.10.009. genetics of Pompe disease: a comprehensive 8. Ngiwsara L, Wattanasirichaigoon D, Tim- overview. Ann Transl Med. 2019;7(13). Aroon T, et al. Clinical course, mutations and doi:10.21037/atm.2019.04.13. its functional characteristics of infantile-onset 4.Sun A. Lysosomal storage disease Pompe disease in Thailand. BMC Med Genet. overview. Ann Transl Med. 2018;6(24). 2019;20. doi:10.1186/s12881-019-0878-8. doi:10.21037/atm.2018.11.39. 9. Al-Hassnan ZN, Khalifa OA, Bubshait DK, 5.Chen M, Zhang L, Quan S. Enzyme et al. The phenotype, genotype, and outcome replacement therapy for infantile-onset Pompe of infantile-onset Pompe disease in 18 Saudi disease. Cochrane Database Syst Rev. patients. Mol Genet Metab Rep. 2018;15:50- 2017;11:CD011539. doi:10.1002/14651858. 54. doi:10.1016/j.ymgmr.2018.02.001. CD011539.pub2. 10. Capelle CI van, Poelman E, Frohn- 6. Kim M-S, Song A, Im M, et al. Clinical Mulder IM, et al. Cardiac outcome in classic and molecular characterization of Korean infantile Pompe disease after 13 years of children with infantile and late-onset Pompe treatment with recombinant human acid alpha- disease: 10 years of experience with enzyme glucosidase. Int J Cardiol. 2018;269:104-110. replacement therapy at a single center. Korean doi:10.1016/j.ijcard.2018.07.091. J Pediatr. 2019;62(6):224-234. doi:10.3345/ 11. Parini R, De Lorenzo P, Dardis A, et al. kjp.2018.06968. Long term clinical history of an Italian cohort 7. Fukuhara Y, Fuji N, Yamazaki N, et al. A of infantile onset Pompe disease treated with molecular analysis of the GAA gene and clinical enzyme replacement therapy. Orphanet J spectrum in 38 patients with Pompe disease Rare Dis. 2018;13. doi:10.1186/s13023-018- in Japan. Mol Genet Metab Rep. 2017;14:3-9. 0771-0. Summary OUTCOMES OF INFANTILE ONSET POMPE DISEASE PATIENTS AT THE NATIONAL CHILDRENT’S HOSPITAL Pompe disease is a rare inherited disease result from GAA gene mutations. Enzyme replacement therapy (ERT) has been effective in Infant Onset Pompe Disease (IOPD). To evaluate outcomes of ERT in IOPD patients, we performed a case series study on 31 IOPD patients from 2015 at the National Hospital of Pediatrics. The average age of children diagnosed and received ERT were 4.2 and 4.9 months, respectively. Male/ female rate was 15/16. The average duration of ERT was 20 months. 100% of patients survived after 1 year of management; 77.4% of patients reached an average age of 34 months. 24/25 patients improved heart function after 1 year of management: left ventricular mass index (LVMI) decreased from 183 g /m2 to 70 g/m2. 66.7% of patients ambulated independently with the current mean age of 3 years. 4/31 patients required respiratory support (tracheostomy / mechanical ventilation) and require oral tube feeding. In conclusion, ERT for IOPD pediatric patients has been significantly effective, especially in early diagnosis. Keywords: infantile onset pompe disease. TCNCYH 140 (4) - 2021 25