›
›

Luận án Hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV và hiệu quả can thiệp dự phòng trên nhóm nghiện chích ma túy tại Quảng Nam

pdf 191 trang hoanguyen 2830
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV và hiệu quả can thiệp dự phòng trên nhóm nghiện chích ma túy tại Quảng Nam", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_hanh_vi_nguy_co_lay_nhiem_hiv_va_hieu_qua_can_thiep.pdf

Nội dung text: Luận án Hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV và hiệu quả can thiệp dự phòng trên nhóm nghiện chích ma túy tại Quảng Nam

  1. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG  TRẦN VĂN KIỆM HÀNH VI NGUY CƠ LÂY NHIỄM HIV VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DỰ PHÒNG TRÊN NHÓM NGHIỆN CHÍCH MA TÚY TẠI QUẢNG NAM LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2014
  2. 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG TRẦN VĂN KIỆM HÀNH VI NGUY CƠ LÂY NHIỄM HIV VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DỰ PHÒNG TRÊN NHÓM NGHIỆN CHÍCH MA TÚY TẠI QUẢNG NAM Chuyên ngành: Dịch tễ học Mã số: 62.72.01.17 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS Nguyễn Thanh Long 2. PGS.TS Nguyễn Thị Hồng Hạnh HÀ NỘI - 2014
  3. 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Trần Văn Kiệm
  4. 4 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Bộ môn Dịch tễ học, Khoa Đào tạo và Quản lý khoa học, Khoa HIV/AIDS, các khoa phòng liên quan của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất và trang bị giúp đỡ tôi trau dồi kiến thức, đóng góp những ý kiến quí báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn Thanh Long và PGS.TS. Nguyễn Thị Hồng Hạnh, những thầy cô đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án tốt nghiệp. Tôi vô cùng biết ơn Cục Phòng chống HIV/AIDS-Bộ Y tế, Trường Đại học Y Hà Nội, Học Viện Quân Y, Viện Pasteur Nha Trang đã giúp đỡ tôi trau dồi kiến thức, hỗ trợ kỹ thuật và tài chính để hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Quảng Nam, Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS Quảng Nam đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, cán bộ Trung tâm y tế các huyện/thành phố, lãnh đạo chính quyền địa phương, các ban ngành đoàn thể và các đối tượng tham gia nghiên cứu đã nhiệt tình, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian điều tra thu thập số liệu tại thực địa. Tôi xin chân thành cảm ơn các GS, PGS, TS trong các hội đồng khoa học chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi có thêm kiến thức và hoàn thiện luận án đạt chất lượng tốt hơn.
  5. 5 Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình cha mẹ, vợ, các con, anh chị em cùng bạn bè và đồng nghiệp thân thiết, những người đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và giúp tôi vượt qua những khó khăn để hoàn thành luận án tốt nghiệp. Tác giả luận án Trần Văn Kiệm
  6. 6 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ, hình ảnh ĐẶT VẤN ĐÊ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 4 1.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam 4 1.1.1. Một số khái niệm 4 1.1.2. Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở người nghiện chích ma túy trên thế giới 6 1.1.3. Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở người nghiện chích ma túy tại Việt Nam 11 1.2. Hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV ở ngƣời NCMT 16 1.2.1. Các hành vi nguy cơ do tiêm chích ma túy 16 1.2.2. Các hành vi nguy cơ do quan hệ tình dục 22 1.2.3. Nguy cơ lây nhiễm HIV từ người NCMT nhiễm HIV 24 1.3. Các biện pháp can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy 26 1.3.1. Chương trình truyền thông thay đổi hành vi 26 1.3.2. Chương trình khuyến khích sử dụng bao cao su 28 1.3.3. Chương trình trao đổi bơm kim tiêm sạch 30
  7. 7 1.3.4. Chương trình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone 33 1.3.5. Chương trình tư vấn, xét nghiệm tự nguyện 35 1.3.6. Chương trình giáo dục đồng đẳng 37 1.3.7. Chương trình quản lý và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục 38 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 40 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 40 2.1.3. Thời gian nghiên cứu 42 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 48 2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu 54 2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu 58 2.3. Xử lý số liệu 59 2.4. Khống chế sai số 59 2.5. Đạo đức nghiên cứu 60 2.6. Hạn chế của đề tài 60 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1. Tỷ lệ nhiễm HIV và hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV ở ngƣời nghiện chích ma túy tại Quảng Nam năm 2011 62 3.1.1. Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 62 3.1.2. Hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV ở người NCMT 64 3.1.3. Tỷ lệ nhiễm HIV ở người nghiện chích ma túy tại tỉnh Quảng Nam năm 2011 80
  8. 8 3.1.4. Các yếu tố liên quan với hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV 81 3.2. Hiệu quả dự phòng lây nhiễm HIV ở ngƣời nghiện chích ma túy tại tỉnh Quảng Nam sau 2 năm can thiệp 87 3.2.1. Hiệu quả về tư vấn, xét nghiệm HIV 87 3.2.2. Hiệu quả về chăm sóc và hỗ trợ người nghiện chích ma túy 88 3.2.3. Hiệu quả tiếp cận can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV của 91 người nghiện chích ma túy 3.2.4. Hiệu quả thay đổi hành vi nguy cơ của người nghiện 94 chích ma túy 3.2.5. Tỷ lệ nhiễm HIV ở người nghiện chích ma túy trước và 99 sau can thiệp CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 100 4.1. Tỷ lệ nhiễm HIV và hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV ở ngƣời nghiện chích ma túy tại Quảng Nam năm 2011 100 4.1.1. Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 100 4.1.2. Hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV của người nghiện chích 101 ma tuý tại tỉnh Quảng Nam năm 2011 4.1.3. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở người nghiện chích ma túy tại 113 tỉnh Quảng Nam năm 2011 4.1.4. Các yếu tố liên quan với hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV 116 4.2. Hiệu quả dự phòng lây nhiễm HIV ở nhóm nghiện chích ma túy tại Quảng Nam sau 2 năm can thiệp 117 4.2.1. Hiệu quả về tư vấn, xét nghiệm HIV 117 4.2.2. Hiệu quả về chăm sóc, hỗ trợ người nghiện chích ma túy 119 4.2.3. Hiệu quả tiếp cận dịch vụ của người nghiện chích ma túy 121 4.2.4. Hiệu quả thay đổi hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV của 124
  9. 9 người nghiện chích ma túy 4.2.5. Hiệu quả thay đổi tỷ lệ nhiễm HIV trước và sau can thiệp 132 KẾT LUẬN 133 KIẾN NGHỊ 135 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  10. 10 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) ARV : Thuốc kháng Retrovirus (Anti Retrovirus) BCS : Bao cao su BKT : Bơm kim tiêm BTBC : Bạn tình bất chợt CSHQ : Chỉ số hiệu quả CTGTH : Can thiệp giảm tác hại CTV : Cộng tác viên ĐĐV : Đồng đẳng viên HIV : Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immuno deficiency Virus) IBBS : Giám sát kết hợp hành vi và các chỉ số sinh học HIV/STI (Integrated Biological and Behavioral Surveillance) LTQĐTD : Lây truyền qua đường tình dục MSM : Nam quan hệ tình dục đồng giới (Men who have sex with men) NCMT : Nghi ện chích ma tuý NMT : Nghiện ma túy PNMD : Phụ nữ mại dâm QHTD : Quan hệ tình dục OR :Tỷ suất chênh (Odds Ratio) SL : Số lượng STIs : Nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (Sexually Transmitted Infections)
  11. 11 TCMT : Tiêm chích ma túy TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới TP : Thành phố TTYT : Trung tâm y tế TVXNTN : Tư vấn xét nghiệm tự nguyện UNAIDS : Chương trình phối hợp Liên hiệp quốc về HIV/AIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) UNODC : Cơ quan Phòng chống Ma túy và Tội phạm Liên hiệp quốc (United Nations Office on Drugs and Crime) WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
  12. 12 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Phân bố mẫu theo địa bàn nghiên cứu 46 3.1 Đặc trưng nhân khẩu-xã hội của đối tượng nghiên cứu 62 3.2 Đặc điểm hôn nhân, gia đình của đối tượng nghiên cứu 63 3.3 Kiến thức của người nghiện chích ma túy về phòng lây nhiễm HIV 64 3.4 Tự đánh giá nguy cơ nhiễm HIV ở người nghiện chích ma túy 67 3.5 Tuổi sử dụng ma túy lần đầu tiên 68 3.6 Thời gian tiêm chích ma túy 68 3.7 Hành vi tiêm chích ma túy trong tháng qua 69 3.8 Hành vi tiêm chích ma túy trong lần tiêm chích gần nhất 69 3.9 Tần suất quan hệ tình dục và hành vi dùng bao cao su với vợ/người yêu 74 3.10 Tần suất quan hệ tình dục và hành vi dùng bao cao su với phụ nữ mại dâm 75 3.11 Tần suất quan hệ tình dục và hành vi dùng bao cao su với bạn tình bất chợt không trả tiền 76 3.12 Hành vi về tư vấn và xét nghiệm HIV 77 3.13 Nhận biết của người nghiện chích ma túy về địa điểm xét nghiệm 78 3.14 Tỷ lệ người nghiện chích ma túy biết nơi có thể nhận/mua bơm kim tiêm sạch 78 3.15 Tỷ lệ người nghiện chích ma túy biết nơi có thể nhận/mua 79 bao cao su 3.16 Tỷ lệ nhiễm HIV phân theo địa phương 81
  13. 13 3.17 Mối liên quan giữa trình độ học vấn và hành vi sử dụng 81 chung bơm kim tiêm trong 6 tháng qua 3.18 Mối liên quan giữa kiến thức và hành vi sử dụng chung bơm kim tiêm trong 6 tháng qua 82 3.19 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và hành vi sử dụng chung bơm kim tiêm 82 3.20 Mối liên quan giữa trình độ học vấn và hành vi sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục 83 3.21 Mối liên quan giữa kiến thức và hành vi sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục 83 3.22 Mô hình hồi quy logistic xác định mối liên quan giữa một số yếu tố và hành vi dùng chung BKT trong nhóm NCMT 84 3.23 Mô hình hồi quy logistic xác định mối liên quan giữa một số yếu tố và hành vi không dùng bao cao su khi QHTD 85 3.24 Hiệu quả truyền thông thay đổi hành vi 88 3.25 Hiểu biết của người NCMT về nguy cơ lây nhiễm HIV 91 3.26 Hiểu biết về địa điểm xét nghiệm HIV của người nghiện chích ma túy 92 3.27 Tỷ lệ người nghiện chích ma túy biết nơi nhận/mua bao cao su 93 3.28 Tỷ lệ thay đổi hành vi về tần suất sử dụng chung bơm kim tiêm trong 6 tháng qua 96
  14. 14 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1 Số người mới phát hiện nhiễm HIV theo năm tại Việt Nam 11 1.2 Phân bố người nhiễm HIV theo đường lây qua các năm 12 1.3 Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT theo năm 14 1.4 Tỷ lệ sử dụng chung BKT trong những người NCMT đã nhiễm HIV tham gia IBBS, 2009 24 3.1 Nhận thức sai về đường lây nhiễm HIV 65 3.2 Quan niệm sai lầm về lây nhiễm HIV 66 3.3 Kiến thức cần thiết về HIV của người nghiện chích ma túy 66 3.4 Tỷ lệ dùng chung bơm kim tiêm khi tiêm chích ma túy trong vòng 6 tháng qua 70 3.5 Tỷ lệ dùng chung bơm kim tiêm khi tiêm chích ma túy trong vòng 1 tháng qua 71 3.6 Tỷ lệ dùng chung bơm kim tiêm trong lần tiêm chích gần đây nhất 71 3.7 Lý do dùng chung BKT trong vòng 6 tháng qua 72 3.8 Các hình thức làm sạch BKT ở người NCMT 72 3.9 Tỷ lệ dùng chung thuốc/dụng cụ pha thuốc 73 3.10 Quan hệ tình dục ở người nghiện chích ma túy 73 3.11 Tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở người nghiện chích ma túy năm 80 2011 3.12 Tỷ lệ nhiễm HIV ở người đã từng và chưa từng vào Trung tâm cai nghiện 80 3.13 Hiệu quả về loại hình xét nghiệm HIV của người nghiện
  15. 15 chích ma túy 87 3.14 Hiệu quả tư vấn trước và sau xét nghiệm HIV của người nghiện chích ma túy 87 3.15 Tỷ lệ người nghiện chích ma túy có hoạt động tình dục nhận được bao cao su miễn phí 88 3.16 Nguồn cung cấp bao cao su miễn phí cho người nghiện chích ma túy 89 3.17 Tỷ lệ người nghiện chích ma túy nhận được bơm kim tiêm sạch trước và sau can thiệp 89 3.18 Nguồn cung cấp bơm kim tiêm sạch miễn phí cho người nghiện chích ma túy trong 6 tháng qua 90 3.19 Kết quả tự đánh giá về nguy cơ lây nhiễm HIV của người nghiện chích ma túy 92 3.20 Tỷ lệ người nghiện chích ma túy biết địa điểm mua/nhận bơm kim tiêm sạch 93 3.21 Hiệu quả tư vấn khám chữa bệnh lây truyền qua đường tình dục trước và sau can thiệp 94 3.22 Tỷ lệ thay đổi hành vi dùng chung bơm kim tiêm trong lần tiêm gần nhất 94 3.23 Tỷ lệ thay đổi hành vi dùng chung bơm kim tiêm trong vòng 1 tháng qua 95 3.24 Tỷ lệ thay đổi hành vi dùng chung bơm kim tiêm trong vòng 6 tháng qua 95 3.25 Tỷ lệ thay đổi hành vi làm sạch bơm kim tiêm trong lần tiêm chích gần đây nhất 96 3.26 Tỷ lệ thay đổi hành vi dùng chung thuốc và dụng cụ pha thuốc khi tiêm chích trước và sau can thiệp 97
  16. 16 3.27 Tỷ lệ sử dụng bao cao su trong lần quan hệ tình dục gần đây nhất với phụ nữ mại dâm và bạn tình bất chợt 97 3.28 Tỷ lệ người nghiện chích ma túy thường xuyên dùng bao cao su khi quan hệ tình dục trong 12 tháng qua 98 3.29 Tỷ lệ nhiễm HIV ở người nghiện chích ma túy trước và sau can thiệp 99
  17. 17 DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ Sơ đồ, hình vẽ Tên sơ đồ, hình vẽ Trang Hình 1.1 Số người hiện nhiễm HIV trên thế giới 6 Sơ đồ 2.1 Can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV trong nhóm 47 NCMT
  18. 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Bắt đầu từ 5 trường hợp đồng tính luyến ái nam được phát hiện tại Mỹ năm 1981 đến nay, đại dịch HIV/AIDS đã thực sự trở thành hiểm họa toàn cầu. Dịch HIV/AIDS đã tạo ra tình trạng khẩn cấp và đặt ra một trong những thách thức ghê gớm nhất đối với sự tiến bộ, phát triển và ổn định xã hội trên toàn thế giới. Hơn 30 năm đấu tranh phòng chống HIV/AIDS, mặc dù các quốc gia đã có nhiều nỗ lực đưa ra những biện pháp phòng chống tích cực, nhưng dịch HIV/AIDS vẫn gia tăng với tốc độ nhanh và trải dài trên diện rộng với tính chất ngày càng phức tạp. Theo Tổ chức Liên hiệp quốc về Phòng chống AIDS (UNAIDS), đến cuối năm 2012 toàn thế giới có 35,3 triệu người bị nhiễm HIV/AIDS còn sống; trong đó, 50% là phụ nữ và 3,3 triệu trẻ em dưới 15 tuổi. Hàng năm có 2 - 3 triệu người nhiễm mới và khoảng 2 triệu người tử vong do AIDS. Châu Phi, đặc biệt vùng cận Sahara là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất, chiếm 70% tổng số ca nhiễm HIV còn sống trên toàn cầu [102]. Ở nước ta, tính đến cuối năm 2013, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống là 216.254 người, trong đó có 66.533 bệnh nhân AIDS và 68.977 người đã tử vong do AIDS. Hiện nay, dịch HIV/AIDS đã lan ra 78% số xã/phường/thị trấn, 98% quận/huyện trong cả nước. Dịch vẫn đang trong giai đoạn tập trung, chủ yếu trong nhóm có hành vi nguy cơ cao như ma túy, mại dâm Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế - xã hội của nền kinh tế thị trường đã kéo theo hệ lụy mặt trái là sự gia tăng các tệ nạn xã hội. Tình trạng sử dụng ma túy phổ biến đã tạo điều kiện thuận lợi cho dịch HIV/AIDS lan truyền mạnh mẽ ở nước ta với tính chất phức tạp và trầm trọng hơn [16].
  19. 19 Đến nay, các nhà khoa học vẫn chưa tìm ra được thuốc điều trị đặc hiệu và vắc xin phòng bệnh HIV/AIDS, nên các biện pháp can thiệp dự phòng lây nhiễm được đặt lên hàng đầu ở các quốc gia trên toàn thế giới nhằm hạn chế sự lây lan, ngăn chặn và tiến tới đẩy lùi đại dịch HIV/AIDS [13]. Quảng Nam là một tỉnh duyên hải miền Trung, đất rộng người đông, diện tích toàn tỉnh là 10.438 km2 với 1.490.179 người sinh sống, bao gồm 18 huyện/thành phố, 244 xã/phường. Tính đến cuối năm 2013, toàn tỉnh đã có 816 người nhiễm HIV, trong đó có 402 người chuyển sang AIDS và 312 người tử vong do AIDS. Trong số các trường hợp nhiễm HIV được phát hiện 5 năm gần đây nhóm nghiện chích ma túy (NCMT) chiếm tỷ lệ cao nhất (65,8%) [25], [62]. Một trong những nguyên nhân quan trọng gây lan truyền HIV/AIDS tại Quảng Nam là hành vi tiêm chích ma túy (TCMT) của những người NCMT. Họ có hành vi nguy cơ cao nhưng thiếu hiểu biết về các biện pháp dự phòng. Tác động đến nhóm đối tượng này sẽ có vai trò rất lớn nhằm ngăn chặn tốc độ lan truyền của HIV/AIDS [61]. Tuy nhiên, Quảng Nam là tỉnh nghèo, các hoạt động phòng chống HIV/AIDS ít được đầu tư từ ngân sách tỉnh và cũng ít có dự án ngước ngoài tài trợ. Các biện pháp can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV có triển khai nhưng không đầy đủ, mang tính nhỏ lẻ, cục bộ ở một vài địa phương, không liên tục và cũng chưa áp dụng nhiều. Mặc khác, ở Quảng Nam đến nay chưa có nghiên cứu nào đề cập chi tiết đến hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV trên nhóm NCMT và xây dựng các giải pháp can thiệp hiệu quả dự phòng lây nhiễm HIV cho nhóm người này. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nguy cơ lây nhiễm HIV và hiệu quả can thiệp dự phòng trên nhóm nghiện chích ma túy tại Quảng Nam”, với các mục tiêu cụ thể như sau:
  20. 20 1. Xác định tỷ lệ hiện nhiễm HIV và mô tả hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV của người NCMT tại tỉnh Quảng Nam năm 2011; 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV ở nhóm người NCMT tại Quảng Nam (2012-2013).
  21. 21 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NHIỄM HIV/AIDS TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Một số khái niệm Khái niệm về HIV/AIDS HIV là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh (Human Immunodeficiency Virus) là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người. HIV được phát hiện đầu tiên do nhóm nhà khoa học Pháp (L.Montagnier, F. Barré - Sinoussi) vào năm 1983 và đặt tên là LAV (Vi rút gây bệnh liên quan đến hạch). Đến năm 1984, RC. Gallo và các nhà khoa học Mỹ đã phân lập được vi rút này đặt tên là HTLV3. Năm 1986, Hội nghị Quốc tế về vi rút thống nhất tên gọi là HIV-1. Cũng năm này, các nhà khoa học đã phân lập được một loại nữa và đặt tên HIV-2 [38], [63]. AIDS là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải. HIV tấn công và tiêu hủy các tế bào miễn dịch làm suy giảm miễn dịch của cơ thể và tạo điều kiện thuận lợi cho các bệnh nhiễm trùng cơ hội, các rối loạn về thần kinh và các bệnh ung thư phát triển dẫn đến tử vong [2], [38], [57]. Khái niệm về ma túy Hiện nay, chưa có một khái niệm thống nhất về “ma túy” (drugs) hay “chất ma túy” (narcotic drugs). Nhìn chung, ma túy được hiểu là các chất có nguồn gốc tự nhiên hoặc tổng hợp. Khi đưa vào cơ thể con người nó có tác dụng làm thay đổi trạng thái ý thức và sinh lý của người đó, nếu lạm dụng ma túy con người sẽ bị lệ thuộc vào nó, khi đó sẽ gây tổn thương và nguy hại cho người sử dụng ma túy và cộng đồng [37].
  22. 22 Nghiện ma túy: Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) thì nghiện ma tuý (NMT) là tình trạng lệ thuộc về mặt tâm thần hoặc thể chất hoặc cả hai khi một người sử dụng ma tuý lặp đi lặp lại theo chu kỳ hoặc dùng kéo dài liên tục một thứ ma tuý và tình trạng lệ thuộc này làm thay đổi cách cư xử, bắt buộc đương sự luôn cảm thấy sự bức bách phải dùng ma tuý để có được những hiệu ứng ma tuý về mặt tâm thần của ma tuý và thoát khỏi sự khó chịu, vật vã do thiếu ma tuý. Người nghiện chích ma túy: là những người đã từng sử dụng ma túy không phải thuốc y tế kê theo đơn bằng đường tiêm trong vòng 1 tháng trước điều tra [56]. Khái niệm về mại dâm Bán dâm và mua dâm: Bán dâm là hành vi giao cấu của người này với người khác để được trả tiền hoặc vật chất. Mua dâm là hành vi của người dùng tiền hoặc lợi ích vật chất khác trả cho người bán dâm để được giao cấu. Phụ nữ mại dâm (PNMD): Là phụ nữ khi quan hệ tình dục (QHTD) với khách làng chơi để kiếm tiền [68]. Một số khái niệm liên quan Đồng đẳng viên (ĐĐV): Là người NCMT có cùng cảnh ngộ, đã cai nghiện được lựa chọn, đào tạo, cung cấp trang bị để tham gia vào các can thiệp giảm tác hại (CTGTH) như hoạt động truyền thông thay đổi hành vi, tư vấn phòng chống HIV/AIDS, phân phát bơm kim tiêm (BKT), bao cao su (BCS), giới thiệu khám chữa bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) cho người NCMT. Tụ điểm ma túy: là vị trí những người NCMT tụ tập để tiêm chích và hút, hít như công viên, bến xe, đường phố, nhà trọ, chợ.
  23. 23 Hành vi nguy cơ: là những hành vi có nguy cơ lây nhiễm HIV và các bệnh LTQĐTD từ người này sang người khác như: Tiên chích ma túy, dùng chung BKT, không sử dụng BCS hoặc sử dụng BCS không đúng cách khi QHTD [56], [57]. 1.1.2. Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở ngƣời NCMT trên thế giới Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới Tính đến cuối năm 2012, số người nhiễm HIV trên thế giới hiện còn sống là 35,3 (32,2 - 38,8) triệu người. Trong đó, có 3,3 (3,1 - 3,8) triệu trẻ em dưới 15 tuổi, khoảng 50% (48 - 53%) số người nhiễm là phụ nữ. Riêng năm 2012, số người nhiễm HIV mới phát hiện là 2,3 (1,9 - 2,7) triệu người, trong đó trẻ em dưới 15 tuổi là 320.000 (270.000 - 380.000) người, số người chết do AIDS là 1,6 (1,4 - 1,8) triệu người. Cứ mỗi ngày trôi qua có thêm 7.000 trường hợp (1.000 trẻ em và 6.000 người lớn) nhiễm HIV mới phát hiện và 90% trong số này ở các nước đang phát triển [44], [101], [112]. Hình 1.1. Số ngƣời hiện nhiễm HIV trên thế giới *Nguồn:Theo báo cáo của UNAIDS năm 2013 [101]
  24. 24 Châu Phi Cận Sahara: là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất của đại dịch HIV/AIDS. Ước tính có khoảng 25 triệu người nhiễm HIV đang còn sống, chiếm 70% số người nhiễm toàn cầu. Riêng trong năm 2012, có khoảng 1,6 triệu người phát hiện nhiễm HIV và 1,2 triệu người chết vì AIDS [101]. Tuy nhiên, ở mỗi quốc gia tình hình nhiễm HIV khác nhau. Trong khi ở Somalia và Senegal tỷ lệ nhiễm HIV dưới 1% dân số trưởng thành, thì ở Namibia, Zambia và Zimbabwe khoảng 10 - 15% người lớn bị nhiễm HIV. Khu vực Nam Phi là nơi bị ảnh hưởng nặng nề nhất bởi HIV/AIDS, trở thành “tâm chấn” của đại dịch HIV/AIDS toàn cầu. Tỷ lệ nhiễm HIV ở Nam Phi là 17,9%; và có ba quốc gia mà tỷ lệ nhiễm HIV ở người lớn vượt quá 20%, đó là Botswana (23,0%), Lesotho (23,6 %) và Swaziland (26,5%). Hình thái lây truyền HIV Châu phi chủ yếu là qua QHTD khác giới và NCMT [85], [103]. Châu Á: Những năm đầu vụ dịch ở thập kỷ 1980, trong khi các châu lục khác đang phải đối phó với tình hình nghiêm trọng HIV, thì Châu Á vẫn chưa bị ảnh hưởng. Nhưng vào những năm 1990 dịch HIV/AIDS bắt đầu xuất hiện ở một số nước Châu Á và đến cuối thập kỷ này, HIV đã và đang lây lan nhanh chóng ở nhiều khu vực của châu lục này [99]. Hiện nay, khoảng gần 5 triệu người đang sống với HIV ở Nam Á, Đông Á và Đông Nam Á. Mặc dù, tỷ lệ nhiễm HIV ở nhiều nước Châu Á không cao, nhưng dân số quá đông cũng làm cho số lượng người nhiễm HIV khá lớn. Ví dụ tại Ấn Độ, tỷ lệ nhiễm HIV trong độ tuổi 15 - 49 là 0,1%, nhưng với 1,2 tỷ dân số, điều này thực sự tương đương với 2,3 triệu người trưởng thành sống với HIV ở Ấn Độ. Khu vực Đông Nam Á: Là khu vực bị ảnh hưởng nặng nề của dịch HIV/AIDS sau Châu Phi cận Sahara. Hiện nay, có khoảng 4,0 triệu người ở khu vực này đang nhiễm HIV.
  25. 25 Tại Indonesia, có khoảng 380.000 người đang sống với HIV, là nơi có tốc độ lây lan nhanh nhất Châu Á. Số người nhiễm HIV đang tăng mạnh trong những năm gần đây, có thể tăng 2 lần vào năm 2015 nếu các biện pháp phòng, chống HIV không hiệu quả. QHTD rộng rãi và tệ nạn TCMT là lý do chính làm gia tăng nhanh chóng đại dịch này tại Indonesia. Tỷ lệ phụ nữ bán dâm bị nhiễm HIV là 15% và tỷ lệ này ở nhóm NCMT là 36% [106]. Thái Lan là một quốc gia điển hình về cam kết mạnh mẽ để giải quyết đại dịch HIV/AIDS và đã gặt hái những thành công to lớn. Tuy nhiên, thời gian gần đây số nhiễm mới HIV tăng cao trong nhóm quan hệ tình dục đồng giới nam (MSM), đặc biệt ở Bangkok, nơi tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm này đã tăng từ 17,3% năm 2003 lên 31,3% năm 2009. Hiện nay, có khoảng 590.000 người nhiễm HIV đang sống, chiếm tỷ lệ 1,2% dân số Thái Lan [101], [107]. Châu Mỹ La Tinh: không có sự biến động lớn và HIV tiếp tục lây truyền ở nhóm có hành vi nguy cơ cao, bao gồm những người NCMT, hoạt động mại dâm và đồng tính nam. Ước tính số nhiễm mới HIV ở Châu Mỹ La Tinh trong năm 2012 là 86.000 người, nâng tổng số người đang sống với HIV ở khu vực này lên tới 1,5 triệu người, chiếm 0,4% dân số. Tại một số thành phố ở Argentina gần 50% số người NCMT nhiễm HIV. Brazil là nơi có số người nhiễm HIV cao nhất ở khu vực này, tính đến cuối năm 2012, Brazil có 595.000 người nhiễm HIV, chiếm 0,4% dân số [101], [105]. Đông Âu và Trung Á: Người nhiễm HIV chỉ mới xuất hiện đầu tiên vào năm 1996 nhưng có sự gia tăng mạnh. Chỉ riêng năm 2012, đã phát hiện thêm 150.000 người nhiễm HIV, nâng tổng số người đang sống với HIV tại Đông Âu và Trung Á lên 1,4 triệu người so với 630.000 người trong năm 2001, tăng 150%. Gần 90% số ca nhiễm HIV mới tại khu vực này là từ hai
  26. 26 quốc gia: Cộng hòa Liên bang Nga (66%) và Ukraine (21%). Hiện nay nhiều nước ở Trung Á như Kazakhastan, Uzbekistan báo cáo đã có sự gia tăng số người nhiễm HIV và hầu hết là những người NCMT [93], [101]. Châu Úc: Nhìn chung ít bị ảnh hưởng bởi đại dịch HIV/AIDS. Hiện nay, ở châu lục này có khoảng 53.000 người nhiễm HIV còn sống và 1.300 người tử vong do AIDS. Hình thái lây truyền HIV ở Châu Úc chủ yếu là qua đường tình dục và TCMT [99], [112]. Tình hình nhiễm HIV ở ngƣời nghiện chích ma túy trên thế giới Theo báo cáo của Cơ quan Phòng chống Ma túy và Tội phạm của Liên Hiệp Quốc (UNODC) năm 2012, trên toàn thế giới có khoảng 14 triệu (11,3 - 22,1 triệu) người NCMT trong độ tuổi từ 15 - 64, trong đó có khoảng 9,5 triệu người sử dụng hêrôin, tương đương với 0,3% tổng số dân số thế giới trong độ tuổi từ 15 - 64. Trong số này có tới 1,6 triệu người NCMT nhiễm HIV chiếm 11,4% tổng số người NCMT và gần 5% số trường hợp nhiễm HIV/AIDS toàn cầu. Trên 50% số người NCMT đang sinh sống tại Châu Á, nơi có tình hình sử dụng ma túy khá phổ biến [109]. Đối với các nước trong khu vực Châu Á, nhiễm HIV ở nhóm người NCMT gia tăng nhanh trong thời gian ngắn. Người NCMT đã chiếm phần lớn trong tổng số nhiễm HIV của từng quốc gia trong khu vực. Tại Myanmar, năm 2008 ước tính có khoảng 75.000 người sử dụng ma túy bằng đường tiêm chích, 91,7% trong số đó sử dụng heroin, còn lại là các chất nghiện chiếc xuất từ cây thuốc phiện. Đây là hậu quả của nền công nghiệp trồng cây thuốc phiện nở rộ ở Myanmar chỉ sau Afghanistan. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT ở Myanmar là 36,3% có nơi tỷ lệ này lên đến 63%, một trong những con số cao nhất thế giới. Chiến lược can thiệp của Myanmar hướng tới mục tiêu tăng
  27. 27 cường triệt để các hoạt động tiếp cận cộng đồng từ đó phát hiện ra mối liên hệ giữa giới tính xung quanh sự lây nhiễm HIV [90], [104]. Tại Thái Lan, mức độ lây nhiễm HIV trong nhóm người NCMT tăng lên ở mọi miền của quốc gia này và đạt đỉnh cao với tỷ lệ 61% ở khu vực phía Bắc Thái Lan năm 2000; 45% ở BăngKok, miền Trung và miền Nam năm 2003. Tỷ lệ này đang được giảm dần, đến năm 2012 tỷ lệ này ở Thái Lan xấp xỉ 20% [107]. Tại Campuchia sự lây lan HIV vào năm 2007 trong những người trưởng thành có giảm xuống chỉ còn 0,9%. Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm người NCMT vẫn ở mức cao, chiếm 22,8% [106]. Tại Trung Quốc, tỷ lệ nhiễm HIV ở người NCMT tăng theo chiều thẳng đứng từ cuối những năm 1990. Năm 2002, tỷ lệ nhiễm HIV ở người NCMT dao động từ 18 - 56% tại Tỉnh Quảng Đông và Quảng Tây, trong khi đó tại Vân Nam là 20 - 25% [87]. Năm 2008, Trung Quốc được ước tính có số người NCMT nhiều nhất thế giới với 2,4 triệu người. Tình trạng lây nhiễm HIV ở người trưởng thành tại Trung Quốc chiếm 0,1% dân số. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT ở Trung Quốc là 12,3% [77]. Đối với các nước ở Châu Mỹ La Tinh, phương thức lây truyền HIV chủ yếu qua quan hệ tình dục đồng giới nam và hành vi dùng chung BKT trong TCMT. Tại Argentina, người NCMT chiếm 41% trong tổng số trường hợp nhiễm HIV/AIDS. Tại Uruguay, người NCMT chiếm 33% trong tổng số trường hợp HIV. Tại Brazil, do chương trình can thiệp cho người NCMT có hiệu quả, vì vậy tỷ lệ các trường hợp NCMT nhiễm HIV trong tổng số HIV/AIDS giảm đều đặn hàng năm từ 16% năm 1991 đến 12% năm 2000 và 8,0% năm 2012 [105]. Khu vực Đông Âu: HIV tập trung chủ yếu ở Nga và Ucraina. Tại các nước này, người nhiễm HIV chủ yếu là người NCMT (chiếm 90% trường
  28. 28 hợp) và tỷ lệ người nhiễm HIV mới phát hiện hàng năm tăng gấp đôi trong vòng 5 năm trở lại đây. Đối với các nước ở Châu Úc, khu vực Trung Đông là những nơi ít chịu tác động của đại dịch HIV/AIDS, nhưng hành vi TCMT cũng là phương thức lây truyền HIV đáng kể tại đây [92], [101], [112]. 1.1.3. Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở ngƣời NCMT tại Việt Nam Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam 35000 30387 30846 30000 24563 25000 22669 22270 21285 20000 18353 17780 16603 15573 14127 15000 10958 11567 10000 5000 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2001 2002 2003 2012 11th2013 Biểu đồ 1.1. Số ngƣời mới phát hiện nhiễm HIV theo năm tại Việt Nam *Nguồn: Theo báo cáo Cục Phòng chống HIV/AIDS-Bộ Y tế [16] Ở Việt Nam người nhiễm HIV/AIDS đầu tiên được phát hiện vào tháng 12/1990 tại TP Hồ Chí Minh. Từ đó đến nay, số người nhiễm HIV liên tục tăng. Từ năm 2011 đến nay, mỗi năm phát hiện hàng chục ngàn người nhiễm HIV trên khắp các tỉnh thành trong cả nước, đặc biệt vào các năm 2006 - 2007, mỗi năm phát hiện trên 30.000 người nhiễm HIV. Tuy nhiên, từ năm 2008 trở lại đây, dịch HIV/AIDS đã có dấu hiệu chững lại, nhưng chưa thật sự bền vững [3], [16], [34].
  29. 29 Tính đến cuối năm 2013, số các trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống ở nước ta là 216.254 người, trong đó có 66.533 người chuyển sang giai đoạn AIDS và 68.977 người đã tử vong do AIDS. So sánh cùng kỳ năm 2012, số trường hợp nhiễm HIV giảm 15%, số bệnh nhân AIDS giảm 16%, tử vong do AIDS giảm 2%; có 16 tỉnh số người nhiễm HIV mới phát hiện tăng so cùng kỳ năm 2012 và 47 tỉnh có số người nhiễm HIV mới phát hiện giảm [16]. Hiện nay, tỷ suất người hiện nhiễm HIV ở nước ta là 248/100.000 dân. Tỷ suất này cao nhất ở Điện Biên 1.029/100.000 dân, tiếp theo là thành phố Hồ Chí Minh (682/100.000 dân), Thái Nguyên (632/100.000 dân). 10 tỉnh có số người nhiễm HIV mới phát hiện năm 2013 cao nhất là thành phố Hồ Chí Minh 1.736 trường hợp, Hà Nội 738 trường hợp, Sơn La 538 trường hợp, nghệ An 411 trường hợp, Điện Biên 406 trường hợp, Đồng Nai 385 trường hợp, Thái Nguyên 353 trường hợp, Lai Châu 334 trường hợp, Đồng Tháp 322 trường hợp và Cần Thơ 318 trường hợp [16], [35]. Biểu đồ 1.2. Phân bố người nhiễm HIV theo đường lây qua các năm *Nguồn: Theo báo cáo Cục Phòng, chống HIV/AIDS-Bộ Y tế [16]
  30. 30 Kết quả giám sát qua các năm cho thấy người nhiễm HIV lây nhiễm qua đường máu chiếm 50%, tập trung chủ yếu trong nhóm người NCMT. Những năm gần đây lây truyền HIV qua QHTD ngày càng trở nên phổ biến, song hành cùng với lây truyền qua đường TCMT. Theo số liệu báo cáo của Cục Phòng, chống HIV/AIDS-Bộ Y tế, trong số những người phát hiện nhiễm HIV năm 2013: số người nhiễm HIV do lây truyền qua đường máu chiếm 42,4%, số người nhiễm HIV do QHTD chiếm 45,0%, tỷ lệ nhiễm HIV do lây truyền từ mẹ sang con chiếm 2,5% và có 10,1% số người nhiễm HIV không rõ đường lây truyền [16], [35], [64]. Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở nhóm nghiện chích ma túy Tình hình sử dụng ma tuý tại Việt Nam vẫn đang diễn biến phức tạp với chiều hướng ngày càng gia tăng, số người nghiện ma túy năm 1996 là 69.195 người, sau 10 năm số người nghiện đã tăng 131,6% lên 160.226 người. Tính đến 30/06/2013, cả nước có gần 180.000 người nghiện ma túy. Trong số ngườ i nghiêṇ thống kê đươc̣ , nam giới chiếm 96%; nữ giới: 4%. Sử dụng heroin vẫn là chủ yếu chiếm 75%. Công tác cai nghiện đã được xã hội hoá, số người được tiếp cận dịch vụ cai nghiện ngày càng tăng, tuy nhiên tỷ lệ tái nghiện vẫn còn ở mức cao trên 80% có nơi trên 95% [9], [10]. Ở nước ta, từ những ngày đầu vụ dịch HIV/AIDS vào năm 1990 đến nay cho thấy, số người nhiễm HIV được phát hiện hàng năm vẫn tập trung trong nhóm NCMT. Tỷ lệ nhiễm HIV qua đường máu mà chủ yếu là do dùng chung BKT trong TCMT tuy có giảm dần từ năm 1993 đến năm 2013 (từ 83,3% năm 1993 xuống còn 42,4% năm 2013) nhưng vẫn chiếm ưu thế trong tổng số các trường hợp nhiễm HIV của cả nước [16], [48], [101].
  31. 31 35 30 29.3 29.3 28.3 27.7 25 25.6 23.1 22.1 20 20.5 20.5 20.1 18.4 17.3 16.6 17.2 15 14.9 13.4 13.4 11.6 10 10.9 10.3 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1994 Biểu đồ 1.3. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT theo năm *Nguồn: Theo báo cáo Cục Phòng, chống HIV/AIDS-Bộ Y tế [16] Qua số liệu giám sát trọng điểm, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm người NCMT tăng mạnh giai đoạn từ năm 1996 đến năm 2003, tỷ lệ cao nhất là 29,3% (năm 2002 và năm 2003), sau đó dịch có xu hướng giảm dần trong những năm gần đây [65]. Năm 2010, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT là 17,2% và giảm xuống còn 13,4% vào năm 2011, 11,6% vào năm 2012 và 10,3% vào năm 2013. Tuy nhiên, có sự khác nhau giữa các khu vực về tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT, tỷ lệ này ở các tỉnh đồng bằng Bắc bộ là 14,9%, khu vực miền núi phía Bắc 12,1%, ở các tỉnh miền Đông Nam bộ 9,6%, các tỉnh Bắc Trung bộ 7,9%, khu vực đồng bằng sông Cửu Long 9,1%, khu vực Tây Nguyên 5,7%, khu vực duyên hải miền Trung 3,8%. Tỷ lệ nhiễm HIV ở người NCMT tập trung cao tại một số tỉnh, cao nhất là Thái Nguyên 32%, tiếp theo là Lai Châu 27,7%, Hà Nội 24%, Quảng Ninh 22,4%, TP Hồ Chí Minh 18,2%, Cao Bằng 17,2%, Lạng Sơn 15,6%, Hải Phòng 14,7, Sơn La 14,3% [6], [16].
  32. 32 Các tỉnh miền núi phía Bắc: Kể từ năm 2001 đến năm 2005 tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT tại các khu vực miền núi phía Bắc có chiều hướng tăng đều qua các năm và cao nhất vào năm 2005 với tỷ lệ là 29,5% sau đó tỷ lệ này có chiều hướng chung giảm dần còn 26,3% vào năm 2008, và tiếp tục giảm đến năm 2012 là 16,2% và năm 2013 còn 12,4% [16]. Các tỉnh đồng bằng Bắc bộ: Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm người NCMT cũng có xu hướng tăng trong giai đoạn 1994 - 2004. Tỷ lệ nhiễm HIV của nhóm này cao nhất vào năm 2004 với 36,6% cao hơn khu vực miền núi phía Bắc. Tỷ lệ nhiễm ở nhóm này có xu hướng giảm nhanh giai đoạn 2005 – 2008, năm 2008 là 17,5% và giảm dần từ năm 2009 đến nay; năm 2013 tỷ lệ này là 14,9% [16]. Miền Đông Nam bộ: Khác với chiều hướng dịch trong nhóm NCMT tại các vùng khác, tỷ lệ nhiễm HIV tại khu vực này tăng lên đến 44,2% năm 1995 và giảm dần xuống còn 17,3% năm 1998 . Sau đó , tỷ lệ này tăng lên và đạt tỷ lệ cao nhất là 46,0% vào năm 2001. Từ năm 2002 đến nay tỷ lệ này giảm dần, năm 2013 là 9,6%. Đồng bằng sông Cửu Long: Tình hình dịch HIV trong nhóm NCMT tại khu vực các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long cũng tương tự như chiều hướng nhiễm HIV trong nhóm NCMT của toàn quốc. Tỷ lệ nhiễm HIV ở người NCMT tại vùng này thấp hơn so với tỷ lệ chung của cả nước, tỷ lệ này năm 2013 là 9,1% [4], [16]. Các tỉnh phía Bắc Trung bộ: Thời gian đầu vụ dịch trước năm 1998, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT ở khu vực này thấp nhất cả nước, chỉ khoảng 2-3%. Tuy nhiên, giai đoạn 1999 - 2003 tỷ lệ này gia tăng nhanh chóng, năm 2003 là 21,7%. Những năm từ 2004 - 2008 tỷ lệ này bấp bênh
  33. 33 không có xu hướng rõ ràng. Nhưng từ 2009 đến nay tỷ lệ này có xu hướng giảm dần, năm 2012 và năm 2013 là 7,9%. Tây Nguyên: Từ năm 1995 - 2007, tình hình nhiễm HIV trong nhóm NCMT có xu hướng tăng dần, cao nhất là năm 1998 tỷ lệ này là 46,2%. Sau đó giảm dần, đến năm 2013 tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT ở khu vực này là 5,7% [16]. Các tỉnh duyên hải miền Trung: Nhìn chung, tình hình dịch HIV trong nhóm NCMT ở khu vực này thấp hơn so với cả nước. Tuy nhiên, giai đoạn đầu vụ dịch, trước năm 2000 tỷ lệ nhiễm HIV ở người NCMT rất cao, năm 1997 tỷ lệ này là 62%, năm 1998 này là 76,5% và năm 1999 là 78,2% cao hơn rất nhiều so các khu vực khác. Nhưng từ năm 2001 đến nay tình hình nhiễm HIV trong nhóm NCMT có xu hướng giảm nhiều và luôn thấp hơn tỷ lệ nhiễm chung của toàn quốc, đặc biệt từ năm 2006 đến nay tỷ lệ này luôn ở mức thấp nhất khi so với các khu vực khác trên toàn quốc, năm 2013 tỷ lệ này là 3,8% [16], [35]. 1.2. HÀNH VI NGUY CƠ LÂY NHIỄM HIV Ở NGƢỜI NGHIỆN CHÍCH MA TÚY 1.2.1. Các hành vi nguy cơ do tiêm chích ma túy Thế giới: Hành vi dùng chung bơm tiêm trong khi TCMT đang là phương thức lây nhiễm HIV chủ yếu tại nhiều nước trong khu vực và trên thế giới. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT trên toàn cầu là 5 - 10%. Tuy nhiên tại một số khu vực ở các nước Châu Âu và Châu Á, tỷ lệ này là trên 50%. Những hành vi nguy cơ cao ở người NCMT được rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập đến. Trong số các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV, sử dụng chung BKT là hiện tượng phổ biến của những người NCMT ở nước ta cũng như trên toàn thế
  34. 34 giới, là một trong những nguy cơ lan tràn HIV. Người ta ước tính: hơn 5,1% các trường hợp lây nhiễm HIV liên quan đến hành vi TCMT không vô trùng, hơn 10,2% các trường hợp bệnh nhân AIDS là người NCMT [21], [31], [99]. Các nghiên cứu ở Châu Mỹ và Châu Âu cho thấy tần số TCMT, dùng chung dụng cụ tiêm chích, các hành vi tình dục có nguy cơ cao và số lần tiêm chích trong ngày là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa về mặt thống kê. Một nghiên cứu thời kỳ đầu ở New York cho thấy: tỷ lệ nhiễm HIV ở những người dùng ma túy không chích là 21%, tỷ lệ này là 31% ở những người tiêm chích 1 - 5 lần một tháng 47,1% ở những ngươi tiêm chích 6 - 45 lần/tháng và 61% ở những người tiêm chích trên 45 lần/tháng. Một nghiên cứu khác trong 110 người NCMT ở NewYork cho thấy một số yếu tố quyết định việc dùng chung BKT là nhận thức sai lệch về nguy cơ lây nhiễm, vấn đề giảm tải về chi phí và việc tiện lợi không phải mang theo dụng cụ tiêm chích. Các nghiên cứu đều thống nhất cho thấy rằng: tiêm chích tại các tụ điểm tiêm chích là yếu tố nguy cơ của nhiễm. Tại các tụ điểm này ma túy được bán và các dụng cụ tiêm chích được chuẩn bị sẵn để thuê hoặc dùng chung. Hàng chục, hàng trăm người NCMT có thể sẽ đến các tụ điểm tiêm chích như vậy trong một ngày và dùng chung số lượng nhất định các dụng cụ tiêm chích [21], [94]. Mặc dù, một số nhà nghiên cứu nhấn mạnh rằng giá trị văn hóa và xã hội quyết định hành vi dùng chung trong cộng đồng người NCMT, nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra rằng dùng chung BKT bị chi phối phần lớn bởi yếu tố luật pháp và kinh tế. Tại hầu hết các bang ở Mỹ, việc tàn trữ các dụng cụ tiêm chích trong người được xem là phạm pháp. Vì vậy để tránh sự bắt bớ khi mang dụng cụ tiêm chích, người NCMT đã lựa chọn việc dùng chung dụng cụ tiêm chích [21], [94].
  35. 35 Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng nhiễm HIV ở người NCMT là chủ đề được các nhà nghiên cứu đặc biệt quan tâm. Theo kết quả nghiên cứu của Davies và Peters, trong 346 người NCMT tại thành phố Edinburgh, Scotland cho rằng những người NCMT sớm không có nghề nghiệp ổn định, nguy cơ mắc HIV cao hơn những người khác nhiều lần [79]. Một nghiên cứu ở Trung tâm Kirketon Road, bệnh viện Sydney-Úc do Dwyer và Richardson tiến hành trên 1.245 trường hợp NCMT gồm 908 nam và 337 nữ, kết quả cho thấy rằng các đối tượng NCMT là nữ có nguy cơ lây nhiễm cao hơn do dùng chung BKT nhiều hơn, nhiều hoạt động mại dâm, nhiều bạn tình và thường bạn tình của họ là những người NCMT [80]. Cayla và các cộng sự tiến hành một nghiên cứu ở Edinburgh cho thấy: tỷ lệ nhiễm HIV ở những người TCMT không dùng chung BKT là 30,0% so với 56,2% ở những người có một vài lần tiêm chích chung BKT và 75,1% ở những người thường xuyên dùng chung BKT. Trong số 1.363 người NCMT ở Italia, tỷ lệ nhiễm HIV là 22,1% ở những người không dùng chung BKT so với 67,4% ở những người luôn dùng chung BKT [75]. Bên cạnh hành vi dùng chung BKT khi TCMT, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những hành vi dùng chung dụng cụ tiêm chích gián tiếp khác cũng làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV. Cách chia thuốc theo vạch chia sẻ “Frontloading” là một cách người NCMT sử dụng một BKT để pha thuốc và đo lường lượng thuốc chia cho một bạn chích sau đó đẩy thuốc trực tiếp vào đầu BKT của người đó. Kết quả cho thấy 72,0% người NCMT ở Denver có hành vi dùng chung các dụng cụ này trong vòng một tháng trở lại. Tỷ lệ dùng chung dụng cụ tiêm chích gián tiếp này gấp đôi tỷ lệ dùng chung BKT. Kết quả nghiên cứu này cho thấy người NCMT chưa nhận thức đầy đủ các biện pháp dự phòng [21], [86].
  36. 36 Việt Nam: Hiện nay, ở Việt Nam và một số nước khu vực Châu Á-Thái Bình Dương lây nhiễm HIV phổ biến qua nhóm người NCMT. Xu hướng này có thể sẽ tiếp tục gia tăng trong những năm tới. Nguyên nhân chính của tình trạng trên là người nhiễm HIV vẫn tiếp tục TCMT và sử dụng chung BKT. Trong vòng 15 năm trở lại đây, hành vi dùng chung BKT khi tiêm chích là hành vi phổ biến ở nhóm quần thể NCMT, tỷ lệ dùng chung BKT trong 6 tháng qua ở người NCMT là 14 - 50%. Các nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng, trong số những người NCMT có 87% đối tượng dùng chung BKT, trong đó thường xuyên dùng chung BKT là 40%. Việc làm sạch BKT khi chích chung rất tùy tiện và không đảm bảo tiệt khuẩn cũng là yếu tố nguy cơ làm lây nhiễm HIV trong nhóm TCMT [11]. Một cuộc điều tra tại 7 tỉnh ở Việt Nam năm 2002 để lượng giá nguy cơ lây nhiễm HIV/AIDS cho thấy: Tỷ lệ thanh thiếu niên từ 15 - 24 tuổi đã từng TCMT tại Thanh Hóa là 0,4%, Nghệ An 1%, Bình Dương 1,5%, Bình Phước 0,4% và Long An 1,7%. Do đặc điểm tâm sinh lý của thanh niên là thích khám phá và do sự lôi kéo của bạn bè, nhiều thanh niên đã sử dụng ma túy khi còn ở tuổi vị thành niên [17], [33]. Số năm TCMT càng nhiều nguy cơ lây nhiễm HIV càng cao. Tỷ lệ người NCMT có thời gian TCMT trên 3 năm chiếm 69%, nhóm TCMT từ 3 năm trở xuống chiếm 31%. Phân bố theo thời gian TCMT có sự khác biệt giữa các tỉnh: ở phần lớn các tỉnh, tỷ lệ người NCMT có thời gian TCMT trên 3 năm chiếm phần lớn trong số các trường hợp nghiệm chích ma túy. Tỷ lệ người NCMT có thời gian tiêm chích trên 3 năm cao nhất ở Thái Nguyên (94%), tiếp đến là các tỉnh Cao Bằng (92,6%), Lạng Sơn (89,5%), Nam Định (87,2%), Hà Nội (87%), Hải Phòng (85,3%). Ngược lại, một số tỉnh có tỷ lệ
  37. 37 người nghiện chích ma túy có thời gian tiêm chích từ 3 năm trở xuống chiếm tỷ lệ cao như Gia Lai (68,1%), Bình Dương (60%), Sóc Trăng (59,1%), Nghệ An (53%) [16], [23]. Qua khảo sát 40 tỉnh điều tra giám sát trọng điểm năm 2012 cho thấy tuổi trung bình của nhóm NCMT là 30 tuổi. An Giang và Gia Lai là hai tỉnh có tuổi trung bình tham gia nghiên cứu trẻ nhất (25 và 26 tuổi). Nam Định, Bắc Giang, Thái Bình và Thái Nguyên là các tỉnh có tuổi trung bình cao nhất (trên 35 tuổi). Người NCMT tập trung nhiều nhất ở nhóm từ 30 tuổi trở lên (49,5%), tiếp đến là nhóm từ 25 đến dưới 30 tuổi (20,9%), nhóm tuổi từ 20 đến dưới 25 tuổi (20,1%), thấp nhất ở nhóm dưới 20 tuổi (9,6%). Phân bố nhóm tuổi trong nhóm NCMT cũng khác nhau giữa các tỉnh, phần lớn các tỉnh, người NCMT tập trung trong nhóm tuổi trên 25 tuổi, như Thái Nguyên (98,1% người NCMT trên 25 tuổi), Thái Bình (93,5%), Bắc Giang (91,6%), Nam Định (90%); nhưng ở một số tỉnh như Gia Lai, Sóc Trăng, An Giang tỷ lệ người NCMT có tuổi dưới 25 tuổi lại chiếm đa số, ở An Giang là 60,7%, Sóc Trăng (59,3%), Gia Lai (57,2%). Mặt khác, phần lớn người NCMT tiêm chích lần đầu ở độ tuổi dưới 25 tuổi (64%) [14], [23], [64]. Nghiên cứu tỷ lệ hiện nhiễm HIV và yếu tố hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV trong người NCMT của Nguyễn Thanh Long tại Thị xã Lai Châu và 3 huyện của tỉnh Lai Châu được tiến hành năm 2007 trên 330 người NCMT. Kết quả cho thấy: có 40,3% người NCMT nhiễm HIV; 87,3% người NCMT không bao giờ dùng lại BKT. Trong tổng số 43 người NCMT có sử dụng lại BKT thì chỉ có 27,9% là luôn luôn làm sạch BKT. 10% người NCMT có QHTD với PNMD trong thời gian 1 tháng trước khi tiến hành nghiên cứu [45]. Xu hướng tỷ lệ nhiễm HIV của những người NCMT nói chung qua các năm cho thấy, tỷ lệ nhiễm tăng từ 9,4% năm 1996 lên lới 29,3% vào năm
  38. 38 2002-2003 và sau đó giảm dần còn 11,6% vào năm 2012 và 10,3% năm 2013 [16]. Tuy nhiên, ở một số địa phương, tỷ lệ này còn khá cao như: Thái Nguyên 32,7%, Lai Châu 27,7%, Hà Nội 24%, Quảng Ninh 22,4%, TP Hồ Chí Minh 18,24% [16]. Nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường TCMT rất cao do tình trạng người sử dụng ma túy thường xuyên dùng chung BKT. Kết quả giám sát hành vi kết hợp với chỉ số học sinh năm 2005 - 2006 cho thấy tỷ lệ sử dụng chung BKT có giảm nhưng vẫn khá cao, tỷ lệ này là 37% tại TP Hồ Chí Minh, An Giang 33%, Quảng Ninh 14%, TP Hải Phòng 15%. Ngoài ra, nhóm người NCMT thường xuyên có QHTD trong đó có QHTD với PNMD và ít khi sử dụng BCS [11], [16], [52]. Hành vi dùng chung BKT trong TCMT những năm gần đây có chuyển biến tích cực. Kết quả điều tra IBBS năm 2012 cho thấy, tỷ lệ người NCMT dùng chung BKT trong một tháng qua là 16,7%. Tỷ lệ này có giảm so các năm trước, nhưng vẫn còn cao ở các tỉnh như Sóc Trăng (80,3%), Bà Rịa - Vũng Tàu (67,3%), Kiên Giang (35,2%), Bình Dương (34,5%), TP. Hồ Chí Minh (31,3%), Gia Lai (31%). Hành vi dùng chung BKT tuy có giảm nhưng không bền vững và còn tiềm ẩn nhiều nguy cơ lây nhiễm HIV. Kết quả nghiên cứu hành vi kết hợp với các chỉ số sinh học được tiến hành tại 10 tỉnh/thành phố năm 2009, trong nhóm nguy cơ cao đã nhận định dịch HIV/AIDS tại Việt Nam còn tiềm ẩn nhiều nguy cơ trong những năm tới đây [14], [23]. Dùng chung BKT trong nhóm nghiện chích ma tuý còn tương đối phổ biến. Kết quả điều tra IBBS năm 2012 cho thấy, tỷ lệ dùng chung BKT ở nhóm nghiện chích ma tuý trong vòng 6 tháng trước cuộc điều tra rất cao tại Đà Nẵng (37%) và trên 20% tại nhiều tỉnh, thành phố như Hà Nội, Quảng Ninh, Nghệ An, Yên Bái, Đồng Nai và TP Hồ Chí Minh. Hải Phòng là thành phố có tỷ lệ sử dụng chung BKT trong nhóm người NCMT thấp nhất với tỷ lệ
  39. 39 7% và 3% trong khoảng thời gian 6 tháng và 1 tháng trước điều tra. Dịch HIV tại các tỉnh có tỷ lệ dùng chung BKT cao vẫn tiềm ẩn nguy cơ bùng phát dịch cao [14]. 1.2.2. Các hành vi nguy cơ do quan hệ tình dục ở ngƣời NCMT Thế giới: Những người NCMT cũng thường xuyên đi kèm theo với các hành vi nguy cơ khác, làm tăng khả năng phơi nhiễm của những người NCMT và bạn tình của họ với việc lan truyền HIV qua QHTD. Ngược lại, những người có hành vi QHTD cao cũng thường gắn kết với hành vi dùng chung BKT. Việc kết hợp giữa TCMT và QHTD với PNMD làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV. Kết quả điều tra cho thấy: 39% PNMD tại vùng Samara, 37% tại St Petersburg của Liên bang Nga nói rằng họ đã từng TCMT. 50% số phụ nữ có xét nghiệm HIV dương tính tại Ucraina nhiễm HIV khi có QHTD với những người TCMT. Tại bang Manipur (Ấn độ), kết quả điều tra năm 2001 cho thấy 20% PNMD nói rằng họ đã từng TCMT. Và kết quả của một nghiên cứu khác tại phòng khám các STIs tại Mumbai (Ấn Độ) cho thấy 78% những người NCMT đã từng mua dâm và 27% trong số họ đã từng bán dâm [96], [109]. Lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) từ người NCMT sang PNMD là một đường lây quan trọng trong lây nhiễm HIV. Người ta thấy những người NCMT là nữ giới mà có bạn tình khác giới cũng là người NCMT thì đó là một kết hợp yếu tố nguy cơ độc lập trong lây nhiễm HIV. Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh cao hơn 4 lần ở người NCMT có bạn tình nhiễm HIV khi đã kiểm soát được việc dùng BKT. Những người nam giới NCMT mà có tiền sử bị giang mai hoặc các bệnh LTQĐTD và những nữ giới TCMT có trên 3 bạn tình trong 6 tháng trở lại sẽ có khả năng chuyển đổi huyết thanh nhiều hơn. Nam giới NCMT có tình dục đồng giới hoặc lưỡng giới có nguy
  40. 40 cơ cao nhiễm HIV vì không chỉ nhiễm HIV qua đường tình dục mà còn nhiễm theo đường tiêm chích [21], [102]. Việt Nam: Theo kết quả điều tra giám sát hành vi năm 2005 - 2006 cho thấy: tỷ lệ người NCMT có QHTD với PNMD trong 12 tháng qua tại TP Hà Nội là 22% Quảng Ninh là 17%, TP Đà Nẵng là 35%, TP Hồ Chí Minh là 28% nhưng tỷ lệ sử dụng BCS trong lần QHTD gần đây nhất với PNMD thấp tại TP Hà Nội là 59%, TP Đà Nẵng là 79%, TP Hồ Chí Minh là 47%. Theo điều tra lượng giá nguy cơ nhiễm STIs và HIV tại 7 tỉnh là Thanh Hoá, Nghệ An, Hà Tĩnh, Bình Phước, Long An, Sóc Trăng cho thấy 18 - 43% NCMT có QHTD với PNMD nhưng tỷ lệ thường xuyên dùng BCS khi QHTD với PNMD chỉ khoảng 26 - 60%. Mặt khác, khoảng 1 - 5% người NCMT có mắc STIs trong vòng 12 tháng qua. Đó là những yếu tố nguy cơ cao làm tăng lây nhiễm HIV ở những người NCMT [11], [33], [65]. Trong một nghiên cứu hành vi kết hợp với các chỉ số sinh học tại 10 tỉnh/thành phố năm 2009, cho thấy tỷ lệ những người nghiện chích ma túy có quan hệ tình dục trong 12 tháng qua khá cao. Tỷ lệ này là 31 - 72% có QHTD với bạn tình thường xuyên và 11 - 48% có QHTD với PNBD. Bên cạnh đó, tỷ lệ người NCMT có sử dụng BCS thường xuyên khi QHTD với PNMD vẫn ở mức thấp, dao động từ 38 - 74% ở mỗi tỉnh, tỷ lệ này là một trong những chỉ số cảnh báo nguy cơ lây truyền HIV từ nhóm NCMT sang nhóm PNMD và ngược lại [14], [70]. Kết quả điều tra giám sát trọng điểm năm 2012 về quan hệ tình dục trong nhóm nghiện chích ma túy cho thấy: 67,4% người NCMT tham gia nghiên cứu trả lời có QHTD với phụ nữ bán dâm trong 12 tháng qua, trong đó chỉ có 67,5% người NCMT thường xuyên sử dụng BCS khi QHTD với phụ
  41. 41 nữ bán dâm trong 1 tháng qua. Tỷ lệ người NCMT thường xuyên sử dụng BCS khi QHTD với phụ nữ bán dâm khác nhau ở các tỉnh. Tỷ lệ này ở tỉnh Hà Tĩnh (88,5%), Thái Nguyên (85,7%), Đà Nẵng là 66,7%, Nghệ An 79,1%, Quảng Trị 73,7%, An Giang 44,4%, TP Hồ Chí Minh (36,5%), Bà Rịa - Vũng Tàu (31,3%) [14], [23], [60]. 1.2.3. Nguy cơ lây nhiễm HIV từ ngƣời nghiện chích ma túy nhiễm HIV Tỷ lệ % 40% 32,3% 30% 27,0% 27,8% 24,2% 23,1% 18,2% 20% 16,4% 12,5% 10% 8,5% 0% Hà Nội Hải Quảng Nghệ Yên Bái Đồng TP Cần An Phòng Ninh An Nai HCM Thơ Giang Biểu đồ 1.4. Tỷ lệ sử dụng chung BKT trong những người NCMT đã nhiễm HIV tham gia IBBS, 2009 *Nguồn: Theo báo cáo Bộ Y tế năm 2011 [70] Trên phương diện dịch tễ học, nhiễm HIV cần hội đủ hai yếu tố là hành vi nguy cơ và bạn tình hoặc bạn chích bị nhiễm. Nguy cơ bị nhiễm HIV phụ thuộc vào xác suất của một người gặp phải lần tiêm chích có nhiễm HIV (bạn chích hoặc dụng cụ chích) hoặc bạn tình nhiễm HIV. Người ta ước tính rằng một người NCMT có liên hệ với một mạng lưới các cá thể có nguy cơ cao. Ví
  42. 42 dụ: Dùng chung ma túy với một người có tần số tiêm chích trên 1 lần một ngày hoặc một người có độ tuổi đời lớn hơn người đó 10 năm (nghĩa là những người có nguy cơ nhiễm trong quá khứ lớn hơn) thì tỷ lệ nhiễm HIV cao gấp 2 lần (43,1% so với 18,0%) so với những cá thể có nguy cơ thấp khi đã khống chế một số các yếu tố như dùng chung BKT, tiêm chích tại tụ điểm và hành vi tình dục [23], [92]. Qua biểu đồ 1.4 cho thấy, ngoại trừ Hải Phòng và An Giang, khoảng từ 20% đến 30% người NCMT đã nhiễm HIV tiếp tục sử dụng chung BKT khi tiêm chích. Thực trạng này cho thấy nguy cơ lây truyền HIV rất cao từ trong quần thể những người đã nhiễm HIV cho nhóm người NCMT chưa bị nhiễm HIV. Đây là yếu tố tiềm ẩn nhiều nguy cơ làm gia tăng trở lại tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm này do mức độ sử dụng chung BKT vẫn còn cao. Đặc biệt tại các địa phương như TP Hà Nội, Quảng Ninh, Yên Bái, Đồng Nai, TP Hồ Chí Minh và Cần Thơ thì tỷ lệ này còn ở mức quá cao [14], [70]. Nhiễm HIV có xu hướng khu trú theo từng nhóm gọi là ổ nhiễm, nhất là đối với những khu vực có tỷ lệ nhiễm HIV tương đối thấp. Khả năng nhiễm HIV sẽ được dự báo bằng việc phơi nhiễm với nhũng cá thể trong nhóm có tỷ lệ nhiễm HIV cao hơn, chứ không phải dự báo qua các hành vi nguy cơ cụ thể của cá nhân. Một nghiên cứu được thực hiện ở các quốc gia bằng cách thu thập liên tục các mẫu huyết thanh từ 6.882 người NCMT ở khu vực có tỷ lệ nhiễm HIV cao và thấp được so sánh về tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh. Ở thành phố có tỷ lệ nhiễm HIV cao thì xác suất một người nghiện chích ma túy phơi nhiễm với một bạn tình hoặc một bạn chích nhiễm HIV là cao hơn, do vậy chỉ cần các biến số về hành vi như tiêm chích dùng BKT bẩn hoặc tình dục không an toàn sẽ dự báo được tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh. Vì vậy các can thiệp dự phòng lan truyền HIV ở các khu vực có tỷ lệ nhiễm không cao cần phải quan tâm tới các nhóm quần thể có tỷ lệ nhiễm HIV tương đối cao trong khu vực
  43. 43 đó, thường là những nhóm có đặc thù riêng. Để có thể giám sát được chiều hướng dịch HIV nói chung trên quần thể toàn bộ và trong nhóm nghiện chích ma túy nói riêng, các quốc gia đã thiết lập các hệ thống giám sát HIV/AIDS trọng điểm [11], [35], [92]. 1.3. CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV TRONG NHÓM NGHIỆN CHÍCH MA TÚY Hiện nay do chưa có thuốc điều trị triệt để và vắc xin phòng bệnh đặc hiệu nên các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV đóng vai trò quyết định nhằm hạn chế đến mức tối đa tác hại và sự lan truyền của HIV vào cộng đồng, với ba mục tiêu chính: hạn chế tốc độ lây lan HIV, làm chậm phát triển từ HIV tới bệnh AIDS và làm giảm ảnh hưởng kinh tế, xã hội của HIV/AIDS [59], [67]. 1.3.1. Chƣơng trình truyền thông thay đổi hành vi Truyền thông thay đổi hành vi là biện pháp tiếp cận ở nhiều cấp độ nhằm khuyến khích và duy trì việc thay đổi hành vi làm giảm nguy cơ lây nhiễm cho mỗi cá nhân và cộng đồng bằng cách phổ biến các thông điệp về sức khỏe qua nhiều kênh truyền thông khác nhau. Truyền thông thay đổi hành vi tiếp cận chủ yếu tới đối tượng có hành vi nguy cơ cao. Mục địch chủ yếu của truyền thông thay đổi hành vi nhằm nâng cao nhận thức, kiến thức và hiểu biết về lây truyền HIV và các biện pháp phòng chống cho người dân, đặc biệt là những người có hành vi nguy cơ cao. Truyền thông thay đổi hành vi còn cung cấp thông tin về các dịch vụ lên quan đến dự phòng lây truyền HIV/AIDS, cũng như cách tiếp cận các dịch vụ cung cấp phương tiện hỗ trợ thay đổi và duy trì các hành vi an toàn. Ở các nước Châu Phi, nơi mà tình trạng nhiễm HIV đang hết sức nặng nề, tỷ lệ người dân hiểu biết đúng về ba đường lây truyền và các biện pháp phòng chống HIV rất thấp, chỉ khoảng 35 - 40% [55], [111].
  44. 44 Ở nước ta Chính phủ ban hành Chương trình thông tin-giáo dục-truyền thông thay đổi hành vi nhằm tăng cường các hoạt động truyền thông dưới nhiều hình thức qua đó nâng cao các biện pháp phòng chống HIV/AIDS. Chương trình thông tin - giáo dục - truyền thông thay đổi hành vi phòng, chống HIV/AIDS là biện pháp tiếp cận ở nhiều cấp độ nhằm khuyến khích và duy trì việc thay đổi hành vi, làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV cho mỗi cá nhân và cộng đồng bằng cách phổ biến các thông điệp về phòng, chống HIV/AIDS qua nhiều kênh truyền thông khác nhau. Thời gian qua, dưới tác động của công tác thông tin, giáo dục và truyền thông thay đổi hành vi, nhận thức của người dân về dự phòng lây nhiễm HIV/AIDS ở nước ta đã có nhiều chuyển biến tích cực. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy nhận thức của người dân về HIV/AIDS nhìn chung vẫn chưa cao, và đặc biệt mức độ thay đổi hành vi, thực hành hành vi an toàn vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu lượng giá nguy cơ nhiễm HIV/AIDS ở nhóm thanh niên 15 - 24 tuổi tại 7 tỉnh Thanh Hoá, Nghệ An, Hà Tĩnh, Bình Phước, Bình Dương, Long An, Sóc Trăng cho thấy, có tới 35,3 - 65,9% thanh niên nêu sai ít nhất 1 trong 3 biện pháp phòng lây nhiễm HIV. Tỷ lệ thanh niên dùng BCS trong lần QHTD đầu tiên tương đối thấp (từ 13,3 - 46,9%). Số thanh niên có QHTD với phụ nữ bán dâm trong 12 tháng qua chiếm tỷ lệ từ 4,8 - 11,2%, và chỉ có khoảng 20 - 35% số họ sử dụng BCS thường xuyên trong mỗi lần mua dâm. Trong nghiên cứu điều tra IBBS của Viện Pasteur Nha Trang 2011 cho kết quả chỉ khoảng 50% người NCMT có kiến thức cơ bản về phòng lây nhiễm HIV và tỷ lệ dùng BCS thường xuyên khi QHTD với phụ nữ mại dâm là 65,6% [33], [69]. Đối với cộng đồng dân cư trưởng thành (tuổi từ 15 - 49) nói chung, nghiên cứu Tỷ lệ nhiễm HIV và các chỉ số AIDS trong nhóm quần thể dân cư bình thường 15 - 49 tuổi ở vùng thành thị và nông thôn Việt Nam (Viện Vệ
  45. 45 sinh Dịch tễ Trung ương và Cục phòng, chống HIV/AIDS Việt Nam tiến hành, 2005) cho thấy, tỷ lệ người có QHTD với nhiều hơn một bạn tình trong 12 tháng qua là 15,2% trong nhóm nam và 4,7% trong nhóm nữ ở đô thị và 7,5 trong nhóm nam và 2,6% trong nhóm nữ ở nông thôn. Tỷ lệ luôn sử dụng BCS tương ứng là 12,0% và 10,4%, trong khi tỷ lệ hiểu đúng các phương pháp phòng lây nhiễm HIV/AIDS tương ứng là 75,8% và 86,0% [5], [11], [12]. 1.3.2. Chƣơng trình khuyến khích sử dụng bao cao su Những luận cứ của chương trình này là từ các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV hiệu quả với chi phí thấp. Người ta ước tính rằng nếu 1.000 BCS được bán và sử dụng trên thị trường, thì có thể dự phòng cho 3 trường hợp lây nhiễm HIV/AIDS. Chương trình khuyến khích sử dụng BCS được nhiều nước áp dụng và có kết quả tốt [110]. Tại Thái Lan, khi nhận thức được rằng có 25% đàn ông Thái Lan có QHTD với PNBD và tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm PNBD của nước này khá cao, gần tới 30%, Thái Lan đã triển khai chương tình 100% BCS. Khi chương trình 100% BCS được triển khai, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm này giảm xuống một cách đáng kể. Năm 2005, tại Thái Lan ước tính có khoảng 580.000 người nhiễm HIV. Chủ yếu các trường hợp nhiễm HIV ở Thái Lan là qua QHTD khác giới (chiếm 80%). Thái Lan đã xây dựng và đẩy mạnh chương trình 100% sử dụng BCS trong các cơ sở có hoạt động mại dâm. Năm 1989, chương trình được thử nghiệm lần đầu tiên và được triển khai trên toàn quốc vào năm 1991. Kết quả tỷ lệ sử dụng BCS tăng lên một cách nhanh chóng: từ 14% năm 1989 lên đến hơn 90% năm 1994, số ca mắc các bệnh LTQĐTD trên phạm vi toàn quốc giảm mạnh từ 410.406 ca năm 1987 xuống còn 27.362 ca năm 1994. Tỷ lệ nhiễm HIV giảm trong hầu hết các nhóm như phụ nữ mang thai (từ 2,35% trong năm 1995 xuống còn 1,18% năm 2003). Thái Lan
  46. 46 là nước triển khai chương trình BCS rất sớm và các báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV ở Thái Lan không gia tăng như các năm trước đây và đang có xu hướng giảm xuống ở một số nhóm đối tượng [12], [91]. Tại Campuchia chương trình 100% BCS được triển khai vào năm 1998 và hiện nay chương trình này đã được triển khai ở tất cả các tỉnh của Campuchia. Qua điều tra người ta thấy rằng tỷ lệ sử dụng BCS trong nhóm PNBD tại Campuchia tăng từ 15% lên tới 78% và tỷ lệ nhiễm HIV có chiều hướng giảm xuống trong nhóm PNBD [110], [111]. Ở Việt nam chương trình khuyến khích sử dụng 100% BCS được triển khai thí điểm tại tại tỉnh Quảng Ninh năm 2000, sau đó được mở rộng ở Hà Tây, Đồng Nai và Thanh Hóa năm 2001 do chính phủ Luxembourg tài trợ thông qua Tổ chức Y tế thế giới. Theo báo cáo của Bộ Y tế, số lượng BCS bán được đã tăng lên đáng kể tại các tỉnh này: tại Quảng Ninh, lượng BCS qua tiếp thị xã hội đã tăng lên 74,56%; Hà Tây đạt 89,44%. Hơn 60% PNBD tại Hà Tây và 55,2% tại Quảng Ninh đã được khám và điều trị STIs. Các chủ nhà hàng khách sạn quán bar tại các tỉnh, thành thố này đã tích cực tham gia chương trình với tỷ lệ tương ứng: Cần Thơ là 78,72%; Hà Tây 88,8%; Đồng Nai 62,03%. Thống kê qua 5 năm (2000 - 2005) đã có 5.948.265 BCS được phát miễn phí, đồng đẳng viên và các cơ sở y tế là những nơi phân phát chủ yếu với số lượng BCS được phát ra chiếm 45,5% và 27,3% tổng số BCS đã phát. Mạng lưới cộng tác viên và nhà thuốc cũng đóng vai trò nhất định trong việc phân phát và bán BCS. Đến năm 2008 Chương trình khuyến khích sử dụng 100% BCS được triển khai trên 58 tỉnh, thành phố; 314/639 (49%) quận/huyện: 3.227/9.899 (32,5%) xã/phường; phát miễn phí 12.874.493 BCS bán qua tiếp thị xã hội 31.627.872 chiếc, hầu hết số BCS được cung ứng từ các dự án Quốc tế.
  47. 47 Đến nay, Chương trình khuyến khích và sử dụng 100% BCS đã được triển khai 63/63 tỉnh, thành phố và hầu hết các quận/huyện, xã/phường. Riêng trong năm 2012, Chương trình đã phân phát khoảng 18 triệu chiếc BCS miễn phí [15]. Chương trình khuyến khích sử dụng BCS là chương trình dự phòng lây nghiễm HIV hiệu quả với chi phí thấp. Chương trình này không chỉ đơn thuần là việc cung cấp sử dụng BCS mà nó còn bao gồm nhiều thành tố từ việc nâng cao nhận thức của người dân về chương trình này, phân phối BCS, giáo dục đồng đẳng và khám chữa bệnh STIs [42], [50]. 1.3.3. Chƣơng trình trao đổi bơm kim tiêm sạch Chương trình phân phát BKT sạch hoặc trao đổi BKT được triển khai tại Châu Âu năm 1982, đến nay chương trình được nhân rộng tại nhiều quốc gia trên thế giới, là một trọng tâm của hoạt động can thiệp giảm thiểu tác hại dự phòng lây nhiễm HIV cho người NCMT. Tại Australia, chương trình trao đổi BKT sạch đã triển khai ở 103 thành phố, theo những dữ liệu phân tích được, đến năm 2000 Australia đã dự phòng cho 25.000 trường hợp khỏi nhiễm HIV, 21.000 trường hợp khỏi nhiễm viêm gan B; đến năm 2010 sẽ dự phòng cho 5.000 trường hợp có nguy cơ chết do HIV/AIDS [30], [75]. Qua tổng hợp từ 23 nghiên cứu thực địa trên thế giới về 18.144 người sử dụng ma túy (13.164 người NCMT và 4.980 người sử dụng ma túy nhưng không tiêm chích) cho thấy: từ 3 - 6 tháng sau khi tham gia vào chương trình can thiệp cung cấp BKT sạch, 72% trong số những người tiêm chích đã ngừng sử dụng BKT hoặc giảm tần suất TCMT. Trong số những người tiếp tục tiêm chích, gần 60% đã dừng hoặc giảm hẳn việc sử dụng lại BKT. Tại Rio De Janeiro, kể từ khi chương trình phân phát miễn phí BKT được triển
  48. 48 khai, mức độ lan truyền HIV trong nhóm NCMT đã giảm từ 25% xuống còn 8% [12], [89]. Tính đến cuối năm 2008, trên thế giới đã có ít nhất 77 Quốc gia triển khai các chương trình trao đổi BKT sạch, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm người NCMT trên thế giới đang giảm mạnh nhờ vào các chương trình CTGTH như chương trình trao đổi BKT nhằm kiềm chế sự lây lan của HIV. Chương trình trao đổi BKT rất có hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ lây nhiễm HIV trong nhóm người NCMT. Ví như ở Ấn Độ, trong vòng 3 năm các chương trình trao đổi BKT đã góp phần làm tỷ lệ lây nhiễm trong nhóm người NCMT từ 81% xuống còn 58%. Còn ở Brazin các báo cáo cho thấy tỷ lệ lây nhiễm HIV ở người NCMT đã giảm 62% nhờ có chương trình trao đổi BKT [98]. Tại Việt Nam, chương trình trao đổi BKT sạch được triển khai thí điểm vào năm 1993 tại Quận 1 - TP Hồ Chí Minh và Quận Đống Đa - TP Hà Nội từ năm 2004 đến năm 2007, phát miễn phí tăng hàng năm với tổng số 1.197.000 chiếc BKT sạch nhưng vẫn rất thấp so với nhu cầu của đối tượng đích. Đến nay, chương trình này được triển khai và nhân rộng ở một số tỉnh, thành phố. Theo báo cáo của Cục Phòng, chống HIV/AIDS - Bộ y tế, tính đến năm 2009 có 1.522/11.014 xã của 218/696 huyện (chiếm 13,7% số xã; 31,3% số huyện) trên 46 tỉnh/thành triển khai chương trình trao đổi BKT sạch. Trong năm 2009 số BKT phát miễn phí cho đối tượng NCMT là 25.311.580 chiếc. Năm 2009, đã thu hút 6.636 tuyên truyền viên đồng đẳng và 8.582 cộng tác viên tham gia các hoạt động CTGTH. Chương trình cung cấp và trao đổi BKT sạch đã góp phần làm giảm tỷ lệ dùng chung BKT trong nhóm người NCMT, giảm tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT từ 29,3% năm 2002 - 2003 xuống còn 19,6% năm 2009 và tiếp tục giảm còn 11,6% năm 2012 và 10,3% năm 2013 [12], [16].
  49. 49 Tại Thành phố Hải Phòng Chương trình này được triển khai từ năm 2006, số BKT phân phát tăng dần qua các năm cho người NCMT. Trong năm 2007 số lượng BKT trao đổi và phân phát tăng gấp khoảng 3,5 lần so với năm 2006. Tuy nhiên do đặc điểm phân bố tỷ lệ người NCMT tại 06 quận/huyện khác nhau, nên độ bao phủ về chương trình trao đổi BKT còn hạn chế. Có những tỉnh/thành tỷ lệ nhiễm HIV cao như Quảng Ninh nhưng độ bao phủ chương trình trao đổi BKT sạch chỉ khoảng 10% số xã/phường. Năm 2006 tỉnh Thanh Hóa cũng được triển khai chương trình trao đổi BKT sạch. Tuy nhiên, qua một số báo cáo cho thấy, người nhiễm HIV trong nhóm NCMT ở Thanh Hoá vẫn tiếp tục TCMT với tỷ lệ sử dụng BKT cao. Điều này cho thấy nguy cơ lây truyền từ nhóm người nhiễm HIV ra cộng đồng qua con đường TCMT rất cao như tỉnh Điện Biên nơi mà 96% người nhiễm HIV do dùng chung BKT khi TCMT [12], [13]. Tuy nhiên, cho đến nay khái niệm về chương trình trao đổi BKT sạch vẫn còn mới với người dân, nhất là khu vực miền núi, vùng sâu ở các tỉnh/thành trong toàn quốc dẫn đến sự hiểu biết không đầy đủ, tham gia chưa đúng về mục đích của chương trình, đây là một rào cản lớn đối với chương trình trao đổi BKT sạch. Sự kỳ thị và phân biệt đối xử với người NCMT, người nhiễm HIV/AIDS tái hòa nhập cộng đồng đã làm cho hoat động triển khai chương trình can thiệp giảm tác hại nói chung và chương trình trao đổi BKT sạch nói riêng gặp nhiều khó khăn. Chế độ, chính sách dành cho các đồng đẳng viên (ĐĐV) và cộng tác viên (CTV) tham gia chương trình rất thấp, chủ yếu dưạ vào sự hỗ trợ của các dự án quốc tế. Nhiều địa phương vẫn còn tồn tại hiện tượng các ĐĐV đi phát bơm kim tiêm bị công an bắt giữ hoặc theo dõi để bắt các đối tượng nghiện ma túy. Vì vậy, rất khó tiếp cận người NCMT [15], [50], [55], [67].
  50. 50 1.3.4. Chƣơng trình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone Methadone là chất gây nghiện mạnh thuộc nhóm chất dạng thuốc phiện (gồm thuốc phiện, Heroin, Codein, Methadone, Morphine ). Methadone chỉ có tác dụng điều trị với trường hợp nghiện chất dạng thuốc phiện như Heroin. Methadone chỉ dùng đường uống, không có khả năng lây nhiễm HIV. Methadone được tìm ra năm 1937 do hai nhà khoa học Max Bockmühl và Gustav Ehrhart với tên gọi là Hoechst 10.820. Đến cuối chiến tranh Thế giới lần thứ 2, chất Hoechst 10.820 đã được Mỹ đổi tên thành Methadone [76]. Ban đầu thuốc Methadone được sử dụng với mục đích giảm đau, sau đó Methadone được phát hiện có hiệu quả cho điều trị các triệu chứng của Hội chứng cai do nghiện Hêrôin. Năm 1959, 2 nhà khoa học Canada là Ingeborg Paulus và Robert Halliday đã đưa vấn đề điều trị thay thế bằng Methadone đầu tiên trên thế giới vào năm 1959 [78]. Tuy nhiên, điều trị thay thế bằng Methadone trở lên phổ biến sau nghiên cứu thử nghiệm của Vincent Dole và Marie Nyswander, hai nhà khoa học Mỹ từ năm1964. Kết quả ấn tượng nhất là tình trạng “đói ma túy” đã biến mất, người nghiện dừng sử dụng Heroin mặc dù hàng ngày vẫn gặp gỡ bạn bè, những người nghiện ngoài xã hội, họ có việc làm trở lại, hàng ngày đến dùng thuốc và đi làm bình thường [81]. Tại Mỹ, Chương trình điều trị thay thế bằng Methadone đã được Vincent Dole và Marie Nyswander triển khai lần đầu tiên vào năm 1964, đến nay chương đã được triển khai ở hầu hết các bang của Mỹ, bao gồm cả Puerto Rico và quần đảo Virgin và được thừa nhận là biện pháp quan trọng giúp ngăn ngừa lây nhiễm HIV. Tại Canada sau khi dịch HIV/AIDS xảy ra, Chính phủ đã sử dụng Methadone với mục tiêu điều trị lâu dài, điều trị suốt đời đồng thời mục đích quan trọng khác là để dự phòng lây nhiễm HIV và các bệnh lây
  51. 51 truyền qua đường máu, vì vậy số cơ sở điều trị và số người tham gia tại Canada đã tăng lên rất nhanh chóng [97]. Hồng Kông: Cuối năm 1974, Chính phủ Hồng Kông bắt đầu mở 2 cơ sở Methadone đầu tiên trong khu vực Châu Á, tháng giêng năm sau mở thêm 2 cơ sở nữa và đến năm 1976 một mạng lưới rộng lớn các phòng khám Methadone đã được mở ra. Năm 2004, có 21 cơ sở Methadone được triển khai, phân bố đều khắp các địa bàn của Hồng Kông, điều trị cho 7.056 người, bao phủ khoảng 95% người sử dụng ma túy tại đây. Chi phí để điều trị Methadone tại Hồng Kông là 01 đô la Hồng Kông cho 1 người/1 ngày (1đô la Hồng Kông quy đổi khoảng 2.770 Việt Nam đồng) và được giữ cho đến ngày nay, trong khi đó giá 1 lần khám y tế hiện tại ở Hồng Kông là 45 đô la Hồng Kông. Chương trình này được coi là một trong những chương trình dự phòng HIV liên quan đến sử dụng ma tuý thành công nhất vì Hồng Kông vẫn duy trì được tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm người sử dụng ma tuý thấp hơn 0,1% cho đến năm 2004 [88]. Malaysia: Chương trình Methadone tại nước này được bắt đầu từ tháng 10/2005 với khoảng 4.000 bệnh nhân hiện đang tham gia điều trị. Tính đến năm 2010, Malaysia có 95 cơ sở và dự kiến tăng lên đến 674 cơ sở vào năm 2012, điều trị cho 44.428 người [84]. Indonesia: Quốc gia này bắt đầu triển khai chương trình Methadone từ năm 2003 và hiện có khoảng 1.300 người đang được điều trị. Đến năm 2011, đã thiết lập 74 phòng khám Methadone trên toàn quốc, trong đó riêng Thủ đô Jakarta đã có 7 phòng khám [84]. Tại Việt Nam, Chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone được chính thức triển khai thí điểm tại thành phố Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2008. Kết quả đánh giá bước đầu
  52. 52 Đề án triển khai thí điểm điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone do Bộ Y tế tiến hành ghi nhận những kết quả hết sức tích cực, mang lại nhiều lợi ích cho bản thân bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và xã hội. Căn cứ trên những kết quả đã đạt được của Đề án thí điểm, Chính phủ đã cho phép nhiều tỉnh/thành phố trọng điểm về ma túy và HIV/AIDS tiến hành triển khai chương trình Methadone tại địa phương. Đến nay, chương trình Methadone tại Việt Nam đã mở rộng ra 30 tỉnh/thành phố với 80 cơ sở điều trị. Tổng số bệnh nhân đang được điều trị là hơn 15.542 bệnh nhân và dự tính số bệnh nhân có thể tăng lên đạt mức 80.000 bệnh nhân vào năm 2015. 1.3.5. Chƣơng trình tƣ vấn, xét nghiệm tự nguyện Chương trình tư vấn, xét nghiệm tự nguyện (TVXNTN) là điểm khởi đầu quan trọng cho các dịch vụ chăm sóc và dự phòng. Đây là một trong các biện pháp can thiệp cơ bản thiết yếu của chương trình dự phòng và chăm sóc HIV/AIDS toàn diện. Trên nền tảng TVXNTN các dịch vụ tư vấn chăm sóc và đều trị dự phòng lây truyền từ mẹ sang con, chương trình can thiệp cộng đồng giảm hành vi nguy cơ được triển khai. Trong những năm gân đây, các hoạt động TVXNTN cùng với các hoạt động can thiệp giảm hại đã được cải thiện tốt hơn. Hoạt động TVXNTN cũng ngày càng đa dạng, phong phú hơn. Các hoạt động TVXNTN lưu động được triển khai ngày càng nhiều bù đắp cho những thiếu hụt khi chưa có các phòng TVXNTN ở vùng nông thôn, vùng xa xôi, hẻo lánh nhằm tạo điều kiện cho người dân được tiếp cận dịch vụ này tốt hơn. Kinh nghiệm nghiên cứu ở Ethopia chỉ ra rằng các vùng dân tộc thiểu số có liên quan đến điều kiện kinh tế kém phát triển, sống ở khu vực lạc hậu, đi lại khó khăn, họ đã thành công trong việc lồng ghép chương trình kế hoạch hóa gia đình và chương trình TVXNTN, điểm đáng lưu ý là chương trình TVXNTN lại thành công hơn
  53. 53 nhiều so chương trình kế hoạch hóa gia đình, mặc dù khách hàng cho biết họ quan tâm nhu cầu đặt vòng [42], [74]. Tại Việt Nam từ năm 1992 Bộ Y tế đã đưa ra hướng dẫn về chương trình tư vấn xét nghiệm (TVXNTN) thành lập mạng lưới tư vấn toàn quốc từ cấp tỉnh tỉnh/thành tới quận/huyện, phường/xã và hoạt động tư vấn đã được thực hiện từ thời điểm đó. Mặc dù đã thành công trong việc xây dựng hệ thống xét nghiệm ở tất cả các tỉnh/thành nhưng chương trình TVXNTN ở Việt Nam còn bộc lộ một số hạn chế nhất định, hầu hết các xét nghiệm đã được làm trong thời gian vừa qua là bắt buộc và gắn với giám sát trọng điểm. Tư vấn trước và sau xét nghiệm mới chỉ được thực hành một cách qua loa. Hoạt động cuả chương trình tư vấn và xét nghiệm cần được điều chỉnh theo chuẩn mực quốc tế trong thời gian tới. Hoạt động TVXNTN được triển khai theo các địa bàn khác nhau trên từng tỉnh, chủ yếu tập trung các thành thị, vùng đông dân cư, nơi có nhiều đối tượng nguy cơ cao, người di biến động. Một bộ phận lớn người dân các vùng nông thôn, vùng sâu, vùng xa, miền núi, vùng cao chưa có điều kiện tiếp cận đầy đủ dịch vụ này. Một nghiên cứu trong nhóm người dân tộc Khmer 15 - 49 tuổi tại Kiên Giang, An Giang, Hậu Giang năm 2007 cho thấy, mức tiếp cận dịch vụ tư vấn xét nghiệm của người Khmer chỉ đạt xấp xỉ 1%. Nghiên cứu trong nhóm đồng bào dân tộc Dao năm 2006, tỷ lệ người dân tiếp cận dịch vụ TVXNTN trong vòng 1 năm chỉ đạt 0,2%, tỷ lệ từng làm xét nghiệm HIV chỉ chiếm 2,1%. Nhìn chung các hoạt động TVXNTN trong những năm trước đây còn nhiều hạn chế. Trong khi đó, WHO và nhiều nước đã áp dụng khuyến khích người có hành vi nguy cơ cao như NCMT, PNBD, MSM nên được xét nghiệm HIV lại sau mỗi 6 tháng và ở Mỹ đã khuyến cáo người dân trong độ tuổi trưởng thành nên làm xét nghiệm HIV hàng năm [42], [49].
  54. 54 1.3.6. Chƣơng trình giáo dục đồng đẳng Chương trình giáo dục đồng đẳng còn gọi là chương trình tiếp cận cộng đồng là “sự chia sẻ kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm sống giữa những người cùng hoàn cảnh, những người cùng chung một vài đặc điểm kinh tế xã hội nào đó như lứa tuổi, giới tính, nghề nghiệp, sở thích nhằm thay đổi hành vi của người đồng đẳng”. Chương trình giáo dục đồng đẳng là các hoạt động chủ yếu tác động vào đối tượng NCMT nhằm làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV trong nhóm này và qua đó làm giảm khả năng lây nhiễm HIV ra cộng đồng. Chương trình giáo dục đồng đẳng nước ta chú trọng đến các hoạt động sau: - Xây dựng mạng lưới chương trình: Vận động, tuyên truyền cho các cấp chính quyền, các ban ngành phối hợp tham gia; đồng thời vận động, tuyên truyền những người đã từng NCMT tham gia làm thành viên chương trình - gọi là các đồng đẳng viên (ĐĐV). Mạng lưới này cần tập trung xây dựng ở những nơi có nhiều người nghiện ma túy. - Tuyên truyền về chương trình BKT, tuyên truyền hành vi tiêm chích an toàn ngăn ngừa lây nhiễm HIV. Hình thức tuyên truyền là truyền thông trực tiếp “rỉ tai nhau” với những bạn cùng chích. - Tham gia phân phát BKT sạch, trao đổi BKT và thu gom BKT bẩn: Đây là hoạt động quan trọng của chương trình giáo dục đồng đẳng. Chỉ những TTVĐĐ mới là người có thể và dễ dàng tiếp cận các nhóm NCMT. Chính họ là người trực tiếp cung cấp và luôn sẵn có BKT sạch để giảm hành vi tiêm chích chung. - Ngoài ra, Chương trình giáo dục đồng đẳng thông qua mạng lưới ĐĐV có thể giới thiệu các dịch vụ hỗ trợ khác như: tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện; chương trình khuyến khích sử dụng BCS; dịch vụ chăm sóc, hỗ
  55. 55 trợ, điều trị cho người NCMT; chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; các hỗ trợ xã hội khác thông qua việc cung cấp thông tin bằng dịch vụ sức khỏe; đào tạo nghề, hỗ trợ việc làm; tổ chức hoạt động câu lạc bộ cho người NCMT. Tại nước ta, Chương trình này được triển khai năm 1996 tại 14 tỉnh/thành. Tới năm 2000 đã có 30 tỉnh/thành triển khai hoạt động giáo dục đồng đẳng trên lĩnh vực phòng chống AIDS đã được coi là một trong những biện pháp can thiệp mang tính chiến lược nhằm làm giảm tốc độ lan truyền của đại dịch HIV/AIDS. Trong một nghiên cứu tại 5 tỉnh/thành phố miền Bắc cho thấy: 87,5% người NCMT trong cộng đồng nhận được thông tin về phòng chống HIV/AIDS và ma túy từ nhóm giáo dục đồng đẳng, tăng tỷ lệ dùng BKT một lần, tỷ lệ làm sạch BKT và tỷ lệ chuyển từ chích sang hút, tăng tỷ lệ dùng BCS khi QHTD, khả năng tiếp cận của nhóm NCMT với các dịch vụ tăng lên. Như vậy, chương trình giáo dục đồng đẳng tỏ ra có hiệu quả và phù hợp với tình hình thế giới cũng như ở nước ta hiện nay [13], [66]. 1.3.7. Chƣơng trình quản lý và điều trị các bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo HIV lây truyền từ người này sang người khác dễ dàng hơn nếu như một trong hai người hoặc và cả hai bị mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt là: giang mai, hạ cam, herpes sinh dục, nhiễm chlamydia, lậu và trùng roi. Các nhiễm trùng này làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ 2 - 9 lần khi bị phơi nhiễm. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục không gây loét mà chỉ có viêm nhiễm cũng làm tăng lây truyền HIV vì trong dịch tiết có tăng bạch cầu đa nhân. Bên cạnh đó
  56. 56 việc khám và chữa bệnh cho bệnh nhân sẽ là cơ hội tốt cho thầy thuốc tiếp cận với người có nguy cơ cao nhiễm HIV. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy phát hiện, điều trị sớm các bệnh lây truyền qua đường tình dục có ý nghĩa không chỉ làm hạn chế lây nhiễm HIV qua đường tình dục mà còn có ý nghĩa trong quản lý, giám sát tình trạng nhiễm HIV/AIDS trong một quần thể dân cư nhất định [36], [110].
  57. 57 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu * Đối tƣợng điều tra cắt ngang: Là nam giới từ 18 tuổi trở lên, có tiêm chích ma túy trong vòng một tháng qua tính đến thời điểm điều tra; Hiện đang sống tại cộng đồng khu vực nghiên cứu; Đồng ý tham gia nghiên cứu. * Đối tƣợng nghiên cứu can thiệp: Người nghiện chích ma túy từ 18 tuổi trở lên đang sống tại gia đình hoặc tại cộng đồng; Tự nguyện tham gia nghiên cứu. * Không chọn những đối tƣợng sau vào nghiên cứu: Người NCMT dưới 18 tuổi hoặc nữ giới; Những người đang ở trại giam, trại tạm giam, Trung tâm Giáo dục - Lao động xã hội; Những người không đủ minh mẫn để trả lời phỏng vấn. 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu Quảng Nam là tỉnh thuộc vùng duyên hải Nam Trung Bộ, là vùng đất còn lưu giữ nhiều dấu tích lịch sử của nền Văn hóa Chămpa, nằm ở trung điểm đất nước theo trục Bắc - Nam, cách thủ đô Hà Nội 860 km về phía Nam, cách Thành phố Hồ Chí Minh 865 km về phía Bắc và là nơi giao hòa của những sắc thái văn hóa giữa hai miền và giao lưu văn hóa với bên ngoài. Phía Bắc tỉnh Quảng Nam giáp thành phố Đà Nẵng và tỉnh Thừa Thiên - Huế, phía Nam giáp tỉnh Quảng Ngãi, phía Tây giáp tỉnh Kon Tum và nước bạn Lào,
  58. 58 phía Đông giáp biển Đông. Quảng Nam là tỉnh rộng có diện tích tự nhiên trên 10.400 km2, với khoảng 1,5 triệu người sinh sống, gồm 16 huyện và 02 thành phố, với 244 xã, phường, thị trấn. Quảng Nam là điểm đến có 2 di sản văn hoá thế giới là Phố cổ Hội An và Khu di tích Mỹ Sơn. Trong những năm gần đây, Quảng Nam đã có nhiều thay đổi về kinh tế xã hội, mở rộng quan hệ hợp tác trong và ngoài nước với các cụm, khu công nghiệp, dịch vụ, du lịch phát triển làm tăng nhanh tốc độ đô thị hóa kéo theo là sự gia tăng các tệ nạn xã hội như ma túy, mại dâm. Bên cạnh đó, tình trạng đào đãi vàng trái phép ở các xã vùng sâu, vùng xa thuộc các huyện miền núi cao của tỉnh cũng đã và đang thu hút một lượng lớn lao động tự do khó kiểm soát, cũng là điều kiện thuận lợi làm gia tăng các tệ nạn ma túy, mại dâm và các yếu tố liên quan đến tình trạng lây nhiễm HIV/AIDS. Số thanh thiếu niên không có việc làm dễ tham gia các tệ nạn xã hội như NCMT ngày càng nhiều, cũng góp phần làm cho số người nhiễm HIV gia tăng khó kiểm soát và có nguy cơ bùng nổ dịch HIV/AIDS trên địa bàn tỉnh Quảng Nam [24], [61]. Địa bàn triển khai nghiên cứu Tiêu chí lựa chọn huyện/thành phố tham gia nghiên cứu: - Số người NCMT gia tăng, các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV và tỷ lệ nhiễm HIV ở người NCMT cao. - Các cấp Chính quyền địa phương đồng thuận và tích cực tham gia phòng chống HIV/AIDS. - Có đội ngũ cán bộ đủ năng lực để triển khai hoạt động chương trình can thiệp dự phòng lây nhiễm cho người NCMT . Năm huyện/thành phố: Tam Kỳ, Phú Ninh, Thăng Bình, Quế Sơn và Phước Sơn thỏa mãn các điều kiện nêu trên nên đã được chọn vào địa bàn nghiên cứu.
  59. 59 2.1.3. Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ năm 2011 đến năm 2014, chia làm 3 giai đoạn: Giai đoạn 1: Điều tra mô tả thực trạng và xây dựng các hoạt động can thiệp (từ 10-12/2011); Giai đoạn 2: Triển khai các hoạt động can thiệp cụ thể tại cộng đồng trong 2 năm (từ 01/2012 đến 12/2013); Giai đoạn 3: Điều tra sau can thiệp đánh giá hiệu quả các hoạt động can thiệp (từ 01-03/2014). 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp điều tra hồi cứu số liệu thứ cấp và nghiên cứu can thiệp cộng đồng không đối chứng (so sánh trước và sau can thiệp). 2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang Phỏng vấn trực tiếp người NCMT bằng bộ câu hỏi đã thiết kế sẵn đồng thời tiến hành lấy mẫu máu xét nghiệm HIV. *Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang được tính theo công thức tính cỡ mẫu dịch tễ học mô tả: p (1 – p) 2 n = Z (1-α/2) d2 Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu Z: hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất α = 5%, Z(1-α/2) = 1,96
  60. 60 p: tỷ lệ % người NCMT sử dụng chung BKT khi TCMT trong vòng 6 tháng qua, chọn p = 37% theo kết quả điều tra IBBS tại Đà Nẵng năm 2009. d: là sai số chấp nhận được, lấy mức 5% , d = 0,05 Thay các giá trị vào công thức, ta tính được n = 359 Thực tế chúng tôi điều tra được 436 mẫu phiếu, trong đó số phiếu điều tra hợp lệ là 430 mẫu phiếu. *Chọn mẫu nghiên cứu ngang Lập bản đồ tụ điểm TCMT với sự tham gia các đồng đẳng viên, cộng tác viên tại 5 huyện tham gia nghiên cứu (Phụ lục 1) để có ước tính số người NCMT mỗi huyện. Phân bổ cỡ mẫu quy định cho các huyện theo tỷ lệ thuận số người nghiện chích ma túy ước lượng tại mỗi huyện/thành phố. Tại mỗi huyện được lựa chọn, liệt kê các xã có người nghiện chích ma túy và ước lượng số người nghiện chích ma túy trung bình tại mỗi xã, phường, thị trấn. Tính số xã, phường, thị trấn cần thực hiện điều tra bằng cách chia số cỡ mẫu phân bổ cho trung bình số người nghiện chích ma túy tại mỗi xã, phường, thị trấn. Chọn ngẫu nhiên các xã, phường, thị trấn để tiến hành nghiên cứu. Tại xã, phường, thị trấn đầu tiên được lựa chọn, dựa vào nhóm cộng tác viên hoặc nhóm tuyên truyền đồng đẳng hoặc thông qua những người nghiện chích ma túy tiến hành mời tất cả những người nghiện chích ma túy có mặt tại địa bàn xã, phường, thị trấn tham gia vào nghiên cứu. Nếu họ đồng ý tham gia sẽ tiến hành phỏng vấn và lấy máu xét nghiệm HIV. Tiếp tục thực hiện lần lượt tại các xã phường, thị trấn còn lại trong danh sách cho đến khi đủ cỡ mẫu được phân bổ cho huyện/thành phố đó.
  61. 61 Tương tự như vậy, tiếp tục điều tra ở các huyện/thành phố tiếp theo cho đến khi đủ số mẫu nghiên cứu thì dừng điều tra. 2.2.1.2. Thiết kế nghiên cứu can thiệp * Trình tự can thiệp cộng đồng: Xây dựng kế hoạch can thiệp dự phòng lây nhiễm. Lựa chọn địa điểm can thiệp, tiến hành can thiệp cộng đồng. Theo dõi, giám sát và đánh giá lại sau can thiệp. *Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp: Cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu can thiệp trước-sau được tính theo công thức so sánh tỷ lệ % hai nhóm can thiệp: Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu; z là hệ số tin cậy α là ngưỡng xác suất, với α = 5% thì Z(1-α) = 1,96 1 – β là lực mẫu, 1 – β = 90%, Z(1-β) = 1,28 P1 là tỷ lệ % người NCMT sử dụng chung BKT khi TCMT trong vòng 6 tháng qua, theo kết quả điều tra trước can thiệp tỷ lệ này là P1 = 33,5% P2 là tỷ lệ % người NCMT sử dụng chung BKT mong muốn sau 2 năm can thiệp, chọn P2 = 23,5% P = (P1 + P2)/2 = 28,5% Theo công thức trên ta tính được n = 416, thực tế đã điều tra được 430 người. *Các bước triển khai can thiệp: - Thiết lập mạng lưới: Mạng lưới chịu trách nhiệm thực hiện can thiệp là hệ thống y tế. Tại huyện/thành phố, Trung tâm Y tế chịu trách nhiệm chính trong việc hỗ trợ về mặt chuyên môn nghiệp vụ và huy động người NCMT,
  62. 62 Chính quyền và tổ chức quần chúng tham gia. Mạng lưới này sẽ cung cấp các dịch vụ can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV. Tại cộng đồng các dịch vụ cung cấp thông qua nhóm giáo dục đồng đẳng, cộng tác viên. Ngoài ra, còn có sự động viên, tham gia của các tổ chức đoàn thể như Đoàn Thanh niên, Hội Phụ nữ, Hội Nông dân nhưng nòng cốt cho các hoạt động can thiệp vẫn là cán bộ y tế xã phường, nhân viên y tế thôn bản, giáo dục đồng đẳng. - Triển khai đào tạo, tập huấn nâng cao năng lực phòng chống HIV/AIDS cho cán bộ y tế các tuyến, cán bộ ban ngành tham gia, đồng đẳng viên về các nội dung như: kỹ năng truyền thông thay đổi hành vi về tiêm chích an toàn và tình dục an toàn; kỹ năng tư vấn xét nghiệm tự nguyện, tư vấn giới thiệu các dịch vụ HIV; tập huấn quy trình cung cấp BCS, trao đổi BKT cho đối tượng nghiên cứu. - Tiến hành khảo sát, điều tra cơ bản: Dựa vào số lượng người NCMT tại các xã/phường do Chính quyền cung cấp, nhóm điều tra cùng với các đồng đẳng viên, cộng tác viên tiến hành lập bản đồ tụ điểm đánh giá phân bố tụ điểm và số người NCMT thực tế có mặt tại địa phương. Đánh giá thực trạng tình hình NCMT và những vấn đề liên quan đến thu thập phân tích các thông tin phục vụ cho mục đích can thiệp. - Tiến hành can thiệp cộng đồng: Đối tượng đích là những người nghiện chích ma túy, chúng tôi tiến hành can thiệp 2 năm với các nội dung: + Truyền thông thay đổi hành vi: nhóm đồng đẳng viên, cộng tác viên tiến hành nhiều đợt truyền thông trực tiếp cho người NCMT nhằm thay đổi hành vi, hướng tới hành vi tiêm chích và tình dục an toàn. + Truyền thông đại chúng: qua đài phát thanh truyền hình tỉnh, huyện; qua loa, đài truyền thanh huyện, xã.
  63. 63 + Tổ chức các đợt mít ting, xe cổ động bằng loa, phân phát tài liệu truyền thông. + Phân phát BCS, trao đổi BKT: người thực hiện chủ yếu là nhóm tiếp cận cộng đồng, cộng tác viên, nhà thuốc + Tư vấn, xét nghiệm tự nguyện: tiến hành thông qua 2 hình thức tư vấn, xét nghiệm tự nguyện cố định và lưu động tại thực địa. Tư vấn trước xét nghiệm và tư vấn sau xét nghiệm. + Chương trình giáo dục đồng đẳng: Xây dựng mạng lưới TCCĐ các địa phương. Mạng lưới này cùng với CTV thôn, bản tiến hành hoạt động TTGD, phân phát BCS, cung cấp và trao đổi BKT sạch, phân phát tài liệu truyền thông cho nhóm NCMT - Điều tra sau can thiệp: Sau 2 năm can thiệp, tiến hành điều tra cắt ngang như lần điều tra đầu tại các xã/phường đã điều tra lần trước. Thực tế cỡ mẫu thu thập được qua 2 lần điều tra trước và sau can thiệp tại các địa phương nghiên cứu, cụ thể như sau: Bảng 2.1. Phân bố mẫu theo địa bàn nghiên cứu Số người Số ĐTNC Số ĐTNC Số xã điều Tên huyện, TT NCMT qua điều tra điều tra tra/số xã có thành phố lập bản đồ lần 1 lần 2 người NCMT 1 Tam Kỳ 225 148 150 9/13 2 Thăng Bình 105 70 70 6/10 3 Phú Ninh 117 75 73 6/9 4 Quế Sơn 90 60 60 5/8 5 Phước Sơn 112 77 77 6/9 Tổng 649 430 430 32/49
  64. 64 Ban chỉ đạo các hoạt động can thiệp dựa vào cộng đồng tuyến tỉnh Công tác tổ Đội công tác Cán bộ y tế Giáo dục Nhóm cộng tuyến huyện xã, phư ờng đ ồng đẳ ng tác viên chức Nội dung can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV Nội - Truyền thông - TVXNTN - Cung cấp BCS dung đại chúng - Giới thiệu d.vụ - Trao đổi BKT can - Truyền thông - Hỗ trợ tâm lý, - Giáo dục đồng thay đ ổi hành vi xã hội đẳng thiệp Nâng cao nhận thức Kết Thay đổi hành vi quả Dự phòng lây nhiễm HIV Sơ đồ 2.1. Can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV trong nhóm NCMT
  65. 65 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1. Điều tra trƣớc can thiệp và xây dựng mô hình can thiệp Chúng tôi tiến hành điều tra cắt ngang trước can thiệp vào năm 2011. Các số liệu được thu thập trong cuộc điều tra này kết hợp với số liệu sẵn có của địa phương, chúng tôi tiến hành phân tích số liệu, mô tả chi tiết thực trạng lây nhiễm, các hành vi nguy cơ lây nhiễm và xác định các yếu tố liên quan đến hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV trong nhóm NCMT. Qua điều tra, chúng tôi nhận thấy rằng, bên cạnh các đặc điểm chung thường gặp trong nhóm NCMT, tại Quảng Nam còn có một nhóm tương đối phổ biến mà chúng tôi gọi là “nhóm Amateur”. Nhóm này là những người trẻ tuổi, mới sa vào nghiện ngập, thường không có nghề nghiệp, bị bạn bè quyến rũ, thích tìm cảm giác lạ đã sa vào nghiện ma túy. Đa số họ nghèo, ít tiền, không đủ mua thuốc. Họ phải hùn nạp với bạn bè và luân phiên được chích. Nếu không có đủ BKT sạch nguy cơ tiêm chích chung rất cao. Bên cạnh đó, nhóm này thường mạnh mẽ trong QHTD do hiệu ứng việc dùng ma túy gây ra trong 2 năm đầu, nếu không thường xuyên dùng BCS đúng cách khi QHTD, hoàn toàn có thể lây nhiễm HIV sang bạn tình và ngược lại. Trên cơ sở phân tích nhóm đối tượng nghiên cứu chúng tôi xây dựng mô hình lý thuyết bao gồm các hoạt động can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV: Truyền thông thay đổi hành vi; phân phát BCS miễn phí; cung cấp BKT sạch; và tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện. Các hoạt động này được chúng tôi triển khai đồng bộ, mạnh mẽ, liên tục suốt 2 năm tại địa bàn nghiên cứu. Hiệu quả mô hình can thiệp được đánh giá thông qua sự thay đổi hành vi nguy cơ lây nhiễm và tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm NCMT sau 2 năm can thiệp. Hoạt động truyền thông thay đổi hành vi: Trước tiên, chúng tôi tiến hành thành lập và củng cố mạng lưới đồng đẳng viên, cộng tác viên tại các địa
  66. 66 phương nghiên cứu. Mạng lưới này thường xuyên, liên tục đến nhà người nghiện ma túy và các tụ điểm nơi công cộng để tiếp cận đối tượng NCMT, truyền thông trực tiếp cho họ về các hành vi tiêm chích an toàn và tình dục an toàn bằng cách “rỉ tai nhau”. Hoạt động này được triển khai thường xuyên, liên tục suốt 2 năm can thiệp. Bên cạnh đó chúng tôi tăng cường các hoạt động truyền thông đại chúng thông qua kênh truyền hình tỉnh, loa truyền thanh huyện, xã để thường xuyên phát các phóng sự, các tin, bài về phòng, chống HIV/AIDS. Đồng thời, tổ chức các đợt mít tinh cổ động, các đêm lưu diễn văn nghệ lưu động tại các xã, phường với nội dung ngăn ngừa lây truyền HIV/AIDS. Phân phát nhiều loại tài liệu truyền thông về tiêm chích an toàn và tình dục an toàn. Đối với người dân tộc thiểu số NCMT (chiếm 9,8%) trình độ học vấn thấp; trong đó nhiều người chỉ học đến tiểu học, thậm chí mù chữ. Với những người này chúng tôi lựa chọn truyền thông viên là các đồng đẳng viên, cộng tác viên người cùng dân tộc thiểu số dễ tiếp cận và truyền thông trực tiếp, đồng thời tăng cường phân phát các loại tờ rơi bằng hình ảnh. Hoạt động cung cấp BKT sạch: Tại Quảng Nam, trước đây Chương trình BKT sạch chưa được triển khai trên toàn tỉnh với nhiều lý do khác nhau từ phía các sở, ban ngành. Sau khi tổ chức hội nghị đồng thuận, chúng tôi tiến hành xây dựng và củng cố mạng lưới ĐĐV, CTV tại các xã, phường triển khai ngay chương trình phân phát BKT sạch cho người NCMT. Hoạt động này triển khai song hành với truyền thông trực tiếp về tiêm chích an toàn. Các ĐĐV là những người từng NCMT nhưng đã hoàn lương và tham gia chương trình, ưu tiên lựa chọn những người trẻ tuổi để dễ tiếp cận với “nhóm Amateur”. Các ĐĐV sẽ tiếp cận đối tượng NCMT tại nhà hoặc tại các tụ điểm nơi công cộng để cung cấp BKT sạch và giới thiệu các dịch vụ phòng chống HIV/AIDS. Bên cạnh đó, hoạt động phân phát BKT sạch còn được thực hiện tại trạm y tế xã, hiệu thuốc Ngoài ra, những người NCMT cũng có thể thu
  67. 67 gom BKT bẩn rơi vãi nơi vỉa hè, góc phố để đổi lấy BKT sạch, cứ 2 cái BKT bẩn đổi 1 BKT sạch. Tăng cường cung cấp BCS: Đồng thời với việc truyền thông trực tiếp và phân phát BKT sạch, đội ngũ ĐĐV, CTV thường xuyên triển khai phân phát BCS cho người NCMT có nhu cầu QHTD. Hoạt động này được tăng cường mạnh mẽ và liên tục trong suốt 2 năm can thiệp tại các địa phương nghiên cứu. Bên cạnh đó, BCS còn được cung cấp bởi hệ thống y tế, các hiệu thuốc Hoạt động tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện: Do nguồn lực tài chính hạn chế, chúng tôi chỉ mở thêm một phòng TVXNTN do dự án Life-Gap tài trợ bên cạnh 1 phòng đã hoạt động trước đó. Các hoạt động TVXNTN được tập trung triển khai mạnh mẽ với cả hai mô hình: mô hình TVXNTN do khách hàng tự giới thiệu (CITC) và mô hình TVXNTN do thầy thuốc giới thiệu (PITC). Mặc khác, tại các huyện miền núi, vùng sâu, vùng xa, nơi không có phòng TVXNTN, chúng tôi tổ chức các đợt TVXNTN lưu động để tăng cường xét nghiệm HIV và tư vấn dự phòng lây nhiễm HIV cho khách hàng trước và sau xét nghiệm. Mặc dù, trước đây các biện pháp truyền thông thay đổi hành vi, phân phát BCS miễn phí cũng đã triển khai tại Quảng Nam nhưng mang tính nhỏ lẻ, không đồng bộ, không liên tục. Riêng chương trình trao đổi BKT chưa được triển khai do chưa có sự đồng thuận cao từ chính quyền và các ban ngành, đoàn thể. Trong nghiên cứu này, mô hình can thiệp thông qua các hoạt động được chuẩn bị chu đáo từ khâu lập kế hoạch, vận động chính sách, tạo sự đồng thuận của các tổ chức chính trị-xã hội đến việc triển khai mạnh mẽ, đồng bộ các hoạt động truyền thông thay đổi hành vi, phân phát BCS, trao đổi BKT, tư vấn và xét nghiệm HIV trên tất cả địa phương nghiên cứu suốt 2 năm
  68. 68 can thiệp liên tục. Mô hình chúng tôi cũng có phần khác biệt với một số mô hình như: Mô hình truyền thống, mô hình tiếp cận theo mạng lưới, mô hình hỗ trợ liên tục, mô hình chi trả theo hiệu suất, mô hình MSM trực tuyến. 2.2.2.2. Tổ chức hoạt động - Tổ chức các buổi nói chuyện về can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV với chính quyền, các ban ngành địa phương và nhân dân tại khu phố, thôn xóm. - Thành lập nhóm giáo dục đồng đẳng, xây dựng mạng lưới CTV để triển khai các hoạt động truyền thông thay đổi hành vi, phân phát BCS, BKT - Tổ chức các buổi sóng trên Đài phát thanh các huyện/thành phố và xã phường. In ấn tài liệu, tờ rơi, pano tại các tụ điểm công cộng. - Tổ chức truyền thông thay đổi hành vi tại các tụ điểm công cộng. - Xây dựng các cơ sở cung cấp BCS tại các tụ điểm, nhà thuốc, cơ sở y tế xã/phường, phòng TVXNTN. - Xây dựng các cơ sở trao đổi BKT sạch tại các tụ điểm TCMT, tụ điểm công cộng nhà thuốc trạm y tế xã/phường. - Tổ chức các hoạt động TVXNTN cố định và lưu động tại các địa phương để tư vấn dự phòng lây nhiễm HIV và xét nghiệm tự nguyện cho đối tượng nghiên cứu. Thành lập nhóm đồng đẳng viên: Tại mỗi huyện/thành phố thành lập nhóm đồng đẳng viên: - Chức năng nhiệm vụ: Tham gia các hoạt động truyền thông thay đổi hành vi về phòng, chống HIV/AIDS, phân phát các loại tài liệu truyền thông về dự phòng lây nhiễm HIV. Cung cấp thông tin về nguy cơ lây nhiễm HIV/AIDS.
  69. 69 Tiếp cận đối tượng tại các địa điểm, khu vực có nhiều người NCMT để phân phát tài liệu truyền thông, phân phát BCS, trao đổi hoặc phân phát BKT sạch. Thuyết phục và khuyến khích người NCMT thay đổi hành vi: không dùng chung BKT và sử dụng BCS trong mọi lần QHTD. Tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ giúp đỡ người NCMT. - Quyền lợi nhóm đồng đẳng viên: Được hưởng lương theo chế độ dự án Được hưởng các dịch vụ y tế nói chung và các dịch vụ chăm sóc hỗ trợ về phòng chống HIV/AIDS nói riêng. Nhóm cộng tác viên xã /phường: Mỗi thôn, bản chọn 01 cộng tác viên thường là nhân viên y tế thôn, bản. Cộng tác viên là người có kiến thức và kinh nghiệm trong công tác truyên thông giáo dục phòng ngừa lây nhiễm HIV, chăm sóc tư vấn người NCMT, người nhiễm HIV/AIDS. - Nhiệm vụ của cộng tác viên xã/phường: Là đầu mối triển khai các hoạt động can thiệp tại cộng đồng. Triển khai các hoạt động chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV. Phối hợp với chương trình phòng, chống HIV/AIDS Quốc gia. 2.2.2.3. Kết quả hoạt động can thiệp Hoạt động can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV được tiến hành đồng bộ suốt 2 năm, từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2013 với các nội dung chủ yếu sau: Tập huấn kỹ năng truyền thông giáo dục: Tổ chức 22 lớp, 556 học viên là cán bộ y tế xã, nhân viên y tế thôn bản, đồng đẳng viên và cộng tác viên. Tập huấn chương trình can thiệp giảm tác hại: Tổ chức 14 lớp, 415 học viên
  70. 70 là các đồng đẳng viên, cộng tác viên và cán bộ y tế cơ sở. Tập huấn tư vấn xét nghiệm tự nguyện: 8 lớp, 243 học viên là cán bộ y tế tỉnh, huyện, xã. Củng cố và thành lập mạng lưới đồng đẳng viên, cộng tác viên tham gia các hoạt động truyền thông thay đổi hành vi, cung cấp BCS, trao đổi BKT tại 5 huyện, 72 xã, 458 thôn với 466 người tham gia. Tăng cường truyền thông thay đổi hành vi: Tổ chức thường xuyên, liên tục tại 5 huyện, người đi truyền thông chủ yếu là đồng đẳng viên và cộng tác viên. Trong 2 năm đã truyền thông trực tiếp cho 15.568 lượt người NCMT, 3.184 lượt người nhiễm HIV và hơn 50.000 lượt đối tượng khác (thành viên gia đình người NCMT, dân di biến động ). Tăng cường truyền thông đại chúng: phát 6 phóng sự với 62 lần phát sóng trên đài phát thanh truyền hình tỉnh thông qua các chuyên mục quảng cáo, sức khỏe và đời sống và tin tức thời sự. Viết và đăng 24 bài về phóng sự, tin tức trên các tạp chí, báo đài địa phương và trung ương. Tổ chức 6 đợt chiến dịch cổ động lưu động qua xe tuyên truyền tại 5 huyện nghiên cứu với 357 lần phát loa truyền thanh vào Tháng cao điểm lây truyền mẹ con và Tháng hành động phòng chống HIV/AIDS, với tổng số lượt người dự nghe khoảng 45.000 lượt người. Phân phát tài liệu truyền thông: Phân phát 11.255 tờ rơi, sách mỏng cho đối tượng NCMT tại cộng đồng thông qua mạng lưới đồng đẳng viên, cộng tác viên. Tăng cường phân phát bao cao su: BCS được phân phát tại các tụ điểm, tại cộng đồng và tại các cơ sở y tế, với tổng số 52.426 BCS được phát miễn phí cho người NCMT trong 2 năm 2012 – 2013. Tăng cường trao đổi bơm kim tiêm: Nhóm đồng đẳng viên, cộng tác viên đi đến các tụ điểm công cộng, tại nhà để phát BKT miễn phí cho người NCMT. Ngoài ra, người NCMT cũng có thể thu gom BKT rơi vãi để đổi lấy
  71. 71 BKT mới, cứ 2 cái BKT cũ đổi lấy 1 cái BKT mới. Tổng số BKT phân phát trong 2 năm là 113.380 BKT. Tăng cường tư vấn xét nghiệm tự nguyện: Bên cạnh 2 phòng TVXNTN cố định tại Trung tâm Y tế Dự phòng và Trung tâm Da liễu tỉnh mở cữa hàng ngày để đón khách hàng đến tư vấn, xét nghiện HIV tự nguyện; chúng tôi còn tổ chức các điểm TVXNTN lưu động tại các địa phương ở xa các phòng TVXNTN. Tổng số lượt tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện trong 2 năm là 7.087 lượt người, trong đó có 3.154 lượt người NCMT thuộc các huyện nghiên cứu. 2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liêu 2.2.3.1. Bộ công cụ nghiên cứu Sử dụng bộ phiếu phỏng vấn định lượng chung cho cả hai lần điều tra trước và sau can thiệp (phụ lục 2). Nội dung của bộ phiếu phỏng vấn gồm 14 phần, 143 câu: + Phần 1: Đặc điểm chung. + Phần 2: Hành vi TCMT. + Phần 3: Hành vi dùng chung BKT. + Phần 4: Hành vi TCMT gần đây nhất. + Phần 5: Mạng lưới người NCMT. + Phần 6: Lịch sử QHTD: số lượng và các bạn tình. + Phần 7: Lịch sử QHTD với vợ, người yêu. + Phần 8: Lịch sử QHTD với PNMD. + Phần 9: Lịch sử QHTD với bạn tình bất chợt không trả tiền. + Phần 10: Lịch sử QHTD với bạn tình là nam giới. + Phần 11: Sử dụng bao cao su. + Phần 12: Các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
  72. 72 + Phần 13: Kiến thức, hiểu biết về HIV/AIDS và tiền sử xét nghiệm HIV. + Phần 14: Chương trình phòng chống HIV/AIDS tại tỉnh. 2.2.3.2. Lựa chọn điều tra viên và giám sát viên Điều tra viên: là các cán bộ của Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS Quảng Nam, Trung tâm Y tế huyện, thành phố. Các điều tra viên có đủ các tiêu chuẩn như kỹ năng, kinh nghiệm điều tra khả năng tiếp cận và khai thác thông tin từ người NCMT; nhiệt tình, trách nhiệm, nghiêm túc và có thời gian tham gia nghiên cứu. Giám sát viên: là các cán bộ của Viện Vệ sinh dịch tễ TW, Viện Pasteur Nha Trang và nghiên cứu sinh. Các giám sát viên này đã trực tiếp tham gia các lớp tập huấn cho giám sát viên (do Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương tổ chức) và tiến hành tập huấn lại trước mỗi đợt điều tra cho các điều tra viên trong thời gian 2 ngày về các nội dung: + Mục tiêu điều tra, phương pháp lấy mẫu, kỹ thuật phỏng vấn, nội dung ý nghĩa của từng phần trong Bộ phiếu phỏng vấn và của từng câu hỏi. + Cách thu thập thông tin và thực hành sử dụng bộ câu hỏi trên thực địa. Vai trò của nghiên cứu sinh trong đề tài: Nghiên cứu sinh (tác giả luận án) là người xây dựng đề cương nghiên cứu, lập kế hoạch điều tra, xây dựng mô hình can thiệp, điều phối, tổ chức thực hiện tất cả hoạt động đề tài, tham gia chính vào các phần việc xuyên suốt từ đầu đến khi hoàn thành đề tài, viết báo cáo kết quả đề tài. Trong điều tra cắt ngang, nghiên cứu sinh là giám sát viên của nhóm nghiên cứu, lập kế hoạch điều tra tại cộng đồng, tham gia tập huấn cho nhóm điều tra, giải quyết các khó khăn, vướn mắc xảy ra khi thu thập số liệu tại
  73. 73 cộng đồng. Ngoài ra nghiên cứu sinh trực tiếp tham gia phỏng vấn và làm sạch số liệu tại cộng đồng, xử lý số liệu thu thập được. Khi tiến hành các hoạt động can thiệp, nghiên cứu sinh là người tham gia và chịu trách nhiệm chính cho các hoạt động can thiệp dự phòng lây nhiễm, cụ thể: Lập kế hoạch và tổ chức triển khai các hoạt động can thiệp tại 5 huyện nghiên cứu. Tham gia tập huấn về truyền thông giáo dục, chương trình can thiệp giảm tác hại cho các tuyến huyện, xã Tham gia, chủ trì các cuộc hội nghị đồng thuận, hội nghị xây dựng kế hoạch can thiệp Theo dõi, giám sát, đôn đốc thực hiện các hoạt động dự phòng lây nhiễm theo kế hoạch Tham gia giải quyết, xử lý các khó khăn vướn mắc nếu có. 2.2.3.3. Tiến hành điều tra thực địa Lập bản đồ địa dư và xã hội có liên quan đến người NCMT: Lựa chọn và tập huấn cho các điều tra viên: là cán bộ, nhân viên y tế tham gia vào quá trình lập bản đồ địa dư và xã hội. Tổng hợp số lượng các điểm nóng ma túy, vị trí các tụ điểm người NCMT trên bản đồ địa dư tại các địa bàn được xác định trước. Tổ chức các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm với người NCMT để tìm hiểu mạng lưới TCMT, phân nhóm xã hội hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV. Trong quá trình lập bản đồ xã hội các thông tin định tính được thu thập. Những người biết nhiều thông tin được phỏng vấn, các thông tin thu thập nhằm mục đích xác định về các hành vi TCMT. Những yếu tố nào tác động lên hành vi nguy cơ của họ, khi nào có thể tiếp cận để phỏng vấn thuận lợi, vị trí và thời gian phỏng vấn.
  74. 74 Xây dựng được bản đồ địa dư và xã hội có liên quan đến người NCMT, vị trí các tụ điểm, số lượng người NCMT. Quy trình chọn lựa đối tượng nghiên cứu: Bước 1: Lập danh sách tất cả tụ điểm NCMT về địa điểm, số người NCMT. Dựa vào kết quả lập bản đồ tụ điểm, lập danh sách các xã, phường có các tụ điểm TCMT và số lượng người NCMT ở xã/phường đó. Ước lượng số NCMT mỗi xã/phường. Bước 2: Xác định các xã/phường nghiên cứu để lựa chọn đối tượng. + Tính số xã/phường cần nghiên cứu bằng cách chia số mẫu phân bố huyện đó cho trung bình số người NCMT tại mỗi xã/phường. + Chọn ngẫu nhiễn các xã/phường cần nghiên cứu. + Mời tất cả những người nghiện chích ma túy có mặt tại xã/phường tham gia vào nghiên cứu. Nếu họ đồng ý tham gia sẽ tiến hành phỏng vấn và lấy mẫu máu để làm xét nghiệm HIV. + Tiếp tục thực hiện lần lượt tại các xã/phường cho đến khi đủ cỡ mẫu huyện/thành phố đó thì dừng lại. Sau đó tiếp tục sang các huyện/thành phố khác cho đến khi đủ số mẫu nghiên cứu kết thúc điều tra. Tiến hành phỏng vấn: Người dẫn đường: là những người có khả năng tiếp cận với người NCMT thuận lợi nhất, có thể là các đồng đẳng viên, người lái xe ôm, cộng tác viên, cán bộ y tế. Điều tra viên với sự giúp đỡ của người dẫn đường, gặp gỡ và thuyết phục họ tham gia. Nếu đối tượng không chấp nhận phỏng vấn ngay thì hẹn buổi khác, tại những nơi thuận tiện. Nơi phỏng vấn phải đảm bảo một số tiêu chuẩn: Đảm bảo tính riêng tư, không bị gián đoạn trong khi thu thập thông tin. Đối tượng nghiên cứu cảm thấy thoải mái, dễ chịu tại địa điểm đó.