Bài giảng Khái niệm và vai trò của y học thực chứng (Evidence Based Medicine) - Văn Đức Hạnh

Nội dung text: Bài giảng Khái niệm và vai trò của y học thực chứng (Evidence Based Medicine) - Văn Đức Hạnh

1. 6/8/15 KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA Y HỌC THỰC CHỨNG (Evidence Based Medicine) ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai TẠI SAO PHẢI RA ĐỜI Y HỌC THỰC CHỨNG? 1
2. 6/8/15 Hippocrates – Ông tổ của Y học hiện đại • Bệnh tật là do nguyên nhân có thể tìm hiểu được. • Bác bỏ những quan niệm sai lầm cho rằng bệnh gây nên do các sức mạnh siêu nhiên, do tội lỗi của con người hay do báng bổ thần thánh. • Thực hành y khoa trên cơ sở các quan sát và các nghiên cứu cơ thể con người. • “First do no harm” Các môn khoa học cơ bản • Giải phẫu, sinh hoá, sinh lý, dược lý phát triển • Góp phần giúp BS hiểu biết cơ chế bệnh sinh, thuốc è giúp điều trị bệnh nhân hiệu quả hơn • Điều trị nhiều BN è BS có nhiều kinh nghiệm! 2
3. 6/8/15 Kinh nghiệm là cần thiết Nhưng đã đủ chưa? • Kinh nghiệm chỉ trên một số BN, chưa thể khái quát cho cả cộng đồng. • Đáp ứng của cơ thể với thuốc ở mỗi BN khác nhau nên kinh nghiệm là không đủ để CHƯA ĐỦ !!! điều trị cho mọi BN. Mầm mống của Y học thực chứng 3
4. 6/8/15 Y học thực chứng • Ra đời ≃ năm 1995 • Dựa trên 3 yếu tố: – Các bằng chứng y học tốt nhất – Kinh nghiệm của BS – Cách nhìn nhận và lựa chọn của BN Quyết định lâm sàng Mô hình y học thực chứng Nghiêm túc Cẩn thận Chu đáo, tận nh 4
5. 6/8/15 Thực hành Y học thực chứng • Tìm kiếm 2 – 3 câu hỏi cho mỗi bệnh nhân • Tốn 15 – 90 giây m bằng chứng • Thay đổi 1/3 quyết định lâm sàng Dave Sackett Xu hướng thực hành dựa trên bằng chứng RCTs published over the last 50 years 20000 18000 16000 14000 12000 10000 RCTs 8000 6000 4000 2000 0 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Source: PubMed data for "randomized controlled trial"[Publicaon Type] 5
6. 6/8/15 Các bước của Y học thực chứng 1. Đặt câu hỏi (có thể trả lời được) dựa trên vấn đề lâm sàng 2. Tìm kiếm bằng chứng 3. Đánh giá mức độ bằng chứng 4. Áp dụng bằng chứng vào lâm sàng 5. Đánh giá hiệu quả Arch Dis Child 2005;90:837–840. doi: 10.1136/adc.2005.071761 Quy trình Y học thực chứng Đặt câu hỏi Đánh giá Đánh giá có thể trả lời Hỏi Bệnh nhân được Bệnh nhân mà bạn không chắc chắn chẩn đoán, điều trị, Quyết định ên lượng Tìm kiếm áp dụng lâm sàng Bằng chứng dựa trên bằng chứng m được Đánh giá Tìm kiếm Áp dụng Đánh giá bằng chứng 6
7. 6/8/15 Bước 1: Đặt câu hỏi dựa trên vấn đề lâm sàng • Một bước khó khăn – Là một câu hỏi tường minh, trực tiếp – Câu hỏi có thể trả lời được qua Y văn – Yêu cầu có kỹ năng hỏi • Cấu trúc một câu hỏi tốt: câu hỏi PICO hoặc PIO – P (Patient hoặc Problem) – I (intervention) – C (Comparison) – O (Outcome) Bước 2: Tìm kiếm bằng chứng • Các nguồn tìm kiếm: – Sách giáo khoa, tạp chí chuyên ngành, luận văn / luận án – Ebooks – Trang web / tạp chí chuyên ngành online • Lưu ý: – Cần xem trang web / tạp chí chuyên ngành đó có đáng tin cậy không? (IF có lớn không?) 7
8. 6/8/15 IF (Impact Factor) IF: Hệ số ảnh hưởng của một tạp chí là số lượng trích dẫn trung bình nhận được của mỗi bài báo đã được công bố trong 2 năm trước đó. Số lần các bài báo xuất bản trong 2 năm trước đó được trích dẫn trong năm đó IF = trong 1 năm Tổng số tất cả các bài báo được xuất bản trong 2 năm trước đó Medicine (overall) hp://impacactor.weebly.com 8
9. 6/8/15 Các phương tiện tìm kiếm Bước 3: Đánh giá mức độ bằng chứng • Bằng chứng tốt: – Thiết kế nghiên cứu tốt – Phương pháp xử lý số liệu tốt – Được đưa vào khuyến cáo điều trị của các Hội có uy tín 9
10. 6/8/15 Các loại thiết kế nghiên cứu • Báo cáo ca bệnh, loạt bệnh • Nghiên cứu bệnh chứng • Nghiên cứu thuần tập • Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng • Tổng quan hệ thống • Nghiên cứu meta-analysis Mức độ bằng chứng dựa theo thiết kế nghiên cứu META-ANALYSIS THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG 10
11. 6/8/15 Các thuật toán thống cơ Mức độ bằng chứng lâm sàng • Bằng chứng A: số liệu dựa trên nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng hoặc nghiên cứu meta-analysis • Bằng chứng B: số liệu dựa trên 1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên • Bằng chứng C: dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia, dựa trên các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên cứu sổ bộ. 11
12. 6/8/15 Mức độ chỉ định • Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ è Nên áp dụng • Loại IIa: Lợi ích >> Nguy cơ è Có thể áp dụng • Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ è Có thể cân nhắc áp dụng • Loại III: Không có lợi ích hoặc Có hại è Chống chỉ định Levels of Evidence for Therapy Question Level of Evidence Type of Study 1a Systemac reviews of randomized controlled trials (RCTs) 1b Individual RCTs with narrow confidence interval 2a Systemac reviews of cohort studies 2b Individual cohort studies and low-quality RCTs 3a Systemac reviews of case-control studies 3b Case-control studies 4 Case series and poor quality cohort and case-control studies 5 Expert opinion Levels of evidence (2001). Centre for Evidence Based Medicine. Retrieved 26 Aug 2008 from 25 hp://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 Acquire 12
13. 6/8/15 Bước 4: Áp dụng lâm sàng • Sau khi xem xét đầy đủ các bằng chứng • Thảo luận với bệnh nhân / gia đình BN: – Lợi ích và nguy cơ – Chi phí và hiệu quả • Lưu ý: cần xem xét sự sẵn sàng của phương pháp điều trị tuỳ từng cơ sở y tế Bước 5: Đánh giá hiệu quả • Đánh giá hiệu quả điều trị theo thời gian: ngắn hạn, trung hạn, dài hạn • Cần cải thiện gì trong 4 bước ở trên • Cá thể hoá điều trị 13
14. 6/8/15 Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị suy tim Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯCMC ở các BN suy tim EF ≤ IA 40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử Khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm ở các BN suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và IA đột tử Lợi tiểu kháng aldosteron được khuyến cáo sử dụng ở các BN suy tim EF ≤ 35% có khó thở trên lâm sàng (NYHA IA II – NYHA IV), kết hợp với ƯCMC và chẹn beta giao cảm để làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử Sử dụng thường quy Aminodarone ở BN không có rối IIIA thất không được chỉ định European Heart Journal (2012), 33, 1787 - 1847 VAI TRÒ CỦA Y HỌC THỰC CHỨNG • Có lợi cho cả Thầy thuốc và Bệnh nhân • Thầy thuốc: – Không ngừng cập nhật kiến thức Y học – Đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, độ tin cậy của thông tin Y học • Bệnh nhân: – Bệnh nhân là trung tâm của Y học – Chuyển vai trò: bị động áp dụng phương pháp điều trị è chủ động lựa chọn phương pháp trị liệu • Quan hệ Thầy thuốc – Bệnh nhân = quan hệ Người cung cấp dịch vụ - Khách hàng 14
15. 6/8/15 Một số khái niệm khác • Evidence-Based Medicine (EBM): Y học dựa trên bằng chứng • Evidence-Based Practice (EBP): Thực hành dựa trên bằng chứng • Evidence-Based Clinical Practice (EBCP): Thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng • Evidence-Based Health Care (EBHC): Chăm sóc sức khoẻ dựa trên bằng chứng • Evidence-Based Nursing (EBN): Điều dưỡng dựa trên bằng chứng EBP (Thực hành dựa trên bằng chứng: 1. Đánh giá Bệnh nhân 2. Đặt câu hỏi EBM (Y học thực chứng): 3. Yêu cầu bằng chứng 1. Đặt câu hỏi 4. Tìm kiếm bằng chứng 2. Tìm bằng chứng 5. Áp dụng: tư vấn người bệnh 3. Đánh giá bằng chứng (from Introduction to Evidence 4. Quyết định áp dụng Based Practice tutorial) 5. Đánh giá kết quả (from Centre for Evidence Based Medicine www.cebm.net) 15
16. 6/8/15 KẾT LUẬN • Y học thực chứng là một phương pháp mới giúp người Thầy thuốc không ngừng trau dồi kiến thức để áp dụng tốt trong thực hành Y học. • Áp dụng các bước của Y học thực chứng trong phân tích tình huống lâm sàng sẽ mang lại lợi ích cho Người bệnh. 16