Đánh giá nghiệm pháp chẩn đoán - Kim Bảo Giang

Nội dung text: Đánh giá nghiệm pháp chẩn đoán - Kim Bảo Giang

1. ĐÁNH GIÁ NGHIỆM PHÁP CHẨN ĐOÁN PGS.TS. Kim Bảo Giang Trường Đại học Y Hà Nội Nội dung • Đỏnh giỏ sự đồng nhất trong chẩn đoỏn • Đỏnh giỏ giỏ trị của nghiệm phỏp chẩn đoỏn 1
2. Tin cậy và giỏ trị (Reliability and validity) 1. Độ tin cậy (reliability) repeatability, reproducibility: đo lường cựng 1 chỉ số, trờn cựng đối tượng, trong cựng điều kiện => cựng kết quả 2
3. Độ tin cậy (reliability)  Độ tin cậy khi lặp lại test (Test-Retest Reliability): Nhất quỏn về kết quả đo lường khi thực hiện lại NPCĐ (The consistency of a measure from one time to another)  Độ tin cậy (đồng nhất) giữa những người chẩn đoỏn (Inter- Rater or Inter-Observer Reliability): Nhất quỏn về kết quả đo lường giữa những người chẩn đoàn khỏc nhau (The degree to which different observers give consistent estimates of the same phenomenon) 3
4. Độ đồng nhất giữa nhiều người chẩn đoỏn (Inter-Observer Reliability) Kappa 4
5. í nghĩa của Kappa • Kappa test (K) được sử dụng để đỏnh giỏ phần trăm đồng ý giữa 2 người khi đỏnh giỏ về 1 hiện tượng sức khoẻ nào đú sau khi đó loại bỏ vai trũ của cỏc yếu tố may rủi (chance). • Nếu cả hai đều thống nhất ý kiến trong tất cả mọi trường hợp nhận định, K = +1. • Nếu tỷ lệ đồng ý quan sỏt được (observed agreement) giữa 2 người >= tỷ lệ đồng ý mong đợi (expected agreement) hay cũn gọi là đồng ý do may rủi thỡ K 0. Nếu tỷ lệ đồng ý quan sỏt được nhỏ hơn hoặc bằng tỷ lệ đồng ý do may rủi; K 0. BS1 + - Tổng BS 2 + a b p1 - c d q1 Tổng p2 q2 1 a, b, c, d = tỷ lệ % 5
6. Doctor 2 + - Total Doctor 1 + 1467 1309 2776 - 782 16232 17014 Total 2249 17541 19790 Doctor 2 Positive Negative Total Doctor 1 Positive 0.074 0.066 0.140 Negative 0.040 0.820 0.860 Total 0.114 0.886 1.000 = 0.54 KAPPA <0.4 Yếu 0.4-0.6 TB 0.61-0.80 Tốt 0.81-1 Rất tốt 6
7. Bài tập Mở file Kappa.dta Dựng menue hoặc dựng cõu lệnh • kap , tab 7
8. GIÁ TRỊ CỦA NGHIỆM PHÁP CHẨN ĐOÁN 2. Tớnh giỏ trị (validity) • Liệu test nhanh cú giỏ trị trong chẩn đoỏn đỏi thỏo đường khụng? • Liệu test PY cú giỏ trị trong chẩn đoỏn ung thư dạ dày? • Sử dụng bộ cõu hỏi cú giỏ trị trong chẩn đoỏn nghiện rượu? - Tớnh giỏ trị là khả năng đo lường đỳng đặc tớnh quan tõm (cần đo) 8
9. Nghiệm phỏp chẩn đoỏn là gỡ? • Là bất cứ triệu chứng, nhúm triệu chứng lõm sàng hay kết quả cận lõm sàng xuất hiện trong một bệnh nào đú được sử dụng để làm chỉ điểm định hướng cho chẩn đoỏn một bệnh/một tỡnh trạng. 9
10. Hai loại nghiệm phỏp chẩn đoỏn • Nghiệm phỏp định tớnh: kết quả là cú-khụng hoặc dương tớnh-õm tớnh: chụp phim cú hỡnh ảnh góy xương hay khụng • Nghiệm phỏp định lượng: kết quả là cỏc biến liờn tục hoặc cỏc biến hạng mục như số đo huyết ỏp; hàm lượng đường mỏu; cú bệnh nhẹ, vừa, nặng, v.v. Đỏnh giỏ nghiệm phỏp chẩn đoỏn Đỏnh giỏ dựa trờn hỡnh vẽ (1) • Năm 1966 đơn vị chăm súc mạch vành của bệnh viện Edinburg được thành lập. Đơn vị nhận tất cả cỏc BN dưới 70 tuổi cú nghi ngờ cú NMCT trong vũng 48h. Đơn vị này nhanh chúng trở lên quá tải Làm thế nào để phõn biệt được BN thực sự nhồi mỏu cơ tim? BN nghi ngờ và BN chắc chắn NMCT? • Theo dừi nhận thấy tỡnh trạng tăng men creatinin Kinase cú thể giỳp chẩn đoỏn NMCT sớm hơn là SGOT và SGPT 10
11. Đỏnh giỏ nghiệm phỏp chẩn đoỏn Đỏnh giỏ dựa trờn hỡnh vẽ (2) • Lấy mỏu của 360 BN vào viện, cũn sống và tiến hành XN Creatine kinase (CK) 2 lần: • Lỳc nhập viện • Sỏng hụm sau • Lấy KQ điện tõm đồ, bệnh ỏn, và KQ mổ tử thi làm tiờu chuẩn vàng. Một bỏc sĩ “mự” với KQ CK được phõn cụng đọc KQ điện tõm đồ, mổ tử thi (nếu BN chết) và bệnh ỏn • súng Q khổng lồ, ST chờnh, T muộn hoặc mổ tử thi (+): Nhồi mỏu Khụng nhồi CK mỏu + • 35 BN 35 0 480 trong nhúm 8 0 440 7 0 cú NM và 0 400 15 0 BN trong 360 19 0 nhúm khụng 320 13 1 NM cú CK 280 18 1 >= 480 240 19 1 200 •2 Bn trong 21 0 160 30 5 nhúm cú Nm 120 30 8 và 88 BN 80 13 26 trong nhúm 40 2 88 khụng Nm cú 0 230 130 CK <40 11
12. Nhồi mỏu Khụng nhồi CK mỏu 37% 15% + 0 3% 480 0 0% 3% 440 0 7% 400 0 Xỏc định 8% 360 0 6% 320 1% 280 1% 63% 8% 100% 8% 240 1% 9% 200 0 13% 160 4% 13% 120 6% 6% 80 20% 1% 40 67% 100% 0 100% Nhồi mỏu Khụng nhồi CK mỏu + 42% 15% 0 480 3% 0 1% 440 3% 0 Xỏc định 400 7% 0 360 8% 0 320 6% 1% 280 1% 58% 8% 99% 240 8% 1% 200 9% 0 160 13% 4% 120 13% 6% 99% 80 33% 6% 20% 40 Loại trừ 1% 67% 67% 0 100% 1% 100% 12
13. Đỏnh giỏ nghiệm phỏp chẩn đoỏn Tớnh độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự đoỏn õm tớnh và dương tớnh • Độ nhạy (Sensitivity)= số trường hợp dương tớnh với nghiệm phỏp/ số trường hợp thực sự cú bệnh khả năng phỏt hiện bệnh của nghiệm phỏp, dương tớnh thật • Độ đặc hiệu (Specificity)= số trườnghợp õm tớnh với nghiệm phỏp/ số trường hợp thực sự khụng cú bệnh khả năng loại trừ TH khụng cú bệnh của nghiệm phỏp, õm tớnh thật Giỏ trị dự đoỏn dương tớnh và giỏ trị dự đoỏn õm tớnh • Độ nhạy và độ đặc hiệu giỳp XĐ giỏ trị của một nghiệmphỏp nhưng trờn lõm sàng khi một BN õm tớnh hay dương tớnh với một nghiệm phỏp thỡ bỏc sĩ cần biết khả năng thực sự khụng cú bệnh của BN(-) là bao nhiờu hoặc khả năng thực sự cú bệnh của một BN (+) là bao nhiờu? Giỏ trị dự đoỏn • Giỏ trị dự đoỏn dương tớnh (Positive Predicted Value- PPV)= Số trường hợp dương tớnh cú bệnh/ tổng số trường hợp dương tớnh • Giỏ trị dự đoỏn õm tớnh (Negative Predicted Value- NPV)= Số TH õm tớnh khụng cú bệnh/ tổng số õm tớnh với nghiệm phỏp 13
14. Giỏ trị dự đoỏn õm tớnh và dương tớnh Chuẩn vàng Tỡnh trạng nhồi Tổng mỏu Nghiệm phỏp Cú Khụng Kết quả xột Dương tớnh 215 16 231 nghiệm Ck>=80 a b a+b Âm tớnh c d 129 CK 93% số TH dương tớnh thực sự cú bệnh NPV= d/(b+d)= 114/129=88% 88% số TH õm tớnh thực sự khụng cú bệnh Tỷ lệ hiện mắc= 230/360= 64% Đặc điểm của PPV và NPV • Độ nhạy và độ đặc hiệu thường khụng thay đổi ở cỏc quần thể cú tỷ lệ hiện mắc bệnh khỏc nhau • PPV tăng, giảm cựng chiều với tỷ lệ hiện mắc bệnh trong quần thể • NPV tăng giảm ngược chiều với tỷ lệ hiện mắc bờnh trong quần thể • Tớnh lại PPV và NPV khi SD test để chẩn đoỏn ở cỏc quần thể khỏc nhau 14
15. Giỏ trị dự đoỏn õm tớnh và dương tớnh : Thay đổi tỷ lệ hiện mắc Chuẩn vàng Tỡnh trạng nhồi Tổng mỏu Nghiệm phỏp Cú Khụng Kết quả xột Dương tớnh 215 248 463 nghiệm Ck>=80 a b a+b Âm tớnh c d 1837 CK<80 15 1822 c+d Tổng 230 2070 a+c b+d a+b+c+d PPV= a/(a+b)= 215/463= 46% NPV= d/(b+d)= 1822/1837=99% Tỷ lệ hiện mắc= 230/2300=10% Cỏc chỉ số thường dựng Độ nhạy (Sensitivity)= khả năng một người cú bệnh mà dương tớnh (tớnh đỳng đắn của xột nghiệm đối với người mắc bệnh) P(T+ | D+) Độ đặc hiệu (Specificity) = khă năng một người khụng cú bệnh mà õm tớnh (tớnh đỳng đắn của xột nghiệm đối với người khụng mắc bệnh) P(T- | D-) Giỏ trị dự đoỏn dương tớnh (PV+): : khả năng một người dương tớnh mà cú bệnh (tỉ lệ xột nghiệm đỳng ở người cú kết quả dương) P(D+ | T+) Giỏ trị dự đoỏn õm tớnh (PV-) : khả năng một người õm tớnh mà cú bệnh (tỉ lệ xột nghiệm đỳng ở người cú kết quả õm) P(D- | T-) Khả năng phõn biệt bệnh – khụng bờnh của test: ROC analysis (AUC) : diện tớch vựng dưới đường cong ROC Hệ số đỳng (+/-)- (likelihood ratio- LK+/-) 15
16. Thực tế cú bệnh + - + a b Test - c d Sensitivity: a / (a + c) Specificity: d / (b + d) PV+: a / (a + b) PV-: d / (c + d) Prev: (a+c)/(a+b+c+d) Vớ dụ • Dựng test đo hàm lượng đường mỏu để chẩn đoỏn bệnh đỏi thỏo đường cho một nhúm gồm 10000 người. Biết rằng trong đú cú 500 bệnh nhõn đó được chẩn đoỏn đỏi thỏo đường. Sử dụng test này cho kết quả dương tớnh trờn 2250 người, tuy nhiờn trong số dương tớnh chỉ cú 350 người thực sự mắc bệnh. 16
17. Tỡnh hỡnh bệnh thực tế + - + 350 1900 2250 Test - 150 7600 7750 500 9500 Sensitivity: a / (a + c) = 350/ (350 + 150) = 70% Specificity: d / (b + d) = 7600 / (1900 + 7600) = 80% PV+: a / (a + b) = 350 / (350 + 1900) = 15,6% PV-: d / (c + d) = 7600 / (150 + 7600) = 98% Sử dụng stata • diagt • diagti 17
18. • Bài tập: Đối với bệnh lý phỡnh động mạch nóo, chụp cộng hưởng từ khụng những đỏnh giỏ tốt cỏc đặc điểm của tỳi phỡnhcũng như tổn thương nhu mụ nóo liờn quan, mà cũn đỏnh giỏ được hỡnh ảnh toàn bộ mạch mỏu nóo, cho nhiều thụng tin giỳp đỏnh giỏ tổng thể tổn thương để cú quyết định điều trị thớch hợp Đỏnh giỏ khả năng phỏt hiện PĐMN trờn CHT đối chiếu với CMSHXN người ta thực hiện trờn 88 BN, CHT sử dụng xung TOF và xung mach Gd+ rồi sử dụng kết quả chụp mạch số húa xúa nền làm chuẩn vàng để đỏnh giỏ. - File số liệu: chan doan phinh mach nao.dta - Biến số: - Chuẩn : pdmntrendsa - CHT: pdmntrentof, pdmntrengd Đỏnh giỏ khả năng phỏt hiện PĐMN trờn CHT đối chiếu với CMSHXN (tớnh theo số bệnh nhõn) CMSHXN CMSHXN Tổng CHT Cú Khụng Số BN Cú 47 2 50 Xung TOF Khụng 6 1 6 Tổng số BN 53 3 56 CMSHXN Tổng Cú Khụng Số BN Xung mạch Cú 47 2 49 + Gd Khụng 6 1 7 Tổng số BN 53 3 56 18
19. Với chuẩn vàng là Chụp mạch số húa xúa nền (CMSHXN), CHT xung mạch TOF cú: Độ nhạy = 47/53 = Độ đặc hiệu = 1/3 = Giỏ trị dự bỏo dương tớnh = 47/50 = Giỏ trị dự bỏo õm tớnh = 1/6 = CHT xung mạch cú tiờm thuốc cú: Độ nhạy = Độ đặc hiệu = Giỏ trị dự bỏo dương tớnh = Giỏ trị dự bỏo õm tớnh = Phõn tớch ROC  Phõn tớch ROC để kiểm tra khả năng phõn biệt của test giữa trường hợp bệnh và khụng bệnh.  Vẽ đường cong ROC: nối cỏc điểm cắt giữa độ nhạy (Sens) và 1- độ đặc hiệu (1- Spe)  Diện tớch vựng dưới đường cong ROC (AUC): Giỏ trị từ 0,5 đến 1 ◦ Giỏ trị =0,5: khả năng phõn biệt của test chỉ như may rủi ◦ Giỏ trị >=0,75: khả năng phõn biệt chấp nhận được.  .90-1 = rất tốt(A)  .80-<.90 = tốt (B)  0.7- <.80 = TB  .60-<.70 = kộm (D)  .50-.60 = rất kộm (F) ◦ Giỏ trị=1: test phõn biệt được chớnh xỏc tất cả cỏc trường hợp bệnh- khụng bệnh ◦ Lưu ý khoảng tin cậy của AUC: khụng được chứa 0,5 19
20. Sử dụng Stata • roctab ,d gr • roccomp , gr sum • rocgold , gr sum • File so lieu: nhoimaucotim.dta 20
21. 1.00 0.75 0.50 Sensitivity 0.25 0.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1-Specificity CK ROC area: 0.7427 tnt ROC area: 0.7492 Reference Sens 99%; Spe. 95% D+ D- Tổng D+ D- Tổng T+ 99 495 594 T+ 495 475 970 T- 1 9405 9406 T- 5 9025 9030 Tổng 100 9900 10000 Tổng 500 9500 10000 Prev: 1% Prev: 5% Tỷ lệ hiện mắc khụng ảnh hưởng đến Sen and Spe 21
22. Sens 100%; Prev. 10% D+ D- Tổng D+ D- Tổng T+ 1000 2700 3700 T+ 1000 450 1450 T- 0 6300 6300 T- 0 8550 8550 Tổng 1000 9000 10000 Tổng 1000 9000 10000 Spe: 70% Spe: 95% Sử dụng nhiều test chẩn đoỏn • Lần lượt (Sequential tests) SD test 1 SD test 2 500 trường hợp bệnh 350 TH + 315 TH + D+ D- Tổng D+ D- Tổng T+ 350 1900 2250 T+ 315 190 505 T- 150 7600 7750 T- 35 1710 1745 Tổng 500 9500 10000 Tổng 350 1900 2250 Sen=315/500=63% Spe.=(1710 +7600)/9500=98% 22
23. Sử dụng nhiều test chẩn đoỏn • Đồng thời (Simultenous tests) Test 1 Test 2 Cú 350-315=35 TH chỉ (+) với Test 1 Co 315 TH + với cả 2 test Cú 450-315=135 TH chỉ (+) với Test 2 Sens=485/500 Cú 315 + 35 + 135=485 TH (+) với ớt nhất 1 test =97% Sử dụng nhiều test chẩn đoỏn • Đồng thời (Simultenous tests) Test 1 Test 2 Co 6840 TH (-) với cả 2 test Spe. =6840/9500=72% 23
24. Tớnh tỷ lệ mắc bệnh thực tế AP + (Specificity-1) = (Sensitivity + Specificity-1) Hệ số chẩn đoỏn đỳng (Likehood ratio) • Khả năng cú kết quả nào đú ở nhúm cú bệnh so với khả năng cú kết quả đú ở nhúm khụng cú bệnh. • Hệ số đỳng (+) viết tắt là LK(+): Khả năng test (+) ở nhúm cú bệnh Sensitivity = Khả năng test (+) ở nhúm khụng cú bệnh 1- Specificity • Hệ số đỳng (-) viết tắt là LK(-) Khả năng test (-) ở nhúm cú bệnh 1- Sensitivity = Khả năng test (-) ở nhúm khụng cú bệnh Specificity 24