Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn: Vai trò của bằng chứng

Nội dung text: Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn: Vai trò của bằng chứng

1. TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN: VAI TRÒ CỦA BẰNG CHỨNG Ths. Bs. Lê Thị Tiến, Ths. Bs. Đặng Anh Đào Theo F. M. Tedla et al, International Journal of Hypertension 2012 I. GIỚI THIỆU Tăng huyết áp là yếu tố nguy chứng của tổn thương thận. Ước tính cơ chính của bệnh lý tim mạch và khoảng 10-13% người Mỹ trưởng bệnh thận. Ngược lại, bệnh thận mạn thành mắc các giai đoạn của bệnh là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng thận mạn. huyết áp thứ phát và được xem là yếu Bằng chứng từ số lượng lớn các tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh mạch và tử vong. Tỷ lệ gia tăng bệnh rõ hiệu quả của điều trị huyết áp tốt thận mạn được củng cố nhiều hơn kể làm cải thiện đáng kể những hậu quả từ khi Hiệp Hội Thận Học Thế Giới của nó. Thật không may, hầu hết ban hành tiêu chuẩn phân độ suy thận những nghiên cứu đều không dựa trên dựa vào mức độ lọc cầu thận (GFR: bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, và Glomerular Filtration Rate) và có hay những thử nghiệm này thường tập không có bằng chứng về tổn thương trung vào đối tượng bệnh thận mạn thận. Những bệnh nhân bệnh thận tiên phát và chú ý đến tiến triển của mạn giai đoạn 1 (GFR ≥ 90mL/phút) bệnh thận như là điểm kết thúc lâm và 2 (GFR 60-89 mL/phút) cần có sàng đầu tiên. Trong phần này, chúng bằng chứng tổn thương thận (ví dụ: tôi giới thiệu bệnh nguyên và phương protein niệu). Giai đoạn 3, 4, và 5 pháp điều trị tăng huyết áp trên bệnh tương ứng với GFR 30-59, 15-29 và thận mạn và đánh dấu những bằng <15 mL/phút thì không cần bằng chứng có giá trị.
2. 2. SINH BỆNH HỌC Guyton đã khẳng định thận giai đoạn này, sự gia tăng huyết áp là đóng vai trò rất quan trọng trong điều gián tiếp của tăng thể tích tuần hoàn; hòa huyết áp lâu dài, và chứng minh và điều này ưu thế là tăng huyết áp rằng sự ổn định huyết áp không thể tâm thu. Tuy nhiên, theo thời gian thể thiếu vai trò của thận đặc biệt là điều tích dịch ngoại bào và cung lượng tim hòa Natri. Thật vậy, gần như tất cả bình thường trở lại và tăng huyết áp các dạng tăng huyết áp ở người và trong giai đoạn này là do tăng sức đề trên thực nghiệm đã chỉ ra rằng có sự kháng ngoại vi, chính là làm tăng rối loạn bài tiết Natri do thận ở thời huyết áp tâm trương. điểm huyết áp bình thường. Trong Vai trò của quá tải thể tích nghiên cứu của Guyton trên số lượng trong tăng huyết áp liên quan ở bệnh lớn động vật và tách biệt các thận thận mạn được kiểm soát bởi hiệu quả được truyền dịch, Guyton đã cho thấy của siêu lọc hoặc lợi tiểu trong kiểm có sự tăng huyết áp cấp tính dẫn đến soát huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận tăng tiết nồng độ Natri một cách mạn. Lọc máu 8h trong 3 lần/ tuần nhanh chóng và sự bình thường hóa hoặc lọc máu ngắn hạn đã cho thấy huyết áp. Ngược lại, quá tải Natri chỉ chỉ một số nhỏ bệnh nhân cần điều trị làm tăng huyết áp khi bài tiết natri ở thuốc tăng huyết để kiểm soát huyết thận bị kìm hãm lại bởi sự giảm thiểu áp. Quan sát này đã chứng minh sự 70% khối lượng thận hoặc sự hoạt cải thiện về tỷ lệ tử vong và phì đại động của angiotensin hoặc thất trái ở nhóm lọc máu thường aldosterone. Trong bối cảnh này, tăng xuyên và đã được FHN Daily Trial huyết áp là hậu quả gián tiếp của tăng khẳng định điều này. Tương tự, kiểm thể tích dịch ngoại bào (ECF), mặc dù soát tốt thể tích và huyết áp có thể đạt có giảm sức đề kháng ngoại vi. Tại được trong lọc màng bụng, hoặc sử
3. dụng lợi tiểu quai ở giai đoạn sớm của nghiệm đã chứng minh rõ rằng tăng suy thận mạn. huyết áp liên quan đến sự giữ muối và nước đã được duy trì bằng cách tăng Cân bằng muối dương có ảnh sự đề kháng ngoại biên. Bảng 1 cho hưởng lớn nhưng không phải là yếu tố thấy các yếu tố gây tăng huyết áp duy nhất trong sự hình thành tăng trong bệnh thận mạn cùng với cơ chế huyết áp ở bệnh thận mạn. Như đã tương ứng. chú thích ở trên, bằng chứng thực Bảng 1: Các yếu tố có thể gây tăng huyết áp ở bệnh thận mạn Yếu tố Cơ chế chủ đạo -Rối loạn bài tiết sodium -Giãn nở thể tích tuần hoàn -Hoạt hóa hệ RAS -Co mạch trực tiếp (renin-angiotensin system) Hoạt hóa hệ giao cảm -Hoạt hóa hệ giao cảm -Co mạch trực tiếp Tăng tiết renin -Mất cân bằng của các prostaglandin -Co mạch hoặc kinin -Endothelin -Co mạch trực tiếp Tổn thương thận -Giảm nitric oxide -Giảm hiệu quả của yếu tố giãn mạch
4. Sự hoạt động của hệ thống khi chức năng thận được bảo tồn, sự Renin-angiotensin (RAS) đã được hoạt hóa hệ RAS là yếu tố quan trọng chứng minh ở bệnh nhân lọc máu trong bệnh sinh của tăng huyết áp ở không kiểm soát tốt huyết áp mặc dù bệnh lý thận đa nang, và nó được cho đã được tối ưu hóa siêu lọc. Điều trị ở là chèn ép các mạch máu thận do sự những bệnh nhân này với phẫu thuật phì đại các nang. Những yếu tố khác cắt bỏ thận hai bên hoặc ức chế hệ được đưa ra để giải thích về tình trạng RAS đã cho thấy kiểm soát được gia tăng sự đề kháng mạch máu trong huyết áp, gợi ý cho thấy suy thận sản bệnh thận mạn bao gồm gia tăng sản xuất lượng lớn renin. Chính điều này xuất Endothelin và dẫn chất giống đã dẫn đến kết quả tăng huyết áp trực digitalis nội sinh; giảm sản xuất yếu tiếp, sự hoạt hóa của hệ thống RAS tố giãn mạch như nitric oxide và các làm tăng huyết áp ở bệnh thận mạn kinin; và sự mất cân bằng giữa yếu tố bằng cách kích thích hệ thần kinh giao giãn mạch và prostaglandin co mạch. cảm. Trong các nghiên cứu hình ảnh Trong khi vai trò của stress oxy hóa vi thần kinh, cho thấy bệnh nhân với trong tăng huyết áp và bệnh thận mạn bệnh thận mạn tăng hoạt tính hệ thần chưa được rõ ràng, thì nó thường là sự kinh giao cảm để đáp ứng lại với ức phối hợp của những rối loạn trên và chế men chuyển angiotensin (ACE) góp phần vào vai trò bệnh sinh tăng hoặc phẫu thuật cắt bỏ 2 thận. Kể cả huyết áp. Chức năng mảnh ghép là yếu tố tăng huyết áp ở người được ghép tiên lượng quan trọng của tăng huyết thận. Ức chế calcineurin có vai trò áp sau khi ghép thận. Thêm vào đó, gây co mạch, nhưng cơ chế chính xác ức chế calcineurin (tacrolimus và của nó thì chưa được biết đến nhiều. cyclosporine) và glucocorticoids cũng Sự rối loạn về sinh học của các chất góp vai trò vào cơ chế bệnh sinh của hoạt mạch như đã nêu trên và hiệu
5. quả trên chuyển hóa calci của cơ trơn ra nhưng vẫn có thể là nguyên nhân đã được mô tả. Hẹp động mạch thận ngược lại gây tăng huyết áp sau khi ghép, hoặc động mạch đầu gần với ghép thận. đoạn nối động mạch, điều này ít xảy 4. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn dân số cùng độ tuổi, trong đó nguyên thường dễ tử vong phần lớn là do nhân tử vong do tim mạch chiếm trên bệnh lý tim mạch, hơn là do lọc máu. 50%. Chính vì vậy, điều quan trọng là Một khi đã tiến triển đến bệnh thận kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể giai đoạn cuối (ESRD), bệnh nhân lọc thay đổi ở nhóm nguy cơ cao. máu tăng tỷ lệ tử vong lên 8 lần so với 4.1. MỤC TIÊU HUYẾT ÁP Hướng dẫn quốc gia mới nhất hay không. Đầu tiên, ở những bệnh từ JNC về dự phòng, phát hiện, đánh nhân tiểu protein chưa đạt mức ý giá và điều trị tăng huyết áp VII (JNC nghĩa, không có dữ liệu nào chứng VII) và K/DOQI (Kidney Disease minh kiểm soát huyết áp theo mức Outcomes Quality Initiative) khuyến khuyến cáo tốt hơn các bệnh nhân cáo huyết áp <130/80 mmHg là mục tăng huyết áp không có bệnh thận tiêu của bệnh thận mạn. Có nhiều mạn (<140/90). Thứ hai, sự an toàn bằng chứng xác định rằng đạt được của điều trị huyết áp tích cực ở bệnh mục tiêu huyết áp này làm chậm trễ nhân trên 70 tuổi chưa được thiết lập, sự tiến triển bệnh thận ở bệnh nhân dù những đối tượng này đã có nhiều suy thận mạn và protein niệu. Tuy thử nghiệm lâm sàng tìm ra hiệu quả nhiên, câu hỏi được đặt ra là liệu mục của kiểm soát huyết áp. Thứ ba, phân tiêu huyết áp này có thể áp dụng cho tích thứ yếu của nghiên cứu tiến cứu tất cả bệnh nhân mắc bệnh thận mạn cho thấy những bệnh nhân mắc bệnh
6. thận mạn có nguy cơ cao đột quỵ khi thu giảm tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử huyết áp tâm thu dưới thấp hơn vong; tuy nhiên, điều quan trọng là 120mmHg, hoặc nhồi máu cơ tim khi huyết áp tâm thu trung bình đạt được huyết áp tâm trương dưới 80mmHg. khi điều trị tích cực là 143mmHg. Kể Hiệu quả của điều trị tăng huyết áp từ khi bệnh nhân suy thận mạn có tâm thu đơn thuần ở bệnh nhân suy khuynh hướng già hơn và gia tăng các thận mạn chưa được thử nghiệm lâm yếu tố nguy cơ tim mạch, vì vậy điều sàng. Tăng huyết áp tâm thu ở chương trị cá nhân hóa là thích hợp ở những trình dành cho người lớn tuổi, bao bệnh nhân này, đặc biệt những bệnh gồm bệnh nhân suy chức năng thận, nhân không có protein niệu ở mức ý đã cho thấy điều trị tăng huyết áp tâm nghĩa. Hầu hết những thử nghiệm lâm bệnh thận. Trong sự phân tầng này, sàng đã cho thấy sự kiểm soát tốt các bằng chứng của hiệu quả điều trị huyết áp ở những bệnh nhân suy thận huyết áp sẽ được bàn luận độc lập mạn trên bệnh thận tiến triển như là dành cho bệnh thận đái tháo đường, những biến cố chính, và phân tầng những bệnh lý thận khác có protein quần thể nghiên cứu bởi mức độ niệu, và bệnh lý thận không có protein protein niệu hoặc nguyên nhân của niệu. Bảng 2: Tóm tắt điều trị tăng huyết áp ở bệnh thận mạn Mục tiêu huyết Rối loạn Nhóm thuốc khuyến cáo áp (mmHg) Bệnh thận đái tháo đường <130/80 ACEI/ARB Bệnh thận có protein niệu không do <130/80 ACEI/ARB đái tháo đường
7. Bệnh thận không có protein niệu <140/90 Bất kì nhóm thuốc nào Ghép thận Không rõ Bất kì nhóm thuốc nào, cẩn trọng với verapamil hoặc diltiazem 4.2. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Điều trị tăng huyết áp ở bệnh đường đã cho thấy ACEI hoặc ARBs thận đái tháo đường thường bao gồm là nhóm thuốc bảo vệ thận. Ở những ức chế men chuyển (ACEI: bệnh nhân đái tháo đường thể 1, điều angiotensin-converting-enzyme trị captopril làm chậm tiến triển inhibitor) hoặc ức chế thụ thể microalbumin niệu (albumin niệu angiotensin (ARBs: angiotensin hàng ngày 30-300mg) đến protein receptor blockers) để đạt được mục niệu đại thể, và từ bệnh lý cầu thận tiêu huyết áp nhỏ hơn 130/80mmHg. diễn tiến đến bệnh thận giai đoạn Hầu hết, nhưng không phải là tất cả, cuối. Hai thử nghiệm lâm sàng lớn đã những thử nghiệm lâm sàng đã cho cho thấy rằng việc sử dụng irbesartan thấy sự tác động của nhóm thuốc hạ và losartan (thuộc nhóm ARBs) làm áp đặc biệt trên sự tiến triển xấu của chậm tiến triển bệnh thận ở những protein niệu hoặc chức năng thận ở bệnh nhân đái tháo đường thể 2 có bệnh nhân bị bệnh thận đái tháo bệnh thận đái tháo đường. Hiệu quả đạt được ở mức đường. Phân tích thứ cấp của những khuyến cáo huyết áp mục tiêu < thử nghiệm đã có, tuy nhiên, khuyến 130/80 mmHg đã không được thử cáo rằng nếu duy trì mức huyết áp nghiệm lâm sàng trực tiếp ở những thấp hơn mức khuyến cáo trên có thể đối tượng mắc bệnh thận đái tháo làm xấu đi kết cục của bệnh lý thận và
8. tim mạch. Nghiên Cứu Đái Tháo võng mạc đái tháo đường cần điều trị Đường Tiến Cứu của Vương Quốc lazer và có nồng độ creatinin huyết Anh (UKPDS) đã so sánh hiệu quả thanh > 2mg/dl; huyết áp trung bình của mức huyết áp thấp hơn mức đạt được ở nhóm kiểm soát chặt chẽ 150/85 và 180/85mmHg ở bệnh nhân và nhóm kiểm soát thông thường là đái tháo đường thể 2 có tăng huyết áp. 144/82 và 152/87 mmHg, và hơn 80% Loại trừ những bệnh nhân có bệnh lý bệnh nhân có protein niệu < 50mg/dl. Ibersartan trong thử nghiệm triển huyết áp tâm thu xuống thấp bệnh cầu thận đái tháo đường (IDNT) mức 120mmHg có khả năng chống lại đánh giá hiệu quả bảo vệ thận khi sử các biến cố tim mạch và chống lại sự dụng irbesartan, amlodipine, hoặc giả suy giảm chức năng thận, nhưng giảm dược. Cả 3 nhóm này đều có protein huyết áp nhiều hơn có thể là có hại; niệu trung bình là 1.9 g, được điều trị tương tự xu hướng huyết áp tâm irbesartan, amlodipine, và giả dược có trương 85mmHg có thể kiểm soát mức huyết áp lần lược là 140/77, được các biến cố tim mạch nhưng 141/77 và 144/80mmHg. Phân tích không tốt cho thận. thứ cấp của IDNT cho thấy sự tiến Như những tóm tắt đã nêu ở Động Để Kiểm Soát Nguy cơ Tim trên, cần thận trọng khi xem xét các Mạch ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường dữ liệu về mức huyết áp khuyến cáo Có Tăng Huyết Áp (ACCORD BP). dưới 130/80 mmHg ở những bệnh Nghiên cứu này dựa trên bệnh nhân nhân mắc bệnh thận đái tháo đường; đái tháo đường có bệnh lý tim mạch hầu hết những nghiên cứu không đạt phối hợp hoặc có ít nhất 2 yếu tố nguy được mức kiểm soát huyết áp này. cơ bệnh lý tim mạch đi kèm, nhằm Điều này thật sự đã được làm sáng tỏ đánh giá sự tác động của hạ huyết áp dựa vào kết quả nghiên cứu của Hành tâm thu xuống thấp dưới mức 120
9. hoặc 140mmHg. Những người tham điểm kết thúc khởi đầu (không có đột gia nghiên cứu này có mức creatinine tử, không tử vong do nhồi máu cơ huyết thanh trung bình là 0.9mg/dL và tim, hoặc chết do biến cố tim mạch) protein niệu không có hoặc ở mức hoặc tất cả nguyên nhân tử vong giữa thấp. Mặc dù huyết áp tâm thu đạt 2 nhóm này. Nhóm kiểm soát huyết được là 119 và 135 mmHg ở nhóm áp tích cực có nguy cơ đột quỵ thấp kiểm soát tích cực và nhóm thông hơn nhưng tỷ lệ cao các tác dụng phụ thường, không có sự khác biệt giữa nghiêm trọng. 4.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH CẦU THẬN CÓ PROTEIN NIỆU KHÔNG DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Bằng chứng từ những thử Kể từ khi những thử nghiệm không nghiệm lâm sàng có kiểm soát cho đạt được mức huyết áp < 130/80, thấy rằng kiểm soát huyết áp làm hạn bằng chứng có giá trị nhất để đạt được chế sự tiến triển của bệnh thận có mức huyết áp mục tiêu dưới ngưỡng protein niệu không do đái tháo đường. này đã đạt được từ những phân tích Nghiên cứu MDRD, khuyến cáo mức các phân nhóm của nghiên cứu độ protein niệu xác định hiệu quả từ MDRD. Dữ liệu về việc sử dụng kiểm soát huyết áp chặt chẽ. Mặc dù ARBs ở bệnh nhân mắc bệnh thận không có hiệu quả cộng thêm nào từ không do đái tháo đường có protein việc sử dụng ACEI được tìm thấy niệu vẫn còn bị giới hạn, nhưng ARBs trong nghiên cứu MDRD, những thử thường được tin rằng có tác dụng nghiệm ngẫu nhiên sau này đã ủng hộ tương đương ACEI. Không giống như việc sử dụng ACEI để bảo vệ thận, hiệu quả bảo vệ thận, những nghiên đặc biệt là những bệnh nhân có cứu này không cung cấp đầy đủ dữ protein niệu ở mức ý nghĩa (protein liệu trên việc tác động của kiểm soát niệu bài tiết hàng ngày từ 1g trở lên). huyết áp trên biến cố tim mạch.
10. 4.4. ĐIỀU TRỊ BỆNH CẦU THẬN KHÔNG CÓ PROTEIN NIỆU Lợi ích của việc kiểm soát mức tỷ lệ protein niệu/creatinine nhỏ huyết áp chặt chẽ < 140/90 mmHg, hơn 0.22 (tương đương 300 mg/ngày) hoặc sử dụng ACEI hoặc ARBs ở so với mức cơ bản. Mức huyết áp đạt những bệnh nhân mắc bệnh cầu thận được ở nhóm huyết áp giảm và nhóm không có protein niệu đã không được huyết áp thông thường là 128/78 và thiết lập. Trong nghiên cứu người Mỹ 141/85 mmHg. Không có sự khác biệt gốc Phi về Bệnh Thận và Tăng Huyết về tỷ lệ tiến triển của bệnh thận giữa 2 Áp (AASK), bệnh nhân đã được phân nhóm, nhưng ramipril có hiệu quả nhóm ngẫu nhiên để điều trị ramipril, hơn amlodipine hay metoprolol trong amlodipine, hoặc metoprolol và làm làm giảm tiến triển của bệnh thận, giảm và mục tiêu huyết áp thông bệnh thận giai đoạn cuối, hoặc tử thường. Sử dụng amlodipine đã kết vong. Không có hiệu quả nào từ việc thúc sớm bởi vì phân tích tạm thời kiểm soát huyết áp tích cực hoặc sử cho thấy kết cục xấu hơn những thuốc dụng ACEI được tìm thấy ở những khác với ramipril. Ước lượng khoảng bệnh nhân mắc bệnh thận đa nang. 2/3 người tham gia nghiên cứu có 4.5. LIỆU PHÁP PHỐI HỢP Hầu hết những bệnh nhân mắc thường rất cần thiết để điều trị quá tải bệnh thận mạn đòi hỏi nhiều loại hạ thể tích tuần hoàn hoặc tăng kali máu. áp phối hợp để điều trị tăng huyết áp. Sự tác động kép của ACEI và ARBs Lựa chọn thuốc huyết áp có cơ chế làm giảm protein niệu ở mức đáng kể hoạt động bổ sung hoặc dựa vào các hơn là sử dụng đơn thuần một nhóm, tình trạng bệnh lý phối hợp để tối ưu nhưng không được khuyến cáo để bảo hóa liệu pháp điều trị và hạn chế tối vệ chức năng thận hay cải thiện biến thiểu tác dụng phụ. Lợi tiểu quai cố tim mạch. Trong bối cảnh của gia
11. tăng nguy cơ các biến cố bất lợi được microalbumin niệu, tác động ức chế quan sát trong Thử Nghiệm Kết Cục kép có liên quan đến chức năng thận Toàn Cầu Về Việc Sử Dụng xấu đi và tăng kali máu, và không có Telmisartan Đơn Độc và Kết Hợp Với sự khác biệt có ý nghĩa về biến cố tim Ramipril (ONTARGET). Trong thử mạch và tỷ lệ tử vong. Sự phối hợp nghiệm lớn này những bệnh nhân có giữa kháng aldosterone với ức chế hệ nguy cơ cao về bệnh lý mạch máu, có Renin-Angiotensine (RA), mặc dù có nồng độ creatinin huyết thanh được hiệu quả cộng thêm là ức chế protein ước tính khoảng 1.1mg/dl, 1/3 người niệu, nhưng thiếu bằng chứng lâm tham gia nghiên cứu có huyết áp bình sàng về tính hiệu quả và gia tăng nguy thường, và chỉ 13% bệnh nhân có cơ tác dụng phụ. Vai trò và tính an toàn của sự (AVOID) nghiên cứu trên nhóm bệnh phối hợp ức chế của hệ RA bao gồm nhân có GFR > 30ml/phút/1.73m2 và ức chế trực tiếp renin ở bệnh nhân không có bằng chứng tăng kali máu; mắc bệnh thận mạn chưa được làm bổ sung aliskiren vào losartan đã được sáng tỏ hoàn toàn. Thử nghiệm dung nạp tốt và làm giảm albumin Aliskiren về sự Tiến Triển Protein niệu. Niệu ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường 5. TÓM TẮT Điều trị tăng huyết áp ở bệnh ARBs để đạt được huyết áp mục tiêu nhân mắc bệnh thận mạn cần phải < 130/80mmHg, nếu như có dung xem xét nguyên nhân nền của bệnh lý nạp. Mức huyết áp <140/90 mmHg thận. Những bệnh nhân có bệnh thận được chấp nhận cho những bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh thận không mắc bệnh thận mạn khác. Ức chế kép do đái tháo đường có protein niệu đạt hay 3 của hệ RA cần được tránh sử được hiệu quả khi điều trị ACEI hoặc dụng.