›
›

Luận án Thực trạng chăm sóc sau sinh của bà mẹ ở hai bệnh viện trên địa bàn Hà Nội và đánh giá mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà

pdf 146 trang hoanguyen 4400
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Thực trạng chăm sóc sau sinh của bà mẹ ở hai bệnh viện trên địa bàn Hà Nội và đánh giá mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_thuc_trang_cham_soc_sau_sinh_cua_ba_me_o_hai_benh_vi.pdf

Nội dung text: Luận án Thực trạng chăm sóc sau sinh của bà mẹ ở hai bệnh viện trên địa bàn Hà Nội và đánh giá mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG PHẠM PHƯƠNG LAN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU SINH CỦA BÀ MẸ Ở HAI BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI VÀ ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH CHĂM SÓC SAU SINH TẠI NHÀ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI, 2014
  2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG PHẠM PHƯƠNG LAN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU SINH CỦA BÀ MẸ Ở HAI BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI VÀ ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH CHĂM SÓC SAU SINH TẠI NHÀ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số : 62.72.03.01 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Vương Tiến Hòa TS. Nguyễn Thị Thùy Dương HÀ NỘI, 2014
  3. LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực hiện một cách nghiêm túc, trung thực, đúng quy trình và đảm bảo tính khoa học. Các số liệu và kết quả trong luận án không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu của tác giả nào khác trong, ngoài nước và chưa được công bố, hoặc sử dụng ở bất kỳ đâu. Tác giả Phạm Phương Lan
  4. Lời cám ơn Để hoàn thành bản luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và hỗ trợ chân thành, hiệu quả của nhiều đơn vị, cá nhân, các thày, cô giáo, các đồng nghiệp, bạn bè, người thân trong gia đình. Trước tiên, tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám đốc và Cơ sở đào tạo sau đại học- Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương tạo mọi điều kiện và giúp đỡ hỗ trợ tôi hoàn thành luận án. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi chân thành gửi đến: PGS.TS. Vương Tiến Hòa, TS. Nguyễn Thị Thùy Dương và đặc biệt là cố PGS.TS. Lê Anh Tuấn những người thày, cô đã tận tình hướng dẫn khoa học, truyền dạy cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu của các thày cô giúp tôi có thể hoàn thành cuốn luận án này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản trung ương, Bệnh viện đa khoa huyện Ba Vì đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu tại cơ sở. Tôi cũng xin cám ơn toàn thể các bác sỹ, nữ hộ sinh, điều dưỡng và các đồng nghiệp đã tham gia thu thập số liệu, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình xử lý và phiên giải số liệu. Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của bố mẹ, chồng, hai con, và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoàn thành bản luận án này. Hà nội, ngày 15 tháng 1 năm 2014 Phạm Phương Lan
  5. CÁC TỪ VIẾT TẮT BPTT Biện pháp tránh thai CS Chăm sóc CSTN Chăm sóc tại nhà CSSS Chăm sóc sau sinh CTC Cổ tử cung CSHQ Chỉ số hiệu quả HQCT Hiệu quả can thiệp Pctc Tỷ lệ trước can thiệp Psct Tỷ lệ sau can thiệp DTBS Dị tật bẩm sinh DV Dịch vụ HA Huyết áp IMR Tỷ suất tử vong sơ sinh/ Infant mortality Ratio KHHGĐ Kế hoạch hoá gia đình MMR Tỷ suất tử vong mẹ/ Marternal Mortality Ratio NC Nghiên cứu NCCT Nghiên cứu can thiệp NKHS Nhiễm Khuẩn hậu sản PSTW Phụ sản trung ương QG Quốc gia RCT Thử nghiệm lâm sàng/ Randomised Control Trial SKSS Sức khỏe sinh sản TCMR Tiêm chủng mở rộng TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới TSM Tầng sinh môn
  6. MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cám ơn Bảng chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ và hình §Æt vÊn ®Ò 1 Môc tiªu nghiªn cøu 2 Chương I. TỔNG QUAN 3 1.1. Chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh tại cộng đồng 3 1.1.1. Một số khái niệm 3 1.1.2. Sinh lý hậu sản thường và sơ sinh đủ tháng 4 1.1.2.1.Giải phẫu và sinh lý hậu sản thường 4 1.1.2.2. Sơ sinh đủ tháng và những vấn đề sức khỏe 7 1.1.3. Những nguy cơ của bà mẹ và trẻ sơ sinh thời kỳ hậu sản 9 1.1.3. 1. Những nguy cơ của bà mẹ 9 1.1.3.2. Những nguy cơ của trẻ sơ sinh 12 1.1.4. Nội dung chăm sóc sau sinh về y tế 13 1.1.4.1. Thời điểm CSSS 14 1.1.4.2. Nội dung CSSS theo hướng dẫn quốc gia về SKSS 15 1.1.4.3 Chính sách nghỉ sau sinh của bà mẹ. 16 1.2. Kiến thức, thực hành của bà mẹ về CSSS 18 1.2.1. Kiến thức và thực hành CSSS trên thế giới 18 1.2.2. Kiến thức và thực hành CSSS tại Việt Nam 21 1.3. Các mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà 23
  7. 1.3.2. Mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà trên thế giới 23 1.3.3. Mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà ở Việt Nam 26 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1. Địa điểm nghiên cứu 30 2.2. Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1. Thiết kế mô tả cắt ngang 32 2.2.1.1. Thời gian nghiên cứu 32 2.2.1.2. Đối tượng nghiên cứu 32 2.2.1.3. Cỡ mẫu 33 2.2.1.4. Cách chọn mẫu 33 2.2.1.5. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 34 2.2.1.6. Các biến số nghiên cứu chính 34 2.2.2. Thiết kế can thiệp 36 2.2.2.1. Thời gian nghiên cứu 36 2.2.2.2. Đối tượng nghiên cứu 36 2.2.2.3. Cỡ mẫu 37 2.2.2.4. Cách chọn mẫu 38 2.2.2.5. Mô tả can thiệp 39 2.2.2.6. Các biến số nghiên cứu chính 42 2.3. Chỉ tiêu đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 43 2.4. Tiến trình nghiên cứu 43 2.5. Xử lý và phân tích số liệu 45 2.6. Sai số, giới hạn và hạn chế của đề tài và biện pháp khắc 46 phục 2.7. Đạo đức nghiên cứu 47
  8. Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành và nhu cầu CSSS của 49 bà mẹ đến sinh con tại hai địa điểm nghiên cứu 3.1.1. Thực trạng chăm sóc sau sinh tại gia đình 3.1.1.1. Đặc điểm của các bà mẹ tham gia nghiên cứu 49 3.1.1.2. Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ 49 3.1.1.3. Người chăm sóc các bà mẹ 53 3.1.1.4. Tiếp cận thông tin về chăm sóc sau sinh của bà mẹ tại 54 cộng đồng 55 3.1.1.5. Tình trạng sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh 56 3.1.2. Thực trạng kiến thức về CSSS của bà mẹ 59 3.1.2.1. Kiến thức bà mẹ theo các nội dung chuyên biệt 59 3.1.2.2. Kiến thức chung về CSSS 69 3.1.3. Thực trạng thực hành về CSSS của bà mẹ 71 3.1.3.1. Thực hành của bà mẹ theo các nội dung chuyên biệt 71 3.1.3.2. Thực hành chung về CSSS 75 3.1.4. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành CSSS của bà mẹ 76 3.1.5. Nhu cầu của bà mẹ về dịch vụ CSSS 79 3.3.1. Khó khăn của bà mẹ trong thời kỳ hậu sản 79 3.3.2. Nhu cầu của bà mẹ thời kỳ sau sinh 81 3.3.3. Nhu cầu về chăm sóc tại nhà 83 3.2. Đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại hai bệnh viện đã chọn 3.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 85 3.2.2. Đặc điểm lần sinh tại thời điểm nghiên cứu 88 3.2.3. Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ 89 3.2.4. Hiệu can thiệp về thay đổi kiến thức 90 3.2.5. Hiệu quả can thiệp về thay đổi thực hành 93 3.2.6. Kiểm định sự khác biệt TB điểm kiến thức và thực hành 94
  9. chung CSSS của bà mẹ sau can thiệp 96 3.2.7.Đánh giá của bà mẹ về chất lượng dịch vụ 3.2.8. Đánh giá dịch vụ về phía người cung cấp 98 Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành và nhu cầu CSSS của 100 bà mẹ đến sinh con tại hai địa điểm nghiên cứu 4.1.1. Thực trạng chăm sóc sau sinh tại gia đình 100 4.1.1.1. Đặc điểm của các bà mẹ tham gia nghiên cứu 100 4.1.1.2. Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ 101 4.1.1.3. Người chăm sóc các bà mẹ 102 4.1.1.4. Tiếp cận thông tin về chăm sóc sau sinh của bà mẹ tại 103 cộng đồng 4.1.1.5. Tình trạng sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh 2 tuần sau 104 khi xuất viện 4.1.2. Thực trạng kiến thức CSSS của bà mẹ 4.1.2.1. Kiến thức bà mẹ về CSSS theo các nội dung chuyên 106 biệt 111 4.1.2.2. Kiến thức chung của bà mẹ về CSSS 4.1.3. Thực hành CSSS của bà mẹ 4.1.3.1. Thực hành của bà mẹ về CSSS theo các nội dung 112 chuyên biệt == 4.1.3.2. Thực hành chung về CSSS 114 4.1.4. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành CSSS của bà mẹ 114 4.1.5. Nhu cầu của bà mẹ về dịch vụ CSSS 116 4.1.5.1. Khó khăn của bà mẹ trong thời kỳ hậu sản 116 4.1.5.2. Nhu cầu của bà mẹ thời kỳ sau sinh 116 4.1.5.3. Nhu cầu về dịch vụ CS chăm sóc tại nhà 116 4.2.Đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại hai bệnh viện đã chọn 119
  10. 4.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 119 4.2.2. Đặc điểm lần sinh tại thời điểm nghiên cứu 119 4.2.3. Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ 120 4.2.4. Hiệu quả can thiệp của mô hình đến sự thay đổi kiến thức 120 4.2.5. Hiệu quả can thiệp của mô hình đến sự thay đổi thực hành 121 4.2.6. Kiểm định sự khác biệt TB điểm kiến thức và thực hành 122 CSSS của bà mẹ sau can thiệp 4.2.7. Đánh giá của bà mẹ về chất lượng dịch vụ 123 4.2.8. Các yếu tố thuận lợi và cản trở thực hiện mô hình 123 4.3. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 125 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC BÀI BÁO CÔNG BỐ 132 TÀI LIỆU THAM KHẢO 145-169 PHỤ LỤC - Phụ lục 1: Mẫu phiếu 1- Phiếu câu hỏi cho bà mẹ - Phụ lục 2: Mẫu phiếu 2- Phiếu đánh giá chi phí – hiệu quả - Phụ lục 3: Mẫu phiếu 3- Phỏng vấn sâu c¸c ®èi t­îng kh¸c - Phụ lục 4: Mẫu phiếu 4- Phỏng vấn sâu cán bộ y tế - Phụ lục 5: Mẫu phiếu 5- Phiếu ghi chép CSSS
  11. DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Tổng hợp các vấn đề sức khỏe của bà mẹ sau sinh 10 2.1. Nội dung can thiệp chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh thời kỳ sau 41 sinh theo Hướng dẫn quốc gia về SKSS 2.2. Tính giá dịch vụ chăm sóc tại nhà 41 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 49 3.2. Đặc điểm lần sinh tại thời điểm nghiên cứu 51 3.3. Ngày nằm viện trung bình của bà mẹ theo nơi cư trú 52 3.4. Điều kiện sinh hoạt của bà mẹ sau sinh 53 3.5. Người giúp bà mẹ sau sinh 54 3.6. Nguồn thông tin chủ yếu về CSSS 55 3.7. Sức khỏe của bà mẹ hai tuần sau sinh 56 3.8. Những thay đổi về cảm xúc sau sinh của bà mẹ 57 3.9. Sức khỏe của trẻ sơ sinh theo địa bàn cư trú 58 3.10. Kiến thức bà mẹ về dấu hiệu nguy hiểm sau sinh 59 3.11. Kiến thức về trệu chứng nhiễm khuẩn sinh dục của bà mẹ 60 3.12. Kiến thức bà mẹ về vấn đề có thể gặp sau sinh 60 3.13. Kiến thức bà mẹ về chăm sóc trẻ 61 3.14. Kiến thức bà mẹ về chế độ lao động, nghỉ ngơi phù hợp 62
  12. 3.15. Kiến thức bà mẹ về vệ sinh sau đẻ 63 3.16. Kiến thức về chế độ ăn uống của bà mẹ sau sinh 64 3.17. Kiến thức về bổ sung vi chất của bà mẹ sau sinh 66 3.18. Kiến thức bà mẹ về thời điểm giao hợp 67 3.19. Kiến thức bà mẹ về các biện pháp tránh thai được lựa chọn 68 3.20. Tự đánh giá của bà mẹ về kiến thức CSSS 69 3.21. Thực hành của bà mẹ về vệ sinh lao động theo địa bàn cư 71 trú 3.22. Thực hành về dinh dưỡng theo địa bàn cư trú 72 3.23. Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành CSSS của bà mẹ và 76 nơi cư trú 3.24. Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành CSSS của bà mẹ và 76 nhóm tuổi 3.25. Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành CSSS của bà mẹ và 77 học vấn 3.26. Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành CSSS của bà mẹ và 77 thu nhập 3.27. Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành CSSS của bà mẹ và 78 số con sống 3.28. Mối liên quan giữa tỷ lệ đạt về kiến thức và thực hành 79 3.29. Các khó khăn của sản phụ trong chăm sóc trẻ 79 3.30. Biến cố về tinh thần trong thời kỳ sau sinh của bà mẹ 80
  13. 3.31. Nhu cầu về chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh giai đoạn sau sinh 81 3.32. Sự cần thiết phải có CBYT thăm khám trong thời kỳ sau 84 sinh 3.33. Đồng ý tham gia dịch vụ CSSS 84 3.34. Lý do không sử dụng dịch vụ 85 3.35. Phân bố đối tượng theo nơi cư trú và địa điểm nghiên cứu 86 3.36. Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 87 3.37. Đặc điểm sinh nở của bà mẹ tại thời điểm nghiên cứu 88 3.38. Điều kiện sinh hoạt của bà mẹ sau sinh 89 3.39. Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau sau can thiệp 91 theo dấu hiệu bệnh 3.40. Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau can thiệp theo vệ 92 sinh lao động 3.41. Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau sau can thiệp 92 theo dinh dưỡng 3.42. Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau sau can thiệp 93 theo biện pháp KHHGĐ 3.43. Sự thay đổi về TB điểm kiến thức chung về CSSS của bà 95 mẹ sau can thiệp 3.44. Sự thay đổi về TB điểm thực hành chung về CSSS của bà 95 mẹ sau can thiệp 3.45. Đánh giá của bà mẹ nhóm can thiệp về DV CSSK tại nhà 96
  14. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1 Lượng sữa trung bình trong 7 ngày đầu sau sinh 7 1.2 Biểu đồ giảm Bilirubin 8 1.3 Thời gian nghỉ sinh theo các quốc gia 17 3.1 Số con trung bình của các đối tượng nghiên cứu 52 3.2 Kiến thức chung của bà mẹ về CSSS 69 3.3 Kiến thức của bà mẹ CSSS theo các nhóm chuyên biệt 70 3.4 Thực hành chung của bà mẹ về CSSS 75 3.5 Sự thay đổi của kiến thức chung CSSS của bà mẹ 90 3.6 Sự thay đổi của thực hành chung CSSS của bà mẹ 94
  15. DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH Hình Tên hình/ sơ đồ Trang 1.1. Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh 14 2.1. Bản đồ Hà nội 30 2.2. Thiết kế nghiên cứu can thiệp 39 2.3. Giới hạn thời gian nghiên cứu 40 2.4. Tiến trình nghiên cứu 44
  16. - 1 - ĐẶT VẤN ĐỀ Thời kỳ sau sinh là một giai đoạn vô cùng quan trọng do có những thay đổi mạnh mẽ về thể chất, sinh lý, cảm xúc đồng thời với sự nảy sinh các mối quan hệ mới và là bước chuyển đổi vai trò từ “người phụ nữ” trở thành “người mẹ”. Đây cũng là giai đoạn mà sức khỏe của người mẹ và của trẻ sơ sinh cần được quan tâm nhiều nhất. Theo Tổ chức y tế thế giới, có khoảng 60% tử vong bà mẹ và 32% tử vong sơ sinh xảy ra vào ngày thứ nhất sau sinh. Khoảng 13% và 4% tỷ lệ tử vong mẹ; 5% và 15% tử vong sơ sinh xảy ra vào tuần thứ nhất và tuần thứ 2 sau sinh [111]. Ở Châu Phi, nơi có tỷ lệ tử vong sau sinh cao nhất thế giới, mỗi năm có khoảng 1,16 triệu trẻ em tử vong trong 28 ngày đầu sau sinh và có 850.000 trẻ không thể sống sót sau tuần đầu tiên [51]. Ở Việt Nam, theo số liệu của Bộ Y tế năm 2009, tỷ lệ tử vong bà mẹ (MMR) là 69/100.000 trẻ đẻ sống và tỷ lệ tử vong sơ sinh (IMR) là 16/1000 trẻ đẻ sống [5]. Hai tuần đầu sau sinh là khoảng thời gian mà tần suất xuất hiện của các biến chứng sau sinh phổ biến nhất. Các biến chứng sau sinh có thể xảy ra đối với sản phụ bao gồm: chảy máu, bế sản dịch, nhiễm khuẩn sinh dục và tiết niệu, các tổn thương ở vú, tầng sinh môn, hoặc rối loạn tâm thần sau sinh Trẻ sơ sinh có thể có những vấn đề sức khỏe như nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm trùng rốn, vàng da bệnh lý [108]. Nếu giai đoạn ngay sau sinh, các sản phụ và trẻ sơ sinh được chăm sóc một cách khoa học sẽ tạo được tiền đề tốt cho sức khỏe của mẹ-con, góp phần giảm thiểu tỷ lệ tử vong và bệnh tật, đảm bảo sự an toàn, phòng tránh hoặc phát hiện sớm những biến chứng sau sinh, giúp bà mẹ chóng hồi phục về sức khỏe, trẻ sơ sinh dễ dàng thích nghi với hoàn cảnh và môi trường mới sau sinh. Tuy nhiên, hầu hết các hoạt động chăm sóc sau sinh (CSSS) hiện nay mới chỉ được
  17. - 2 - chú trọng trong thời gian các bà mẹ nằm viện (24-48 giờ đầu tiên). Các thăm khám sau sinh kể từ khi xuất viện cho đến hết thời kỳ hậu sản (42 ngày) hiện chưa được quan tâm [51], [94]. Công tác chăm sóc sau sinh bị xem nhẹ làm giảm cơ hội nâng cao sức khỏe của bà mẹ và trẻ em, cũng như làm chậm quá trình phát hiện sớm và điều trị bệnh tật cho họ. Kiến thức và thực hành về chăm sóc sau sinh của bà mẹ hiện còn mang tính kinh nghiệm và tự phát [52]. Hiện tại, ở Việt Nam, một số cơ sở y tế công lập và tư nhân đã triển khai dịch vụ chăm sóc sau sinh tại nhà. Tuy nhiên, hầu hết mới chỉ dừng ở mức độ thực hành chăm sóc sức khỏe cho mẹ và trẻ sơ sinh như khám, kiểm tra sức khỏe, tắm cho bé, masasge da mẹ [40]. Chính vì vậy, tiến hành một can thiệp toàn diện chăm sóc sau sinh cho các bà mẹ tại cộng đồng trong đó chú trọng đến tư vấn, hướng dẫn các bà mẹ về chăm sóc sau đẻ theo hướng dẫn quốc gia về sức khỏe sinh sản là một việc làm cần thiết. Tuy nhiên nhiều câu hỏi cũng được đặt ra cho dịch vụ về tính hiệu quả, sự chấp nhận của cộng đồng, tính chí phí- hiệu quả, mức độ đáp ứng về nhu cầu chăm sóc sau sinh của bà mẹ, địa bàn áp dụng, cách thức triển khai và các yếu tố ảnh hưởng. Đây cũng chính là tiền đề nghiên cứu của đề tài: “Thực trạng chăm sóc sau sinh của bà mẹ ở hai bệnh viện trên địa bàn Hà nội và đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà” với hai mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành, nhu cầu chăm sóc sau sinh của các bà mẹ đến sinh con tại bệnh viện Phụ sản trung ương và bệnh viện huyện Ba Vì năm 2011 2. Đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc tại nhà trên những bà mẹ đến sinh con tại hai bệnh viện.
  18. - 3 - Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh tại cộng đồng 1.1.1. Một số khái niệm 1.1.1.1. Giai đoạn sau sinh Tổ chức Y tế thế giới thống nhất sử dụng thuật ngữ “giai đoạn sau sinh” để đề cập đến những vấn đề sức khỏe của sản phụ và sơ sinh tính từ khi rau sổ đến hết ngày thứ 42 (6 tuần lễ), còn gọi là thời kỳ hậu sản [108]. Giai đoạn sau sinh được chia ra thành các giai đoạn nhỏ: (1) Giai đoạn ngay sau sinh : 24h đầu sau khi sổ rau (2) Giai đoạn sau sinh sớm : ngày 2 đến hết tuần đầu tiên (3) Giai đoạn sau sinh muộn : tuần 2 đến hết tuần 6. 1.1.1.2. Chăm sóc sau sinh Theo Tổ chức y tế thế giới, chăm sóc sau sinh bao gồm việc theo dõi và chuyển tuyến điều trị cho bà mẹ nếu có biến chứng như băng huyết, đau, nhiễm khuẩn, ngoài ra còn bao gồm cả tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, dinh dưỡng thời kỳ nuôi con, các tư vấn về chăm sóc sơ sinh và kế hoạch hóa gia đình. Nội dung chăm sóc sơ sinh bao gồm cho bú sớm và bú hoàn toàn, giữ ấm, chăm sóc và giữ gìn vệ sinh rốn, và phát hiện kịp thời các dấu hiệu nguy hiểm đưa trẻ đi khám và điều trị [112]. 1.1.1.3. Sơ sinh Là trẻ được sinh ra từ 0 đến 28 ngày tuổi 1.1.1.4. Nhu cầu Có rất nhiều định nghĩa về nhu cầu, tuy nhiên, có thể hiểu, nhu cầu là một hiện tượng tâm lý của con người, là đòi hỏi, mong muốn, nguyện vọng của con
  19. - 4 - người về vật chất và tinh thần để tồn tại và phát triển [103]. Tùy theo trình độ, nhận thức, môi trường sống, những đặc điểm tâm sinh lý, mỗi người có những nhu cầu khác nhau. Nhu cầu chi phối mạnh mẽ đến đời sống tâm lý nói chung, đến hành vi của con người nói riêng, được nhiều ngành khoa học quan tâm nghiên cứu và sử dụng ở nhiều lĩnh vực khác nhau trong đời sống xã hội. 1.1.2. Sinh lý hậu sản thường và sơ sinh đủ tháng 1.1.2.1.Giải phẫu và sinh lý hậu sản thường - Những hiện tượng giải phẫu và sinh lý: + Thay đổi ở tử cung: Ngay khi rau sổ, tử cung co lại thành một khối chắc, đáy tử cung ở ngay dưới rốn. Trọng lượng tử cung lúc đó nặng khoảng 1000g. Kích thước tử cung giảm đi do máu và các mạch máu mất đi và một phần khác là do sự tiêu hóa một lượng lớn các tương bào và tế bào [10]. Các cơ tử cung tự tiêu và giảm về kích thước cũng như số lượng. Trong 4 tuần đầu sau đẻ, có sự tăng co hồi tử cung để tái tạo lại các tổ chức cơ tử cung . Niêm mạc tử cung thực sự hồi phục sau sinh 6 tuần [16]. + Thay đổi ở các phần phụ, âm đạo, âm hộ: Buồng trứng, vòi tử cung và các dây chằng tròn, dây chằng rộng dần dần trở lại bình thường về chiều dài, hướng và vị trí. Cổ tử cung cũng thu nhỏ dần và thường bị rách 2 mép nên có hình dạng giống môi cá mè. Lỗ cổ tử cung cũng nhanh chóng thu nhỏ dần và ngày thứ 12 sau sinh chỉ còn lọt ngón tay. Âm đạo và âm hộ bị căng giãn rất nhiều trong chuyển dạ, đã trở lại trạng thái như trước khi mang thai vào tuần lễ thứ 3. [10],[13]. + Thay đổi hệ tiết niệu: Sau khi đẻ, không chỉ thành bàng quang bị phù nề và xung huyết mà hiện tượng xung huyết còn xuất hiện cả ở lớp niêm mạc bàng quang. Hơn nữa, bàng quang tăng dung tích và cơ bàng quang mất nhạy cảm tương đối với áp lực của lượng nước tiểu ở bàng quang, cơ thắt vân cổ bàng
  20. - 5 - quang hoặc là do viêm nhiễm sẽ nhậy cảm dễ mở nhưng có những trường hợp lại co thắt gây nên trình trạng bí đái, hoặc đái rắt hoặc són tiểu sau đẻ. Bể thận và niệu quản bị giãn sẽ trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2 đến 8 tuần lễ. Những thay đổi này gây hiện tượng viêm nhiễm đường tiết niệu tiềm tàng mà không có biểu hiện triệu chứng bởi vì có tới 20% những bà mẹ sau sinh bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu thể ẩn . + Thay đổi ở vú: Ngược lại với cơ quan sinh dục, khi mang thai và đặc biệt là sau đẻ, vú phát triển, căng lên, to và rắn chắc. Núm vú to và dài ra, các tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ lên. Các tuyến sữa phát triển. - Những hiện tượng lâm sàng + Sự co hồi tử cung: Hiện tượng co hồi tử cung diễn ra ngay sau khi sổ rau. Trong 12 giờ đầu sau đẻ, tử cung co đều đặn và đồng bộ để tống sản dịch ra ngoài. Sau 24 giờ, cơn co tử cung không đều và giảm về cường độ. Các cơn đau tử cung thường gặp ở những người sinh con rạ. Mức độ đau tùy theo cảm giác của từng người. Có thể đau kéo dài nhiều ngày. Thông thường, các cơn đau giảm dần từ ngày thứ 3 sau đẻ. Nếu co hồi tử cung chậm, sản dịch có mùi hôi và sốt thì cần nghĩ ngay đến nhiễm khuẩn hậu sản, phải cho sản phụ đi khám tại các cơ sở y tế. + Sản dịch: Thành phần của sản dịch bao gồm: Máu, mảnh vụn của rau, màng rau, niêm mạc tử cung (mạng rụng), chất gây và lông tơ của thai nhi. Toàn bộ lượng sản dịch ước khoảng 1.000-1.500g. Sản dịch có màu vàng, mùi nồng, ngai ngái đặc trưng cho sản dịch. Nếu có mùi tanh, hôi, màu đục là do bị nhiễm khuẩn. Nếu sản dịch ra nhiều, màu đỏ, người mệt lả là đang chảy máu do đờ tử cung hay tổn thương đường sinh dục. Với sự tự cầm máu trong tử cung, sản dịch giảm dần theo thời gian hậu sản, đồng thời thanh dịch cũng được tiết qua lớp
  21. - 6 - niêm mạc bao gồm thanh dịch, bạch huyết, limpho bào, bạch cầu tăng dần trong buồng tử cung làm cho bề mặt tử cung có màu vàng. Ba ngày đầu tiên sau đẻ: sản dịch ra nhiều khoảng 1.000g, bao gồm máu cục, những mảnh rau vụn nhỏ, có mầu nâu sẫm. Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8: sản dịch ít, có màu lờ lờ như máu cá, lượng máu và các mảnh vụn của rau, màng rau ít dần, sản dịch có nhiều thanh dịch, bạch cầu, màng rụng bị hoại tử, niêm mạc cổ tử cung. Hai tuần sau đẻ: sản dịch có màu trong vì chỉ còn dịch thấm của niêm mạc tử cung. Các thành phần của sản dịch được tống ra hết và niêm mạc tử cung bắt đầu hồi phục. Do giảm Estrogen nên niêm mạc âm đạo trở nên mỏng mảnh, dễ gẫy, dễ bị trầy xước, tổn thương đặc biệt nếu sinh hoạt tình dục mạnh mẽ có thể rách cùng đồ. Do biểu mô âm đạo mỏng, lượng tế bào ít, hàm lượng glycogen trong tế bào thấp nên trực khuẩn Doderlain ít làm cho pH âm đạo ở môi trường kiềm, dễ nhiễm khuẩn. Mặt khác, sản dịch là phức hợp prôtêin phân hủy nên cũng là môi trường thuận lợi cho nhiễm khuẩn hậu sản tăng lên [19], [20]. + Hiện tượng tiết sữa và nuôi con bằng sữa mẹ: Prolactin từ thùy trước tuyến yên làm cho các tuyến sữa tiết ra sữa. Oxytocin từ thùy sau tuyến yên tác động tới các tế bào bao quanh các tuyến làm cho sữa được bài tiết vào trong ống dẫn sữa rồi vào núm vú. Oxytocin cũng còn kích thích lượng prolactin tiết ra thêm. Các Estogen của bánh rau ức chế tiết prolactin, phải mất 3 đến 4 ngày thì hiện tượng này mới mất hẳn đi. Sữa bình thường cho tới lúc này còn chưa được tiết ra. Khi mà các estogen còn chế ngự (trong khi có thai và ngay sau khi đẻ) thì chỉ có sữa non được tiết ra. Sữa non là một dịch màu hơi vàng, chứa lượng protein lớn hơn nhiều so với sữa bình thường cộng với các tế bào biểu mô bong ra. Hàm lượng gamma globulin cao của nó có thể là một nguồn cung cấp các kháng thể cho trẻ trong
  22. - 7 - những tháng đầu. Lượng sữa vào ngày thứ 7 sau khi sinh có thể đạt 500ml/ngày [16]. 600 500 400 300 200 100 0 ngày 3 ngày 4 ngày 5 ngày 6 ngày 7 Biểu đồ 1.1. Lượng sữa trung bình trong 7 ngày đầu + Các hiện tượng khác: Cơn rét run: xảy ra ngay sau đẻ, là cơn rét run sinh lý. Mạch, nhiệt độ, huyết áp vẫn bình thường. Cần phải phân biệt với rét run do choáng, mất máu. Bí đái, tiểu tiện: do nhu động ruột bị giảm, do chuyển dạ kéo dài hoặc ngôi thai đè vào bàng quang. Các hiện tượng khác: mạch thường chậm lại 10 nhịp/phút, trọng lượng cơ thể có thể sụt 3-5kg ngay sau sinh do rau thai, nước ối, sự bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch. Hb, Hematocrit và hồng cầu giảm, sau 2 tuần lễ mới trở lại giá trị bình thường. 1.1.2.2. Sơ sinh đủ tháng và những vấn đề sức khỏe - Sinh lý trẻ sơ sinh + Da, vàng da sinh lý: khoảng 1/3 trẻ sơ sinh xuất hiện vàng da sinh lý bình thường vào giữa ngày thứ 2 và thứ 5. Hiện tượng này một phần do tình trạng chưa trưởng thành của các tế bào gan và tăng bilirubin trong máu, vì các hồng
  23. - 8 - cầu bị phá hủy (hàm lượng Hb giảm từ 20g lúc mới sinh xuống 11g vào tháng thứ 3) [68]. Biểu đồ 1.2. Biểu đồ giảm Bilirubin Đây là triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, xảy ra ở 9% số trẻ đủ tháng. Ở trẻ sinh non, tỷ lệ vàng da là 30%. Vàng da sinh lý không nguy hiểm, thường tự mất sau một thời gian ngắn; còn vàng da bệnh lý có thể gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Phần lớn trẻ sơ sinh có biểu hiện vàng da trong vòng 1 tuần sau khi ra đời. Đây là hiện tượng sinh lý bình thường, xảy ra do các hồng cầu của thai nhi bị phá hủy để được thay thế bằng hồng cầu trưởng thành. Khi hồng cầu bị vỡ, một lượng lớn Bilirubin - một chất có sắc tố màu vàng - được phóng thích vào máu, làm cho trẻ bị vàng da. Đa số các trường hợp vàng da ở trẻ sơ sinh đều nhẹ và tự khỏi sau 3-5 ngày, khi chất Bilirubin được đào thải hết qua phân và nước tiểu. Tuy nhiên, có một số trường hợp vàng da nặng do nồng độ Bilirubin tăng quá cao và thấm vào các nhân xám của não gây vàng da nhân. Tình trạng này rất nguy hiểm, có thể làm cho trẻ bị hôn mê, co giật, dẫn
  24. - 9 - đến tử vong hoặc di chứng về tâm thần vận động vĩnh viễn. Cần theo dõi diễn tiến của chứng vàng da mỗi ngày trong vòng 3-5 ngày sau sinh [2]. + Phân: phân su chủ yếu do các tế bào bong, dịch nhầy và các sắc tố mặt tạo nên- được đẩy ra ngoài trong 2-3 ngày đầu. Phải thấy phân su xuất hiện trong vòng 36h sau khi sinh. Ruột khi mới sinh vô khuẩn nhưng sau vài giờ đã có các khuẩn lạc phát triển. Phải xuất hiện vào ngày thứ 5, thường có màu vàng nhạt, mùi thối. Trẻ bú mẹ đại tiện ít hơn trẻ cho ăn bằng chai. + Hệ thống hô hấp: Phổi của thai nhi không chứa khí, có đầy dịch phổi và nước ối. Thai nhi có áp lực Oxygen trong máu động mạch vào khoảng 30-35 mmHg. Nhịp thở khoảng 30 lần/ phút và có thể rất thất thường. + Nước tiểu: Thai nuốt dịch ối và và nước tiểu của thai nhi trong buồng tử cung. Trong vòng 24h đầu sau khi sinh trẻ phải đái ra nước tiểu. Phải theo dõi đại tiện và tiểu tiện- các hiện tượng này là bằng chứng của chức năng bình thường. + Hệ thống sinh dục: các biểu hiện của tình trạng giảm sút Estrogen có thể xuất hiện được gọi là “cơn sinh dục”. Đôi khi thấy các núm vú phồng lên, thậm chí còn tiết sữa. Bé gái có thể chảy một chút máu ở âm đạo, bé trai có thể bị tràn dịch màng tinh hoàn thoáng qua. Những hiện tượng này là sinh lý bình thường của trẻ sơ sinh nên không cần phải điều trị. 1.1.3. Những nguy cơ của bà mẹ và trẻ sơ sinh thời kỳ hậu sản: 1.1.3.1. Những nguy cơ của bà mẹ: - Nguy cơ về sức khỏe- bệnh tật: Trong thời kỳ hậu sản, sức khỏe bà mẹ có thể bị đe dọa bởi nhiều vấn đề sức khỏe. Một số vấn đề về sức khỏe nghiêm trọng có thể là nguyên nhân gây tử vong bao gồm; chảy máu muộn sau đẻ, sản giật, Đau, mệt mỏi, lo lắng buồn chán và trầm cảm là những biểu hiện sức khỏe rõ rệt nhất của bà mẹ trong thời kỳ này: có 55% bà mẹ ở Canada và 76% bà mẹ ở Mỹ cho biết cảm thấy mệt mỏi
  25. - 10 - ở tháng thứ 2 sau sinh. Về triệu chứng đau: đau ở vùng khung chậu (45,9% tại Canada), đau vết mổ (83% ở Mỹ), đau vùng lưng (54,5% ở Canada), đau đầu (23%) [54],[60],[63]. Bảng 1.1. Tổng hợp các vấn đề sức khỏe của bà mẹ sau sinh Thổ Nhĩ Australia STT Vấn đề sức khỏe Italia* Pháp* Kỳ 1. Đau lưng 344 (49,4) 279 (47,4) 577 (43,5) 2. Đau đầu 157 (22,5) 122 (20,7) 3. Trĩ 115 (16,5) 97 (16,4) 326 (24,6) 4. Căng giãn tĩnh mạch 572 (8,2) 105 (17,9) 5. Táo bón 88 (12,6) 85 (14,5) 69 (61,7) 6. Tiểu không tự chủ 12 (1,7) 45 (7,6) 172 (10,7) 7. Đái buốt, đái rắt 7 (1.0) 18 (3,0) 8. Nhiễm khuẩn tiết niệu 10 (1,4) 11 (1,9) 9. Nhiễm khuẩn âm đạo 16 (2,3) 27 (4,6) 16 (14,3) 10. Giao hợp đau 83 (11,9) 92 (15,6) 394 (26,3) 11. Lãnh cảm 122 (17,5) 147 (24,9) 242 (18,2) 12. Mất ngủ 98 (14,1) 157 (26,7) 90 (80,4) 13. Lo lắng 252 (36,2) 207 (35,2) 14. Trầm cảm 142 (20,4) 112 (19) 97 (86,6) 260 (19,6) 15. Mệt mỏi 321 (46,1) 285 (48,4) 921 (69,4) 16. Các vấn đề về vú 80 (71,4) 203 (16,9) Ho và cảm lạnh nhiều hơn 17. 156 (11,6) bình thường 18. Đau cơ đáy chậu 279 (21,0) 19. Vấn đề khác (đau vết mổ) 147 (60,7) *[85], [90], [98]
  26. - 11 - Tổng hợp một số các nghiên cứu về sức khỏe bà mẹ sau sinh một số nước trên thế giới, cho thấy có khoảng gần 20 các vấn đề sức khỏe mà bà mẹ đang phải đương đầu trong giai đoạn sau sinh sau khi ra viện, bao gồm các cảm giác về đau, các vấn đề về vú, đường tiết niệu, đường sinh dục và các vấn đề về tâm lý như mệt mỏi, căng thẳng, mất ngủ đến lãnh cảm [85],[90],[98]. - Dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng: Khẩu phần ăn của bà mẹ có ảnh hưởng lớn đến hồi phục sức khỏe sau sinh, ảnh hưởng gián tiếp đến sức khỏe của em bé. Theo khuyến cáo của Viện Dinh dưỡng, bà mẹ cho con bú trong 6 tháng đầu cần thêm 550 đến 675 Kcal/ngày so với bình thường khoảng từ 2200-2300 Kcal/ngày, tức là sẽ phải đạt từ 2750 đến 2975 Kcal/này. Hiện nay, theo thống kê của Viện Dinh dưỡng, các bà mẹ ở Việt Nam mới chỉ đạt 2100 Kcal/ngày như vậy mới chỉ đảm bảo được 76% nhu cầu tối thiểu của bà mẹ sau sinh [39]. Ăn không đủ lượng và chất trong các bữa ăn hàng ngày, không bổ sung các vi chất dinh dưỡng như Vitamin A, Sắt, Iốt là một nguy cơ có hại cho sức khỏe của bà mẹ sau sinh. Thiếu Iốt làm cho trẻ phát triển chậm trí tuệ. Thiếu Vitamin A gây tổn thương ở mắt cho trẻ như quáng gà, mù do khô mắt. Thiếu Sắt và Folate gây thiếu máu. Trên thế giới, châu Phi, châu Á, châu Mỹ La Tinh là những khu vực có tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt cao. Bà mẹ cần được bổ sung Vitamin A 2 lần, và viên Sắt thường xuyên trong thời gian 4 tuần sau khi sinh. Bổ sung Iốt bằng khẩu phần ăn và các muối trộn Iốt có sẵn trên thị trường [6],[17]. - Vệ sinh, lao động và nghỉ ngơi Thời kỳ mang thai và sinh nở đã tiêu tốn nhiều năng lượng cũng như sức sức lực của người phụ nữ, vì vậy nếu không có chế độ lao động và nghỉ ngơi
  27. - 12 - thích hợp trong thời kỳ sau sinh, bà mẹ sẽ có những hệ lụy về sức khỏe như mất ngủ, giảm cân, suy nhược cơ thể, rối nhiễu tâm lý, trầm cảm, tạo điều kiện mắc một số bệnh [29]. Ngoài việc kiêng lao động nặng phòng tránh chảy máu, sa sinh dục, giảm lượng sữa; bà mẹ cũng phải ngủ đủ giấc (từ 8 tiếng/ngày) để phục hồi sức khỏe. Chế độ vệ sinh thân thể và bộ phận đúng cách sẽ giúp tránh được các nhiễm khuẩn về vú, đường sinh dục, tiết niệu. Bà mẹ vệ sinh thân thể hợp vệ sinh bằng cách tắm nhanh bằng nước ấm, vệ sinh vú và âm hộ hàng ngày. - Sinh hoạt tình dục và các biện pháp tránh thai sau sinh Thời điểm kết thúc thời kỳ hậu sản (6 tuần sau sinh) là lúc bà mẹ có thể có sinh hoạt tình dục trở lại, do đó họ cần được cung cấp những kiến thức cơ bản về thời điểm sinh hoạt tình dục cũng như các biện pháp tránh thai sau sinh. Bà mẹ thiếu kiến thức về các biện pháp tránh thai có thể dẫn đến có thai ngoài ý muốn, khoảng cách sinh gần, ảnh hưởng đến sức khỏe của bà mẹ. Theo kết quả một nghiên cứu năm 1993, công tác tư vấn về các biện pháp tránh thai cho bà mẹ sau đẻ còn chưa được chú ý. Rất nhiều các bà mẹ không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào vì lý do mới sinh và đang cho con bú [7], [21]. 1.1.3.2. Những nguy cơ của trẻ sơ sinh Trong năm 2010, có khoảng 3,1 triệu trẻ em tử vong trong tháng đầu tiên của cuộc sống. Tỷ lệ tử vong sơ sinh có xu hướng giảm trong trẻ em từ 0-28 ngày tuổi giảm từ 4,4 triệu năm 1990 xuống còn 3,1 triệu năm 2010. Tỷ lệ tử vong sơ sinh cũng giảm khoảng 28% từ 32/1.000 trẻ đẻ sống xuống còn 23/1.000 trẻ đẻ sống, tuy nhiên xu hướng giảm này xảy ra rất chậm và không đều [53],[99]. Theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới, 60,6% tử vong bà mẹ và 32% tử vong trẻ sơ sinh xảy ra trong vòng 48h sau khi sinh. Các nghiên cứu cho thấy
  28. - 13 - rằng: nếu mẹ và con được chăm sóc y tế thích hợp sau sinh thì có đến 90% các trường hợp có thể làm giảm tử vong sơ sinh từ 10% đến 27% [67],[110]. Theo kết quả một số nghiên cứu, sơ sinh thường gặp những vấn đề sức khỏe như: các vấn đề về hô hấp, trẻ sinh non tháng, nhiễm khuẩn, vàng da [8]. Tổng quan về gánh nặng bệnh tật và tử vong sơ sinh khu vực các nước Đông Nam Á năm 2012 cho thấy các nguyên nhân tử vong chính ở trẻ sơ sinh bao gồm: nhiễm khuẩn, non tháng, nhẹ cân, ngạt sơ sinh và các bất thường bẩm sinh. Tỷ lệ tử vong sơ sinh do ngạt: 25%, biến chứng của sinh non: 45%, bất thường bẩm sinh: 16% và nhiễm khuẩn: 14%. Nhiễm khuẩn sơ sinh là một trong những nguyên nhân gây tử vong sơ sinh quan trọng nhất có thể phòng tránh nhưng không thấy có nghiên cứu nào phân tích một cách sâu sắc cũng như cung cấp các số liệu thống kê về tỷ lệ mới mắc [79]. Một nghiên cứu 565 bà mẹ có con dưới 6 tháng tuổi tại Pakistan năm 2006, cho thấy có khoảng 28% trẻ sơ sinh gặp những vấn đề về sức khỏe tính đến 28 ngày tuổi. Các bà mẹ cho biết các vấn đề sức khỏe của trẻ bao gồm: sốt (45,5%), nôn (27%), khó thở (15,4%), trớ (13,5%). Số ít khoảng 19% số trẻ sơ sinh có triệu chứng nặng hơn như da xanh tái, hạ nhiệt độ, vàng da Trong số những trẻ mắc bệnh này, có 82,1% mắc bệnh trong tuần đầu tiên [48]. 1.1.4. Nội dung chăm sóc sau sinh về y tế Năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố Hướng dẫn thực hành Chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh dựa trên các bằng chứng hiện có và sự thống nhất ý kiến của các chuyên gia lúc bấy giờ. Chăm sóc y tế từ khi mang thai đến hết giai đoạn sau sinh được biểu diễn theo sơ đồ sau (Hình 1.1) Hướng dẫn này có nhiều bất cập vì không đề cập đến thời gian nằm ở phòng sau đẻ, số lượng và thời điểm tiếp xúc giữa mẹ với con và với cán bộ y tế cũng như nội dung cần thực hiện của những lần tiếp xúc đó. Hướng dẫn này
  29. - 14 - cũng cung cấp rất ít thông tin về các vấn đề liên quan đến nhiễm HIV, mang thai vị thành niên và các vấn đề về sức khỏe tâm thần [108]. Giai đoạn sau sinh SK vị thành Giai đoạn Giai đoạn Hậu sản-6 tuần niên và trư ớc mang thai trước sinh Sk bà mẹ khi mang thai Sơ sinh: 4 Sk trẻ em tuần Hình 1.1. Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh Tiếp theo hướng dẫn năm 1998, năm 2003 TCYTTG công bố Hướng dẫn thực hành thiết yếu về mang thai, sinh nở, chăm sóc sau sinh và chăm sóc sơ sinh nhằm cung cấp thêm những hướng dẫn cho các can thiệp dựa trên bằng chứng ở cấp độ chăm sóc ban đầu [110]. Tài liệu tư vấn kỹ thuật của Tổ chức Y tế thế giới về các chăm sóc sau sinh và chăm sóc thời kỳ hậu sản 2008 được một nhóm các chuyên gia quốc tế phát triển dựa trên sự cập nhật về nội dung của hai hướng dẫn năm 1998 và 2003 vì vậy có những thay đổi và tiến bộ cũng như hữu ích hơn. Hướng dẫn này quy định các nội dung chăm sóc và thời điểm chăm sóc dành cho bà mẹ và sơ sinh giai đoạn sau sinh [111]. Ở Việt Nam, Hướng dẫn quốc gia năm 2009 về chăm sóc sức khỏe sinh sản cũng đã quy định các nội dung chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh [6]. 1.1.4.1. Thời điểm chăm sóc sau sinh Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 chỉ rõ thực hiện chăm sóc sau sinh nên theo mô hình 6-6-6-6. Bao gồm 3-6 giờ sau sinh, 3-6 ngày, 6 tuần và 6 tháng sau sinh [108]. Tuy nhiên, chăm sóc sau sinh trên thực tế cần tiến hành sớm để khuyến khích các hành vi và thực hành chăm sóc kịp thời. Những
  30. - 15 - thực hành này bao gồm: cho trẻ bú ngay và cho bú hoàn toàn, giữ trẻ đủ ấm, giữ sạch rốn, xác định các dấu hiệu nguy hiểm đúng thời điểm để kịp thời điều trị. Đối với bà mẹ, những thực hành này bao gồm kiểm soát chảy máu, kiểm soát đau, nhiễm khuẩn, tư vấn chăm sóc vú và cho bú, tư vấn về dinh dưỡng, chăm sóc trẻ và kế hoạch hóa gia đình. Ở những nơi không có điều kiện chăm sóc tại cơ sở y tế, có thể tổ chức chăm sóc tại nhà. Hướng dẫn năm 2008 bổ sung trong khoảng thời gian từ 24-48 giờ đầu tiên là thời điểm nhạy cảm nhất đối với sức khỏe bà mẹ và trẻ em, vì vậy sự chăm sóc y tế vào thời điểm này là cần thiết nhất [111]. Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 của Việt Nam quy định các thời điểm chăm sóc sau sinh cần thiết nhất là [6]: 1- Trong ngày đầu sau đẻ: 2- Tuần đầu tiên sau đẻ 3- Sáu (6) tuần đầu tiên sau đẻ 1.1.4.2. Nội dung chăm sóc sau sinh theo hướng dẫn quốc gia Trong Hướng dẫn quốc gia về SKSS, các bà mẹ và sơ sinh được theo dõi sức khỏe chặt chẽ trong ngày đầu tiên [6]. Từ ngày thứ 2 đến hết sáu tuần, nếu bà mẹ xuất viện, các cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sau sinh cần thực hiện các quy trình: (1) Hỏi mẹ về sức khỏe mẹ và con (2) Khám (kiểm tra sự co hồi tử cung, tầng sinh môn, sự tiết sữa, vết mổ.) (3) Hướng dẫn chăm sóc mẹ và con (theo bảng hướng dẫn chăm sóc của hướng dẫn quốc gia) (4) Cảnh báo về các bất thường có thể xảy ra. Các nội dung chăm sóc chính: - Về phía người mẹ:
  31. - 16 - + Vệ sinh hàng ngày + Chăm sóc vú + Xử trí đau do co bóp tử cung + Xử trí vết khâu tầng sinh môn (nếu có) + Chế độ ăn uống và sinh hoạt đầy đủ, ngủ 8h/ngày, vận động nhẹ nhàng + Tư vấn: giải quyết vấn đề tâm lý (nếu có), hoặc tư vấn nuôi con sữa mẹ, kế hoạch hóa gia đình - Về phía con: + Ngủ màn, nằm chung với mẹ + Nuôi con bằng sữa mẹ + Chăm sóc mắt + Chăm sóc rốn + Vệ sinh thân thể và chăm sóc da + Tiêm phòng Nội dung cụ thể về chăm sóc sau sinh sẽ được trình bày tại phần phụ lục 1.1.4.3. Chính sách nghỉ sau sinh của bà mẹ Phần lớn các nước trên thế giới áp dụng thời gian nghỉ sinh cho các bà mẹ từ 10 đến 20 tuần (Biểu đồ 1.3). Châu Âu là nơi cho phép thời gian nghỉ sau sinh nhiều nhất. Tại Cộng hòa Séc và Slovakia, bà mẹ có thể nghỉ 2 hoặc 3 và thậm chí là 4 năm sau sinh. Nhà nước sẽ chi trả lương cho bà mẹ trong thời gian nghỉ. Đối với những trẻ khuyết tật, bà mẹ có thể nghỉ đến 6 năm. Mỗi tháng trẻ được hỗ trợ 256 Euro mỗi tháng cho đến hết 2 tuổi, và sau đó giảm đi còn 164,22 Euro mỗi tháng.
  32. - 17 - 120 100 80 60 40 số quốc gia 20 0 0 30 số tuần Số tuần được nghỉ theo chế độ Biểu đồ 1.3. Thời gian nghỉ chế độ sau đẻ ở các quốc gia Mô hình này cũng được áp dụng tại Áo nơi bà mẹ có thể chọn nghỉ sinh trong thời gian từ 1 đến 3 năm. Thụy Điển áp dụng việc cho nghỉ sinh cả bố và mẹ cho đến 16 tháng, hưởng 80% lương. Phần lương này sẽ do chính phủ và đơn vị chủ quản cùng chi trả. Na-uy cũng có chính sách nghỉ đẻ như vậy. Ở Estonia, bà mẹ được hưởng nguyên lương trong thời gian nghỉ đẻ 18 tháng và được gia hạn thêm 70 ngày nữa. Ông bố cũng có thể từ tháng thứ 3 sau sinh (tuy nhiên, lương nghỉ sinh chỉ trả cho 1 người). Tại Anh, bà mẹ được nghỉ 52 tuần, trong đó có 39 tuần được hưởng 90% lương, và thời gian còn lại hưởng £128.73/ tuần [59],[77],[80],[97]. Châu Á, thời gian nghỉ sinh phổ biến là 12 tuần. Ở Li Băng, bà mẹ chỉ được nghỉ 7 tuần nguyên lương. Ở Nepal là 52 ngày. Có 4 quốc gia chưa áp dụng nghỉ đẻ nguyên lương bao gồm Liberia, Papua New Guinea, Swaziland và Mỹ. Ở Mỹ, chính sách nghỉ đẻ ở các tiểu bang rất khác nhau [75],[103]. Ở Việt Nam, thời gian nghỉ sinh của bà mẹ là 24 tuần.
  33. - 18 - 1.2. Kiến thức, thực hành của bà mẹ về chăm sóc sau sinh 1.2.1. Kiến thức và thực hành CSSS của bà mẹ trên thế giới 1.2.1.1. Kiến thức, thực hành sau sinh nói chung: Kiến thức về chăm sóc sau sinh có ý nghĩa rất cơ bản đối với bà mẹ vì có thể giúp phát hiện sớm và xử trí kịp thời các bất thường của bà mẹ và trẻ sơ sinh giai đoạn này, góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong mẹ-con. Bổ sung và nâng cao kiến thức còn giúp các bà mẹ có thực hành chăm sóc bản thân và con một cách khoa học [60]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy, kiến thức và thực hành về chăm sóc sau sinh của bà mẹ chưa được chính bản thân bà mẹ và các thành viên khác trong gia đình quan tâm nhiều như kiến thức về mang thai và sinh nở. Một nghiên cứu của tác giả Kimberly Smith (2004) trên 428 bà mẹ ở Mali cho thấy có 80% bà mẹ khẳng định cần có kiến thức và thực hành chăm sóc trước sinh, trong khi tỷ lệ trả lời đối với chăm sóc sau sinh chỉ có 60%. Nghiên cứu này cũng cho thấy có 21,1% các bà mẹ không biết cần phải đi khám lại sau sinh, 18% các bà mẹ cho rằng chỉ đi khám sau sinh khi xuất hiện bất thường, chỉ có 2,1% các bà mẹ cho rằng cần thiết phải có cán bộ y tế kiểm tra sức khỏe trong vòng hai tuần đầu sau sinh [79]. Về kiến thức, nghiên cứu của Reza Sharafi (2013) trên 316 bà mẹ tại Iran cho thấy, 78,5% bà mẹ có kiến thức về chăm sóc sơ sinh của các bà mẹ ở mức trung bình. Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức đúng là 13,3%. Có 8,2% bà mẹ không có kiến thức về chăm sóc con sau sinh [95]. 1.2.1.2.Các kiến thức, thực hành sau sinh chuyên biệt: Về chăm sóc bà mẹ: Các nghiên cứu về chăm sóc bà mẹ giai đoạn sau sinh có số lượng rất ít. Một số các nghiên cứu được tìm thấy về chủ đề này là nghiên cứu định tính, phân tích tác động của các yếu tố tập quán lên thực hành chăm sóc
  34. - 19 - bà mẹ sau sinh. Nghiên cứu tại Bangladesh cho thấy chỉ có 32% trong số các bà mẹ sau sinh tham gia nghiên cứu được khám lại, 86,4% các bà mẹ được uống Vitamin A [62]. Về chăm sóc sơ sinh: nhiều nghiên cứu cho thấy bà mẹ ở nhiều nơi trên thế giới, đặc biệt là những nước đang phát triển còn chưa có kiến thức đầy đủ, hoặc có kiến thức, thực hành sai về chăm sóc cho trẻ sơ sinh. Ví dụ về chăm sóc rốn, mặc dù TCYTTG đã khuyến cáo phải giữ rốn trẻ sạch sẽ, khô ráo, không được bôi bất cứ một loại thuốc hoặc chất nào lên bề mặt nếu không có chỉ định của bác sỹ, vẫn có nhiều bà mẹ bôi dầu mù tạt, nghệ, phân bò, mỡ kháng sinh lên cuống rốn. Nghiên cứu của Padiyah cho thấy có 25% bà mẹ bôi dầu dừa lên cuống rốn, 2% các bà mẹ thậm chí bôi cả tro bếp lên cuống rốn của trẻ [88]. Nghiên cứu của các tác giả khác ở Ấn Độ và Kenya cho thấy chỉ có 50% các bà mẹ có thực hành đúng về chăm sóc rốn [88], [91] Hầu hết các bà mẹ đều biết mục tiêu của tiêm chủng là phòng bệnh nhưng rất ít các bà mẹ biết các bệnh nào có thể phòng tránh bằng tiêm vắcxin [88]. Kiến thức và thực hành của bà mẹ cũng có ảnh hưởng nhiều đến hành vi cho bú mẹ. Một nghiên cứu của tác giả Shrestha (Nepal) cho thấy có đến 25% các bà mẹ thiếu kiến thức và 20% các bà mẹ thực hành không đúng về cho con bú. Trong một nghiên cứu khác của Norhan Zeki Shaker trên 1000 bà mẹ vừa sinh con tại Irắc năm 2009, có tới 50% các bà mẹ dừng cho con bú trước 3 tháng tuổi với các lý do lần lượt là bà mẹ cảm thấy không đủ sữa cho con bú (35,1%), trẻ không bú (29,7%), bà mẹ có bệnh lý (9%) và bà mẹ không thích cho bú (8,1%) [91]. Trong thời kỳ sau sinh, một số phụ nữ không những không được chăm sóc mà còn có nguy cơ bị bạo hành. Một nghiên cứu tại Thụy Điển cho thấy 24%
  35. - 20 - phụ nữ bị đe dọa bạo hành hay lạm dụng thể xác, tình dục, bạo hành gia đình cũng tăng cao từ 10-19% và mức độ trầm trọng hơn so với thời kỳ tiền sản . Bạo hành phụ nữ trong thời kỳ hậu sản gây nên tình trạng căng thẳng tinh thần hay trầm cảm cao gấp 6 lần so với những phụ nữ không bị bạo hành. Hậu quả của bạo hành thường rất nặng nề vì nó ảnh hưởng đến sức khỏe và sự an toàn của bà mẹ và trẻ sơ sinh [60]. 1.2.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành sau sinh của bà mẹ Các nghiên cứu cũng cho thấy có nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành của bà mẹ về chăm sóc sau sinh. Những yếu tố này bao gồm các yếu tố về đặc điểm của mẹ như độ tuổi, trình độ học vấn, số con, nghề nghiệp, nơi cư trú. Các đặc điểm khác như: nơi sinh con, số ngày nằm viện, và yếu tố tập quán cũng là những yếu tố có ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành của bà mẹ giai đoạn sau sinh [74], [100]. Đa số các nghiên cứu đều chỉ ra rằng các bà mẹ có điều kiện sống tốt hơn, thu nhập cao và trình độ học vấn cao thì có kiến thức, thực hành chăm sóc sơ sinh tốt hơn [94] Một nghiên cứu ở Ấn Độ 1935 đối tượng nghiên cứu cho thấy có 66% các bà mẹ thành thị sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại sau khi kết thúc thời kỳ hậu sản, trong khi tỷ lệ này ở nông thôn chỉ có 41% [80]. Ngoài ra, việc xuất viện quá sớm sau sinh của bà mẹ (2-3 giờ sau sinh) dẫn đến việc bà mẹ mất cơ hội được hướng dẫn về chăm sóc sau sinh bởi các cán bộ y tế. Nơi sinh cũng quyết định đến việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sau sinh. Các bà mẹ sinh con tại nhà được khám lại sau sinh chiếm tỷ lệ là: 7,5%, trong khi tỷ lệ khám lại sau sinh ở các bà mẹ sinh con ở các cơ sở y tế là 71% [102]. Yếu tố cộng đồng cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành của bà mẹ. Trong các cộng đồng châu Á, người quyết định về ăn uống,
  36. - 21 - chăm sóc cho bà mẹ và trẻ sơ sinh thường là một thành viên khác trong gia đình, chứ không phải bản thân bà mẹ. Kết quả nghiên cứu cho thấy người quyết định là mẹ chồng chiếm: 30,9%, chỉ có 24,2% bà mẹ được tự quyết định trong việc chăm sóc cho bản thân và cho con [106]. Một nghiên cứu khác của tác giả Jyoti Kulkami tại Ấn Độ trên 100 bà mẹ cho thấy một trong những nguyên nhân không cho trẻ bú sớm đối với các bà mẹ có con so là ngượng phải cho bú trước mặt mọi người [74]. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tập quán có tác động nhiều đến các hành vi kiêng khem trong ăn uống, sinh hoạt của các bà mẹ sau sinh [72], [82]. 1.2.2. Kiến thức, thực hành về CSSS của bà mẹ tại Việt Nam Có ít nghiên cứu về kiến thức, thực hành của bà mẹ trong thời kỳ sau sinh được tìm thấy ở Việt Nam. Kết quả của một số nghiên cứu về lĩnh vực này cho thấy kiến thức, thực hành chăm sóc sau sinh của bà mẹ còn có nhiều bất cập. Nghiên cứu của Trịnh Hữu Vách năm 2009 tại 14 tỉnh miền bắc và Tây Nguyên cho thấy kiến thức của phụ nữ về các dấu hiệu nguy hiểm cho bà mẹ sau sinh rất yếu, chỉ có 42,1% phụ nữ sau sinh được chăm sóc tại nhà bởi cán bộ y tế, y tế thôn bản và bà đỡ dân gian. Chỉ có 14,9% biết thời điểm cần sử dụng BPTT sau đẻ [43]. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Lê Thị Vân và Vương Tiến Hòa về thực trạng công tác chăm sóc sau sinh tại huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương năm 2003 cho thấy tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về CSSS đạt là 40%, trong khi kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm chỉ đạt 25,6%, kiến thức về các biện pháp KHHGĐ cũng chỉ đạt 29,2%. Chỉ có 50,7% và 59,5% các bà mẹ có kiến thức phải bổ sung viên Sắt và Vitamin A thời kỳ sau sinh [41],[42]. Tổng quan hệ thống của UNFPA (2007) cũng cho thấy kiến thức của bà mẹ về chăm sóc sau sinh rất thấp. Khoảng 3/4 các bà mẹ biết thời điểm cho bú mẹ. Tuy nhiên các bà mẹ không biết về chế độ dinh dưỡng cần thiết cho con,
  37. - 22 - cũng như sử dụng BPTT đúng cách. Đặc biệt các bà mẹ ở miền núi, KAP về làm mẹ an toàn khá thấp (Kiến thức khá: 13,1%, thái độ đúng: 36,4%, và thực hành đúng: 10%) [105]. Không chỉ yếu, và thiếu kiến thức, thực hành về CSSS, ở Việt Nam còn chịu nhiều ảnh hưởng của các yếu tố về giá trị, niềm tin truyền thống hay gọi là tập quán. Nghiên cứu của Lê Minh Thi, 2003 tại Ân Thi, Hưng Yên cho thấy thời gian ở cữ theo quan niệm truyền thống là 100 ngày (3 tháng 10 ngày). Bà mẹ trong thời gian ở cữ cũng phải tuân theo rất nhiều các kiêng kỵ trong chế độ ăn uống và nghỉ ngơi. Ví dụ, kiêng gội đầu và tắm bằng nước lạnh, kiêng xem tivi, đọc sách, kiêng ăn cá và những chất tanh, kiêng ánh nắng mặt trời chiếu trực tiếp. Tác giả chia ra 3 cấp độ của các tập quán chăm sóc sau sinh, bao gồm: (1) các yếu tố ích lợi: bao gồm các thực hành có lợi cho sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh như ăn nhiều thức ăn, tránh uống các đồ uống nóng như rượu., (các yếu tố trung tính: không có lợi hay có hại cho sức khỏe BMTE như không chải đầu, không soi gương, không gọi điện thoại, nhét bông vào tai, mặc áo dài tay (trong thời tiết nóng), đi tất, không cắt móng chân, móng tay và (3) nhóm yếu tố gây hại: bao gồm kiêng ăn một số loại thực phẩm nhiều dinh dưỡng như cá, hoa quả, hải sản, thịt bò, kiêng uống nhiều nước, không sử dụng biện pháp tránh thai trong thời kỳ hậu sản [82]. Ngoài ra, một số nghiên cứu còn cho thấy thời kỳ sau sinh, các bà mẹ không chỉ đối mặt với các vấn đề về vệ sinh, dinh dưỡng, theo dõi sức khỏe cho con mà còn phải đối mặt với nhiều nguy cơ về sức khỏe của chính bản thân bà mẹ, trong đó có cả vấn đề liên quan đến trầm cảm sau sinh. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc trên 1387 bà mẹ sau sinh tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy có 27 (2%) bà mẹ bị trầm cảm sau sinh. Tuy nhiên, có đến 48,7% bà mẹ sau sinh cho biết học đã từng bị bạo hành sau sinh từ bạo hành tâm lý như sỉ nhục,
  38. - 23 - chê bai, mắng chửi, đến đấm đá, xô đẩy, gây thương tích hay ép buộc quan hệ tình dục. Tác giả cũng cảnh báo nguy cơ bị trầm cảm trong nhóm các bà mẹ bị bạo hành là 6,2 lần sau khi đã kiểm soát các yếu tố tác động [23]. Một nghiên cứu khác của Fisher và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh trên 506 bà mẹ sau sinh cũng cho thấy có 33% bà mẹ có chỉ số sàng lọc trầm cảm theo thang đánh giá trầm cảm sau sinh Endinburg (EPDS).12 điểm và có 19% các bà mẹ sau sinh đã từng có ý định tự sát [71]. 1.3. Các mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà 1.3.1. Mô hình chăm sóc tại nhà sau sinh trên thế giới Trên thế giới, hiện nay đang tồn tại 3 mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà (hay còn gọi là chăm sóc sau sinh dựa vào cộng đồng). Trong mỗi mô hình chăm sóc đều chứa đựng hai phần không thể thiếu, đó là (1) thăm khám, phát hiện bất thường chuyển tuyến điều trị, (2) tư vấn nâng cao sức khỏe cho bà mẹ và trẻ sơ sinh [86]. - Mô hình thứ nhất: thăm khám sau sinh do cán bộ y tế thực hiện. - Mô hình thứ hai: Thăm khám sau sinh do cán bộ cộng đồng thực hiện. - Mô hình thứ ba: thăm khám sau sinh do cán bộ cộng đồng và cán bộ y tế thực hiện. Ở mô hình thứ nhất, cán bộ y tế được đào tạo chính quy hoặc đang làm ở các cơ sở y tế công, đến thăm khám và trực tiếp tư vấn cho bà mẹ. Nhiều quốc gia đã áp dựng chương trình này như ở hầu hết các quốc gia châu Âu, Hy Lạp, Indonesia, Philippines, Zimbabwe, Nêpan, Ấn độ, Băngladet [86], [107]. Ví dụ ở Hà Lan, sản phụ được quyền lựa chọn sinh con tại nhà hoặc tại các nhà hộ sinh hoặc tại bệnh viện. Chương trình thăm khám tại nhà trong vòng 1 tuần sau sinh được trả bằng bảo hiểm y tế được áp dụng cho các bà mẹ. Những
  39. - 24 - người chăm sóc gọi là: kraamverzorgsters, người phải hoàn thành một chương trình đào tạo về chăm sóc sau sinh trong 3 năm. Kraamverzorgsters sẽ chịu trách nhiệm chăm sóc sau sinh từ 1 tuần cho đến 10 ngày. Dịch vụ chăm sóc này bao gồm: kiểm tra sức khỏe, trợ giúp bà mẹ cho trẻ bú, nấu nướng và làm các công việc nhà. Bà mẹ có thể nghỉ ngơi và an tâm về sức khỏe của bản thân và con mình với dịch vụ chăm sóc sau sinh này [59]. Một nghiên cứu của tác giả Ransjo-Arvidson năm 1998 trên các sản phụ Zimbabwe đẻ thường tại bệnh viện cho thấy các thăm khám sau sinh tại nhà do hộ sinh thực hiện vào ngày 3,7,28,42 sau sinh có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh của trẻ sơ sinh và làm tăng khả năng phản ứng của bà mẹ nếu phát hiện thấy bất thường [93]. Ở mô hình thứ hai, các thăm khám thường không mang tính chuyên môn, chỉ chú trọng vào một chương trình cụ thể như tư vấn cụ thể. Ví dụ: chương trình tư vấn chăm sóc sơ sinh tại nhà để làm giảm tỷ lệ chết sơ sinh ở Ấn Độ trong hai thập kỷ vừa qua. Một nghiên cứu của Sazawal và Black 2003 tại Ấn Độ cho thấy các cán bộ cộng đồng cung cấp thuốc uống kháng sinh điều trị viêm phổi tại nhà có thể làm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh từ 13 đến 30% [97]. Chương trình thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ tại Ghana (2001-2002) cũng sử dụng cán bộ cộng đồng cung cấp thông tin về sữa mẹ cho bà mẹ mới sinh con, các ông chồng và mẹ chồng. Đây chính là chương trình giáo dục đồng đẳng về nuôi con bằng sữa mẹ [47]. Ở mô hình thứ ba, cán bộ cộng đồng thực hiện tư vấn chăm sóc sau sinh. Sau đó cán bộ y tế thực hiện các thăm khám chuyên môn. Ví dụ: chương trình dựa vào cộng đồng thực hiện KHHGĐ cho phụ nữ sau đẻ tại Chilê (1999) hay Guatemala (2002). Cán bộ cộng đồng tư vấn sau đó giới thiệu các bà mẹ đến
  40. - 25 - thực hiện các biện pháp tránh thai cụ thể tại các cơ sở y tế, đồng thời theo dõi và xử trí nếu có biến chứng [47], [49]. Hiệu quả của các chương trình chăm sóc tại nhà: ở Thụy Sĩ, một nghiên cứu của Stavros Petrou năm 2004 trên 459 bà mẹ cho thấy mô hình thăm khám của nhân viên y tế sau sinh tại nhà có thể làm giảm thời gian nằm viện của các bà mẹ đến 41 giờ (65 giờ của nhóm sử dụng mô hình so với 106 giờ của nhóm không sử dụng mô hình) [101]. Một nghiên cứu can thiệp khác tại 6 nước đang phát triển gồm Bolivia, Malawi, Mali, Bangladesh, Nepal và Pakistan do Chương trình cứu sống trẻ em của Tổ chức cứu trợ trẻ em quốc tế tiến hành cho thấy tỷ lệ sơ sinh trong 3 ngày đầu được chăm sóc bởi cán bộ y tế tăng từ 2-5 lần so với tỷ lệ trước can thiệp. Chương trình này đào tạo các cán bộ y tế cộng đồng thực hành các chăm sóc sơ sinh cơ bản tại nhà sản phụ và thay đổi các thói quen chăm sóc có lợi cho sức khỏe. Can thiệp cũng chú trọng đến tăng cường nhận thức về chăm sóc sau sinh tại cộng đồng. Sử dụng các cán bộ y tế hiện đang công tác tại cộng đồng trong vòng 6 đến 18 tháng. Kết quả chương trình cho thấy mô hình này có thể được triển khai tại cộng đồng trong khoảng thời gian ngắn đã mở rộng được tỷ lệ trẻ sơ sinh được thăm khám tại nhà lên nhiều lần so với trước can thiệp [69]. Mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà bởi cán bộ y tế là có thể làm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh. Theo một công bố của Tổ chức y tế thế giới và tổ chức Nhi đồng Liên hiệp quốc năm 2009, ở các nước phát triển, đặc biệt là những nơi có tỷ lệ tử vong sơ sinh cao, thăm khám sau sinh tại nhà do cán bộ y tế thực hiện có thể làm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh từ 30-61%. Chăm sóc tại nhà bao gồm các thực hành chăm sóc cơ bản như: cho bú mẹ sớm, thực hiện da kề da, tăng cường vệ sinh, khử khuẩn như rửa tay bằng xà phòng khi tiếp xúc với trẻ và vệ sinh rốn tốt. Ở các nước phát triển, mô hình chăm sóc tại nhà sau sinh có tác động làm tăng tỷ lệ bú mẹ và cải thiện các kỹ năng làm cha mẹ trong thời kỳ này [70].
  41. - 26 - Chi phí của các chương trình chăm sóc tại nhà: nhiều nghiên cứu đề cập đến chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sau sinh tại nhà cho thấy chi phí chăm sóc tại nhà thường cao hơn chăm sóc tại các cơ sở y tế. Để có thể xây dựng dịch vụ chăm sóc tại nhà, cần các loại chi phí như sau: phụ cấp cán bộ, thuốc, dụng cụ/ máy móc, nhiên liệu, phương tiện vận chuyển, và các chi phí khác [71]. Trong khi, các dịch vụ tương tự tại bệnh viện tiết kiệm được các chi phí về di chuyển và phụ cấp cán bộ (vì đã tính vào lương hàng tháng). Nghiên cứu của Stavros Petrou thì lại cho rằng mô hình chăm sóc tại nhà có thể làm giảm chi phí nằm viện trung bình là 1200 franc Thụy Sĩ (chủ yếu là do thời gian nằm viện được rút ngắn) [101]. 1.3.2. Chăm sóc sau sinh tại nhà ở Việt Nam Cũng giống như xu hướng trên thế giới, khoảng trống trong chăm sóc sau sinh ở Việt Nam cũng thể hiện rõ khi số lượng nghiên cứu trong lĩnh vực này khá khiêm tốn so với chăm sóc trước sinh. Một nghiên cứu về thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh tại tỉnh Khánh Hòa năm 2005 cho thấy vẫn còn sự thiếu hụt trong chăm sóc sau đẻ và đặc biệt là chăm sóc sơ sinh sau đẻ. Số phụ nữ được nhân viên y tế khám lại sau đẻ: trong vòng 2 giờ sau đẻ là 32,1%; trong vòng 3-12h sau đẻ là 51,2% và số không được khám là 13,1% [26]. Đa số các thăm khám sau sinh lại được tiến hành tại bệnh viện. Các thăm khám tại nhà do y tế thôn bản hoặc/và y tế tư nhân đảm nhiệm [22]. Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ được khám lại sau sinh cũng rất khác nhau ở các vùng, miền, trong khi tỷ lệ thăm khám sau sinh ở Khánh Hòa chỉ là 52,3%, trong đó 70,6% số lần khám thứ nhất do cán bộ y tế xã thực hiện. Một nghiên cứu khác của Lê Anh Tuấn, Ngô Văn Toàn và CS năm 2010 về chăm sóc sau sinh tại Bình Định cho thấy tỷ lệ các bà mẹ được khám lại trong vòng 28
  42. - 27 - ngày sau sinh khá cao: 82%. Tuy nhiên, các bà mẹ vùng miền núi có tỷ lệ khám lại không cao [25]. Ở Việt Nam, tỷ lệ cho bú hoàn toàn cả nước là 20,2%. Một số nghiên cứu khác cho thấy : tỷ lệ bú mẹ hoàn toàn khác nhau ở các tỉnh, dao động từ 0,6% (Khánh Hòa) đến 36,9% (Đà Nẵng). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong một nghiên cứu khác của Lưu Ngọc Hoạt và cộng sự tỷ lệ cho bú hoàn toàn là 30%. Các yếu tố cản trở cho thực hành cho trẻ bú sớm là mẹ thấy không đủ sữa, mệt yếu, mẹ mổ đẻ, mẹ dùng kháng sinh, không được cán bộ y tế khuyên và hỗ trợ. Có đến 40,2% trong số các bà mẹ có con <6 tháng tuổi cho biết lý do không cho bú là do bà mẹ cảm thấy không đủ sữa nữa [18]. Trình độ của nhân viên y tế về chăm sóc sau sinh vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu của Leif Erikson, Nguyễn Thu Nga và cộng sự tại Quảng Ninh, Việt Nam trên 415 cán bộ y tế xã thuộc 115 trạm y tế của 12 huyện cho thấy kiến thức đạt về chăm sóc sức khỏe ban đầu của các nhân viên y tế cao nhất là 60% so với yêu cầu [83]. Dịch vụ chăm sóc sau sinh tại nhà đã được một số cơ sở y tế trong và ngoài công lập tiến hành từ một vài năm trở lại đây ở hầu hết các thành phố lớn như: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Hải Phòng, Kết quả tìm kiếm thông tin trên một số trang web và mạng xã hội cho thấy các dịch vụ chăm sóc sau sinh hiện tại có thể chia ra thành hai dạng: - Dạng 1: dịch vụ do các bệnh viện Phụ sản hoặc bệnh viện bán công, bệnh viện tư nhân cung cấp ví dụ: Bệnh viện Phụ sản trung ương ở Hà Nội, bệnh viện quốc tế Hạnh phúc ở thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Phụ sản Hải Phòng ở thành phố Hải Phòng. - Dạng 2: dịch vụ do một số cơ sở y tế tư nhân cung cấp chủ yếu là chăm sóc và phục hồi sức khỏe, masage thảo dược, xông hơi cho mẹ và tắm bé.
  43. - 28 - Các công ty cung cấp được biết đến nhiều là Công ty Viet-care (Hà nội), Công ty Mom&Baby care (Đà Nẵng), Jamu Mommy Center (Thành phố Hồ chí minh). Giá dịch vụ khoảng từ 150.000 đồng/buổi đến 250.000 đồng/buổi cho những chăm sóc đơn giản như tắm và massage da bé, vệ sinh mắt, mũi, rốn, thăm khám và kiểm tra vết mổ, cắt chỉ cho mẹ. Các dịch vụ tắm, xông hơi, massage bằng thảo dược có giá từ 5.000.000 đồng đến 7.000.000 đồng/ gói dịch vụ 10 ngày. Tuy có nhiều loại dịch vụ chăm sóc sau sinh nhưng lại có rất ít nghiên cứu đánh giá về chất lượng cũng như tác động của những dịch vụ này lên sức khỏe của bà mẹ và trẻ em. Nghiên cứu của Lê Hoài Chương về hoạt động của đơn vị chăm sóc tại nhà bệnh viện Phụ sản trung ương trong thời gian từ 2008-2009 bằng phương pháp hồi cứu cho thấy dịch vụ chăm sóc sau sinh chiếm 67% tổng số dịch vụ tại nhà do bệnh viện cung cấp trong thời gian 2 năm [12]. Với 2413 ca dịch vụ chăm sóc mẹ và bé, phát hiện 61 trường hợp bất thường, trong đó có 16 trường hợp nhiễm trùng hoặc toác vết mổ, 7 trường hợp toác vết khâu tầng sinh môn, 5 trường hợp bí tiểu sau đẻ, 5 trường hợp tắc tia sữa và 3 trường hợp bế sản dịch, 22 trường hợp gặp các bất thường khác cần điều trị. Có 124 trẻ sơ sinh phát hiện bất thường, hầu hết là vàng da bệnh lý: 94 trường hợp và bệnh lý khác: 30 trường hợp [12]. Mặc dù số lượng không nhiều như các nghiên cứu về mang thai và sinh nở, các nghiên cứu chăm sóc sau sinh của các tác giả trên thế giới và tại Việt Nam đã mô tả khái quát về thực trạng chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh với những đặc điểm chung về kiến thức thực hành chăm sóc sau sinh của bà mẹ còn có nhiều bất cập, mang đậm mầu sắc của tập quán và phong tục, sự tham gia của nhiều thành viên trong gia đình và sự bỏ ngỏ của hệ thống y tế khi trao toàn
  44. - 29 - bộ việc chăm sóc sau sinh của bà mẹ và trẻ sơ sinh cho cộng đồng. Giai đoạn sau sinh cũng chứa đựng nhiều nguy cơ về sức khỏe cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, kể cả những nguy cơ về sức khỏe và các nguy cơ tinh thần khác như vấn đề trầm cảm sau sinh. Trong khuôn khổ tìm kiếm của nghiên cứu, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào cả trên thế giới và tại Việt nam phân tích sự thay đổi về kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh của bà mẹ khi sử dụng các dịch vụ chăm sóc sau sinh tại nhà.
  45. - 30 - Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu Hai bệnh viện chọn làm cơ sở nghiên cứu đều nằm trên địa bàn thành phố Hà nội. Huyện Ba Vì cách nội thành Hà Nội 30km2 về phía Tây Bắc. Hà Nội có diện tích 3328,9 km2, đồng thời cũng là địa phương đứng thứ nhì về dân số với 6.699.600 người (2011). Hà Nội hiện nay gồm 10 quận, 1 thị xã và 18 huyện ngoại thành. Hình 2.1. Bản đồ Hà nội 2.1.1. Bệnh viện Phụ sản trung ương Là bệnh viện đầu ngành trong lĩnh vực sản phụ khoa và sơ sinh. Nằm giữa trung tâm của thủ đô Hà Nội, điều kiện đi lại khá thuận tiện. Bệnh viện hàng năm
  46. - 31 - tiếp nhận 20.000 ca đẻ trong điều kiện cơ sở vật chất của một bệnh viện 260 giường (từ năm 1966). Do đó, tình trạng quá tải với 2-3 bà mẹ cùng điều trị trên 1 giường hiện đang ảnh hưởng đến việc đảm bảo chất lượng của dịch vụ. Để khắc phục tình trạng này, bệnh viện đã thành lập đơn vị chăm sóc tại nhà, bao gồm các dịch vụ: (1) chăm sóc sau đẻ, (2) chăm sóc sau phẫu thuật, (3) khám thai định kỳ, (4) siêu âm sản phụ khoa, (5) khám sản khoa và sơ sinh. Dịch vụ chăm sóc sau đẻ chú trọng đến việc thăm khám, kiểm tra sức khỏe và bất thường ở bà mẹ và trẻ sơ sinh. Sự khác biệt trong việc cung cấp dịch vụ này với can thiệp của nghiên cứu sẽ được trình bày cụ thể trong phần mô tả can thiệp. 2.1.2. Bệnh viện đa khoa Ba Vì Nằm tại huyện miền núi phía Tây Bắc của thành phố Hà Nội, với diện tích 420 km2, dân số gần 30 vạn người. Toàn huyện có 30 xã, 01 thị trấn, trong đó khu vực miền núi có 07 xã, 01 xã giữa sông còn lại là vùng đồi gò và ven sông do vậy việc đi lại khám chữa bệnh của nhân dân đến trung tâm là khá xa, nơi xa nhất đến bệnh viện là 40 km. Bệnh viện tiếp nhận khoảng 20,000 lượt bệnh nhân đến khám, trong đó khoảng 2,500 ca đẻ hàng năm. Khoảng cách từ Ba Vì đến Hà nội khoảng > 30km. Do điều kiện địa lý nằm khá xa Hà nội so với các huyện ngoại thành khác. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu này bao gồm hai thiết kế nghiên cứu riêng biệt. - Đối với mục tiêu 1: “Mô tả thực trạng về kiến thức, thực hành và nhu cầu chăm sóc sau sinh của bà mẹ đến sinh con tại Bệnh viện Phụ sản trung ương và bệnh viện Ba Vì” chúng tôi sử dụng một nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả của nghiên cứu này được sử dụng như một cơ sở để xây dựng mô hình can thiệp.
  47. - 32 - - Đối với mục tiêu 2 : "đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà của hai bệnh viện" chúng tôi xây dựng một nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng. 2.2.1. Thiết kế mô tả cắt ngang: 2.2.1.1. Thời gian nghiên cứu: Thời gian tiến hành thu thập số liệu cho nghiên cứu từ tháng 2 đến 4/2011. 2.2.1.2. Đối tượng nghiên cứu - Bà mẹ vừa sinh con: Các sản phụ sinh con tại hai bệnh viện Phụ sản trung ương và bệnh viện huyện Ba Vì Điều kiện tuyển chọn: 1. Sống ở khu vực lân cận Hà Nội và Ba Vì 2. Mẹ và con có sức khỏe ổn định khi ra viện 3. Cam kết tự nguyện tham gia nghiên cứu 4. Thời gian nằm viện ≥ 24h. Do bảng câu hỏi nghiên cứu khá dài, mất nhiều thời gian (kể cả thời gian để bà mẹ hồi phục sau khi sinh mới tiến hành phỏng vấn) nên điều kiện này được đưa vào nghiên cứu để phòng ngừa việc mất số liệu do thời gian bà mẹ nằm viện không đủ để tiến hành điều tra. - Đại diện người chăm sóc (thành viên trong gia đình đình của sản phụ) Người chăm sóc chính cho sản phụ và em bé (mẹ chồng, mẹ đẻ, chồng, chị em gái, cô, dì, em chồng ) được tham gia vào phần nghiên cứu để làm rõ thêm về các thông tin chăm sóc sau sinh tại cộng đồng cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, cũng như những yếu tố tác động đến kiến thức và thực hành sau sinh tại cộng đồng. Người giúp đỡ chính là người trực tiếp tham gia nhiều nhất vào công tác chăm sóc cho bà mẹ và sản phụ, được xác nhận bởi bà mẹ.
  48. - 33 - 2.2.1.3. Cỡ mẫu: - Đối tượng: Bà mẹ vừa sinh Sử dụng công thức tính cỡ mẫu: 2 Z 1-α/2 p(1-p) n= d2 Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu cho mẫu ngẫu nhiên đơn p: % phụ nữ có kiến thức chăm sóc sau sinh đạt yêu cầu theo nghiên cứu của Lê Thị Vân, 2003 là 40% [40]. q =(1-p): % phụ nữ có thực hành về CSSS chưa đạt là 60% d: Độ chính xác mong muốn , d=0,05 2 Z 1-α/2 = 1,96, α= 0,05 Thay vào công thức, ta có cỡ mẫu nghiên cứu là 368. Lấy mẫu tại hai địa điểm nghiên cứu: thành thị và nông thôn, mỗi nhóm là: 368, tổng số mẫu tối thiểu là: 736 bà mẹ. Thực tế đã thu thập được 762 bà mẹ trong đó ở thành thị: 389 bà mẹ và nông thôn là 373 bà mẹ. - Đối tượng: đại diện gia đình/ người chăm sóc chính: Tại mỗi địa bàn (thành thị và nông thôn) chọn 10 mẫu đại diện để phỏng vấn sâu. 2.2.1.4. Cách chọn mẫu: - Bà mẹ: Lấy tất cả các trường hợp đủ điều kiện đến đăng ký sinh con tại hai bệnh viện trong thời gian nghiên cứu. Lấy cho đến đủ số lượng mỗi nhóm đại diện cho thành thị và nông thôn.
  49. - 34 - - Đại diện gia đình/người chăm sóc chính: Chọn ngẫu nhiên trong bảng danh sách các bà mẹ tham gia nghiên cứu bằng bắt thăm ngẫu nhiên. 2.2.1.5. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu Sử dụng 02 phương pháp thu thập số liệu: phương pháp định lượng và định tính. - Đối với bà mẹ: Sử dụng bảng kiểm và bảng câu hỏi có sẵn cho sản phụ để nghiên cứu về kiến thức, thái độ thực hành chăm sóc mẹ và con giai đoạn sau sinh; nhu cầu của bà mẹ (xem chi tiết tại phần phụ lục). 10 bà mẹ tại hai địa điểm nghiên cứu cũng được chọn để tiến hành nghiên cứu định tính nhằm tìm hiểu thêm về các yếu tố tác động đến kiến thức và thực hành chăm sóc mẹ và con trong giai đoạn sau sinh. Hồ sơ bệnh án của các bà mẹ cũng được sử dụng trong nghiên cứu này với vai trò so sánh và đối chiếu. - Đối với đại diện gia đình: Sử dụng hướng dẫn phỏng vấn sâu trên 10 đối tượng là người chăm sóc chính để hỗ trợ và bổ sung để làm sáng tỏ thêm cho những kết quả của nghiên cứu định lượng. Trong quá trình thu thập số liệu, các trường hợp điển hình, những thông tin giá trị, sẽ được mô tả, trích dẫn để minh họa thêm cho kết quả định lượng. 2.2.1.6. Các biến số nghiên cứu chính - Các yếu tố về nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu: + Tuổi, nghề nghiệp, tổng thu nhập hàng tháng (theo quy định của Bộ LĐ- TBXH), trình độ học vấn, nơi ở, số con,
  50. - 35 - + Điều kiện nhà ở: hình thái nhà ở, phòng riêng, nước sạch. + Bà mẹ tiếp cận với thông tin về chăm sóc sau sinh + Người giúp sau sinh + Thông tin về chăm sóc sau sinh - Thông tin về lần sinh tại thời điểm nghiên cứu: + Cách sinh + Cân nặng trẻ + Thời gian nằm viện, + Các biến chứng sau sinh của bà mẹ và trẻ sơ sinh - Nhu cầu về CSSS của bà mẹ: + Nhu cầu về vật chất, thể chất (chăm sóc sức khỏe, nghỉ ngơi, lao động, dinh dưỡng, các biện pháp KHHGĐ) + Nhu cầu về tinh thần (thông tin, chia sẻ) + Nhu cầu về dịch vụ chăm sóc tại nhà do cán bộ y tế đảm nhiệm - Kiến thức, thực hành chăm sóc sau sinh của bà mẹ: + Kiến thức chung về CSSS + Kiến thức bà mẹ về: o nhận biết dấu hiệu nguy hiểm o chế độ lao động, vệ sinh o dinh dưỡng o các biện pháp KHHGĐ + Thực hành chung CSSS + Thực hành của bà mẹ về: o nhận biết dấu hiệu nguy hiểm o chế độ lao động, vệ sinh o dinh dưỡng
  51. - 36 - o các biện pháp KHHGĐ - Các yếu tố ảnh hưởng đến CSSS: + Tiếp cận thông tin + Các yếu tố nhân khẩu: tuổi mẹ, số con, trình độ học vấn, cư trú, cách sinh + yếu tố xã hội, tập quán. 2.2.2. Nghiên cứu can thiệp Thiết kế được sử dụng trong nghiên cứu này là thiết kế can thiệp cộng đồng có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả can thiệp của mô hình chăm sóc tại nhà sau sinh đối với kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh của bà mẹ tại cộng đồng. Nghiên cứu này cũng phân tích các ưu nhược điểm của can thiệp là mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà thực hiện bởi các cán bộ y tế. 2.2.2.1.Thời gian nghiên cứu: Thời gian thu thập số liệu cho nghiên cứu này: từ tháng 6 đến 9/2011 2.2.2.2. Đối tượng nghiên cứu Bà mẹ sinh con trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản trung ương và bệnh viện đa khoa Ba Vì. - Nhóm can thiệp . Bà mẹ sinh tại 2 bệnh viện được chọn trong thời gian nghiên cứu . Sống tại Hà Nội và các vùng lân cận . Sử dụng dịch vụ chăm sóc tại nhà . Đồng ý tham gia nghiên cứu - Nhóm chứng . Bà mẹ sinh tại 2 bệnh viện trong thời gian nghiên cứu . Sống tại Hà nội
  52. - 37 - . Không sử dụng bất kỳ hình thức chăm sóc tại nhà nào (kể cả nhờ cán bộ y tế đến khám) . Đồng ý tham gia nghiên cứu - Các đối tượng nghiên cứu khác Ngoài ra, nghiên cứu còn có các đối tượng nghiên cứu khác tham gia phần nghiên cứu định tính, đó là: đại diện gia đình, người chăm sóc bà mẹ- trẻ sơ sinh và cán bộ y tế đi chăm sóc tại nhà. 2.2.2.3. Cỡ mẫu: - Phần nghiên cứu định lượng: đối tượng nghiên cứu là bà mẹ 2 [Z(1 /2) 2p(1 p) Z1  [p1(1 p1) p2(1 p2)] n1 n2 2 (p1 p2) Trong đó: n1: cỡ mẫu nghiên cứu nhóm can thiệp n2: cỡ mẫu nghiên cứu nhóm không can thiệp (nhóm chứng) p1: tỷ lệ bà mẹ có thực hành sau sinh đạt yêu cầu theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Vân là 40% [40]. p2: ước tính tỷ lệ sau can thiệp là 50 % p: (p1 + p2)/2, Z1-α/2: độ tin cậy lấy ngưỡng xác suất 95% ) Z1-: lực mẫu (= 80%) Cỡ mẫu tính được là: n1 = n2 = 468. Lấy thêm 10% đề phòng một số bà mẹ không tham gia được đến khi kết thúc nghiên cứu, được cỡ mẫu là n nhóm can thiệp = n nhóm chứng = 519 bà mẹ. Tổng mẫu: 1038 bà mẹ - Phần nghiên cứu định tính: + Đối tượng là bà mẹ: Mười trong tổng số các bà mẹ tham gia dịch vụ chăm sóc tại nhà được phỏng vấn sâu để thu thập thêm thông tin về chất lượng dịch vụ và
  53. - 38 - các yếu tố ảnh hưởng. Lựa chọn ngẫu nhiên bằng phương pháp bốc thăm theo danh sách. + Đối tượng nghiên cứu là đại diện gia đình/ người chăm sóc chính tham gia dịch vụ : Mười trong tổng số các bà mẹ tham gia dịch vụ chăm sóc tại nhà được phỏng vấn sâu để thu thập thêm thông tin về chất lượng dịch vụ và các yếu tố ảnh hưởng. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện theo danh sách các bà mẹ đã được chọn vào nghiên cứu định tính. + Đối tượng nghiên cứu là cán bộ y tế tham gia dịch vụ chăm sóc tại nhà: Lựa chọn trong danh sách các cán bộ y tế tham gia cung cấp dịch vụ chăm sóc sau sinh để phỏng vấn sâu, bao gồm: mỗi bệnh viện 01 bác sỹ, 01 điều dưỡng. Phương pháp chọn mẫu: lấy ngẫu nhiên theo danh sách do bệnh viện cung cấp bằng bốc thăm ngẫu nhiên. +Đối tượng nghiên cứu là cán bộ quản lý: cán bộ lãnh đạo tại hai bệnh viện được mời tham gia phỏng vấn sâu tìm hiểu về cơ sở, chính sách tiến hành dịch vụ chăm sóc tại nhà. Mỗi bệnh viện 1 người. Đối tượng là cán bộ lãnh đạo (giám đốc, phó giám đốc) có chuyên môn, được giao phụ trách dịch vụ chăm sóc tại nhà, 2.2.2.4. Cách chọn mẫu: - Nhóm can thiệp là những bà mẹ sinh con trong thời gian thu thập số liệu tại hai bệnh viện, tự nguyện tham gia dịch vụ chăm sóc tại nhà sau khi được tư vấn tại phòng đẻ của hai bệnh viện nghiên cứu. Lấy hết cho đến khi đủ số lượng nghiên cứu là 519. Trong đó: bệnh viện Phụ sản trung ương là: 461 bà mẹ, Bệnh viện Ba Vì: 58 bà mẹ. - Nhóm chứng lấy cùng thời điểm với nhóm can thiệp cho đến khi lấy đủ số đối tượng ghép cặp.
  54. - 39 - - Thiết kế nghiên cứu là can thiệp cộng đồng có đối chứng nhưng do nhóm can thiệp và nhóm chứng không được phân bố ngẫu nhiên nên để hạn chế sai số lựa chọn, và đảm bảo tính đồng nhất trước can thiệp, nhóm nghiên cứu đã tiến hành ghép cặp theo các đặc điểm: nhóm tuổi mẹ, số con sống và thu nhập hàng tháng. Thời gian can thiệp 10 ngày sau sinh Nhóm can thiệp (CT) CT1 X CT2 (sử dụng dịch vụ CS tại nhà) (thu nhận từ 6/2011) Nhóm chứng (C) C1 X C2 (không sử dụng dịch vụ CS tại nhà tương đồng về nhóm tuổi, thu nhập và số con) So sánh trước can thiệp So sánh sau can thiệp Hình 2.2. Thiết kế nghiên cứu can thiệp 2.2.2.5. Mô tả can thiệp sử dụng trong nghiên cứu này - Mô tả chung: mô hình can thiệp chăm sóc sau sinh tại nhà của sản phụ sau khi ra viện, được thực hiện bởi cán bộ y tế (bác sỹ, nữ hộ sinh), có thăm khám, tư vấn sức khỏe, và có thu phí. - Mục tiêu của can thiệp: 1. Tăng kiến thức và thực hành đúng của bà mẹ về chăm sóc sau sinh 2. Kịp thời phát hiện các bất thường về mặt sức khỏe cho bà mẹ và trẻ sơ sinh thời kỳ sau sinh. - Thời gian can thiệp:
  55. - 40 - Thời gian can thiệp của mô hình bắt đầu khi sản phụ xuất viện đến khi hết 10 ngày. Sản phụ và sơ sinh sẽ được bác sỹ thăm khám 2 lần (ngày đầu tiên sau khi về nhà , thường là ngày 3 đối với các bà mẹ đẻ thường, và ngày 5 đối với sinh mổ). Hàng ngày có nữ hộ sinh đến tắm bé và hướng dẫn bà mẹ chăm sóc em bé. Các bác sỹ sẽ cách ngày xuống thăm khám cho sản phụ kể từ ngày đầu tiên chăm sóc. - Địa điểm can thiệp: Tại nhà sản phụ. Ngày 1 sau đẻ Ra viện Tuần 2 Ngày 42 Thời gian sử dụng can Tìm hiểu Tìm hiểu sự thiệp= 10 ngày sau khi thực trạng khác biệt ra viện chăm sóc của 2 nhóm sau sinh của và Kết thúc bà mẹ nghiên cứu Hình 2.3. Giới hạn thời gian nghiên cứu - Nội dung can thiệp: Nội dung của can thiệp sẽ bám sát theo hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, cụ thể xem bảng 2.1. Bà mẹ sẽ lần lượt được hướng dẫn, tư vấn về cách chăm sóc con, và bản thân. Trong đó, có 4 nội dung tư vấn về chăm sóc sức khỏe, dinh dưỡng, vệ sinh- lao động-vận động và kế hoạch hóa gia đình. Bác sỹ và điều dưỡng tham gia dịch vụ được tập huấn về phương pháp tư vấn và các nội dung tư vấn chăm sóc sau sinh. Điểm mới của can thiệp này so với các dịch vụ chăm sóc sau sinh ở bệnh viện Phụ sản trung ương so với một số cơ sở y tế khác đó là ngoài việc coi trọng chăm sóc sức khỏe cho mẹ và con thì tư vấn, giáo dục cho bà mẹ về chăm sóc
  56. - 41 - sức khỏe, lao động, nghỉ ngơi vệ sinh, dinh dưỡng và các biện pháp kế hoạch hóa gia đình được chủ động đưa vào chương trình như một thành tố bắt buộc. Bảng 2.1. Nội dung của chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh sau sinh theo hướng dẫn quốc gia về SKSS . Với mẹ: - Với con: . Khám và theo dõi sản phụ sau . Khám sơ sinh: kiểm tra tổng đẻ: co hồi tử cung, sản dịch, vết quát, khám tăng trưởng, nhắc khâu TSM, vú, tiêm kháng sinh. lịch tiêm chủng, phát hiện các . Cắt chỉ tầng sinh môn hoặc chăm bất thường (nếu có), quan sát sóc vết mổ vận động của trẻ . Tư vấn chế độ lao động, nghỉ . Chăm sóc: tắm và thay băng rốn, ngơi, giấc ngủ, vệ sinh thân thể nhỏ mắt, mũi. . Tư vấn chế độ dinh dưỡng cân . Hướng dẫn cách quấn tã, mặc đối, và bổ sung dưỡng chất quần áo, cách bế trẻ và cách đặt . Tư vấn phương pháp cho con bú, bé nằm sau khi cho bú. chăm sóc bầu sữa để có đủ sữa . Hướng dẫn bà mẹ cách phát hiện cho con bú các dấu hiệu bất thường ở trẻ để . Tư vấn sức khỏe, các dấu hiệu xử trí kịp thời. nguy hiểm cần đi khám . Hướng dẫn tư thế bú đúng và tư . Hướng dẫn các biện pháp vấn nuôi con bằng sữa mẹ, KHHGĐ những lợi ích của sữa mẹ - Phí dịch vụ: Phí được tính theo công thức: giá dịch vụ + giá cước di chuyển. * Giá trung bình: ở thành phố từ 250,000- 430,000 đ/lần, ở nông thôn từ 125.000đ -215.000 đ/lần (bảng 2.2) Bảng 2.2. Tính giá dịch vụ chăm sóc tại nhà Khoảng cách Bệnh viện Phụ sản TƯ Bệnh viện Ba Vì + Dưới 5km 2.500.000 1.250.000 + Từ 5km đến dưới 10 km 3.000.000 1.500.000 + Từ 10km đến dưới 15km 3.600.000 1.800.000 + Từ 15km đến dưới 20km 4.300.000 2.150.000
  57. - 42 - 2.2.2.6. Các biến số nghiên cứu chính: - Kiến thức, thực hành chăm sóc sau sinh của bà mẹ ở hai nhóm nghiên cứu . Kiến thức chung về CSSS đạt giữa hai nhóm ở thời điểm trước và sau nghiên cứu . Thực hành chung về CSSS đạt giữa hai nhóm ở thời điểm trước và sau nghiên cứu. . Kiến thức của bà mẹ đạt về 4 nhóm tiêu chí ở hai nhóm thời điểm trước và sau nghiên cứu: o nhận biết dấu hiệu nguy hiểm o chế độ lao động, vệ sinh o dinh dưỡng o Các biện pháp KHHGĐ . Thực hành của bà mẹ về chăm sóc sau sinh đạt trên một số tiêu chí ở hai nhóm thời điểm trước và sau nghiên cứu o chế độ lao động, vệ sinh o dinh dưỡng . Chỉ số hiệu quả của mô hình - Một số yếu tố thuận lợi và cản trở đến thực hiện mô hình can thiệp: . Từ phía khách hàng: - Giá cả dịch vụ - Chất lượng dịch vụ - Thái độ cán bộ y tế . Từ phía người cung cấp: - Đầu tư ban đầu - Môi trường làm việc - Lương, thưởng
  58. - 43 - 2.3. Chỉ tiêu đánh giá sử dụng trong nghiên cứu Đối chiếu và so sánh với các nội dung chăm sóc sau sinh của Hướng dẫn quốc gia về sức khỏe sinh sản và những nghiên cứu trước, chúng tôi đã xây dựng một thang điểm đánh giá về kiến thức và thực hành của bà mẹ. - Tổng điểm kiến thức: 42 điểm. Trong đó: . nhận biết về dấu hiệu nguy hiểm: 13 điểm, . kiến thức về vệ sinh, lao động, nghỉ ngơi : tổng điểm: 10 . kiến thức về dinh dưỡng, tổng điểm: 10, . kiến thức về KHHGĐ, tổng điểm: 9. - Tổng điểm thực hành: 15 điểm. Quy định: Nếu số điểm đạt ≥50% so với tổng điểm thì coi như đã đạt yêu cầu. Ví dụ, phần thực hành, nếu bà mẹ dành được 8 điểm trở lên, có nghĩa là bà mẹ đã có thực hành đạt. 2.4. Tiến trình nghiên cứu Như đã trình bày ở các phần trên, hai thiết kế nghiên cứu được tiến hành riêng rẽ và thực hiện vào thời gian kế tiếp nhau. Thực hiện nghiên cứu cắt ngang trước để mô tả kiến thức, thực hành và nhu cầu về chăm sóc sau sinh của bà mẹ. Sau đó thiết kế can thiệp và tiến hành dựa trên kết quả của nghiên cứu cắt ngang. Cách chọn mẫu thống nhất giữa hai nghiên cứu là chọn hết các đối tượng thỏa mãn điều kiện nghiên cứu đến khi chọn đủ số lượng theo cỡ mẫu đã tính toán. Trước khi tiến hành nghiên cứu thì tiến hành các công tác hành chính và tập huấn. Tiến trình nghiên cứu được mô tả tại sơ đồ dưới đây (sơ đồ 2.4). 2.4.1. Điều tra viên và giám sát viên - Điều tra viên: là các bác sỹ, điều dưỡng chuyên ngành sản phụ khoa của Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện đa khoa huyện Ba Vì, được tập huấn về nội dung chăm sóc sau sinh theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS
  59. - 44 - Loại khỏi NC Nghiên cứu cắt ngang Không đủ ĐK Phụ nữ đến sinh Phỏng vấn qua con tại bệnh viện Đủ ĐK tham gia NC Thành thị bảng hỏi, quan sát, PSTW PSTW:389 bà mẹ phỏng vấn sâu Đủ ĐK tham gia NC Phụ nữ đến sinh Xử lý số liệu Nông thôn con tại bệnh viện PSTW: 217 Ba Vì Viết báo cáo Không đủ ĐK Ba Vì: 156 bà mẹ Nghiên cứu can thiệp Loại khỏi NC sử dụng CSSS tại nhà Lo ại khỏi NC Tư vấn và tham gia tự Không đồng ý nguyện vào dịch vụ tham gia CSSS tại nhà So sánh Đồng ý tham gia Ghép cặp theo số Nhóm chứng Nhóm chứng con, thu nhập và (PSTW: 461, Ba (PSTW: 461, nhóm tuổi mẹ Vì: 58 Ba Vì: 58 Nhóm can thiệp Nhóm can thiệp Dịch vụ (PSTW: 461, Ba (PSTW: 461, CSSS Vì: 58) Ba Vì: 58 tại nhà So sánh KAP trước can So sánh KAP sau thiệp can thiệp So sánh Sơ đồ 2.4. Tiến trình nghiên cứu
  60. - 45 - các bảng hỏi và cách phỏng vấn. Điều tra viên cũng là những người trực tiếp tham gia vào công tác chăm sóc sau sinh. - Giám sát viên: gồm các bác sỹ, thạc sỹ, tiến sỹ sản phụ khoa và y tế công cộng có kinh nghiệm về nghiên cứu khoa học hoặc /và chuyên ngành sản phụ khoa. - Giám sát thực hiện: Chọn ngẫu nhiên 10 hộ gia đình theo danh sách, tiến hành phỏng vấn lần 2 để kiểm tra tính chính xác của thông tin. 2.4.2. Tập huấn - Tập huấn về chuyên môn: Nhóm tiến hành can thiệp được tập huấn về chuyên môn theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ sinh sản về nội dung chăm sóc sau sinh. Ngoài ra, nhóm cũng được tập huấn về các kỹ năng tư vấn cho bà mẹ. - Tập huấn về nghiên cứu: Tất cả các nghiên cứu viên và giám sát viên đều được tập huấn về mục tiêu nghiên cứu, tiến trình nghiên cứu. Được giới thiệu về bộ câu hỏi và cách tiến hành phỏng vấn cá nhân. Phỏng vấn sâu do giám sát viên tiến hành nhằm đảm bảo việc khai thác triệt để thông tin từ đối tượng nghiên cứu. 2.5. Xử lý và phân tích số liệu Đề tài sử dụng hai nguồn số liệu: số liệu định lượng và số liệu định tính. 2.5.1. Số liệu định lượng: - Thu thập dựa trên bảng câu hỏi có sẵn. Số liệu được mã hóa và được nhập bằng phần mềm EPIDATA 3.1, sau đó được phân tích trên phần mềm STATA 10 sử dụng phương pháp phân tích thống kê thông thường. - Số liệu được trình bày, sắp xếp theo các biến số nghiên cứu đặt ra trong nội dung phương pháp nghiên cứu
  61. - 46 - - Số liệu được phân tích dưới dạng các tần suất, tỷ lệ %, tỷ suất chênh (OR), khoảng tin cậy 95% và giá trị p tương ứng với một số yếu tố ảnh hưởng quan trọng. Tất cả các phân tích đều được tiến hành riêng giữa các vùng địa lý. - Đánh giá can thiệp: sử dụng thuật toán thống kê y sinh học so sánh sự khác biệt sau can thiệp giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng bằng chỉ số hiệu quả (CSHQ): psct – ptct CSHQ (%) = ptct Trong đó: psct: tỷ lệ sau can thiệp ptct: tỷ lệ trước can thiệp Hiệu quả can thiệp (HQCT) = CSHQ nhóm can thiệp – CSHQ nhóm đối chứng 2.5.2. Số liệu định tính: - Thu thập dựa trên các phỏng vấn sâu đối tượng nghiên cứu. Các phỏng vấn được ghi âm với sự đồng ý của người được phỏng vấn - Gỡ băng và viết thông tin dưới dạng văn bản. Sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận. 2.6. Sai số, giới hạn, hạn chế của đề tài và biện pháp khắc phục Các sai số có thể gặp trong nghiên cứu gồm: - Sai số thu thập thông tin: Bỏ sót thông tin, khi ghi chép các câu trả lời của đối tượng hay trong quá trình sao chép thông tin từ hồ sơ bệnh án. Bỏ sót đối tượng, nhất là những bà mẹ có thời gian nằm viện ngắn. Cán bộ tiến hành phỏng vấn sâu chưa có đủ kinh nghiệm để khai thác thêm đối tượng phỏng vấn. Bà mẹ không hợp tác hoặc cung cấp các số liệu sai lệch do giữ thể diện, hoặc vì các yếu tố mang tính tập quán.
  62. - 47 - Cách khắc phục: tập huấn kỹ bộ câu hỏi, giám sát quá trình lấy thông tin. Lựa chọn các nghiên cứu viên có kinh nghiệm và trách nhiệm. Tổ chức rút kinh nghiệm trong nhóm nghiên cứu và giám sát sau mỗi đợt điều tra. - Sai số do nhập số liệu: Lỗi số liệu do người nhập liệu bỏ sót hoặc vào nhầm số liệu. Cách khắc phục: làm sạch bảng hỏi trước khi xử lý, chỉ những bảng hỏi được điền đủ thông tin mới được chuyển giao cho nhóm nghiên cứu của bệnh viện Phụ sản trung ương. - Sai số do chọn mẫu, cỡ mẫu: Mẫu chọn vào hai nhóm (nghiên cứu và chứng) trong nghiên cứu can thiệp phục vụ cho mục tiêu thứ hai không được chọn ngẫu nhiên. Các bà mẹ sau khi được tư vấn thì tự quyết định: đồng ý hoặc không đồng ý tham gia gói dịch vụ. Cách khắc phục mà tác giả sử dụng để hạn chế sự khác biệt do mẫu không được chọn ngẫu nhiên là ghép cặp theo các biến số có ảnh hưởng (ở đây là biến số về độ tuổi và số con). 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu không vi phạm các quy tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh. Đề cương được Hội đồng chấm đề cương của viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương thông qua vấn đề y đức trước khi tiến hành nghiên cứu. - Các phỏng vấn thu thập thông tin được tiến hành riêng biệt, giữa đối tượng nghiên cứu và nghiên cứu viên. Không công bố tên các đối tượng nghiên cứu. Những thông tin về đối tượng phỏng vấn được giữ bí mật và chỉ sử dụng vì mục đích khoa học. - Các bà mẹ tham gia sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh tại nhà là hoàn toàn tự nguyện. Có thể dừng không sử dụng dịch vụ vào bất cứ thời điểm nào nếu không thấy thích hợp
  63. - 48 - - Các thông tin được cung cấp dựa trên sự tham gia tự nguyện của đối tượng nghiên cứu. Các đối tượng nghiên cứu đã được giải thích rõ về mục tiêu nghiên cứu, các quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia nghiên cứu. Họ có quyền từ chối tham gia nghiên cứu ở bất kỳ giai đoạn hoặc thời điểm nào.
  64. 49 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thực trạng kiến thức, thực hành và nhu cầu về chăm sóc sau sinh của các bà mẹ đến sinh con tại bệnh viện Phụ sản trung ương và bệnh viện huyện Ba Vì Để thực hiện mục tiêu này, tác giả đã tiến hành một nghiên cứu cắt ngang tại hai bệnh viện trong khoảng thời gian từ tháng 2/2011. 3.1.1. Thực trạng chăm sóc sau sinh tại gia đình 3.1.1.1. Đặc điểm của các bà mẹ tham gia nghiên cứu Bảng 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Thành thị Nông thôn Tổng nhân khẩu học (n=389) (n=373) (n=762) Số lượng % Số lượng % Số lượng % 40 19 4,4 10 2,4 29 3,9 Trình PTTH 70 18,0 100 26,8 170 22,3 độ học Cao đẳng/ĐH 278 71,5 198 53,1 476 62,5 vấn Sau đại học 41 10,5 75 20,1 116 15,2 Nghề Nông dân, 21 5,4 161 43,2 182 23,9 nghiệp công nhân Nội trợ, buôn 85 21,9 79 21,2 164 21,6 bán nhỏ Cán bộ 246 63,4 99 26,5 345 45,3 Khác 37 9,3 34 9,1 70 9,2
  65. 50 Tổng 10 triệu 97 24,9 65 17,5 162 21,3 Tổng số có 762 bà mẹ tham gia nghiên cứu tại hai bệnh viện, trong đó đối tượng cư trú tại địa bàn nông thôn chiếm 49%, thành thị chiếm 51%. Đối tượng tham gia nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là: 606 bà mẹ. Trong đó có 389 các bà mẹ sống trong khu vực thành thị, 217 bà mẹ sống tại địa bàn nông thôn (được định nghĩa có hộ khẩu thường trú tại các huyện thuộc Hà nội), Bệnh viện Đa khoa Ba Vì: 156 bà mẹ chiếm tổng số 20,5% số các bà mẹ được tham gia nghiên cứu. Đối tượng tham gia nghiên cứu là các bà mẹ hầu hết nằm trong độ tuổi dưới 40 (96,1%). Trong đó nhóm 20-29 tuổi có tỷ lệ cao nhất (57,5%). Về trình độ học vấn: có sự khác biệt thống kê giữa hai nhóm: cao đẳng và đại học chiếm 71,5% trong nhóm thành thị và 53,5% trong nhóm nông thôn. Nghề nghiệp chính trong hai nhóm cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thành thị và nông thôn (p<0,001). Nếu thành thị có 63,4% bà mẹ là cán bộ thì tỷ lệ này ở nhóm nông thôn chỉ là 26,5%. Nghề nghiệp chính của các bà mẹ ở nông thôn là nông dân và công nhân (43,2%). Có hơn 1/2 bà mẹ thuộc hai nhóm có thu nhập trong khoảng từ 3 đến dưới 10 triệu đồng (55,9%). Tỷ lệ các bà mẹ nông thôn có thu nhập dưới 3 triệu đồng nhiều gấp gần 2 lần tỷ lệ này trong nhóm các bà mẹ thành thị (30,5% và 15,7%). Sự khác biệt về thu nhập hàng tháng có ý nghĩa thống kê được tìm thầy giữa hai địa bàn thành thị và nông thôn (p<0,001).
  66. 51 Bảng 3.2. Đặc điểm lần sinh tại thời điểm nghiên cứu Đặc điểm Thành thị Nông thôn Tổng (n=389) (n=373) (n=762) Số lượng % Số lượng % Số lượng % Đẻ thường 131 33,5 166 44,5 297 39,0 Cách sinh Đẻ mổ 257 66,2 207 55,5 464 60,9 Khác 1 0,3 0 0 1 0,1 Đặc điểm Bình thường 345 88,7 347 93,0 692 90,8 mang thai Bệnh lý 44 11,3 26 7,0 70 9,2 Đặc điểm Bình thường 357 91,8 342 91,7 699 92,5 trẻ lần Sinh non tháng 29 7,5 28 7,5 57 7,5 sinh này Bệnh lý 3 0,8 3 0,8 6 0,7 Cân nặng 2500g đến 253 65,0 255 68,1 508 66,7 lần này 3500g 112 29,6 95 25,7 207 27,5 Về cách sinh: có 60,9% các bà mẹ tham gia nghiên cứu chọn phương pháp sinh mổ. Đa số các bà mẹ đều có đặc điểm mang thai bình thường (90,8%). Thai bệnh lý chiếm tỷ lệ nhỏ 9,2%. Do đó, tỷ lệ trẻ sinh non và bệnh lý cũng chỉ chiếm tỷ lệ là 8,2%. Trẻ sinh ra có cân nặng trên 2500 g chiếm đa số. Tỷ lệ trẻ cân nặng dưới 2500g không lớn. Chỉ có 6,2% trong nhóm nông thôn và 5,4 % trong nhóm thành thị có cân nặng dưới 2500g.
  67. 52 60% 54,70% 50% 40% 36% 1 con 2 con 30% 3 con 20% 4 con 8,10% 10% 1,20% 0% số con sống Biểu đồ 3.1. Số con sống trung bình của các đối tượng nghiên cứu Có hơn một nửa số bà mẹ có 1 con, và hơn 80% các bà mẹ có từ 1 đến 2 con. Tỷ lệ các bà mẹ có 3 con là 8,1% và 4 con là 1,2%. Tỷ lệ bà mẹ có trên 2 con ở nông thôn cao hơn thành thị (11,3 % so với 7,5%, p=0,02). Kết quả từ nghiên cứu này cũng cho thấy số lần mang thai trung bình của bà mẹ là 2,8 lần và số con hiện tại là 1,5. Bảng 3.3. Ngày nằm viện của bà mẹ theo nơi cư trú Đặc điểm Thành thị Nông thôn Tổng (n=389) (n=373) (n=762) Số lượng % Số lượng % Số lượng % 1 ngày 21 5,4 51 13,7 72 9,4 Số ngày 2 ngày 252 64,8 87 23,3 339 44,5 nằm viện 3 ngày 116 29,8 227 60,9 343 45 của bà mẹ 4 ngày 0 0 7 1,8 7 0,9 5 ngày 0 0 1 0,3 1 0,2 Chung 389 100 373 100 762 100
  68. 53 Thời gian nằm viện trung bình là 2,37 đối với cả hai nhóm bà mẹ ở thành thị và nông thôn. Trong đó, các bà mẹ sinh con tại Bệnh viện Phụ sản trung ương có thời gian nằm viện ít hơn các bà mẹ sinh con ở Bệnh viện Ba Vì (với các giá trị tương ứng là 2,3 và 2,5 ngày nằm viện trung bình). So sánh thời gian nằm viện nói chung thấy có hơn 1/2 các bà mẹ chỉ nằm lại bệnh viện trong khoảng từ 24-48h (53,9%). Trong đó, 64,8% phụ nữ thành thị chủ yếu ở lại bệnh viện trong vòng 2 ngày trong khi 60,9% các bà mẹ ở nông thôn ra về trong vòng 3 ngày (72h). 3.1.1.2.Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ Bảng 3.4. Điều kiện sinh hoạt của bà mẹ sau sinh Đặc điểm Thành thị Nông thôn Tổng (n=389) (n=373) (n=762) Số lượng % Số lượng % Số lượng % Điều kiện Nhà cấp 4 71 18,3 146 39,2 217 28,5 nhà ở Căn hộ tập thể 72 18,5 48 12,9 337 44,2 Nhà nhiều tầng 228 58,6 168 45,2 396 52,5 Khác 18 4,6 11 2,7 29 3,8 Phòng Có 349 89,3 323 86,6 672 88,1 riêng Không 40 10,7 50 13,4 90 11,8 Nguồn Nước sạch 368 94,6 253 67,9 621 81,5 nước sinh Giếng khoan 18 4,6 98 26,2 116 15,2 hoạt Khác 3 0,8 22 5,9 25 3,3 Nhà vệ Có 371 95,4 340 91,2 711 93,3 sinh đạt Không 18 4,6 33 8,8 51 6,7 tiêu chuẩn
  69. 54 Mức độ hài Rất hài lòng 52 13,1 71 18,8 123 16,1 lòng về Hài lòng 314 80,9 288 77,4 602 79 điều kiện sinh hoạt Không hài lòng 23 5,9 14 3,8 37 4,9 Hình thái nhà ở có sự khác biệt giữa hai vùng thành thị và nông thôn: tỷ lệ nhà nhiều tầng, nhà cấp 4 phổ biến ở nông thôn; trong khi ở thành thị là nhà nhiều tầng và nhà chung cư tập thể (p<0,001). Phần lớn các bà mẹ đều cả ở nông thôn và thành thị đều có phòng riêng để sinh hoạt. Hơn 90% đối tượng nghiên cứu ở cả hai nhóm có nhà vệ sinh đạt tiêu chuẩn. Nguồn nước sạch sinh hoạt: nếu thành thị chỉ có 4,6% bà mẹ sử dụng nước giếng khoan thì tỷ lệ này trong nhóm các bà mẹ nông thôn là 26,2%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Hầu hết các bà mẹ ở hai khu vực đều cảm thấy hài lòng với điều kiện sinh hoạt hiện tại. Tỷ lệ không hài lòng rất nhỏ: chỉ có 5,9% các bà mẹ thành thị và 3,8% các bà mẹ nông thôn. 3.1.1.3. Người chăm sóc các bà mẹ sau sinh Bảng 3.5. Người giúp các bà mẹ sau sinh Người giúp đỡ Thành thị Nông thôn (n=389) (n=373) Số lượng % Số lượng % Mẹ chồng 210 51,4 211 57,2 Mẹ đẻ 201 51,8 172 46,6 Chồng 162 48,1 176 47,7
  70. 55 Chị em gái 36 9,3 39 10,6 Họ hàng 23 5,9 16 4,3 Người giúp việc 63 16,2 31 8,4 Khác 7 1,8 6 1,6 Không có 1 0,3 3 0,8 Người giúp đỡ chủ yếu cho phụ nữ sau sinh lần lượt là mẹ chồng (55,2%), mẹ đẻ (52%), chồng (44,3%), người giúp việc (12,3%), chị em gái (9,8%). Số bà mẹ không có người giúp chiếm tỷ lệ không đáng kể: 0,5% Nhìn chung không thấy có sự khác biệt về người giúp đỡ khi so sánh giữa hai khu vực. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ có người giúp việc tham gia chăm sóc sau sinh (p<0,01). Trong nhóm thành thị là: 16,2% và trong nhóm nông thôn là 8,4%. 3.1.1.4. Tiếp cận thông tin về chăm sóc sau sinh của bà mẹ tại cộng đồng Bảng 3.6. Nguồn thông tin chủ yếu về chăm sóc sau sinh Thành thị Nông thôn Tổng Nguồn thông tin (n=389) (n=373) (n=762) Số lượng % Số lượng % Số lượng % Cán bộ y tế 177 46,5 134 37,4 311 40,8 Mẹ chồng 143 37,5 152 42,5 295 38,7 Mẹ đẻ 169 44,4 155 43,3 324 42,5 Bạn bè 76 20,0 52 14,5 128 16,8 Thông tin đại chúng 128 33,6 78 21,8 206 27,0 Internet 176 46,2 93 26,0 269 35,3 Khác 30 7,9 44 12,3 74 9,7
  71. 56 Trong khi các bà mẹ ở thành thị lấy thông tin chủ yếu từ: cán bộ y tế (46,5%), và Internet (46,2%) thì nguồn cung cấp thông tin chủ yếu của các bà mẹ ở nông thôn là: mẹ đẻ (43,3%) và mẹ chồng (42,5%). Các bà mẹ thành thị cũng tiếp cận nhiều thông tin trên thông tin đại chúng hơn các bà mẹ ở nông thôn (33,6% và 21,8%). Các bà mẹ thành thị cũng có xu hướng tìm hiểu thông tin chăm sóc sau sinh từ nguồn bạn bè nhiều hơn các bà mẹ ở nông thôn (20% và 14,5%). 3.1.1.5. Tình trạng sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh Sau 2 tuần kể từ ngày xuất viện, cán bộ nghiên cứu liên hệ để phỏng vấn bà mẹ về tình trạng sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thời gian sau sinh. - Sức khỏe bà mẹ Bảng 3.7. Sức khỏe của bà mẹ 2 tuần sau sinh Các vấn đề sức khỏe Thành thị Nông thôn Tổng (n=389) (n=373) (n=762) Số lượng % Số lượng % Số lượng % Nhiễm khuẩn Có 30 8,1 38 10,6 68 9,3 mẹ Không 341 91,9 319 89,4 660 90,7 Vấn đề về Có 37 10 36 10,2 73 10,1 tuyến vú Không 333 90 318 89,8 651 89,9 Đau và ra Có 55 14,8 73 20,1 128 17,4 máu Không 317 85,2 290 79,9 607 82,6 Vấn đề sức Có 17 4,5 24 6,6 41 5,5 khỏe mẹ khác Không 358 95,5 340 93,4 698 94,5
  72. 57 Tỷ lệ bà mẹ có các vấn đề về sức khỏe chiếm tỷ lệ từ 10-20%, trong đó các vấn đề sức khỏe thường gặp nhất lần lượt là đau và ra máu, nhiễm khuẩn và các vấn đề tuyến vú. Tỷ lệ các bà mẹ gặp có vấn đề về sức khỏe sau sinh cao hơn các bà mẹ ở thành thị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Cụ thể: có 10,6% các bà mẹ nông thôn gặp vấn đề về nhiễm khuẩn, 10,2% gặp các vấn đề về tuyến vú, 20,1% bị đau và ra máu, 6,6% gặp các vấn đề sức khỏe khác. Trong khi đó, các tỷ lệ này của các bà mẹ thành thị thấp hơn với các tỷ lệ lần lượt là: 8,1%, 10%, 14,8% và 4,5%. Bảng 3.8.Những thay đổi về cảm xúc sau sinh của bà mẹ Thành thị Nông thôn Tổng Cảm xúc sau sinh (n=389) (n=373) (n=762) của bà mẹ Số lượng % Số lượng % Số lượng % Không thay đổi 16 4,1 184 48 200 26,2 Thấy vui hơn 364 93,6 215 57,7 579 76,0 Thấy mệt hơn 167 43,0 133 34,6 300 39,4 Mất ngủ liên miên 21 5,4 65 17,3 86 11,3 Bực bội, tự trách 0 0 11 2,85 11 1,4 bản thân Cảm thấy quá sức 9 2,2 29 7,7 38 4,9 Cảm xúc khác 0 0 29 7,7 29 3,8 Sự thay đổi về cảm xúc, phần lớn các bà mẹ có thay đổi tích cực về cảm xúc: 93,6% các bà mẹ ở thành thị và 57,7% các bà mẹ ở nông thôn thấy vui hơn sau khi sinh con.
  73. 58 Mặt khác, một số bà mẹ vẫn có thay đổi tiêu cực về cảm xúc mà biểu hiện đầu tiên là thấy mệt hơn: 39,4%. Các trạng thái tiếp theo bao gồm: mất ngủ: 11.3%; thấy quá sức: 4,9%, và bực bội, trách bản thân: 1,4%. Tỷ lệ các bà mẹ ở nông thôn có trạng thái cảm xúc tiêu cực luôn nhiều hơn các bà mẹ ở nhóm thành thị. - Sức khỏe trẻ sơ sinh Bảng 3.9. Sức khỏe trẻ sơ sinh theo địa bàn cư trú Thành thị Nông thôn Tổng Tình hình sức khỏe của (n=389) (n=373) (n=762) trẻ sơ sinh Số lượng % Số lượng % Số lượng % Chăm Sốt 0 0 7 1,9 7 0,8 sóc sức Ỉa chảy 2 0,5 5 1,3 7 0,8 khỏe của bé Quấy khóc 11 2,8 14 3,8 25 2,7 Không bú mẹ 12 3,1 11 2,9 23 2,5 Khó thở 1 0,3 1 0,3 2 0,2 Vàng da 17 4,4 15 4,0 32 3,5 Đau rốn 2 0,5 3 0,8 5 0,5 Khác 25 6,4 31 8,3 56 6,1 Không có 319 82,0 286 76,7 762 79,4 Ở trẻ sơ sinh, vấn đề sức khỏe hay gặp nhất là các vấn đề khác (6,1%) và vàng da (3,5%). Nh́ìn chung, các trẻ sơ sinh ở nông thôn gặp các vấn đề sức khỏe sau sinh có xu hướng nhiều hơn nhóm thành thị. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
  74. 59 3.1.2. Thực trạng kiến thức về chăm sóc sau sinh của bà mẹ 3.1.2.1. Kiến thức bà mẹ về 4 nhóm kiến thức chuyên biệt : Nhóm kiến thức chuyên biệt trong nội dung nghiên cứu này bao gồm: (1) chăm sóc sức khoẻ, phát hiện dấu hiệu bệnh, (2) vệ sinh lao động, (3) Dinh dưỡng và (4) kế hoạch hóa gia đình. - Kiến thức về chăm sóc sức khỏe, phát hiện dấu hiệu bệnh Nhóm kiến thức được đánh giá theo thang điểm 13 điểm. Trong đó, cứ đạt 7 điểm trở lên thì được gọi là đạt. Nhóm kiến thức này bao gồm nhận thức của bà mẹ về lịch tiêm chủng, dấu hiệu mắc bệnh của bà mẹ, dấu hiệu nhiễm khuẩn sinh dục dưới, những thay đổi sau khi sinh của bà mẹ. Bảng 3.10. Kiến thức bà mẹ về dấu hiệu nguy hiểm sau khi sinh Dấu hiệu Thành thị Nông thôn Tổng (n=389) (n=373) (n=762) Số lượng % Số lượng % Số lượng % Chảy máu kéo dài 28 71,4 272 72,8 550 72,2 Sốt 337 86,7 243 65,2 580 76,1 Ra dịch âm đạo 167 42,9 117 31,5 284 37,3 Đau bụng kéo dài và tăng lên 72 73,5 219 58,7 291 38,2 Co giật 286 55,1 272 72,8 558 73,2 Không biết 8 2,0 30 8,0 38 4,9 Bà mẹ có nhiều kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm sau khi sinh, trong đó, chảy máu là dấu hiệu được nhiều bà mẹ phát hiện nhất: ở thành thị là 71,4% nông thôn là 72,8%.
  75. 60 Tỷ lệ nhận thức của bà mẹ về các dấu hiệu nguy hiểm khác ở hai nhóm khá tương đồng nhau. Có 8% các bà mẹ nông thôn và 2% các bà mẹ ở thành thị không thể kể tên bất cứ dấu hiệu nguy hiểm nào. Bảng 3.11. Kiến thức bà mẹ về triệu chứng nhiễm khuẩn đường sinh dục sau sinh Thành thị Nông thôn Tổng Triệu chứng (n=389) (n=373) (n=762) Số lượng % Số lượng % Số lượng % Đau bụng dưới 209 53,8 186 49,9 395 51,8 Sốt cao 295 75,8 230 61,7 525 68,9 Sản dịch có mùi 308 79,1 302 81,0 610 80 Không biết 35 9,0 70 19,0 105 13,8 Kết quả bảng trên cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ các bà mẹ hoàn toàn không biết về các triệu chứng nhiễm khuẩn sinh dục của bà mẹ sau sinh ở hai khu vực (9% các bà mẹ ở thành thị và 19% các bà mẹ ở nông thôn, p=0,042). Không thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa các bà mẹ biết một trong các triệu chứng nhiễm khuẩn hai khu vực ngoại trừ sự khác biệt nhỏ về triệu chứng sốt cao như đã nêu ở phần trên (p<0,05). Bảng 3.12. Kiến thức bà mẹ về vấn đề sau khi sinh có thể gặp Triệu chứng Thành thị Nông thôn Tổng (n=389) (n=373) (n=762) Số lượng % Số lượng % Số lượng % Đau bụng dưới 257 66,0 190 51,0 447 58,7 Âm đạo chảy máu 237 61,0 183 49,0 420 55,1 Táo bón 229 59,0 201 54,0 430 54,4 Tiểu tiện không kiểm soát 136 35,0 89 24,0 225 29,5
  76. 61 Bí tiểu 202 52,0 164 44,0 366 48,0 Vú căng và đau 260 67,0 160 43,0 420 55,1 Đau lưng 222 57,0 140 40,0 362 47,5 Đau đầu, nửa đầu 132 34,0 71 19,0 203 26,6 Trầm cảm sau sinh 148 38,0 160 43,0 308 40,4 Bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ các bà mẹ thành thị có kiến thức về các vấn đề sau sinh có thể gặp nhiều hơn các bà mẹ ở nông thôn. Cụ thể các bà mẹ thành thị biết các vấn đề về vú (67%), đau lưng (57%) và đau nửa đầu (34%) so với các tỷ lệ này ở các bà mẹ nông thôn lần lượt là 43%, 40% và 19%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Bảng 3.13. Kiến thức bà mẹ về chăm sóc trẻ Triệu chứng Thành thị Nông thôn Tổng (n=389) (n=373) (n=762) Số lượng % Số lượng % Số lượng % Các dấu hiệu nguy hiểm Bỏ bú, bú yếu 350 89,9 264 70,8 614 80,6 Ngủ lịm 322 82,8 205 55,2 527 40,2 Sốt hay hạ thân nhiệt 338 86,9 252 67,7 590 77,4 Vàng da hay xanh tím 322 82,8 268 71,9 590 77,4 Nôn trớ kéo dài, trướng bụng 330 84,8 272 72,9 602 79,0 Khóc bất thường 318 81,8 190 51,0 508 66,7 Mắt sưng đỏ và có mủ 310 79,8 249 66,7 559 73,4 Phân xanh đen hoặc lẫn máu 314 80,8 214 57,3 528 69,3 Biết lịch tiêm chủng 262 67,4 261 70,0 523 68,6
  77. 62 Liên quan đến kiến thức bà mẹ về phát hiện dấu hiệu bệnh, khi được hỏi về các dấu hiệu nguy hiểm của trẻ sơ sinh, các bà mẹ thành thị có thể liệt kê được các dấu hiệu nguy hiểm tốt hơn các bà mẹ ở nông thôn. Số bà mẹ thành thị biết về các dấu hiệu sức khỏe ở trẻ sơ sinh gấp 1,5 lần các bà mẹ nông thôn. Cụ thể với các bà mẹ thành thị biết về dấu hiệu ngủ lịm (82,8%), khóc bất thường (81,8%), phân xanh đen hoặc lẫn máu (80,8% trong khi tỷ lệ các bà mẹ nông thôn biết về các dấu hiệu này lần lượt là 55,2%, 51% và 57,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Có 2/3 các bà mẹ biết về lịch tiêm chủng (68,6%). - Kiến thức về chế độ nghỉ ngơi, lao động, vệ sinh Đánh giá kiến thức bà mẹ về chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh là thang điểm 10. Nếu đạt từ 6 điểm trở lên được coi là đạt. Nội dung bao gồm kiến thức về chế độ lao động, vận động, giấc ngủ, tắm và vệ sinh thân thể, vệ sinh vú và âm hộ, tắm cho em bé, chăm sóc rốn em bé, nghỉ ngơi,mặc quần áo. Bảng 3.14. Kiến thức về chế độ lao động, nghỉ ngơi phù hợp của bà mẹ sau sinh Chế độ lao động, nghỉ ngơi Thành thị Nông thôn Tổng (n=389) (n=373) (n=762) Số Số lượng % Số lượng % % lượng Lao động như bình thường 8 2,0 33 9,0 41 5,4 Vận động nhẹ nhàng 373 96,0 313 84,0 686 90,0 Không vận động, nằm yên tại chỗ 16 4,0 4 10,0 20 2,6 Nên ngủ nhiều 120 31,0 82 22,0 202 26,5
  78. 63 Các bà mẹ ở thành thị cũng có kiến thức tốt hơn các bà mẹ nông thôn về chế độ nghỉ ngơi, lao động trong thời kỳ sau sinh nở. Tỷ lệ các bà mẹ chọn tiêu chí đúng là nên vận động nhẹ nhàng chiếm 96%, trong khi chỉ có 84% các bà mẹ nông thôn biết. Nhóm bà mẹ nông thôn có kiến thức sai nhiều hơn nhóm bà mẹ ở thành thị: cho rằng vẫn lao động như bình thường sau đẻ là 9% so với 2% trong nhóm thành thị. Sự khác biệt có nghĩa thống kê với p=0,03. Bảng 3.15. Kiến thức bà mẹ về vệ sinh sau đẻ Vệ sinh sau đẻ Thành thị Nông thôn Tổng (n=389) (n=373) (n=762) Số lượng % Số lượng % Số lượng % Đối với mẹ Tắm giặt như bình thường 7 2,0 12 3,0 19 2,5 Tắm nhanh với nước ấm 249 66,7 253 65,0 502 65,9 Kiêng tắm trong 1 thời gian 45 12,1 120 31,0 165 21,6 Vệ sinh vú, âm hộ hàng ngày 301 80,8 261 67,0 562 73,7 Đối với bé Vệ sinh cho trẻ hàng ngày 372 95,7 348 93,2 720 94,5 Giữ ấm cho trẻ 377 97,0 332 89,0 709 93,0 Bảng 3.15 mô tả kiến thức về vệ sinh sau đẻ của bà mẹ. Bà mẹ giữ chế độ vệ sinh như bình thường: tỷ lệ này không nhiều (2-3%). Ngược lại, một số bà mẹ kiêng khem cực đoan: hoàn toàn không tắm trong một thời gian: tỷ lệ ở nông thôn cao gấp hơn 2 lần ở thành thị (31% và 12,1%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
  79. 64 Tỷ lệ bà mẹ vệ sinh đúng cách là vệ sinh vú và khu vực quanh âm hộ hoặc tắm nhanh với nước nóng. Thấy có sự khác biệt ở hai khu vực với phương án trả lời: vệ sinh vú và âm hộ hàng ngày với tỷ lệ là 80,8% ở thành thị và 67% ở nông thôn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Về kiến thức chăm sóc con, có trên 90% các bà mẹ đều có kiến thức về chăm sóc, giữ gìn vệ sinh cho trẻ, giữ ấm. -Kiến thức về dinh dưỡng Kiến thức về dinh dưỡng được tính theo thang điểm 10. Các bà mẹ đạt 6 điểm trở lên thì được coi là đạt. Kiến thức dinh dưỡng bao gồm việc thực hiện chế độ ăn uống hàng ngày, bổ sung thêm vi chất như viên Sắt, vitamin A. Bảng 3.16.Kiến thức về chế độ ăn uống của bà mẹ sau sinh Thành thị Nông thôn Tổng Chế độ ăn uống (n=389) (n=373) (n=762) Số lượng % Số lượng % Số lượng % Đối với mẹ Ăn như bình thường 2 1,0 12 12,0 14 1,8 Ăn nhiều hơn với chế độ 95 95,9 68 68,0 163 21,4 nhiều chất dinh dưỡng Thực hiện chế độ ăn kiêng 3 3,1 28 20,0 31 4.1 Đối với con Lợi ích của sữa mẹ 350 90,0 348 93,2 698 91,6 Có nhiều các bà mẹ nông thôn thực hiện chế độ ăn kiêng sau đẻ: 20% so với tỷ lệ này ở các bà mẹ thành thị là 3,1%. Số các bà mẹ ăn như bình thường ở nông thôn cũng cao hơn: 12% so với 1%. Sự khác biệt cũng thấy ở tỷ lệ các bà