›
›

Luận án Hiệu quả can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng ở 5 huyện của Nghệ An, 2008 - 2012

pdf 147 trang hoanguyen 4770
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Hiệu quả can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng ở 5 huyện của Nghệ An, 2008 - 2012", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_hieu_qua_can_thiep_tu_van_cham_soc_ho_tro_nguoi_nhie.pdf

Nội dung text: Luận án Hiệu quả can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng ở 5 huyện của Nghệ An, 2008 - 2012

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG 0 NGUYỄN VĂN ĐỊNH HIỆU QUẢ CAN THIỆP TƯ VẤN, CHĂM SÓC, HỖ TRỢ NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS TẠI CỘNG ĐỒNG Ở 5 HUYỆN CỦA NGHỆ AN, 2008 - 2012 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2015
  2. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. Nguyễn Văn Định
  3. LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận này, trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Thanh Long, Thứ trưởng Bộ Y tế và Phó giáo sư - Tiến sỹ Phan Trọng Lân, Viện trưởng Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh, là những người thầy trực tiếp hướng dẫn, truyền thụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Trần Hiển, Viện trưởng Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và Lãnh đạo Viện, Phòng Đào tạo sau đại học đã luôn quan tâm giúp đỡ, chỉ bảo tận tình trong quá trình thực hiện luận án và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập của tôi. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến tập thể Khoa HIV - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã trực tiếp giúp đỡ tôi tổ chức thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc - Sở Y tế Nghệ An, Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS Nghệ An đã động viên, cổ vũ và hỗ trợ nhiệt tình cho tôi trong suốt quá trình học tập. Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc và các cán bộ Trung tâm Y tế 5 huyện/thành/thị, cán bộ các phòng khám ngoại trú đã hỗ trợ tôi trong triển khai nghiên cứu, thu thập số liệu cho luận án. Xin trân trọng cảm ơn sự động viên, giúp đỡ của bạn bè và đồng nghiệp, những người luôn chia sẻ cùng tôi những khó khăn trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Sau cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, những người đã luôn động viên, chia sẻ và hết lòng ủng hộ tôi trong thời gian qua. Nguyễn Văn Định
  4. MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa i Lời cam đoan ii Lời cảm ơn iii Mục lục iv Danh mục các chữ viết tắt viii Danh mục các bảng x Danh mục các biểu đồ xii Danh mục các hình, sơ đồ xiii ĐẶT VẤN 1 ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Một số thông tin cơ bản về HIV/AIDS 3 1.1.1. Khái niệm nhiễm HIV/AIDS 3 1.1.2. Tác nhân gây bệnh 3 1.1.3. Nhiễm HIV là nhiễm suốt đời 4 1.1.4. Dịch HIV là một dịch ẩn 4 1.2. Tình hình nhiễm HIV trên Thế giới và Việt Nam 5 1.2.1. Trên Thế giới 5 1.2.2. Tại Việt Nam 7 1.2.3 Tại Nghệ An 8 1.3. Hành vi nguy cơ lây truyền HIV của người nhiễm HIV/AIDS 11 1.3.1. Tiêm chích ma túy không an toàn 11 1.3.2. Quan hệ tình dục không an toàn 12
  5. 1.3.3. Nguy cơ phối hợp 13 1.4. Thực trạng tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS 14 1.4.1. Trên Thế giới 14 1.4.2. Tại Việt Nam 19 1.4.3. Tại Nghệ An 23 1.5. Hoạt động tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng 29 1.5.1. Khái niệm tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng 29 1.5.2. Cơ sở hình thành chiến lược tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng 31 1.5.3. Nguyên tắc tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng 34 1.5.4. Nội dung tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng 34 1.5.5. Một số yếu tố bảo đảm sự thành công của hoạt động tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng 36 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 38 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 38 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 38 2.1.3. Thời gian nghiên cứu 42 2.2. Phương pháp nghiên cứu 42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 42 2.2.2. Điều tra cắt ngang lần 1 42 2.2.3. Điều tra cắt ngang lần 2 43 2.2.4. Xây dựng nội dung biện pháp can thiệp 44
  6. 2.2.5. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu . 53 2.2.6. Kỹ thuật thu thập thông tin và chỉ số nghiên cứu 54 2.3. Phương pháp xử lý số liệu 57 2.4. Các biện pháp khống chế sai số . 58 2.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu . 58 2.6. Lực lượng tham gia và tổ chức thực hiện 59 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1. Thực trạng tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS và hành vi nguy cơ tại thời điểm trước can thiệp (2008) . 61 3.1.1. Một số đặc điểm người nhiễm HIV/AIDS 61 3.1.2. Tư vấn xét nghiệm HIV 64 3.1.3. Chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS . 67 3.1.4. Biểu hiện lâm sàng và tiếp cận dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ của người nhiễm HIV/AIDS 71 3.1.5. Hành vi nguy cơ lây truyền HIV của người nhiễm HIV/AIDS 74 3.2. Hiệu quả can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng sau 4 năm triển khai (2008 - 2012) 84 3.2.1. Hiệu quả hoạt động tư vấn xét nghiệm HIV 84 3.2.2. Hiệu quả chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS 85 3.2.3. Hiệu quả về tiếp cận dịch vụ của người nhiễm 86 HIV/AIDS . 3.2.4. Thay đổi về hành vi nguy cơ lây truyền HIV của người nhiễm HIV/AIDS 88 Chương 4: BÀN LUẬN 91 4.1. Thực trạng tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS và hành vi nguy cơ tại thời điểm trước can thiệp 91 4.1.1. Một số đặc điểm của người nhiễm HIV/AIDS 91 4.1.2. Tư vấn xét nghiệm HIV 93
  7. 4.1.3. Chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS 97 4.1.4. Tiếp cận dịch vụ của người nhiễm HIV/AIDS 105 4.1.5. Hành vi nguy cơ lây truyền HIV của người nhiễm HIV/AIDS 109 4.2. Hiệu quả can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng sau 4 năm can thiệp 117 4.2.1. Hiệu quả về tư vấn, xét nghiệm HIV 117 4.2.2. Chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS từ gia đình và cộng đồng 119 4.2.3. Tiếp cận dịch vụ của người nhiễm HIV/AIDS 120 4.2.4. Hành vi nguy cơ lây truyền HIV của người nhiễm HIV/AIDS 121 4.2.5. Ưu điểm, hạn chế và khả năng áp dụng mô hình tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng 124 KẾT LUẬN 128 KHUYẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ 131 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  8. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ARV Anti Retro Virus Thuốc điều trị kháng retro vi rút BCS Bao cao su BKT Bơm kim tiêm BLTQĐTD Bệnh lây truyền qua đường tình dục. BTBC Bạn tình bất chợt BTTX Bạn tình thường xuyên CSHQ Chỉ số hiệu quả DPLTMC Dự phòng lây truyền mẹ con QHTD Quan hệ tình dục ESTHER Network for Therapeutic Solidarity in Hospitals Tổ chức liên đới mạng điều trị FHI Family Health International Tổ chức Sức khỏe Gia đình Quốc tế GDVĐĐ Giáo dục viên đồng đẳng GMD Gái mại dâm HIV Human Immunodeficiency Virus Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người Life - GAP Vietnam-USA Collaboration Project on HIV/AIDS Prevention and Care in Vietnam Dự án “Dự phòng và chăm sóc HIV/AIDS tại Việt Nam” MSM Men who have sex with men Quan hệ tình dục đồng giới nam
  9. NCMT Nghiện chích ma túy NTCH Nhiễm trùng cơ hội OR Odds Ratio - Tỷ suất chênh PEPFAR The United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief Chương trình hỗ trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ PKNT Phòng khám ngoại trú PNBD Phụ nữ bán dâm QTC Dự án "Quỹ Toàn cầu phòng chống HIV/AIDS" TCMT Tiêm chích ma túy TVCSHT Tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ TVXNTN Tư vấn xét nghiệm tự nguyện UNAIDS The Joint United Nations Programme on AIDS Chương trình phối hợp của Liên hiệp quốc về AIDS WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
  10. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân bố lũy tích nhiễm HIV/AIDS tại Nghệ An tính đến 31/12/2013 8 Bảng 1.2. Phân bố bệnh nhân điều trị ARV tại các cơ sở điều trị tỉnh Nghệ An 25 Bảng 1.3. Ưu điểm và hạn chế của tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng so với dựa vào cơ sở y tế 33 Bảng 2.1. Liệt kê các hoạt động đào tạo tập huấn cho mạng lưới tham gia 49 Bảng 2.2. Liệt kê các hoạt động tư vấn, xét nghiệm tại các phòng tư vấn sức khỏe cộng đồng 50 Bảng 2.3. Liệt kê các hoạt động tư vấn, hỗ trợ tại cộng đồng và dự phòng lây truyền mẹ - con 51 Bảng 2.4. Liệt kê các hoạt động truyền thông và can thiệp giảm hại 52 Bảng 2.5. Phân bố đối tượng được chọn vào nghiên cứu tại các địa bàn 54 Bảng 3.1. Phân bố người nhiễm HIV theo tuổi, giới tính và dân tộc 61 Bảng 3.2. Phân bố theo tình trạng hôn nhân và người sống cùng . 63 Bảng 3.3. Thời gian nhiễm HIV và nhận biết lý do nhiễm HIV 64 Bảng 3.4. Nội dung, chất lượng và loại hình tư vấn xét nghiệm HIV 65 Bảng 3.5. Tần suất, nội dung tư vấn hỗ trợ sau nhiễm HIV và xét nghiệm HIV của bạn tình 66 Bảng 3.6. Chăm sóc, hỗ trợ của gia đình đối với người nhiễm HIV/AIDS 68 Bảng 3.7. Các tổ chức, đơn vị chăm sóc tại nhà cho người nhiễm HIV/AIDS 70 Bảng 3.8. Tiếp cận chăm sóc, điều trị trong vòng 6 tháng trước điều tra 72 Bảng 3.9. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng của người nhiễm HIV/AIDS 73 Bảng 3.10. Tiếp cận dịch vụ giảm tác hại và thông tin phòng chống AIDS 6 tháng trước điều tra 73 Bảng 3.11. Hành vi tiêm chích ma túy không an toàn của người nhiễm HIV/AIDS. 74 Bảng 3.12. Quan hệ tình dục và loại bạn tình của nam nhiễm HIV 75
  11. Bảng 3.13. Hành vi quan hệ tình dục không an toàn của nữ nhiễm HIV/AIDS 76 Bảng 3.14. Các yếu tố liên quan đến hành vi dùng chung bơm kim tiêm của đối tượng nghiên cứu năm 2008 78 Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ luôn luôn sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục với các loại bạn tình của đối tượng nghiên cứu năm 2008 81 Bảng 3.16. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tỷ lệ luôn sử dụng BCS khi QHTD với các loại bạn tình của đối tượng nghiên cứu năm 2008 83 Bảng 3.17. Thay đổi tiếp cận dịch vụ giảm tác hại và thông tin truyền thông 87 Bảng 3.18. Thay đổi về hành vi QHTD không an toàn của nam và nữ nhiễm với bạn tình thường xuyên . 89 Bảng 3.19. Thay đổi về hành vi sinh con sau nhiễm 90 HIV
  12. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Trình độ học vấn của người nhiễm HIV/AIDS . 62 Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp của người nhiễm HIV/AIDS 62 Biểu đồ 3.3. Kết quả xét nghiệm HIV của bạn tình thường xuyên 67 Biểu đồ 3.4. Tình trạng vệ sinh ăn uống của người nhiễm HIV/AIDS 67 Biểu đồ 3.5. Thái độ của gia đình đối với người nhiễm HIV/AIDS 69 Biểu đồ 3.6. Thái độ của cộng đồng đối với người nhiễm HIV/AIDS 69 Biểu đồ 3.7. Mong muốn/nhu cầu của người nhiễm HIV/AIDS . 71 Biểu đồ 3.8. Biểu hiện triệu chứng của người nhiễm HIV/AIDS 71 Biểu đồ 3.9. Tình trạng không dùng BCS lần QHTD gần nhất và không thường xuyên dùng BCS 12 tháng qua với bạn tình của nam nhiễm HIV 75 Biểu đồ 3.10. Người gợi ý dùng BCS khi QHTD với bạn tình của nam nhiễm HIV 76 Biểu đồ 3.11. Tình trạng không dùng BCS lần QHTD gần nhất và không thường xuyên dùng BCS 12 tháng qua với bạn tình của nữ nhiễm HIV 77 Biểu đồ 3.12. Một số đặc điểm sinh con của người nhiễm HIV 78 Biểu đồ 3.13. Thay đổi chất lượng hoạt động tư vấn xét nghiệm HIV 84 Biểu đồ 3.14. Thay đổi nhu cầu tiếp cận dịch vụ tư vấn xét nghiệm và hành vi nguy cơ sau tư vấn xét nghiệm HIV 84 Biểu đồ 3.15. Thay đổi thói quen và ý thức vệ sinh dinh dưỡng 85 Biểu đồ 3.16. Thay đổi thái độ của gia đình và cộng đồng 85 Biểu đồ 3.17. Thay đổi sự chăm sóc, hỗ trợ của gia đình và cộng đồng 86 Biểu đồ 3.18. Thay đổi tiếp cận dịch vụ chăm sóc, điều trị của người nhiễm HIV 86 Biểu đồ 3.19. Thay đổi hành vi tiêm chích ma túy không an toàn . 88 Biểu đồ 3.20. Thay đổi hành vi QHTD không an toàn của nam nhiễm với GMD 88 DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1. Hình dạng HIV 4 Hình 1.2. Ước tính số còn sống nhiễm HIV/AIDS toàn cầu đến cuối năm 2012 6 Sơ đồ 1.1. Khung lý thuyết các nội dung cơ bản của chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS tại cộng 35
  13. đồng Sơ đồ 2.1. Sơ đồ triển khai nghiên cứu . 43 Sơ đồ 2.2. Sơ đồ biện pháp can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm tại cộng đồng 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1996 trường hợp nhiễm HIV đầu tiên tại Nghệ An được phát hiện và từ đó cho tới nay con số người nhiễm HIV/AIDS trên địa bàn liên tục tăng. Tính đến 31/12/2013, số người nhiễm HIV/AIDS được phát hiện tại Nghệ An đã lên tới 7.294 người, trong đó 4.323 người biểu hiện AIDS và 2.571 người đã chết do AIDS. Hiện tại, Nghệ An là tỉnh xếp thứ 6 của cả nước về số người nhiễm HIV/AIDS còn sống với khoảng 5.545 người [82], [83]. Nhận thức được mối hiểm hoạ to lớn của đại dịch HIV/AIDS, nhằm ngăn chặn sự lan truyền của HIV. Trong những năm qua, nhiều hoạt động phòng chống HIV/AIDS đã được triển khai thực hiện. Đặc biệt, từ năm 2007, sau khi Nghệ An được đưa vào một trong 7 tỉnh trọng điểm của chương trình PEPFAR Hoa Kỳ thì các hoạt động phòng chống HIV/AIDS thực sự chuyển biến mạnh mẽ và thu được những kết quả bước đầu đáng khích lệ [82].
  14. Về hoạt động tư vấn, chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS tại Nghệ An. Tính đến 31/12/2013, có 9 PKNT được triển khai ngoài cộng đồng (trong đó có 1 PKNT trẻ em), 2 cơ sở điều trị trong trung tâm 05 - 06 và 2 cơ sở điều trị trong trại giam. Ngoài ra, trên địa bàn tỉnh còn có 11 phòng tư vấn, 12 nhóm GDVĐĐ, 5 câu lạc bộ người nhiễm và nhiều dịch vụ khác như dự phòng lây truyền mẹ - con, khám và điều trị BLTQĐTD, khám và điều trị Lao/HIV Có thể nói với sự hỗ trợ tích cực của các chương trình, dự án, sự vào cuộc mạnh mẽ của các cấp ủy đảng, chính quyền, trong thời gian qua hoạt động tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS đã có sự chuyển biển mạnh mẽ với hàng ngàn người được TVXNTN, người nhiễm HIV/AIDS đã chủ động công khai danh tính để hưởng thụ các dịch vụ và tham gia vào các hoạt động phòng, chống HIV/AIDS, được quản lý và được tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ tại nhà, tham gia sinh hoạt tại các câu lạc bộ và nhiều hoạt động hỗ trợ khác từ các tổ chức, ban ngành, đoàn thể trên địa bàn. Tính đến cuối 2013, số người nhiễm HIV/AIDS đang được điều trị ARV tại các phòng khám ngoại trú là 2.223 người, trong đó có 105 là trẻ em [82]. Tuy nhiên, hoạt động phòng chống HIV/AIDS tại Nghệ An vẫn còn một số tồn tại, như: độ bao phủ của các dịch vụ chưa cao, nhiều huyện vùng xa, miền núi cao việc tiếp cận với các dịch vụ của người nhiễm HIV/AIDS còn nhiều khó khăn, hoạt động tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS còn nhiều bất cập; lây nhiễm HIV vẫn chưa có dấu hiệu thuyên giảm, số người nhiễm HIV tiến triển thành AIDS và nhu cầu chăm sóc, điều trị ngày càng nhiều [82]. Thực trạng hành vi nguy cơ lây truyền HIV và tư vấn, chăm sóc, điều trị người nhiễm HIV/AIDS đã được một số nghiên cứu đề cập, nhưng chưa đầy đủ, chưa có tính đại diện để làm cơ sở cho việc chăm sóc người nhiễm và khống chế sự lan truyền HIV. Mặt khác, hoạt động phòng chống HIV/AIDS tại cộng đồng và hiệu quả của nó tại Nghệ An chưa có nghiên cứu nào phân tích, đánh giá. Từ thực tế trên, chúng tôi đề xuất nghiên cứu: "Hiệu quả can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng ở 5 huyện của Nghệ An, 2008 - 2012" với các mục tiêu sau: 1. Mô tả hoạt động tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng và hành vi nguy cơ trước can thiệp tại 5 huyện của Nghệ An năm 2008. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng, 2008 - 2012.
  15. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ THÔNG TIN CƠ BẢN VỀ HIV/AIDS 1.1.1. Khái niệm nhiễm HIV/AIDS HIV là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh " Human Immunodeficiency Virus", là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh [68]. AIDS được viết tắt từ tiếng Anh "Acquired Immunodeficiency Syndrome", có nghĩa là "hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải" do nhiễm vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người - HIV (Human Immunodeficiency Virus). HIV tấn công, tiêu huỷ dần các tế bào miễn dịch và làm suy giảm hệ thống miễn dịch của cơ thể. AIDS là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, khi cơ thể không còn khả năng chống đỡ, nên dễ mắc thêm nhiều loại bệnh cơ hội dẫn đến tử vong [68]. 1.1.2. Tác nhân gây bệnh HIV có 2 týp huyết thanh HIV-1 và HIV-2 do Montagnier cùng cộng sự (Viện Pasteur Paris) tìm ra năm 1983 - 1986 tại Trung Phi. Đây là các Retrovius (vi rút sao mã ngược) có vật liệu di truyền ARN, thuộc họ Lentivirus (vi rút chậm). Đích tấn công của HIV là các tế bào miễn dịch có điểm tiếp nhận CD4 (tế bào Lympho T, niêm mạc ruột ưa crôm, niêm mạc đường hô hấp, đệm thần kinh và tế bào thượng bì). HIV lây nhiễm, nhân lên và tiêu diệt tế bào miễn dịch của cơ thể. Hàng ngày, có hàng tỷ HIV được tạo thành và cũng có hàng tỷ tế bào miễn dịch của cơ thể bị tiêu hủy [47], [86], [88], [110]. Trên kính hiện vi điện tử, HIV có cấu trúc hình cầu, đường kính trung bình khoảng 110 nm (dao động từ 70 - 130 nm). HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae. Hạt vi rút hoàn chỉnh (virion) có cấu tạo gồm 3 lớp: vỏ ngoài, vỏ trong và lõi [47], [88], [110].
  16. Hình 1.1. Hình dạng HIV 1.1.3. Nhiễm HIV là nhiễm suốt đời Đối với các nhiễm trùng thông thường, mầm bệnh chỉ tồn tại một thời gian ngắn trong cơ thể. Riêng HIV, một khi đã tích hợp vào bộ gen của tế bào chủ, sẽ tồn tại cùng với vật chủ suốt đời, vì vậy người nhiễm HIV/AIDS có thể truyền bệnh cho người khác suốt cả đời mình [45], [55], [106], [114]. 1.1.4. Dịch HIV/AIDS là một dịch ẩn Thời gian từ khi một người nhiễm HIV đến khi diễn biến thành AIDS trung bình khoảng 5 - 7 năm. Trong thời gian này, mặc dù không có triệu chứng gì trên lâm sàng, nhưng người nhiễm HIV vẫn luôn có khả năng lây nhiễm cho người khác. Đến khi có biểu hiện của AIDS thì người nhiễm đã có thể gây bệnh cho nhiều người. Do vậy, dịch HIV/AIDS là một dịch ẩn rất khó phòng, chống [7], [42]. 1.2. TÌNH HÌNH NHIỄM HIV TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.2.1. Trên thế giới Kể từ khi ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại Los Angeles, Hoa Kỳ vào năm 1981, đến 31/12/2012, UNAIDS và WHO đã công bố có khoảng 35,3 triệu người nhiễm HIV/AIDS còn sống, trong đó có 32,1 triệu người lớn và 3,3 triệu trẻ em. Riêng trong năm 2012, 3,3 triệu người nhiễm HIV/AIDS được phát hiện và 1,6 triệu người tử vong do AIDS, có gần 1/7 số chết là trẻ em. Mỗi ngày trôi qua, trên thế giới có thêm 6.300 người mới nhiễm HIV, 95% các trường hợp này ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Số người
  17. nhiễm HIV/AIDS hiện còn sống phần lớn ở các nước khu vực cận Sahara châu Phi (25 triệu), ở vùng Nam và Đông Nam Á (3,9 triệu) [116], [142]. Châu Phi là châu lục chịu tác động nặng nề nhất của đại dịch HIV/AIDS. Tại vùng cận Sahara châu Phi, với dân số chỉ chiếm 10% dân số thế giới, nhưng đã có khoảng 25 triệu người (23,5 - 26,6) đang sống bị nhiễm HIV, chiếm 70,8% tổng số người nhiễm HIV/AIDS còn sống toàn thế giới. Trong năm 2012, tại vùng cận Sahara, ước tính có khoảng 1,6 triệu (1,4 - 1,8) người mới bị nhiễm HIV [132], [133], [142]. Ước tính trong năm 2012, AIDS đã cướp đi sinh mạng của khoảng 1,2 triệu người dân châu Phi (1,1 - 1,3), chiếm 75% số người đã chết do AIDS trên toàn thế giới [134], [142]. Tại châu Á và Thái Bình Dương: ước tính có khoảng 5 triệu người đang sống bị nhiễm HIV/AIDS. Trong năm 2012, ước tính có 351.000 người mới bị nhiễm HIV và có khoảng 261.000 người bị chết do AIDS [132], [142]. Tại Ấn Độ, tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở người trưởng thành là 0,27% với số lượng khoảng 2,1 triệu người đang sống bị nhiễm HIV/AIDS, trong đó 39% là phụ nữ và 7% là trẻ em. Nhìn chung, dịch HIV/AIDS của Ấn Độ đang chậm lại, với mức giảm 57% số ca nhiễm mới năm 2011 so với năm 2000, và giảm 29% các trường hợp tử vong liên quan đến AIDS năm 2011 so với 2007 [131], [132], [142]. Hình 1.2. Ước tính số còn sống nhiễm HIV/AIDS toàn cầu đến cuối năm 2012 Nguồn: Báo cáo của UNAIDS [142] Tại vùng Nam Á và Đông Nam châu Á, trong năm 2012, có khoảng 270.000 người mới bị nhiễm HIV, nâng tổng số người nhiễm HIV/AIDS còn sống ở vùng này lên 3,9 triệu
  18. người. Các nước trong vùng có tỷ lệ hiện nhiễm HIV cao là Thái Lan, Campuchia, Myanmar [131], [132], [142]. Tại châu Mỹ La tinh: mức độ lây nhiễm HIV ít thay đổi, ước tính có 86.000 người trong vùng bị nhiễm HIV trong năm 2012, nâng tổng số người đang sống bị nhiễm HIV/AIDS lên 1,5 triệu người. QHTD không an toàn giữa nam giới với nam giới và nam giới với gái mại dâm là con đường lây nhiễm HIV chủ yếu trong khu vực [142]. Tại vùng Caribe, tính đến năm 2012, ước tính có 250.000 người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống. Trong năm 2012, có 12.000 người mới bị lây nhiễm HIV và 11.000 người đã chết do AIDS. Tỷ lệ nhiễm HIV trung bình ở người lớn vùng này là 1%. Con đường lây truyền chủ yếu vẫn là quan hệ tình dục khác giới không an toàn [132], [142]. Tại khu vực Đông Âu và Trung Á: ước tính có khoảng 1,3 triệu người đang sống bị nhiễm HIV, 90% số người này đang sống tại Nga và Ucraine. Trong năm 2012 có 130.000 người trong vùng mới bị lây nhiễm HIV và 91.000 người đã chết vì AIDS. Tiêm chích ma túy là con đường lây truyền HIV chủ yếu tại khu vực này với 62% những trường hợp mới nhiễm HIV là do TCMT [142]. Tại các nước phát triển ở Tây Âu và Bắc Mỹ: ước tính có khoảng 2,16 triệu người đang sống bị nhiễm HIV/AIDS, trong đó có khoảng 77.000 người mới bị nhiễm HIV trong năm 2012. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, trong năm 2012 ước tính có 49.000 ca nhiễm mới HIV, đưa tổng số người bị nhiễm HIV/AIDS còn sống lên 1,3 triệu người, tỷ lệ lây nhiễm qua tình dục đồng giới nam chiếm tới 38,8% tổng số nhiễm mới ở nam giới trong năm 2012 [112], [142]. 1.2.2. Tại Việt Nam Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam vào tháng 12 năm 1990 ở thành phố Hồ Chí Minh. Tính đến hết năm 2012, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống là 210.703, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 61.669 và 63.372 trường hợp tử vong do AIDS. Tỷ lệ nhiễm HIV toàn quốc theo số báo cáo là 239 người trên 100.000 dân, tỉnh Điện Biên vẫn là địa phương có tỷ lệ nhiễm HIV trên 100.000 dân cao nhất cả nước (1.015,8), tiếp đến là thành phố Hồ Chí Minh (677), thứ 3 là Thái Nguyên (610,6) [4], [101].
  19. Về địa bàn phân bố dịch: tính đến hết năm 2012, toàn quốc đã phát hiện người nhiễm HIV/AIDS tại 79,1% xã/phường (tăng 1,6% so với cuối năm 2011), gần 98% quận/huyện và 63/63 tỉnh/thành phố [4], [101]. Riêng trong năm 2012, cả nước phát hiện 14.127 trường hợp nhiễm HIV, 6.734 bệnh nhân AIDS và 2.149 người tử vong do AIDS. So với năm 2011, số trường hợp nhiễm HIV phát hiện và báo cáo giảm 26%, số người tử vong giảm gần 2 lần. 10 tỉnh có số trường hợp xét nghiệm phát hiện dương tính lớn nhất trong năm 2012 và tỷ lệ tương ứng so với tổng số cả nước trong năm 2012, bao gồm thành phố Hồ Chí Minh: 2.721 trường hợp (chiếm 19,3%); Hà Nội: 751 trường hợp (chiếm 5,3%); Điện Biên: 671 (chiếm 4,8%); Nghệ An: 575 trường hợp (chiếm 4,1%); Thái Nguyên: 479 trường hợp (chiếm 3,2%); Cần Thơ: 422 trường hợp (chiếm 3,0%); Thanh Hóa: 335 trường hợp (chiếm 2,4%); Yên Bái: 328 trường hợp (chiếm 2,3%). Các tỉnh có số người nhiễm HIV/AIDS phát hiện trong năm 2012 tăng với năm 2011, bao gồm Đồng Nai (0,6%); Đắk Lắk (0,4%), Cần Thơ (0,3%); Tây Ninh (0,3%); Bình Định (0,1%); các tỉnh khác tăng nhẹ như Trà Vinh, Lào Cai [4]. 1.2.3. Tại Nghệ An. Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại Nghệ An là vào năm 1996. Tính đến ngày 31/12/2013, lũy tích số người nhiễm HIV ở Nghệ An đã lên tới 7.294 người, với 4.323 người chuyển sang AIDS, 2.571 người đã chết do AIDS. Phân bố theo địa dư, 20/20 huyện/thành/thị, với 413/480 xã phường (86,0%) đã có người nhiễm HIV/AIDS. Hiện tại, Nghệ An là tỉnh xếp thứ 6 của cả nước về số người nhiễm HIV/AIDS còn sống [82], [83]. Bảng 1.1. Phân bố lũy tích nhiễm HIV/AIDS tại Nghệ An tính đến 31/12/2013 Thứ tự Địa phương Nhiễm HIV Chuyển AIDS Chết do AIDS 1 TP. Vinh 1.928 1.348 866 2 Quế Phong 1.073 324 152 3 Tương Dương 851 537 371 4 Quỳ Châu 497 233 130 5 Đô Lương 393 242 166 6 Diễn Châu 346 229 117
  20. Thứ tự Địa phương Nhiễm HIV Chuyển AIDS Chết do AIDS 7 TX Thái Hoà 312 189 91 8 Thanh Chương 262 159 94 9 Con Cuông 232 172 126 10 Quỳ Hợp 225 144 72 11 Nghĩa Đàn 177 109 51 12 Nghi Lộc 146 85 38 13 Yên Thành 145 93 39 14 Tân Kỳ 134 76 29 15 Nam Đàn 132 100 68 16 Hưng Nguyên 129 99 56 17 Quỳnh Lưu 124 77 32 18 TX Cửa Lò 79 47 35 19 Kỳ Sơn 63 32 24 20 Anh Sơn 46 28 14 Cộng 7.294 4.323 2.571 Nguồn: Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Nghệ An Theo số liệu báo cáo của Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Nghệ An: trong 5 năm từ 2009 đến 2013, số liệu người nhiễm HIV/AIDS mới phát hiện toàn tỉnh nằm trong khoảng từ 553 - 575, riêng năm 2013 là 510 người, giảm 65 người so với năm 2012. Thành phố Vinh hiện vẫn là địa phương có số người nhiễm cao nhất với 1.928 người. 3 huyện có tổng số người nhiễm tăng cao nhất trong 5 năm (2009-2013) là Quế Phong (818), Tương Dương (353), Quỳ Châu (308). Đây là 3 huyện nằm ở miền núi phía Tây của Nghệ An và giáp với biên giới Cộng hòa nhân dân Lào. Như vậy, mặc dù dịch HIV/AIDS ở Nghệ An có xu hướng chững lại, nhưng trong khi các huyện vùng trung tâm và đồng bằng có xu hướng giảm nhẹ, thì các huyện miền núi cao dịch lại tăng cao. Điều này phù hợp với thực tế là tình hình buôn bán ma túy và số người NCMT tại các huyện đang tăng nhanh trong những năm
  21. gần đây. Bên cạnh đó, do điều kiện phức tạp về địa lý, hạn hẹp về kinh phí nên độ bao phủ của các chương trình dự án, các dịch vụ về phòng chống HIV/AIDS tại các địa phương này còn rất thấp, đặc biệt là chương trình can thiệp giảm hại [82], [83]. Về phân bố nhiễm mới HIV qua các năm cho thấy: nữ giới nhiễm HIV đang có xu hướng tăng, nữ chỉ chiếm dưới 10,0% số nhiễm mới hàng năm từ 1999 - 2003, nhưng đã tăng lên đến trên 20,0% trong 3 năm gần đây nhất. Phân tích nhiễm HIV theo nhóm đối tượng: đối tượng TCMT chiếm chủ yếu trong số nhiễm mới hàng năm và đang có xu hướng giảm dần, từ 94,7% năm 2000, xuống 90,8% năm 2006 và 76,4% năm 2013. Ngược lại, lây nhiễm HIV qua QHTD với các nhóm bạn tình lại tăng dần qua các năm: từ 2,5% năm 2000 lên 6,7% năm 2006 và 21,8% năm 2013. Phân tích nhiễm HIV/AIDS theo tuổi: đang có xu hướng tăng dần của nhóm tuổi 30 - 39 và giảm dần của nhóm tuổi 20 - 29 từ năm 2010 đến nay. Nhóm tuổi 20 - 29 giảm từ 51,9% (2010) xuống 35,1 (2013), nhóm 30 - 39 từ 34,6% (2010) lên 50,2% (2013). Số liệu giám sát trọng điểm qua các năm cho thấy: tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT cao nhất vào năm 2005 (34,3%), sau đó giảm dần qua các năm và ở mức 12% năm 2012 và 2013. Nhóm PNBD có tỷ nhiễm HIV cao trong những năm đầu và cao nhất vào năm 2008 (7,8%), giảm dần những năm gần đây và còn 1% năm 2013. Nhóm nam mắc BLTQĐTD có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất năm 2007 (6,8%) và giảm xuống còn 2,0% năm 2013. Đặc biệt, từ năm 2009 Nghệ An bắt đầu lấy mẫu giám sát trọng điểm nhóm đồng bào dân tộc miền núi tuổi từ 15 - 49 và kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm trong nhóm này rất cao, cao nhất là năm 2010 với 5,5%, 2012 là 4,5% và năm 2013 là 1,5%. Điều này cũng phù hợp với tình trạng số người nhiễm HIV/AIDS phát hiện mới tăng nhanh tại các địa phương này và chủ yếu lây nhiễm trong nhóm NCMT [82], [83]. 1.3. HÀNH VI NGUY CƠ LÂY TRUYỀN HIV TỪ NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS Nguy cơ lây nhiễm HIV được định nghĩa như là khả năng của một người có thể bị lây nhiễm HIV. Những hành vi nhất định tạo ra, làm tăng và duy trì khả năng lây nhiễm được coi là nguy cơ (UNAIDS, 1998). Những hành vi đó bao gồm TCMT, QHTD không an toàn và QHTD với nhiều bạn tình trong thời gian dài không sử dụng hoặc ít sử dụng BCS (UNAIDS, 2007). Nguy cơ nhiễm HIV nảy sinh do cá nhân bị lôi kéo vào các hành vi nguy cơ từ nhiều lý do khác nhau như thiếu thông tin, không có khả năng đàm phán về tình dục an toàn, không sẵn có BCS Những năm gần đây, sự tiếp cận với HIV/AIDS đã được mở
  22. rộng không chỉ tập trung vào nguy cơ cá nhân mà còn vào cả yếu tố môi trường, xã hội, cũng như vai trò ảnh hưởng đến nguy cơ từ các mối quan hệ và bất bình đẳng giới (UNAIDS, 1998) [59], [135]. 1.3.1. Tiêm chích ma túy không an toàn. Hiện nay, Việt Nam và một số nước ở khu vực châu Á - Thái Bình Dương lây nhiễm HIV trong nhóm những người TCMT đã, đang và tiếp tục có xu hướng gia tăng. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Trần Hiển và cộng sự trong 1.519 người TCMT tại TP. Hồ Chí Minh về yếu tố nguy cơ nhiễm HIV và dùng chung BKT của họ. Kết quả cho thấy, tỷ lệ nhiễm HIV tăng từ 27,0% năm 1997 lên 38,0% vào năm 1998 ở các cơ sở cai nghiện, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT tại cộng đồng cũng tăng cao hơn [46]. Năm 1997, trong một nghiên cứu ở các đối tượng TCMT nhiễm HIV tại 5 tỉnh miền Bắc, Nguyễn Chí Phi và cộng sự đã nhận thấy: 96,0% các đối tượng TCMT, HIV dương tính đã từng dùng BKT, chỉ có 5,0% trong số đối tượng nghiên cứu biết cách và đã làm sạch BKT đúng cách và 18,9% người nhiễm HIV/AIDS dùng BKT sạch [65]. Năm 2002, điều tra của ngân hàng Phát triển châu Á, cho thấy: tỷ lệ dùng BKT của nhóm người nhiễm HIV/AIDS đã từng TCMT rất cao (Đồng Tháp: 61,5%, Kiên Giang: 55,2% Lai Châu: 54,8% và An Giang: 25,0%) [21]. Cũng trong năm 2002, điều tra lượng giá nguy cơ nhiễm HIV/AIDS của ngân hàng Thế giới cũng cho thấy: tỷ lệ đối tượng còn TCMT trong tháng trước điều tra cao (Thanh Hoá: 93,0%, Nghệ An 81,7%, Hà Tĩnh: 77,8%, Bình Dương: 88,9%, Long An: 86,8%). Tỷ lệ đối tượng dùng lại BKT trong tháng trước điều tra cũng cao (Thanh Hoá 97,5%, Nghệ An: 47,6%, Hà Tĩnh: 55,6% , Bình Dương: 67,5%, Long An: 32,9% [17]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà (2004) về hành vi TCMT trong nhóm người nhiễm HIV/AIDS tại tỉnh Phú Thọ cho kết quả: Hầu hết đối tượng đã từng TCMT (97,8%), tỷ lệ TCMT trong tháng trước điều tra cao (79,8%) và gần một nửa (47,9%) người nhiễm HIV/AIDS đưa BKT đã qua sử dụng cho người khác dùng [41]. Nghiên cứu của Lê Trường Sơn tại Thanh Hóa cũng cho thấy: 89,4% đối tượng đã từng TCMT và 48,2% trong số đó vẫn tiếp tục dùng BKT sau khi nhiễm HIV [72]. Các số liệu trên cho thấy mức độ nguy hiểm của đại dịch HIV/AIDS không chỉ thể hiện ở tình trạng lây lan HIV từ người nhiễm ra cộng đồng, mà còn ở tình trạng tái nhiễm vi rút đối với người đã nhiễm HIV.
  23. 1.3.2. Quan hệ tình dục không an toàn Quan hệ tình dục không an toàn cũng có nguy cơ lây nhiễm HIV cao tại Việt Nam nhất là nhóm người nhiễm HIV/AIDS vì họ vẫn tiếp tục quan hệ tình dục không an toàn với các loại bạn tình sau khi biết đã nhiễm HIV. Khi nghiên cứu hành vi quan hệ tình dục của 396 người TCMT có HIV dương tính tại 5 tỉnh miền Bắc Việt Nam, Nguyễn Chí Phi và cộng sự đã cho nhận xét: tỷ lệ có quan hệ tình dục ở nhóm đối tượng này rất cao, hầu hết có quan hệ tình dục trước hôn nhân, quan hệ tình dục lần đầu thường với gái mại dâm và có liên quan đến việc sử dụng ma tuý, có 48,6% sử dụng BCS trong quan hệ tình dục, nhưng chỉ có 71,7% trong số này sử dụng BCS đúng cách [65]. Kết quả điều tra của ngân hàng Phát triển châu Á năm 2002 trên các đối tượng nhiễm HIV/AIDS cho thấy: tỷ lệ dùng BCS trong lần quan hệ tình dục gần nhất của đối tượng tại Lai Châu: 50,0%, An Giang: 50,0%, Kiên Giang: 34,7%, Đồng Tháp: 23,0%. Mặt khác, phần lớn người nhiễm HIV/AIDS có quan hệ tình dục với gái mại dâm trong 12 tháng trước điều tra, nhưng tỷ lệ luôn sử dụng BKT khá thấp (Lai Châu: 42,3%, An Giang: 34,6%, Kiên Giang: 22,4%, Đồng tháp: 19,6%) [21]. Kết quả điều tra của ngân hàng Thế giới năm 2002 cũng nhận xét: người nhiễm HIV/AIDS không thường xuyên sử dụng BCS khi QHTD với các loại bạn tình, nhất là với gái mại dâm [17]. 1.3.3. Nguy cơ phối hợp Một số nghiên cứu gần đây cho thấy: có sự đan xen giữa hai nhóm hành vi nguy cơ này. Một tỷ lệ khá cao người nhiễm HIV/AIDS vừa TCMT có dùng chung BKT, vừa có QHTD không dùng BCS thường xuyên. Mặt khác, một số người nhiễm HIV/AIDS vừa có hoạt động mại dâm không dùng BCS, vừa TCMT có dùng chung BKT. Do vậy, một số đối tượng nhiễm HIV/AIDS đã không thể xác định được nguyên nhân lây nhiễm HIV của bản thân do TCMT hay do QHTD [3], [18], [73], [78]. Số liệu giám sát hành vi vòng 1 tại Việt Nam cũng chỉ ra rằng: những hành vi đan xen có thể có những nguy cơ lây nhiễm HIV đặc biệt cao. Gái mại dâm đồng thời TCMT có nguy cơ lây truyền HIV cao hơn rất nhiều so với những gái mại dâm không TCMT. Người TCMT có QHTD với GMD có nguy cơ lây truyền HIV cao hơn rất nhiều so với những đối tượng TCMT không có QHTD với GMD do họ không thường xuyên sử dụng BCS khi
  24. QHTD, có nhiều bạn tình hơn và dùng chung BKT trong TCMT thường xuyên hơn [3], [18], [98]. Theo nhận định của UNAIDS: sự kết hợp giữa TCMT và mại dâm là một sự phối hợp chết người và đang châm ngòi cho một vụ dịch nghiêm trọng ở Việt Nam. Tại thành phố Hồ Chí Minh, một nghiên cứu đã cho thấy: 38,0% gái mại dâm có TCMT và khoảng một nửa số đó đã bị nhiễm HIV, trong khi chỉ 8,0% gái mại dâm không TCMT bị nhiễm bệnh. Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra: tỷ lệ GMD có TCMT sử dụng BCS chỉ bằng một nửa của số GMD không TCMT; tỷ lệ sử dụng BCS ở gái mại dâm đường phố có TCMT, dùng chung BKT thấp hơn 6 lần so với GMD không TCMT. Nói cách khác, những GMD có nguy cơ lây nhiễm HIV cao nhất lại chính là người ít thường xuyên sử dụng BCS nhất [3], [39], [51]. Ngoài ra, nguy cơ lây truyền từ mẹ nhiễm HIV/AIDS sang con cũng xuất hiện ngày càng nhiều hơn và bắt đầu được nghiên cứu, tìm hiểu. 1.4. TÌNH HÌNH TƯ VẤN, CHĂM SÓC, HỖ TRỢ NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS 1.4.1. Trên thế giới Cho tới nay, thế giới vẫn chưa có thuốc điều trị khỏi và chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu về HIV/AIDS, vì vậy trong những năm qua các biện pháp nhằm hạn chế đến mức tối đa tác hại và sự lan truyền HIV ra cộng đồng là dự phòng với 3 mục tiêu chính: - Hạn chế tốc độ lây lan HIV. - Làm chậm quá trình tiến triển của bệnh. - Làm giảm ảnh hưởng đến kinh tế, xã hội của HIV/AIDS. Tại các nước đang trong giai đoạn dịch tập trung, HIV chủ yếu lan truyền trong các nhóm nguy cơ cao (TCMT và GMD). Do đó, các hoạt động giảm tác hại được thực hiện tập trung vào các nhóm này nhằm hạn chế sự lây truyên HIV ra cộng đồng. Bốn nhóm biện pháp chính trong phòng chống HIV/AIDS, đó là [16], [22], [60]: - Thông tin, giáo dục, truyền thông và truyền thông thay đổi hành vi. - Can thiệp giảm tác hại trong nhóm đối tượng nguy cơ cao (cấp phát BKT sạch, cấp phát và tiếp thị xã hội BCS, điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone ). - Giám sát HIV/AIDS (giám sát huyết thanh, giám sát hành vi, giám sát thế hệ 2), phát hiện và điều trị sớm các BLTQĐTD, bệnh lao. - Tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ và điều trị người nhiễm HIV/AIDS.
  25. Hoạt động tư vấn, xét nghiệm tự nguyện là một nội dung quan trọng. Đó là chương trình can thiệp dự phòng HIV dựa trên nhu cầu của đối tượng tư vấn, nó cung cấp cơ hội cho đối tượng hiểu được nguy cơ nhiễm HIV và biết được kết quả xét nghiệm HIV của mình một cách bí mật [23], [27]. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy, TVXNTN là bộ phận quan trọng trong chương trình phòng chống HIV/AIDS, đóng vai trò vừa dự phòng lây truyền HIV, vừa chăm sóc cho người nhiễm HIV/AIDS. Dựa trên nền tảng TVXNTN, các dịch vụ dự phòng, chăm sóc và hỗ trợ khác được hình thành như chăm sóc y tế, giáo dục đồng đẳng, can thiệp giảm tác hại, dự phòng lây truyền từ mẹ sang con [23], [24], [27]. Các nghiên cứu trên thế giới gần đây còn chỉ ra rằng TVXNTN là loại hình can thiệp có chi phí thấp nhưng mang lại hiệu quả cao trong phòng lây nhiễm HIV. Hiện nay, số lượng người sử dụng xét nghiệm HIV và dịch vụ tư vấn đã tăng gấp nhiều lần trong 10 năm qua. Tuy vậy, tỷ lệ đáp ứng so với số muốn làm xét nghiệm vẫn còn thấp. Trong năm 2003, ước tính có 0,2% người lớn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình nhận được các dịch vụ TVXNTN. Họ ngại không đi xét nghiệm vì nhiều nguyên nhân, như: khó tiếp cận các dịch vụ xét nghiệm và điều trị ; sợ kỳ thị và phân biệt đối xử; sợ xét nghiệm sẽ dương tính Điều đó đồng nghĩa với việc hàng ngàn cơ hội tiếp cận điều trị, chăm sóc, hỗ trợ và dự phòng đang bị bỏ qua. Để giải quyết vấn đề này, UNAIDS và WHO đã và đang hỗ trợ chương trình mở rộng tiếp cận với xét nghiệm và tư vấn HIV thông qua việc phát triển các dịch vụ tư vấn, xét nghiệm ban đầu lồng ghép với các hoạt động chăm sóc sức khỏe sẵn có tại các cơ sở y tế. Những nỗ lực như vậy không những cần thiết cho cải thiện sức khỏe từng cá nhân mà còn thiết yếu cho tiếp cận toàn cầu trong dự phòng, chăm sóc, hỗ trợ và điều trị HIV/AIDS [138]. Hoạt động chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS cũng đang được đặt ra là một trọng tâm của chương trình phòng chống HIV/AIDS. Zămbia là một trong những nước châu Phi đầu tiên thực hiện dịch vụ chăm sóc HIV/AIDS tại nhà. Dịch vụ này đã được quốc tế công nhận vì chất lượng hoạt động cao. Kinh nghiệm phòng chống AIDS tại một số nước như Brazil, Ấn Độ, Thái Lan và nhiều quốc gia khác cũng cho thấy: tăng cường chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS là biện pháp tốt nhất để khống chế, đẩy lùi đại dịch HIV/AIDS do giảm sự sợ hãi, kỳ thị và phân biệt đối xử liên quan đến HIV/AIDS, làm tăng số người đến xét nghiệm và tư vấn HIV/AIDS [7], [136]. Nhận thức tầm quan trọng của điều trị, chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS, chính sách của UNAIDS về vấn đề này nêu rõ: điều trị, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm
  26. HIV/AIDS là một nhân tố quan trọng trong việc đáp ứng bệnh dịch, không chỉ trực tiếp mang lại lợi ích cho người nhiễm, mà còn làm giảm những tác động đến kinh tế, xã hội và đẩy mạnh dự phòng lây nhiễm HIV. Chăm sóc toàn diện người nhiễm HIV/AIDS có các nội dung: tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ tâm lý, hỗ trợ dinh dưỡng, thực phẩm và điều trị (điều trị thuốc kháng vi rút và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội) [136]. Với các nội dung chăm sóc và hỗ trợ dinh dưỡng, thực phẩm, UNAIDS xác định: dinh dưỡng tốt đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe cho người nhiễm HIV/AIDS. Dinh dưỡng đầy đủ rất cần thiết để duy trì hệ thống miễn dịch, giữ vững hoạt động thể chất, đảm bảo chất lượng sống con người. Ở hầu hết các nước bị ảnh hưởng nặng nề bởi HIV/AIDS, sự khan hiếm lương thực và đói nghèo đã làm cho việc đảm bảo dinh dưỡng gần như không thực hiện được. Thực phẩm là một phần trong gói liệu pháp kháng vi rút toàn diện. Nhu cầu hỗ trợ về thực phẩm và dinh dưỡng cũng nằm trong chương trình dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Vì vậy, dinh dưỡng nên trở thành một nội dung lồng ghép trong đáp ứng của mỗi quốc gia với HIV/AIDS. Đặc biệt, chương trình của UNAIDS đã khuyến cáo việc tăng cường cam kết chính sách với dinh dưỡng và HIV trong khuôn khổ chương trình nghị sự về sức khỏe của mỗi nước, tăng cường thành tố dinh dưỡng trong các chính sách và chương trình HIV/AIDS, cũng như lồng ghép chương trình HIV/AIDS với chính sách và chương trình dinh dưỡng quốc gia [137]. Về nội dung điều trị kháng vi rút sao mã ngược (ARV): Vấn đề hỗ trợ thuốc điều trị kháng vi rút sao mã ngược hiệu quả cao được bắt đầu thực hiện từ năm 1996 đã mở ra những triển vọng mới, mang lại hy vọng kéo dài cuộc sống cho người nhiễm HIV/AIDS. Ở các nước phát triển, việc kết hợp TVCSHT với liệu pháp điều trị ARV gần đây đã được triển khai rộng rãi làm cải thiện cuộc sống cho những người nhiễm HIV/AIDS, đồng thời còn làm thay đổi nhận thức về HIV/AIDS từ một bệnh chết người sang một bệnh mạn tính, có thể điều trị được [62]. Thế nhưng, với những nước nghèo hơn, đặc biệt các khu vực dịch HIV/AIDS đang phát triển mạnh, sự thay đổi nhận thức này chưa được coi trọng. Năm 2003, ở các nước đang phát triển, trong số 6 triệu người cần được điều trị ARV thì chỉ khoảng 480.000 người (8,0%) nhận được thuốc. Tháng 9 năm 2003 Tổ chức Y tế Thế giới, Chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS và Quỹ Toàn cầu phòng chống HIV/AIDS đã tuyên bố việc tiếp cận với điều trị ARV là một vấn đề cấp bách toàn cầu. Những tổ chức này cùng các đối tác khác đã kêu gọi nỗ lực nhằm thực hiện mục tiêu có 3 triệu người (trong tổng số 7 triệu người cần điều trị) ở các nước đang phát triển (trong đó có
  27. các nước thuộc khu vực Thái Bình Dương: Campuchia, Trung Quốc, Papua New Guinea và Việt Nam) được điều trị ARV vào cuối năm 2005 (sáng kiến 3x5 – Three by Five Initiative). Tuy nhiên, tính đến cuối năm 2005, mục tiêu này mới thực hiện đạt khoảng 1,3 triệu người được điều trị ARV [8], [43]. Do các hoạt động chăm sóc, hỗ trợ và phối hợp điều trị HIV/AIDS còn ở quy mô nhỏ hoặc chưa có, một số nước đã gặp khó khăn trong việc thiết lập hệ thống chăm sóc, hỗ trợ toàn diện (gồm các dịch vụ y tế, hỗ trợ tâm lý, dự phòng lây nhiễm HIV/AIDS và điều phối sự tham gia của các cơ quan ban ngành) để thúc đẩy và mở rộng điều trị ARV. Các dự án thực địa được triển khai thí điểm là cơ sở để nhân rộng mô hình. Việc sử dụng hệ thống chăm sóc toàn diện sẵn có để mở rộng điều trị ARV được áp dụng ở nhiều nước như Brazil, Thái Lan Tại Thái Lan, với sự cam kết mạnh mẽ của chính phủ, ngày càng có nhiều người nhiễm HIV/AIDS được tiếp cận với các dịch vụ TVCSHT, đặc biệt là dịch vụ điều trị ARV. Năm 2004 có 50.000 người tiếp cận dịch vụ này, năm 2005 có 80.000 người và dự kiến đến cuối năm 2006 toàn bộ người nhiễm HIV/AIDS ở Thái Lan được tiếp cận, chăm sóc và điều trị ARV [43]. Để giải quyết những vấn đề thực tế trên, UNAIDS và các đối tác hiện đang tập trung vào nội dung nâng cao năng lực cho các chương trình chăm sóc sức khỏe ở những nước có thu nhập thấp và trung bình nhằm cung cấp những dịch vụ toàn diện cho người nhiễm HIV/AIDS. Sự tăng cường hợp tác và phối hợp giữa nhiều ban ngành, đoàn thể đã đáp ứng nhu cầu của người nhiễm, giải quyết mục tiêu dự phòng lây nhiễm HIV, giảm nhẹ đói nghèo, giảm kỳ thị và phân biệt đối xử. Sự phối hợp này, thông thường mang lại hiệu quả tối ưu tại cộng đồng. Chiến lược nhằm giải quyết đồng thời các vấn đề sức khỏe bao gồm: xây dựng và tăng cường các cơ sở y tế sẵn có, tăng số lượng và chất lượng cán bộ y tế, tăng các dịch vụ phối hợp và lồng ghép [136]. Với những nỗ lực không ngừng đó, tính đến cuối năm 2012, thế giới đã có 9,7 triệu người tiếp cận được với điều trị ARV, trong đó có 7,5 triệu người ở châu Phi. Số trẻ em dưới 15 tuổi được điều trị là 630.000 và có 900.000 phụ nữ mang thai được điều trị DPLTMC. Nhu cầu đến năm 2015, cần đưa được 15 triệu người vào điều trị ARV [141], [143]. Ngoài ra, những kinh nghiệm trên thế giới cũng đã được đúc rút trong việc triển khai nội dung TVCSHT cho người nhiễm HIV/AIDS, đó là [62]: - Đơn giản và chuẩn hóa.
  28. - Có sự tham gia của những người nhiễm HIV/AIDS. - Thực hiện trong một mạng lưới chăm sóc, hỗ trợ thích hợp, sẵn có và với gói dịch vụ toàn diện (gồm: tư vấn và xét nghiệm HIV, chăm sóc lâm sàng, hỗ trợ tâm lý và kinh tế xã hội, dự phòng lây nhiễm HIV và huy động sự hợp tác). 1.4.2. Tại Việt Nam 1.4.2.1. Những kết quả đạt được Năm 1992, Bộ Y tế đưa ra hướng dẫn thành lập mạng lưới tư vấn toàn quốc từ cấp tỉnh/thành phố tới quận/huyện, xã/phường. Hoạt động tư vấn đã được thực hiện từ thời điểm đó. Mặc dù đã thành công trong việc xây dựng hệ thống xét nghiệm ở tất cả các tỉnh/thành phố, tuy vậy, trước năm 2000 xét nghiệm tự nguyện chưa thực sự được thực hiện tại Việt Nam. Hầu hết các xét nghiệm được làm trước đó là bắt buộc và gắn với giám sát dịch tễ học HIV (giám sát trọng điểm). Việc xét nghiệm sẵn có không làm cho nó trở nên tự nguyện, tư vấn trước và sau xét nghiệm mới chỉ thực hành một cách qua loa. Theo kết quả của chương trình giám sát hành vi năm 2000, chỉ có khoảng một nửa GMD và đối tượng TCMT đã từng làm xét nghiệm HIV tự nguyện [98]. Về nội dung chăm sóc, hỗ trợ: tháng 4 năm 1996, Ban AIDS Bộ Y tế tiến hành triển khai thí điểm mô hình Quản lý - Chăm sóc - Tư vấn tại thành phố Hồ Chí Minh, An Giang và Khánh Hoà. Sau một năm thực hiện, mô hình đã được nhân rộng ra 20 tỉnh/thành phố có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất vào thời điểm đó. Tuy nhiên, hoạt động của mô hình đã gặp nhiều khó khăn, nhất là với nội dung tư vấn. Mặt khác, do thiếu thuốc điều trị, tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS được quản lý, chăm sóc, hỗ trợ thấp cùng sự sợ hãi dẫn đến kỳ thị, phân biệt đối xử đã làm hiệu quả của mô hình không cao. Tại Đà Nẵng, 71,1% người nhiễm HIV/AIDS và 45,0% thân nhân của họ không muốn người khác biết tình trạng nhiễm HIV của mình hoặc người thân [58]. Tại Việt Nam, người nhiễm HIV/AIDS chủ yếu đang sống ở 2 khu vực: tại cộng đồng và trong các trại tạm giam, trại giam, các cơ sở giáo dục lao động xã hội (thường gọi là các trung tâm 05, 06). Tại cộng đồng, việc quản lý, chăm sóc, tư vấn người nhiễm HIV/AIDS gặp nhiều khó khăn do đối tượng thường xuyên thay đổi địa chỉ, phải chuyển đến các địa phương khác sinh sống vì sợ bị phân biệt đối xử và nhiều người phải đi làm ăn, lao động xa quê để kiếm sống. Mặt khác, lực lượng cán bộ y tế mỏng, kiêm nhiệm nhiều việc nên khó đảm đương được công việc khi số người nhiễm HIV và bệnh nhân AIDS gia
  29. tăng nhanh chóng. Kinh phí dành cho những nội dung hoạt động này cũng rất hạn hẹp. Tính đến cuối năm 2000, trong số những người nhiễm HIV/AIDS quản lý được theo danh sách (khoảng 45% số phát hiện), chỉ có dưới 10% được khám sức khỏe định kỳ. Một số địa phương triển khai các nhóm/câu lạc bộ người nhiễm, như: “Bạn giúp bạn”, “Vì ngày mai tươi sáng”, “Bầu trời xanh”, “ Hoa phượng đỏ” nhưng số người tham gia sinh hoạt thấp, mới chỉ khoảng 16% số người nhiễm phát hiện tham gia [15], [95], [96]. Trong trại tạm giam, trại giam, các trung tâm 05, 06, những người nhiễm HIV/AIDS hầu như không được tư vấn và chăm sóc. Một mặt, người nhiễm không được thông báo về tình trạng nhiễm HIV vì sợ những phản ứng tiêu cực, mặt khác, nhân lực, cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế ở những nơi này rất hạn chế nên cũng không đáp ứng được nhu cầu điều trị. Chỉ đến khi ra trại, một số người nhiễm mới được thông báo về tình trạng bệnh và khi về nhà họ thường sống tiêu cực và tiếp tục có hành vi nguy cơ lây truyền HIV cho cộng đồng dân cư. Với sự quan tâm của chính phủ và sự hỗ trợ kinh phí, kỹ thuật của các tổ chức quốc tế, các chương trình chăm sóc, hỗ trợ, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS từ năm 2005 đã được tăng cường, đẩy mạnh và đã có những tiến bộ rõ rệt, đạt được nhiều kết quả khả quan: - Hệ thống y tế nhà nước đang được củng cố ở các tuyến để đáp ứng nhu cầu chăm sóc, hỗ trợ và điều trị người nhiễm HIV/AIDS. + Tuyến trung ương: Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, Bệnh viện nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh và Bệnh viện Trung ương Huế có nhiệm vụ chỉ đạo và tổ chức thực hiện chăm sóc, hỗ trợ và điều trị bệnh nhân AIDS; kiểm tra, giám sát hỗ trợ và đánh giá các hoạt động tại địa phương. + Tuyến tỉnh/thành phố: triển khai các hoạt động TVCSHT và điều trị bệnh nhân nội, ngoại trú. Đặc biệt, tại 40 tỉnh/thành phố, với sự hỗ trợ của dự án “Dự phòng và chăm sóc HIV/AIDS tại Việt Nam” (dự án LIFE-GAP), đã thiết lập các phòng khám ngoại trú, phòng TVXNTN, gắn tư vấn xét nghiệm HIV với dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. + Tuyến quận/huyện: dự án “Tăng cường chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS và các hoạt động phòng chống HIV/AIDS dựa vào cộng đồng tại Việt Nam” (dự án Quỹ Toàn cầu) ngoài việc tổ chức thực hiện các phòng TVXNTN và hoạt động chăm sóc, hỗ trợ cho người nhiễm tại tuyến tỉnh, còn thiết lập hệ thống tư vấn, xét nghiệm và chăm sóc hỗ trợ tại 100 quận/huyện thuộc 20 tỉnh/thành phố. Mục tiêu của dự án nhằm tăng cường năng lực cho hệ thống y tế sẵn có tuyến quận/huyện để người nhiễm HIV/AIDS có thể dễ dàng tiếp
  30. cận các dịch vụ TVCSHT tại nơi họ sinh sống, bảo đảm việc hỗ trợ tuân thủ điều trị ARV và chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm lâu dài. - Chương trình phòng,chống HIV/AIDS Quốc gia trong thời gian qua đã được đầu tư kinh phí và kỹ thuật cho các hoạt động TVCSHT, bao gồm cả điều trị ARV. Chỉ tính riêng việc tiếp cận thuốc kháng HIV: năm 2002, chương trình phòng chống HIV/AIDS đã dành 5% ngân sách để mua thuốc điều trị, tỷ lệ này tăng lên 7% vào năm 2003, 13% năm 2004 và năm 2005 là 15%. Cùng với sự hỗ trợ của các dự án điều trị như PEPFAR, Quỹ Toàn cầu, Quỹ Clinton, dự án ESTHER và nguồn thuốc của Chương trình mục tiêu Quốc gia, đến cuối năm 2006 có khoảng trên 7.000 bệnh nhân (chiếm khoảng 30% bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị) đã tiếp cận được thuốc kháng HIV [54]. - Tính đến 30/9/2012, trên toàn quốc có 69.882 người đang được điều trị bằng thuốc kháng vi rút (ARV), trong đó có 66.167 người lớn và 3.715 trẻ em. Tổng số bệnh nhân điều trị tại 10 tỉnh/thành cao nhất cả nước là 48.367, chiếm 69,2% số người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị toàn quốc. Thành phố Hồ Chí Minh có số người đang điều trị ARV cao nhất cả nước với 21.350 người, chiếm 30,6% số bệnh nhân đang điều trị trên toàn quốc [4]. 1.4.2.2. Những khó khăn, tồn tại Chương trình tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS trong thời gian qua đã đạt được những kết quả bước đầu đáng khích lệ, đặc biệt là từ giai đoạn 2010 đến nay. Tuy nhiên, công tác TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam còn gặp phải một số khó khăn tồn tại: - Bộ máy tổ chức và năng lực phục vụ hoạt động TVCSHT còn hạn chế, chưa đáp ứng được yêu cầu về chuyên môn; chế độ, chính sách cho cán bộ y tế và người nhiễm HIV/AIDS còn nhiều bất cập. - Thiếu kinh phí cho các hoạt động TVCSHT; hệ thống theo dõi, đánh giá và điều phối các chương trình, dự án về các hoạt động TVCSHT chưa tốt. - Hệ thống chuyển tuyến và phối hợp giữa các tuyến chưa nhịp nhàng; sự tham gia của các ban ngành, tổ chức xã hội hạn chế; các dịch vụ về việc làm, các trung tâm chăm sóc hỗ trợ người nhiễm, chăm sóc trẻ nhiễm hoặc ảnh hưởng bởi HIV bị bỏ rơi còn rất thiếu.
  31. - Sự tham gia của người nhiễm HIV/AIDS còn hạn chế, vẫn còn sự kỳ thị và phân biệt đối xử nên người nhiễm không dám công khai tình trạng nhiễm và không tiếp cận với các dịch vụ TVCSHT [8], [32], [52]. 1.4.3. Tại Nghệ An 1.4.3.1. Những kết quả đạt được Nghệ An là một tỉnh nằm ở Bắc Trung bộ, có ranh giới phía Bắc giáp Thanh Hoá, phía nam giáp Hà Tĩnh, phía Đông giáp biển và phía Tây giáp nước bạn Lào, có diện tích 16.499 km2, dân số 3.102.768 người ( tính đến 31/12/2012). Toàn tỉnh có 20 huyện, thành, thị (TP. Vinh, TX. Cửa Lò, TX. Thái Hoà và 17 huyện, trong đó có 10 huyện miền núi). Phía tây có 419 km đường biên giới tiếp giáp với nước bạn Lào, hai cửa khẩu quốc tế và nhiều đường tiểu mạch qua Lào thuận lợi; bờ biển dài 93 km, một hải cảng lớn (cảng Cửa Lò), thị xã Cửa Lò và 3 huyện (Quỳnh Lưu, Diễn Châu, Nghi Lộc) là những điểm du lịch biển nổi tiếng và có giao lưu thương mại bằng đường biển với bên ngoài. Trong những năm qua, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế thị trường, các tệ nạn xã hội như buôn bán, sử dụng ma tuý có chiều hướng tăng nhanh, số thanh thiếu niên thiếu việc làm, lêu lổng dẫn đến nghiện ma tuý ngày càng nhiều, tệ nạn mại dâm cũng ngày càng phát triển và hoạt động tinh vi, khó kiểm soát. Đặc biệt, Nghệ An được coi là trạm trung chuyển ma tuý từ Lào sang để từ đó vận chuyển ra Bắc hay vào Nam [89]. Trước tình hình dịch HIV/AIDS ngày càng lan rộng, người nhiễm HIV chuyển thành AIDS ngày càng nhiều, tăng cường triển khai các hoạt động phòng chống HIV/AIDS là vấn đề hết sức cấp thiết. Nhận thức được mối hiểm hoạ to lớn của đại dịch HIV/AIDS, nhằm ngăn chặn sự lan truyền của HIV, hạn chế đến mức thấp nhất tác hại của dịch, từng bước cải thiện sức khoẻ, tinh thần và kéo dài cuộc sống cho người nhiễm HIV/AIDS. Trong những năm qua, tại Nghệ An nhiều hoạt động phòng chống HIV/AIDS đã được triển khai thực hiện theo các nội dung của Chiến lược quốc gia về phòng chống HIV/AIDS đến năm 2010 và tầm nhìn năm 2020. Cùng với việc triển khai chương trình mục tiêu quốc gia về phòng chống HIV/AIDS thì sự hỗ trợ của các chương trình dự án là rất có ý nghĩa, đặc biệt là từ năm 2007, sau khi Nghệ An được đưa vào một trong 7 tỉnh trọng điểm của chương trình PEPFAR Hoa Kỳ thì các hoạt động thực sự chuyển biến mạnh mẽ và thu được những kết quả bước đầu đáng phấn khởi: từ công tác truyền thông, tư vấn thay đổi hành vi, chống sự kỳ thị phân biệt đối xử; can thiệp giảm hại, cung cấp BKT, BCS ngăn chặn đường lây truyền của HIV; xây dựng cơ sở vật chất, đào tạo nâng cao năng lực và kiện toàn hệ thống mạng
  32. lưới làm công tác phòng chống HIV/AIDS các cấp; giám sát phát hiện, giám sát trọng điểm, theo dõi, quản lý về người nhiễm HIV/AIDS; đến các hoạt động chăm sóc, hỗ trợ, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS đều được quan tâm chú trọng [82]. Tháng 10/2006, với sự hỗ trợ của nguồn thuốc ARV từ chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống HIV/AIDS, tại Nghệ An đã đưa vào điều trị ARV đợt đầu tiên cho bệnh nhân HIV/AIDS với số lượng 15 bệnh nhân. Tháng 3 năm 2007 số bệnh nhân điều trị được tăng lên do sự hỗ trợ của Dự án quỹ toàn cầu. Từ tháng 10 năm 2007, số lượng bệnh nhân điều trị mới thực sự tăng lên rõ rệt do sự hỗ trợ của dự án Life- GAP, chương trình FHI (nguồn thuốc từ chương trình PEPFAR) sau khi Nghệ An được phê duyệt là tỉnh trọng điểm thứ 7 của cả nước về phòng chống HIV/AIDS. Tính đến 31/12/2013, tại Nghệ An có 13 cở sở điều trị nhiễm HIV/AIDS, gồm: 9 PKNT được triển khai ngoài cộng đồng (trong đó có 1 PKNT trẻ em), 2 cơ sở điều trị trong trung tâm 05 - 06 và 2 cơ sở điều trị trong trại giam. Ngoài ra, trên địa bàn tỉnh còn có 11 phòng tư vấn, 12 nhóm GDVĐĐ, 5 câu lạc bộ người nhiễm và nhiều dịch vụ khác như dự phòng lây truyền mẹ - con, khám và điều trị BLTQĐTD, khám và điều trị Lao/HIV Có thể nói với sự hỗ trợ tích cực của các chương trình, dự án, sự vào cuộc mạnh mẽ của các cấp ủy đảng, chính quyền, trong thời gian qua, hoạt động tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS đã có sự chuyển biển mạnh mẽ với hàng chục ngàn người được TVXNTN, người nhiễm HIV/AIDS đã chủ động công khai danh tính để hưởng thụ các dịch vụ và tham gia vào các hoạt động phòng, chống HIV/AIDS, được quản lý và được tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ tại nhà, tham gia sinh hoạt tại các câu lạc bộ và nhiều hoạt động hỗ trợ khác từ các tổ chức, ban ngành, đoàn thể trên địa bàn. Tính đến cuối 2013, số người nhiễm HIV/AIDS đang được điều trị ARV tại các phòng khám ngoại trú là 2.223 người, trong đó có 105 là trẻ em [82]. Bảng 1.2. Phân bố bệnh nhân điều trị ARV tại các cơ sở điều trị tỉnh Nghệ An TT Tên phòng khám Số bệnh nhân điều trị ARV 1 PKNT bệnh viện Đa khoa tỉnh 940 2 PKNT bệnh viện Sản Nhi 105 3 PKNT bệnh viện Đa khoa Diễn Châu 266 4 PKNT Trung tâm Y tế Hưng Nguyên 81
  33. 5 PKNT Trung tâm Y tế TX. Thái Hoà 319 6 PKNT Trung tâm Y tế TP. Vinh 105 7 PKNT Bệnh viện Đa khoa Tương Dương 96 8 Trung tâm GD LĐ XH 1 8 9 Trung tâm GD LĐ XH 2 20 10 Trại giam số 3 - Bộ Công an 64 11 Trại giam số 6 - Bộ Công an 63 12 PKNT Trung tâm Y tế Quế Phong 126 13 PKNT Bệnh viện Đa khoa Quỳ Châu 30 Tổng cộng 2.223 Tuy nhiên, do mức độ hạn hẹp của nguồn kinh phí chương trình mục tiêu quốc gia, sự phân bố có chừng mực về nguồn lực và phạm vi, nội dung triển khai hoạt động của các chương trình, dự án và đặc biệt là cơ sở vật chất còn thiếu thốn, nhân lực còn quá mỏng của hệ thống phòng chống HIV/AIDS các cấp nên hoạt động phòng chống HIV/AIDS tại Nghệ An vẫn còn một số tồn tại, như: Độ bao phủ của các chương trình dự án chưa cao, nhiều huyện vùng xa, miền núi cao chưa được triển khai các dự án, việc tiếp cận với các dịch vụ của người nhiễm HIV/AIDS ở các địa phương này còn nhiều khó khăn, bất cập [82]. 1.4.3.2. Tình hình tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại địa bàn triển khai nghiên cứu. Nghiên cứu được triển khai tại 5 huyện/thành/thị, gồm: thành phố Vinh, các huyện Đô Lương, Hưng nguyên, Nghi Lộc và thị xã Thái Hòa. Địa bàn nghiên cứu bao phủ 122 xã/phường (chiếm 25,4% xã/phường toàn tỉnh). Trong đó, 6/10 phường/xã có người dân tộc thiểu số (dân tộc Thanh, Thái, Thổ) tại thị xã Thái Hòa. Dân số của toàn địa bàn nghiên cứu 844.357 người (chiếm 27,6% tổng dân số toàn tỉnh), trong đó có 5.751 người là người dân tộc thiểu số. Tổng số người nhiễm HIV/AIDS còn sống (tại thời điểm 6/2008) của 5 huyện nghiên cứu là 1.377 người, chiếm 53,7% số nhiễm HIV/AIDS còn sống của toàn tỉnh.
  34. Về tình hình triển khai các hoạt động phòng chống HIV/AIDS tại các huyện nghiên cứu: cũng giống như tình trạng chung của toàn tỉnh, từ năm 2008 trở về trước, các hoạt động phòng chống HIV/AIDS tại các địa bàn nghiên cứu còn gặp rất nhiều khó khăn. Sự hỗ trợ của các chương trình dự án giai đoạn này còn hạn chế, nguồn lực của chương trình mục tiêu quốc cũng rất hạn hẹp nên việc triển khai các hoạt động phòng chống HIV/AIDS nói chung và hoạt động tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS nói riêng còn gặp nhiều khó khăn. Các dịch vụ về chăm sóc, điều trị triển khai còn ít và hiệu quả hoạt động chưa cao. Tình hình triển khai các hoạt động tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại thời điểm tháng 6/2008 ở các địa bàn triển khai nghiên cứu [82]: Tại thành phố Vinh, với sự hỗ trợ của dự án LIFE - GAP các hoạt động được triển khai bao gồm: một PKNT đặt tại khoa Lây - bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh đảm nhận việc điều trị cho bệnh nhân toàn tỉnh, PKNT này là tuyến cuối, cao nhất của hệ thống khám và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS toàn tỉnh; một phòng TVXNTN đặt tại Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, tiếp nhận tư vấn cho khách hàng trên địa bàn thành phố Vinh, các huyện trong toàn tỉnh và cả khách hành đến từ tỉnh Hà Tĩnh (với số lượng khách hàng từ 100 - 120/tháng); 2 nhóm tiếp cận cộng đồng (1 nhóm TCMT và 1 nhóm PNMD), với số lượng 12 nhân viên mỗi nhóm, hoạt động bán thời gian để tiếp cận, truyền thông thay đổi hành vi cho cho các đối tượng nguy cơ cao. Dự án Phòng chống HIV/AIDS tại Việt Nam do ngân hàng Thế giới tài trợ (dự án WB) tổ chức 2 nhóm GDVĐĐ triển khai hoạt động can thiệp giảm tác hại cho người NCMT và PNMD, các nhóm này gắn với địa bàn phường/xã nơi GDVĐĐ sinh sống và hoạt động không trùng lắp với các nhóm của dự án LIFE - GAP về địa bàn và nội dung. Ngoài ra, trên địa bàn Vinh còn có các CTV và chuyên trách phòng chống HIV/AIDS của xã/phường do chương trình mục tiêu (CTMT) quốc gia triển khai, tuy nhiên hoạt động của chương trình này còn mỏng và hiệu quả chưa cao do nguồn kinh phí hạn hẹp và phụ cấp chi trả cho người tham gia thấp. Như vậy, trên địa bàn thành phố Vinh, mặc dù đã có khá nhiều các hoạt động phòng chống HIV/AIDS được triển khai, nhưng nội dung tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ cho người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng chưa được triển khai và việc triển khai can thiệp nội dung này là đòi hỏi cấp thiết. Tại huyện Đô Lương: Đô Lương là huyện miền núi nằm ở Tây Nam của tỉnh và là huyện có số người nhiễm HIV cao (đứng thứ 4 toàn tỉnh), nhưng tại đây mới chỉ có CTMT quốc gia triển khai các hoạt động của CTV và chuyên trách tại tuyến xã và chủ yếu tập trung
  35. ở 7 xã trọng điểm. Từ thực tế đó, việc triển khai can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng ở huyện Đô Lương là vấn đề cấp thiết. Tại huyện Hưng Nguyên: Hưng Nguyên là huyện đồng bằng nằm giáp thành phố Vinh về phía Tây Nam, là vùng đệm của thành phố và vì vậy, có các nhóm nguy cơ về TCMT và cả PNMD. Tuy vậy, tại huyện này cũng chỉ có CTMT quốc gia triển khai các hoạt động và cơ bản dựa vào CTV và chuyên trách tại tuyến xã, tập trung chủ yếu ở 6 xã trọng điểm. Như vậy, việc triển khai can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng ở huyện Hưng Nguyên là ưu tiên cần được quan tâm, phù hợp với thực tế đòi hỏi. Tại huyện Nghi Lộc: Nghi Lộc là huyện đồng bằng ven biển nằm giáp thành phố Vinh về phía Bắc và Đông Bắc, là vùng đang có xu hướng mở rộng của TP. Vinh nên các khu công nghiệp phát triển mạnh, các bãi tắm và khu du lịch nhỏ ven biển cũng khá phát triển. Vì lẽ đó, Nghi Lộc cũng là điểm nóng có các nhóm nguy cơ cao cả về TCMT và cả về PNMD. Tuy nhiên, hoạt động phòng chống HIV/AIDS tại đây cũng chỉ dựa vào CTMT quốc gia với hệ thống chuyên trách và CTV tuyến xã và chủ yếu tập trung tại 6 xã trọng điểm. Vì vậy, việc triển khai can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng ở huyện Nghi Lộc là vấn đề đòi hỏi cấp thiết. Tại thị xã Thái Hòa: Thái Hòa là thị xã miền núi nằm ở phía tây bắc của tỉnh, là thị xã mới được thành lập từ đầu năm 2008. Thị xã Thái Hòa có 6/10 xã/phường có người dân tộc sinh sống (dân tộc Thanh, Thái, Thổ), đời sống dân cư còn rất khó khăn, do nghề nghiệp chính là nông nghiệp và lâm nghiệp, thu nhập thấp, trình độ dân trí thấp và còn nhiều tập tục. Vì vậy, việc tiếp cận với các dịch vụ về HIV/AIDS, đặc biệt là dịch vụ chăm sóc, điều trị còn nhiều bất cập. Bên cạnh đó, hoạt động phòng chống HIV/AIDS tại Thái Hòa cũng chủ yếu tập trung tại 6 xã trọng điểm và chỉ dựa vào CTMT quốc gia triển khai. Các hoạt động và dịch vụ về phòng chống HIV/AIDS tại Thái Hòa còn hết sức ít ỏi và việc triển khai can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ tại cộng là vấn đề cấp thiết đặt ra, đặc biệt là địa bàn có đối tượng cần sự quan tâm về các chính sách xã hội đó là người dân tộc thiểu số. Như vậy, việc triển khai can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng ở các huyện can thiệp đáp ứng được đòi hỏi về tính mới, tính cấp thiết của nghiên cứu đó là: các hoạt động của can thiệp chỉ triển khai tại các huyện này mà không có huyện nào khác được triển khai hoạt động tương tự; hoạt động được triển khai tại vùng trọng điểm nhất tỉnh đó là thành phố Vinh và can thiệp vào nhóm đồng bào dân tộc miền núi
  36. của Nghệ An, đây cũng là hoạt động đầu tiên về lĩnh vực này được triển khai tại các huyện miền núi và đáp ứng được nhu cầu thực tế, mong mỏi của người dân tại các địa bàn can thiệp, đặc biệt là địa bàn có người dân tộc sinh sống tại thị xã Thái Hòa. Vì lẽ đó, can thiệp sẽ đóng góp không những cho chương trình phòng chống HIV/AIDS, mà còn có ý nghĩa thiết thực trong việc thực hiện các chính sách xã hội đối với các vùng, miền và đối tượng khó khăn mà Đảng, Nhà nước và Chính phủ ta đề ra. Hơn nữa, từ trước đến nay chưa có nghiên cứu nào được thực hiện về đánh giá hiệu quả can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng ở Nghệ An. 1.5. HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN, CHĂM SÓC, HỖ TRỢ NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS DỰA VÀO CỘNG ĐỒNG 1.5.1. Khái niệm tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng Hoạt động TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng là biện pháp chăm sóc, hỗ trợ, điều trị và dự phòng toàn diện dựa vào cộng đồng mới được tiến hành tại Việt Nam trong những năm gần đây. TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng được phát triển từ chương trình quản lý, chăm sóc, tư vấn người nhiễm HIV/AIDS với 2 nội dung chính: tư vấn và chăm sóc, hỗ trợ. Ngoài ra, nó còn gắn kết nhiều chương trình khác sẵn có. Những nội dung này được thực hiện tại cộng đồng và dựa vào cộng đồng. TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng được quy định là các hoạt động từ tuyến quận/huyện tới xã/phường, là việc tiếp cận tại chính cộng đồng nơi người nhiễm đang sinh sống, sử dụng lực lượng và sức mạnh của chính cộng đồng đó nhằm tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ cho họ. TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng không hoàn toàn thay thế chức năng bác sỹ chuyên khoa hay chuyên gia tư vấn. Khi người bệnh cần điều trị trong bệnh viện hoặc cần xét nghiệm và tư vấn chuyên sâu thì được đưa vào viện hoặc tới cơ sở TVXNTN cấp tỉnh/thành phố [52], [93]. Trong TVCSHT người ta đề cập đến 2 thành tố chính là hệ thống cung cấp các dịch vụ và những người được hưởng các dịch vụ đó. Hệ thống cung cấp dịch vụ là mạng lưới cơ sở y tế, các tổ chức xã hội, đoàn thể, cộng đồng và gia đình người nhiễm (thậm chí chính người nhiễm HIV cũng chính là nguồn cung cấp), trong đó các cơ sở y tế đóng vai trò là nòng cốt trong việc hướng dẫn tư vấn và chăm sóc. Người được hưởng các dịch vụ là người nhiễm và những người bị ảnh hưởng bởi HIV/AIDS. Người nhiễm được xác định là tâm điểm của dịch vụ TVCSHT [7], [12].
  37. Hiện nay trên thế giới, chăm sóc, hỗ trợ dựa vào gia đình và cộng đồng được tiến hành rộng rãi, nó thể hiện tính sáng tạo và bền vững trong việc đem lại niềm an ủi và hy vọng cho những người nhiễm HIV/AIDS. Phần lớn người nhiễm HIV/AIDS ở các nước có thu nhập thấp và trung bình được chăm sóc tại nhà, do các dịch vụ chăm sóc sức khỏe vượt xa tầm với của họ. Có nhiều hình thức chăm sóc tại gia đình và cộng đồng nhưng thông thường nó được tiến hành bởi người nhà, bạn bè, đồng đẳng viên hoặc các tình nguyện viên và với sự hỗ trợ ít nhiều của nhân viên y tế, mà thông thường là các y tá [95]. 1.5.2. Cơ sở hình thành Chiến lược tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng 1.5.2.1. Đặc điểm của nhiễm HIV/AIDS - Nhiễm HIV/AIDS là một bệnh mãn tính, người mắc bệnh thậm chí không biết tình trạng bệnh của mình, nên đòi hỏi sự TVCSHT suốt đời. - Nhiễm HIV/AIDS liên quan đến các hành vi nguy cơ và nhiều khía cạnh của cộng đồng như vấn đề tệ nạn xã hội, phong tục, dân trí - Mặc dù chưa có thuốc điều trị khỏi bệnh và vắc xin dự phòng hữu hiệu nhưng vẫn có thể phòng tránh lây nhiễm khi thực hiện thường xuyên các hành vi an toàn, vẫn có thể kéo dài cuộc sống thông qua việc tuân thủ nghiêm quy trình điều trị ARV tại cộng đồng [43], [86], [88]. 1.5.2.2. Tâm lý người nhiễm và nhu cầu chăm sóc toàn diện Người bị nhiễm HIV/AIDS luôn có tình trạng khủng hoảng về tâm lý, sợ bị phân biệt đối xử hoặc có các phản ứng tiêu cực làm lây nhiễm HIV cho người khác. Người nhiễm HIV/AIDS cũng như những người mắc các bệnh mạn tính khác cần được chăm sóc toàn diện về các vấn đề: - Tư vấn, chăm sóc các rối loạn tâm lý; - Hỗ trợ kinh tế (dinh dưỡng và các nhu cầu thiết yếu); - Bảo vệ các quyền con người được luật pháp quy định; - Chăm sóc trẻ em/con cái của họ; - Chăm sóc y tế, điều trị thuốc khi bệnh nặng; Ngoài ra, người nhiễm và gia đình họ cũng cần được tư vấn, cung cấp kiến thức và kỹ năng chăm sóc, tự chăm sóc tại nhà. Như vậy, ở giai đoạn cuối của bệnh, người nhiễm
  38. HIV/AIDS mới cần nhiều sự chăm sóc y tế và điều trị tại bệnh viện. Trong giai đoạn nhiễm HIV, nhu cầu lớn nhất của họ là các hỗ trợ tâm lý và xã hội tại cộng đồng [8], [52], [62]. 1.5.2.3. Môi trường xã hội - Do sợ bị lây nhiễm nên trong nhận thức của mọi người xuất hiện tình trạng kỳ thị và phân biệt đối xử. Việc tiến hành các hoạt động TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng sẽ giúp người dân có cách nhìn đúng hơn về căn bệnh, làm giảm tình trạng này. - Thực tế hiện nay, TVCSHT cho người nhiễm HIV/AIDS đang gặp nhiều khó khăn. Sự tham gia nhiều hơn của các ban ngành và cộng đồng sẽ tăng hiệu quả công tác phòng chống HIV/AIDS nói chung và TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng nói riêng [8], [52], [62]. 1.5.2.4. Hệ thống y tế - Hệ thống y tế luôn quá tải ngay cả khi chưa có hoạt động chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS. Do vậy, không thể đáp ứng được nhu cầu người nhiễm và xã hội nếu chỉ một mình ngành y tế đảm đương công việc này. - Thuốc ARV rất đắt tiền, ngân sách nhà nước không thể đảm nhiệm hoàn toàn, đòi hỏi sự quan tâm, hỗ trợ của cộng đồng cũng như việc xã hội hóa công tác TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS [8], [30], [52]. - So với triển khai ở cộng đồng, hoạt động TVCSHT tại cơ sở y tế có một vài ưu điểm song gặp nhiều hạn chế, khó khăn hơn. 1.5.2.5. Lợi ích của tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm dựa vào cộng đồng - Việc chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng sẽ giúp cho họ tránh được các nhiễm trùng bệnh viện, điều mà có thể là mối nguy hại thường trực đối với những người có hệ miễn dịch đã suy giảm. - Chăm sóc tại cộng đồng làm giảm mặc cảm của người nhiễm, giúp họ vượt qua được sự kỳ thị và phân biệt đối xử của cộng đồng. - Gia đình và người nhiễm cảm thấy tự tin, thoải mái hơn khi họ có khả năng chăm sóc thành viên trong gia đình và bản thân một cách hiệu quả.
  39. - Chăm sóc tại cộng đồng giảm bớt tốn kém cho gia đình do không phải trả tiền viện phí, không mất thời gian thăm nuôi cũng như chi phí đi lại; giải quyết tình trạng quá tải bệnh viện và giảm chi phí cho hệ thống y tế [8]. Bảng 1.3. Ưu điểm và hạn chế của tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng so với dựa vào cơ sở y tế STT Nội dung TVCSHT dựa vào TVCSHT dựa vào cơ sở y tế cộng đồng 1 Vai trò hướng dẫn TVCSHT Nòng cốt, chỉ đạo Hỗ trợ, thực hiện 2 Cung cấp dịch vụ TVCSHT chuyên Tốt, thực hiện được Hạn chế, không sâu thực hiện được 3 Tuyến cung cấp dịch vụ Bệnh viện/cơ sở Cộng đồng TVXNTN tuyến (quận/huyện, tỉnh, trung ương xã/phường) 4 Mức độ thực hiện dịch vụ Quá tải Có thể đáp ứng 5 Mức độ đáp ứng Cho ít người Cho nhiều người 6 Khả năng tiếp cận dịch vụ Hạn chế Thuận lợi hơn 7 Chăm sóc bệnh nhân AIDS giai Không thích hợp Thích hợp đoạn cuối, trẻ nhiễm HIV bị bỏ rơi 8 Kỳ thị, phân biết đối xử Nhiều Ít 9 Giá thành Đắt Chấp nhận được 10 Mức độ huy động ban ngành tham Hạn chế Tốt hơn gia 1.5.3. Nguyên tắc tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng - TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS là quá trình lâu dài, toàn diện, liên tục. - Người nhiễm HIV/AIDS có quyền được TVCSHT toàn diện và phù hợp như những người khác trong cộng đồng, không phân biệt đối xử. - Đáp ứng dịch vụ chăm sóc phù hợp cho người nhiễm HIV/AIDS trên nguyên tắc bí mật, quản lý tốt hồ sơ bệnh án, tư vấn trước khi thông báo. - Người nhiễm HIV/AIDS có quyền tham gia vào việc lập kế hoạch và thực hiện các chương trình chăm sóc và điều trị.
  40. - Cơ sở cho việc chăm sóc và điều trị những người nhiễm HIV/AIDS là can thiệp sớm, theo dõi chặt chẽ và hỗ trợ tăng cường sức khỏe. - Khuyến khích và hỗ trợ các dịch vụ TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng, lồng ghép với mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu. - Xác định chăm sóc, điều trị HIV/AIDS cũng giống bệnh truyền nhiễm, BLTQĐTD và các bệnh mạn tính nguy hiểm khác. Thực hiện đầy đủ quy trình an toàn khi chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS [8], [19]. 1.5.4. Nội dung tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng Người nhiễm HIV/AIDS phải đối mặt với nhiều khó khăn về thể chất, kinh tế, tâm lý, xã hội và vấn đề kỳ thị, phân biệt đối xử. Vì vậy, TVCSHT cho họ tại cộng đồng rất đa dạng, bao gồm các nội dung sau: - Tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện: được coi là đầu vào của mọi hoạt động dự phòng và chăm sóc. TVXNTN giúp khách hàng tiếp cận các dịch vụ, thúc đẩy thực hiện hành vi an toàn cũng như hỗ trợ người nhiễm vượt qua khủng hoảng tâm lý, sẵn sàng tiếp cận với các dịch vụ y tế, xã hội. TVXNTN có 3 cấp độ: tư vấn trước xét nghiệm, tư vấn sau xét nghiệm và tư vấn hỗ trợ thường xuyên [1], [23], [24], [107]. - Chăm sóc/quản lý lâm sàng: bao gồm điều trị dự phòng, chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cơ hội (kể cả bệnh Lao), quản lý và hỗ trợ tuân thủ điều trị ARV, điều trị triệu chứng và giảm đau trong chăm sóc giảm nhẹ. - Hỗ trợ tâm lý và kinh tế - xã hội: bao gồm hỗ trợ đồng đẳng; hỗ trợ việc làm; hỗ trợ kinh tế (dinh dưỡng và các nhu cầu thiết yếu); cung cấp các dịch vụ y tế giá rẻ; giảm kỳ thị và phân biệt đối xử; hỗ trợ cuối đời; bảo vệ các quyền của người nhiễm, miễn học phí cho các đối tượng trẻ em bị nhiễm hoặc bị ảnh hưởng bởi HIV/AIDS. - Dự phòng lây nhiễm HIV: bao gồm khuyến khích tình dục an toàn, các biện pháp giảm tác hại trong nhóm nguy cơ cao, dự phòng lây truyền từ mẹ sang con, điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, dự phòng phổ cập. - Phối hợp với các dịch vụ sức khỏe và huy động cộng đồng: bao gồm các chương trình lồng ghép dự phòng, chăm sóc, điều trị HIV/AIDS và huy động sự tham gia của các ban ngành, đoàn thể (kể cả người nhiễm HIV/AIDS) vào hoạt động TVCSHT [8]. Tư vấn và xét nghiệm HIV Chăm sóc lâm sàng Phòng lây nhiễm HIV Hỗ trợ tâm lý và kinh tế - xã hội
  41. Phối hợp các dịch vụ sức khỏe và huy động ban ngành (bao gồm cả người nhiễm) tham gia TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS - Cải thiện chất lượng cuộc sống - Đẩy mạnh phòng lây nhiễm HIV Sơ đồ 1.1. Khung lý thuyết các nội dung cơ bản của chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng [12] 1.5.5. Một số yếu tố bảo đảm sự thành công của hoạt động tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng 1.5.5.1. Chăm sóc liên tục và phân tuyến hoạt động Người nhiễm HIV/AIDS cần nhận được TVCSHT liên tục, đều đặn (hàng tháng, hàng tuần, thậm chí hàng ngày) và gần nơi người nhiễm HIV/AIDS sinh sống. Mặt khác, nhiều loại dịch vụ cần phải luôn sẵn có cùng một lúc tại các tuyến và được phối hợp chặt chẽ với nhau. Các hoạt động TVCSHT dựa vào cộng đồng (được xác định từ tuyến quận/huyện trở xuống) có phân tuyến hoạt động như sau: - Gia đình và cộng đồng: những hoạt động được chăm sóc bởi nhân viên y tế thôn/bản, tình nguyện viên/đồng đẳng viên, gia đình người nhiễm, các tổ chức chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng. - Trạm y tế xã/phường: đây là cơ sở y tế gần dân nhất trong hệ thống y tế quốc gia. Trạm y tế xã/phường có vai trò quan trọng trong việc theo dõi, quản lý người nhiễm HIV chưa có triệu chứng, cung cấp các dịch vụ hỗ trợ, đảm bảo tuân thủ điều trị ARV và điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội, chăm sóc và hỗ trợ bệnh nhân AIDS tại gia đình và cộng đồng. - Tuyến quận/huyện: trung tâm y tế quận/huyện là đầu mối cung cấp dịch vụ toàn diện cho người nhiễm HIV/AIDS bao gồm cả tư vấn, xét nghiệm HIV; điều trị và dự phòng nhiễm trùng cơ hội, điều trị ARV; hỗ trợ về tâm lý xã hội và các hỗ trợ khác. Tuyến quận/huyện chịu trách nhiệm theo dõi tuân thủ điều trị, hỗ trợ và giám sát cán bộ y tế xã/phường và chuyển tuyến điều trị khi cần thiết [7], [8]. 1.5.5.2. Điều phối các thành viên trong đơn vị chăm sóc toàn diện
  42. Để thực hiện việc TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS toàn diện thông qua chăm sóc liên tục đòi hỏi phải có sự lãnh đạo của các cấp chính quyền, các ban ngành, đoàn thể cùng với vai trò điều phối của y tế. Một số thành tố chủ chốt trong đơn vị chăm sóc toàn diện bao gồm: - Ban điều phối TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS tại quận/huyện: thành viên là đại diện các ban ngành, đoàn thể, chính quyền. Ban này có nhiệm vụ xây dựng kế hoạch, điều phối các dịch vụ và hỗ trợ hoạt động TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS đạt hiệu quả. - Nhóm chăm sóc: chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS được thực hiện bởi một nhóm gồm nhân viên y tế, nhân viên một số tổ chức xã hội và người nhiễm HIV với những nhiệm vụ cụ thể và được đào tạo đầy đủ. Mục đích chính của nhóm chăm sóc này là nâng cao chất lượng các dịch vụ, nhấn mạnh việc chăm sóc mạn tính tại cộng đồng. - Sự tham gia của người nhiễm và cộng đồng: chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm dựa vào cộng đồng cần tăng cường vai trò và sự tham gia của chính người nhiễm và gia đình họ; cần lồng ghép các hoạt động TVCSHT vào các hoạt động khám chữa bệnh thường xuyên cũng như hoạt động khác của các ban ngành nhằm huy động sự tham gia mạnh mẽ của cộng đồng [7], [8]. 1.5.5.3. Gắn kết giữa tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm với hoạt động của mạng lưới y tế cơ sở Điều quan trọng đặc biệt và có tính chất quyết định: các dịch vụ TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS dựa vào cộng đồng được xây dựng dựa trên các cơ sở sẵn có, gắn kết chặt chẽ với mạng lưới y tế quốc gia tại các cơ sở, không cần đầu tư nhiều vào cơ sở hạ tầng (nhất là trong điều kiện nguồn lực còn hạn chế). Do vậy, mô hình này mang tính bền vững cao và khác biệt với tất cả các chương trình, dự án HIV/AIDS đã triển khai trước đây. Hơn nữa tại Việt Nam, mô hình tổ chức bộ máy y tế với các đặc điểm: cơ sở y tế gần dân, rộng khắp mọi khu vực; xây dựng theo hướng dự phòng chủ động, tích cực và phân tuyến kỹ thuật phù hợp , thì mô hình hoạt động lồng ghép này chứa đựng nhiều yếu tố thuận lợi, đảm bảo việc triển khai thành công và bền vững [61]. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
  43. 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là người nhiễm HIV/AIDS đang được quản lý tại gia đình với các tiêu chuẩn: - Đã được xét nghiệm khẳng định HIV dương tính. - Đã biết về tình trạng nhiễm HIV/AIDS của bản thân. - Hiện đang sống tại gia đình, có danh sách hồ sơ quản lý, được thông báo và đồng ý tham gia nghiên cứu. Không chọn người nhiễm HIV/AIDS sau vào nghiên cứu: - Người đang ở trong các trung tâm 05, 06. - Người không đủ khả năng minh mẫn để trả lời phỏng vấn. 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại 5 huyện, thành phố, thị xã của tỉnh Nghệ An, gồm: thành phố Vinh, các huyện Đô Lương, Hưng Nguyên, Nghi Lộc và thị xã Thái Hòa. Tiêu chuẩn lựa chọn địa bàn nghiên cứu: - Có số người nhiễm HIV/AIDS cao. - Là khu vực trọng điểm về tệ nạn ma tuý và mại dâm của tỉnh. - Đội ngũ chuyên trách phòng chống AIDS hoạt động tích cực và có khả năng tiếp nhận, triển khai các dự án can thiệp cộng đồng. - Cam kết tham gia và tổ chức triển khai các nội dung hoạt động trên địa bàn, lồng ghép với chương trình phòng chống AIDS quốc gia. Cụ thể về tình hình kinh tế - xã hội của 5 địa bàn nghiên cứu như sau: Thành phố Vinh: Thành phố Vinh là đô thị loại I trực thuộc tỉnh, là trung tâm của tỉnh Nghệ An về chính trị, văn hoá và xã hội, có diện tích 104,9 km2, dân số 273.834 người (năm 2008), với 25 xã/phường. Thành phố Vinh nằm trong hành lang kinh tế Đông Tây, nối liền Myanma - Thái Lan - Lào - Việt Nam - Biển Đông. Nằm trên các tuyến du lịch quốc gia và quốc tế. Với vị trí đó, thành phố Vinh đóng vai trò quan trọng trong giao lưu kinh tế, thương mại, du lịch, vận chuyển hàng hoá với cả nước và các nước khác trong khu vực. Nhờ những đặc điểm địa lý thuận lợi, kinh tế phát triển nhanh, thu hút nhiều dự án đầu tư, khách du lịch trong, ngoài nước [90], [91].
  44. Tuy nhiên, do thành phố Vinh nằm dọc theo Quốc lộ 1A, là điểm trung chuyển ma tuý từ Lào sang thông qua quốc lộ 7, 8 và từ Bắc vào Nam nên tình hình nghiện chích ma túy rất phức tạp. Theo thống kê của Sở Công an và Chi cục phòng chống tệ nạn xã hội, tính đến tháng 6/2008, trên địa bàn thành phố Vinh có 850 người sử dụng ma túy có hồ sơ quản lý. Đa số là sử dụng ma túy dạng tiêm chích. Thành phố Vinh có nhiều nhà hàng, khách sạn, quán karaoke, quán cắt tóc, gội đầu trá hình làm gia tăng số người hoạt động mại dâm. Ước tính có trên 200 người hoạt động mại dâm. TCMT và mại dâm là hai nguyên nhân chính làm lây nhiễm HIV tại thành phố Vinh [90], [91]. Tính đến 30/6/2008, lũy tích số người nhiễm HIV/AIDS ở thành phố Vinh là 1.610 người, trong đó có 1.014 chuyển sang AIDS và 656 người đã chết do AIDS. Thành phố Vinh là địa bàn có số người nhiễm HIV cao nhất tỉnh (chiếm 37,2% toàn tỉnh) với 954 người nhiễm còn sống [82], [83]. Huyện Đô Lương: Đô Lương là một huyện miền núi, nằm cách thành phố Vinh 80 km về phía Tây theo Quốc lộ 46, có diện tích 350,7 km2, dân số 197.710 người (năm 2008), với 32 xã và 1 thị trấn. Trung tâm huyện là điểm giao giữa Quốc lộ 46 và Quốc lộ 7. Quốc lộ 7 là tuyến đường trọng yếu vận chuyển ma tuý từ Lào và các huyện miền Tây Nghệ An về thành phố Vinh rồi phân phối đi các nơi. Cơ cấu kinh tế chủ yếu là sản xuất nông nghiệp, lâm nghiệp, một bộ phận nhỏ cư dân ở thị trấn sống bằng nghề dịch vụ thương mại. Những năm gần đây Đô Lương đang phát triển mạnh công nghiệp và tiểu thủ công nghiệp, nhiều nhà máy, xí nghiệp được triển khai như may mặc, xi măng Đời sống của dân cư ở mức trung bình [90], [91]. Tính đến tháng 6/2008, trên địa bàn huyện Đô Lương có 239 người sử dụng ma túy có hồ sơ quản lý. Lũy tích số người nhiễm HIV/AIDS ở huyện Đô Lương tính đến 30/6/2008 là 249 người, trong đó có 151 người chuyển sang AIDS và 108 người đã chết do AIDS [82], [83]. Huyện Hưng Nguyên:. Hưng Nguyên là huyện đồng bằng nằm ở tả ngạn sông Lam, giáp thành phố Vinh về phía tây, với diện tích 159,2 km2, dân số 111.688 người (năm 2008), có 23 xã và 1 thị trấn. Hưng Nguyên là vùng đệm của thành phố Vinh, cơ cấu kinh tế chủ yếu là sản xuất nông nghiệp, một số xã phát triển mạnh nghề sản xuất rau xanh phục vụ cho thành phố Vinh. Trên địa bàn của huyện có dòng sông Lam chảy qua. Tại những xã ven sông này là nơi diễn ra
  45. nhiều hoạt động buôn bán và một bộ phận dân cư sống bằng nghề chài luới, trẻ em thất học nhiều. Đặc biệt, xã Hưng Long là tụ điểm buôn bán ma tuý lớn nhất tỉnh và là nơi trung chuyển ma tuý đi Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và nhiều địa phương khác trên cả nước. Đời sống dân cư của huyện ở mức trung bình [90], [91]. Theo thống kê, tính đến 6/2008 huyện Hưng Nguyên có 147 người sử dụng ma túy và 25 phụ nữ hành nghề mại dâm. Về tình hình nhiễm HIV/AIDS, tính đến cuối tháng 6 năm 2008, lũy tích số người nhiễm HIV/AIDS là 96 người, trong đó 62 người chuyển sang AIDS và có 33 người đã chết do AIDS [82], [83]. Huyện Nghi Lộc: Nghi Lộc là một huyện ven biển nằm giáp thành phố Vinh về phía Bắc trên Quốc lộ 1A, có diện tích 347,8 km2, dân số 195.647 người, với 29 xã và 1 thị trấn. Nền kinh tế chủ yếu là nông nghiệp, ngoài ra còn có ngư nghiệp và dịch vụ thương mại. Trên địa bàn huyện có khu resort Bãi Lữ, các bãi tắm nhỏ ven biển thu hút khách du lịch chủ yếu là vào mùa hè. Khu công nghiệp Nam Cấm với nhiều dự án đầu tư như: nhà máy bia Hà Nội, nhà máy chế tác đá thu hút nhiều lao động trong và ngoài tỉnh [90], [91]. Theo thống kê của Sở Công an và Chi cục phòng chống tệ nạn xã hội, đến 6/2008 trên địa bàn huyện Nghi Lộc có 95 người sử dụng ma túy. Tính đến 30/6/2008, lũy tích số người nhiễm HIV/AIDS ở huyện Nghi Lộc là 93 người, trong đó có 49 người chuyển sang AIDS và 26 người đã chết do AIDS [82], [83]. Thị xã Thái Hòa: Thái Hòa là một thị xã miền núi, cách thành phố Vinh 100 km về phía Tây Bắc theo quốc lộ 48, có diện tích 135,2 Km2, dân số 65.478 (năm 2008) người, với 10 phường/xã. Thị xã Thái Hòa có 5.751 người là dân tộc thiểu số, gồm: Thanh, Thái, Thổ chiếm tỷ lệ 8,8% so với tổng dân số. Thái Hòa xưa kia là thủ phủ của Phủ Quỳ, là trung tâm kinh tế, văn hóa, xã hội của vùng Tây Bắc tỉnh Nghệ An. Thái Hòa là địa phương nổi tiếng về tài nguyên thiên nhiên phong phú, có vùng đất đỏ bazan rộng lớn, lâu nay được biết đến bởi nhiều sản phẩm từ cây công nghiệp như chè, cao su, cà phê Phủ Quỳ, cam Thái Hòa Hiện nay, thị xã Thái Hòa có 2 nhà máy chế biến nông sản hiện đại đó là Công ty sữa TH-True Milk và nhà máy đường Tat & Line với vùng sản xuất nguyên liệu rộng lớn thu hút nhiều lao động [90], [91].
  46. Thị xã Thái Hoà một thời là điểm tập trung của những người đi tìm đá đỏ ở Quỳ Châu, từ đó kéo theo các tệ nạn xã hội như mại dâm, ma tuý. Theo thống kê của Sở Công an và Chi cục phòng chống tệ nạn xã hội, trên địa bàn thị xã Thái Hòa có 172 người sử dụng ma túy (tháng 6/2008). Tính đến 30/6/2008, lũy tích số người nhiễm HIV/AIDS ở thị xã Thái Hòa là 216 người, trong đó có 106 người chuyển sang AIDS và 64 người đã chết do AIDS [82], [83]. 2.1.3. Thời gian nghiên cứu Thời gian nghiên cứu từ tháng 7/2008 đến tháng 10/2012. - Điều tra lần 1: 7/2008 - 10/2008 (đánh giá trước can thiệp) - Tiến hành các hoạt động can thiệp cộng đồng: 10/2008 - 6/2012 - Điều tra lần 2: 7/2012 - 10/2012 (đánh giá sau can thiệp cộng đồng) 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Để hoàn thành các mục tiêu mà đề tài đưa ra, nghiên cứu sử dụng Phương pháp nghiên cứu can thiệp cộng đồng ((so sánh trước - sau thông qua hai cuộc điều tra cắt ngang trước và sau can thiệp). - Sử dụng phương pháp nghiên cứu điều tra cắt ngang (Cross Sectional study), kỹ thuật phỏng vấn trực tiếp. - Tiến hành thu thập số liệu thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn được nhóm nghiên cứu xây dựng. Kết quả của điều tra trước can thiệp sẽ cung cấp các thông tin làm cơ sở cho việc xây dựng và hoàn thiện các nội dung can thiệp phù hợp. 2.2.2. Điều tra cắt ngang lần 1 - Mô tả hoạt động TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS trước can thiệp, bao gồm: một số đặc điểm của người nhiễm HIV/AIDS, hiểu biết của người nhiễm HIV/AIDS về tình trạng bệnh và các biện pháp nâng cao sức khoẻ; các biểu hiện NTCH; hoạt động tư vấn xét nghiệm HIV; chăm sóc, hỗ trợ và tiếp cận dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS.
  47. - Mô tả về hành vi nguy cơ lây truyền HIV của người nhiễm HIV/AIDS bao gồm: hành vi TCMT không an toàn; QHTD không an toàn; sinh con sau nhiễm HIV và ảnh hưởng của một số yếu tố tới hành vi nguy cơ lây truyền HIV của người nhiễm HIV/AIDS. 2.2.3. Điều tra cắt ngang lần 2 Sau 4 năm can thiệp, nghiên cứu định lượng lần 2 được tiến hành để đánh giá hiệu quả các hoạt động. Bộ phiếu phỏng vấn cũ được sử dụng lại để phục vụ cho việc thu thập thông tin cho đánh giá lần này. QUẦN THỂ NGHIÊN CỨU Người nhiễm HIV/AIDS đang được quản lý tại cộng đồng ở 5 địa bàn: TP. Vinh, Hưng Nguyên, Đô Lương, Nghi Lộc và TX Thái Hòa Điều tra cắt ngang trước can thiệp (Đánh giá nhu cầu can thiệp) Triển khai các biện pháp can thiệp cộng đồng Điều tra cắt ngang sau can thiệp. (Đánh giá hiệu quả can thiệp) Sơ đồ 2.1. Sơ đồ triển khai nghiên cứu 2.2.4. Xây dựng nội dung biện pháp can thiệp Dựa vào khung lý thuyết các nội dung cơ bản của chăm sóc, hỗ trợ đối với người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng [7], [52], kết quả đánh giá trước can thiệp và tham khảo các tài liệu [34], [35], [87], xây dựng nội dung biện pháp can thiệp. Nội dung biện pháp can thiệp dựa chủ yếu trên hoạt động của 3 nhóm: nhóm tư vấn viên, nhóm giáo dục đồng đẳng và nhóm CTV xã/phường.
  48. 2.2.4.1. Nguyên tắc xây dựng nội dung biện pháp can thiệp - Áp dụng và triển khai mô hình TVCSHT dựa vào cộng đồng mà WHO khuyến cáo đối với các nước có mạng lưới y tế cơ sở nhưng nguồn lực dành cho các hoạt động phòng chống AIDS còn hạn chế. - Không lập các hoạt động riêng mà bám sát vào hệ thống y tế, hỗ trợ hệ thống y tế theo Chiến lược quốc gia phòng chống HIV/AIDS. Điều này đảm bảo các nội dung được tiến hành với kinh phí tối thiểu, sẽ tiếp tục hoạt động khi nghiên cứu kết thúc và do vậy có tính bền vững cao. - Được triển khai chủ yếu tại tuyến huyện và tuyến xã với sự hỗ trợ, chỉ đạo của tuyến tỉnh và trung ương. - Về cơ bản, nội dung can thiệp được sử dụng thống nhất tại cộng đồng của 5 huyện triển khai. Tuy nhiên, do những đặc điểm khác nhau trong hành vi nguy cơ của đối tượng cũng như thực trạng công tác TVCSHT tại mỗi huyện, các hoạt động can thiệp đã được điều chỉnh linh hoạt trong triển khai từng nội dung cụ thể: ngoài các nội dung cơ bản của công tác TVCSHT, hoạt động tại Đô Lương, Thái Hòa, Nghi Lộc tập trung nhiều hơn cho việc tư vấn giảm hành vi nguy cơ và chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm là đối tượng TCMT. Trong khi đó, tại thành phố Vinh, Hưng Nguyên nội dung can thiệp chú trọng cả cho việc tư vấn và chăm sóc, hỗ trợ giảm hành vi nguy cơ lây nhiễm qua TCMT và cả qua QHTD. Riêng thị xã Thái Hòa, lưu ý đặc thù có người dân tộc thiểu số để có biện pháp can thiệp hiệu quả, nhất là loại hình và tài liệu truyền thông.
  49. BAN ĐIỀU PHỐI CÁC HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG Nhóm Tư vấn Nhóm Giáo dục Nhóm CTV viên đồng đẳng xã/phường Người nhiễm HIV/AIDS nhận được: - Tư vấn và xét nghiệm HIV - Chăm sóc lâm sàng - Dự phòng lây nhiễm HIV - Hỗ trợ tâm lý và kinh tế - xã hội - Các dịch vụ sức khỏe và sự hỗ trợ của ban ngành, tổ chức, đoàn thể. . TĂNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ, KÉO DÀI CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS . TĂNG HIỆU QUẢ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV Sơ đồ 2.2. Sơ đồ biện pháp can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm tại cộng đồng 2.2.4.2. Thiết lập mạng lưới * Thành lập Ban điều phối: - Mỗi huyện thành lập một Ban điều phối với 5-6 thành viên theo các tiêu chuẩn: là cán bộ chương trình phòng chống HIV/AIDS; có kinh nghiệm truyền thông và TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng; có khả năng dành thời gian cho các hoạt động. - Thành phần và cơ cấu của ban gồm: 1 lãnh đạo trung tâm Y tế là trưởng ban. 1 lãnh đạo BVĐK là phó ban, 1 cán bộ chuyên trách phòng chống HIV/AIDS, 1 cán bộ phụ trách PKNT, 1 cán bộ chuyên trách Lao và 1 đại diện ban ngành đoàn thể ( Mặt trận, phụ nữ, hội chữ thập đỏ ). - Nhiệm vụ của Ban điều phối: làm đầu mối tổ chức các hoạt động tại tuyến huyện; phối hợp, tổ chức và thực hiện các hoạt động theo nội dung chuyên môn; giám sát và hỗ trợ hoạt động các nhóm Tư vấn viên, nhóm Giáo dục đồng đẳng và nhóm Cộng tác viên xã phường. * Thành lập nhóm tư vấn viên:
  50. - Mỗi huyện thành lập một nhóm Tư vấn viên gồm 4 người (trong đó có 1 cán bộ xét nghiện) làm việc bán thời gian tại “ Phòng tư vấn sức khỏe cộng đồng”, đặt tại Trung tâm y tế các huyện. - Tư vấn viên có nhiệm vụ: tư vấn và xét nghiệm đối tượng có nguy cơ cao, phụ nữ mang thai, người nhiễm HIV/AIDS và các đối tượng khác; gửi mẫu huyết thanh dương tính về trung tâm phòng chống HIV/AIDS để khẳng định; tư vấn sau xét nghiệm và giới thiệu dịch vụ chuyển gửi . * Thành lập nhóm Giáo dục đồng đẳng: - Mỗi huyện thành lập nhóm Giáo dục đồng dẳng với 5-6 thành viên, là người nhiễm HIV/AIDS và người phụ trách nhóm là 1 cán bộ Trung tâm y tế huyện. Các thành viên là những người tình nguyện, nhiệt tình, có kỹ năng, có khả năng tiếp thu và được đào tạo các nội dung theo yêu cầu nhiệm vụ. - Nhiệm vụ giáo dục viên đồng đẳng: Triển khai các hoạt động TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng, bao gồm: tham gia các hoạt động thông tin, giáo dục, truyền thông; phân phát tờ rơi, BKT, BCS dự phòng lây nhiễm HIV; hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS và gia đình họ về tinh thần, hỗ trợ tuân thủ điều trị ARV, kỹ năng chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS tại gia đình; trực tiếp chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS không có người thân chăm sóc * Thành lập nhóm Cộng tác viên xã/phường: - Mỗi huyện thành lập một nhóm CTV xã/phường (mỗi xã triển khai hoạt động chọn 1 người, là trưởng trạm hoặc cán bộ trạm y tế) với các tiêu chuẩn: là người có kinh nghiệm trong công tác truyền thông, TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS; năng động, biết cách vận động quàn chùng; làm việc bán thời gian cho các hoạt động TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng. - Nhiệm vụ của CTV xã/phường: là đầu mối triển khai các hoạt động tại tuyến xã/phường; phối hợp các hoạt độngTVCSHT với chương trình phòng chống AIDS quốc gia; trực tiếp triển khai các hoạt động thông tin, giáo dục, truyền thông và TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS tại các xã/phường [12], [13], [14]. Ngoài ra, tùy theo điều kiện cụ thể của địa phương và nguồn kinh phí hỗ trợ. Các câu lạc bộ người nhiễm được thành lập, với trưởng nhóm là một cán bộ trung tâm y tế, các thành viên là người nhiễm HIV/AIDS trên địa bàn huyện. Câu lạc bộ sinh hoạt định kỳ 1 lần/tháng, là nơi chia sẻ tâm tư, khó khăn vướng mắc trong cuộc sống của người nhiễm, giới
  51. thiệu việc làm, trao đổi thông tin phòng lây nhiễm và chăm sóc điều trị, hỗ trợ tuân thủ điều trị 2.2.4.3. Triển khai đào tạo tập huấn cán bộ Sau khi thiết lập mạng lưới, các cán bộ hoạt động trong mạng lưới được tập huấn về các nội dung: - Các khái niệm về quản lý, chăm sóc, hỗ trợ và tư vấn HIV/AIDS. - Các bước triển khai hoạt động tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng. - Các kiến thức và kỹ năng về tư vấn, bao gồm tư vấn cho người bệnh, gia đình người bệnh và cộng đồng xung quanh. - Các kiến thức và kỹ năng thực hành chăm sóc, hỗ trợ và điều trị NTCH, theo dõi việc sử dụng thuốc điều trị đặc hiệu. - Các kỹ năng thông tin - giáo dục - truyền thông về HIV/AIDS. - Công tác quản lý và báo cáo số liệu. 2.2.4.4. Triển khai các nội dung can thiệp - Cán bộ chuyên trách tuyến tỉnh có trách nhiệm kiểm tra, chỉ đạo tuyến huyện, xã thực hiện các bước triển khai nội dung can thiệp. Đồng thời hướng dẫn cách giải quyết những khó khăn, vướng mắc khi thực hiện công tác này. Hàng quý, Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh có trách nhiệm tổ chức các buổi giao ban định kỳ để đánh giá kết quả đạt được, những khó khăn vướng mắc và từ đó đề ra các biện pháp khắc phục. - Tại tuyến huyện: hoạt động TVCSHT được triển khai chủ yếu tại các “Phòng tư vấn sức khỏe cộng đồng” và các phòng khám ngoại trú, dưới sự chỉ đạo và điều phối của Ban điều phối huyện. Tiến hành cung cấp các dịch vụ cho người nhiễm HIV/AIDS bao gồm: tư vấn trước và sau xét nghiệm, tư vấn hỗ trợ thường xuyên; quản lý hồ sơ và theo dõi sức khỏe; chăm sóc điều trị và dự phòng nhiễm trùng cơ hội; phối hợp chuyển, khám và điều trị Lao, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, điều trị dự phòng mẹ - con; theo dõi điều trị ARV và chuyển tuyến trên khi cần thiết. - Tại tuyến xã: các hoạt động TVCSHT cho người nhiễm HIV chủ yếu được tiến hành tại nhà và trạm y tế, bao gồm: theo dõi tuân thủ điều trị ARV, điều trị triệu chứng, chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng tại nhà, tư vấn an ủi động viên trực tiếp, cấp phát BKT, BCS, tờ rơi và chuyển tuyến khi cần thiết. Nội dung can thiệp cụ thể đối với đối tượng tham gia nghiên cứu:
  52. - Đối tượng nhiễm HIV/AIDS được quản lý trên địa bàn - Được tư vấn bởi đồng đẳng viên, cộng tác viên. - Được chăm sóc, hỗ trợ tại nhà. - Được truyền thông trực tiếp (nói chuyện, tư vấn nhóm). - Được cấp phát tờ rơi. - Được nhận thuốc nhiễm trùng cơ hội, gói chăm sóc toàn diện tại nhà. - Được tư vấn để chuyển tuyến, chuyển tiếp kịp thời. - Được sinh hoạt câu lạc bộ người nhiễm. - Được cấp phát BCS miễn phí. - Được cấp phát BKT miễn phí. - Tập huấn định kỳ và nâng cao về tư vấn, chăm sóc và điều trị cho đồng đẳng viên, cộng tác viên, người nhà chăm sóc - Truyền thông qua hệ thống truyền thanh xã/phường. 2.2.4.5. Các hoạt động chính được thực hiện trong 4 năm can thiệp Bảng 2.1. Liệt kê các hoạt động đào tạo tập huấn cho mạng lưới tham gia Từ 10/2008 TT Nội dung tập huấn 2010 2011 2012 đến 12/2009 Số Số Số Số Số Số Số Số cuộc người cuộc người cuộc người cuộc người 1 TVXNTN cho tư vấn viên 5 40 1 38 1 32 1 30 2 Chăm sóc, hỗ trợ cho nhân viên y tế, chuyên trách xã 5 141 1 42 1 36 1 30 3 Chăm sóc, hỗ trợ cho cộng 2 70 1 32 1 30 1 31 tác viên 4 Chăm sóc, hỗ trợ cho đồng 2 60 1 35 1 32 1 30 đẳng viên 5 Chăm sóc, hỗ trợ cho người 5 150 2 62 1 40 0 0 nhà chăm sóc Quản lý và điều trị và điều trị 3 65 1 20 1 22 1 18 6 người nhiễm HIV/AIDS cho chuyên trách huyện, cán bộ PKNT Dự phòng phổ cập, kiểm soát 5 142 0 0 2 63 0 0 7 và dự phòng lây nhiễm Lao cho chuyên trách huyện, xã và CTV
  53. Sau 4 năm can thiệp đã tổ chức được 8 lớp tập huấn về TVXNTN cho 140 tư vấn viên; 26 lớp về chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS cho 821 nhân viên y tế, chuyên trách phòng chống HIV/AIDS xã/phường, tư vấn viên, cộng tác viên, giáo dục viên đồng đẳng và người nhà chăm sóc; tổ chức 6 lớp về quản lý và điều trị người nhiễm HIV/AIDS cho 125 chuyên trách phòng chống HIV/AIDS tuyến huyện và cán bộ PKNT; 7 lớp về dự phòng phổ cập, kiểm soát nhiễm khuẩn và dự phòng lây nhiễm Lao cho 205 nhân viên y tế huyện, chuyên trách và cộng tác viên xã/phường. Bảng 2.2. Liệt kê các hoạt động tư vấn, xét nghiệm tại các phòng tư vấn sức khỏe cộng đồng Kết quả Từ 10/2008 2010 2011 2012 Cộng 4 năm đến 12/2009 Số lượt người đến phòng 3.736 3.723 3.575 3.202 14.236 TVXNTN Số người được xét nghiệm HIV 3.316 3.351 3.178 2.834 12.679 Số người có kết quả HIV (+) 144 130 112 109 495 Tỷ lệ (+)/Số xét nghiệm 4,4 % 3,9% 3,5% 3,8% 3,9% Số khách hàng trung 49,8 62,0 59,6 53,4 55,8 bình/tháng/phòng TVXNTN Tại 5 phòng TVXNTN: tư vấn cho 14.236 lượt thuộc đối tượng nguy cơ cao, xét nghiệm HIV cho 12.679 đối tượng, trong đó có 495 trường hợp dương tính (chiếm 3,9%). Các trường hợp dương tính này được chuyển đến các cơ sở điều trị để được theo dõi quản lý, điều trị nhiễm trùng cơ hội và điều trị ARV. Hàng tháng trung bình mỗi cơ sở TVXNTN đã tư vấn, xét nghiệm cho khoảng 50 - 60 khách hàng. Bảng 2.3. Liệt kê các hoạt động tư vấn, hỗ trợ tại cộng đồng và dự phòng lây truyền mẹ - con Từ 10/2008 Cộng 4 năm Kết quả 2010 2011 2012 đến 12/2009
  54. Số lượt người nhiễm HIV/AIDS 1.522 1.320 1.398 1.332 5.572 được tư vấn, hỗ trợ Số lượt người nhiễm HIV/AIDS 681 638 642 625 2.586 được thăm viếng, chăm sóc tại nhà Số phụ nữ mang thai được tư 2.156 1.989 2.015 2.090 8.250 vấn, xét nghiệm HIV Số phụ nữ mang thai có kết quả 3 2 3 3 11 xét nghiệm HIV dương tính Số phụ nữ mang thai nhiễm 3 2 3 3 11 HIV/AIDS được điều trị DPLTMC Tại cộng đồng, các đồng đẳng viên, cộng tác viên, chuyên trách xã/phường đã tiếp cận và tiến hành các hoạt động TVCSHT cho 5.572 lượt người nhiễm HIV/AIDS; thăm viếng, chăm sóc tại nhà cho 2.586 lượt người nhiễm HIV/AIDS; tư vấn và xét nghiệm HIV cho 8.250 phụ nữ mang thai; phát hiện 11 phụ nữ mang thai dương tính HIV và điều trị dự phòng lây truyền mẹ - con cho 11/11 số trường hợp phụ nữ mang thai có xét nghiệm HIV dương tính. Bảng 2.4. Liệt kê các hoạt động truyền thông và can thiệp giảm hại Kết quả Từ 10/2008 2010 2011 2012 Cộng 4 năm đến 12/2009 Số phóng sự, tin bài được phát 62 51 52 50 215 trên PTTH tỉnh, huyện Số phóng sự, tin bài được phát 206 187 184 173 750 trên loa truyền thanh xã/phường Số buổi nói chuyện truyền thông 319 305 308 299 1.231 nhóm trực tiếp
  55. Số tờ rơi được phân phát 5.200 5.000 5.000 4.800 20.000 Số áp phích được dán 200 180 180 160 700 Số BKT được cấp phát 80.000 75.000 75.000 70.000 300.000 Số BCS được cấp phát 100.000 95.000 85.000 70.000 350.000 Tổ chức các hoạt động thông tin, giáo dục, truyền thông và chống kỳ thị, phân biệt đối xử với người nhiễm HIV/AIDS: phát 215 phóng sự và tin bài trên đài phát thanh và truyền hình tỉnh, huyện; 750 bài phát thanh tuyên truyên trên hệ thống loa truyền thanh xã/phường; tổ chức nói chuyện truyền thông nhóm trực tiếp cho 1.231 lần tại cộng đồng; phân phát 20.000 tờ rơi, 700 áp phích, 300.000 BKT, 350.000 BCS cho các địa bàn triển khai nghiên cứu. Ngoài ra, chương trình còn tiến hành các hoạt động phối hợp với các dự án hiện có trên địa bàn, chương trình mục tiêu quốc gia tổ chức các buổi tọa đàm trên đài phát thanh truyền hình tỉnh/huyện, mít tinh diễu hành hưởng ứng tháng hành động quốc gia và ngày thế giới phòng chống AIDS 01/12 hàng năm, tháng chiến dịch dự phòng lây truyền mẹ - con 2.2.5. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu * Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng phương pháp tính cỡ mẫu cho thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng, so sánh trước và sau can thiệp, cỡ mẫu được tính theo công thức: 2 Z1 2P(1 P) Z1  P1(1 P1) P2(1 P2) n 2 (P2 P1 ) Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu P1: Tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS được quản lý TVCSHT trước can thiệp. Theo số liệu đánh giá của Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Nghệ An năm 2007. p1 = 52% [84]. P2: Tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS được quản lý TVCSHT sau can thiệp. Mong muốn đạt được p2 = 66%. (Tăng 14% so với trước can thiệp) P (P1 P2) / 2 . Z1-α : Hệ số tin cậy, tương ứng với mức ý nghĩa α = 5%
  56. Z : Hệ số z tương ứng với hiệu suất mẫu mong muốn ß = 0,05 (hay 1  power = 95%). Ta tính được n = 265. Cỡ mẫu này được áp dụng cho điều tra lần 1 trước can thiệp và điều tra lần 2 sau can thiệp. Trên thực tế, đã điều tra lần 1 trước can thiệp 335 người. Điều tra lần 2 sau can thiêp là 308 người. * Phương pháp chọn mẫu: - Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích kết hợp chọn ngẫu nhiên. - Chọn chủ đích 5 huyện theo các tiêu chuẩn đã nêu ở mục 2.1.2. - Để có tính đại diện cao theo vùng địa lý, cỡ mẫu 265 được chia cho 5 địa bàn nghiên cứu theo tỷ lệ với tổng số người nhiễm đang còn sống, quản lý được của từng huyện. - Lập khung mẫu tại mỗi huyện là danh sách người nhiễm HIV/AIDS đang quản lý tại cộng đồng của từng huyện và có địa chỉ đến tận xã/phường (N). Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống đối với từng huyện: tính hệ số k = N/số đối tượng cần chọn, chọn số ngẫu nhiên ban đầu x < hệ số k là số của đối tượng đầu tiên được chọn đưa vào nghiên cứu, đối tượng tiếp theo có số thứ tự là x + nk, trong đó n nhận giá trị từ 1 đến tối đa là tổng số đối tượng cần điều tra của huyện. Trường hợp đối tượng được chọn từ chối tham gia, nhóm nghiên cứu tiếp tục chọn đối tượng tiếp theo phương pháp trên cho đến khi đạt được cỡ mẫu quy định. Bảng 2.5. Phân bố đối tượng được chọn vào nghiên cứu tại các địa bàn Điều tra trước can thiệp Điều tra sau can thiệp TT Đại bàn (2008) (2012) Số người nhiễm Số đối Số người nhiễm Số đối HIV/AIDS còn tượng điều HIV/AIDS còn tượng điều sống (6/2008) tra sống (6/2012) tra 1 TP. Vinh 954 230 1.010 196 2 H. Đô Lương 141 34 200 39 3 H. Hưng Nguyên 63 16 64 13 4 H. Nghi Lộc 67 18 96 19 5 TX. Thái Hòa 152 37 209 41 Tổng cộng 1.377 335 1.579 308
  57. 2.2.6. Kỹ thuật thu thập thông tin và chỉ số nghiên cứu Số liệu được thu thập qua phỏng vấn trực tiếp người nhiễm HIV/AIDS bằng bộ câu hỏi có cấu trúc. Căn cứ vào 32 chỉ số và mục tiêu của nghiên cứu, bộ câu hỏi phỏng phấn được xây dựng để phục vụ cho điều tra thu thập số liệu. Bộ phiếu phỏng vấn lần 1 được sử dụng lại để thu thập thông tin cho việc đánh giá lần 2. Để hoàn thành việc thu thập thông tin của một bộ phiếu phỏng vấn phải mất thời gian khoảng 40 phút (phụ lục 2). Bộ chỉ số nghiên cứu gồm 4 phần, 32 chỉ số: Phần 1. Tư vấn xét nghiệm HIV (5 chỉ số) Chỉ số 1 Tỷ lệ (%) người nhiễm HIV/AIDS tự nguyện xét nghiệm HIV. Chỉ số 2 Tỷ lệ (%) người nhiễm HIV được tư vấn đúng trước xét nghiệm. (được tư vấn đầy đủ các nội dung theo yêu cầu tư vấn trước xét nghiệm) Chỉ số 3 Tỷ lệ (%) người nhiễm HIV/AIDS được tư vấn đúng sau xét nghiệm. (được tư vấn đầy đủ các nội dung theo yêu cầu tư vấn trước xét nghiệm) Chỉ số 4 Tỷ lệ (%) người nhiễm HIV/AIDS được tư vấn hỗ trợ thường xuyên. Chỉ số 5 Tỷ lệ (%) người nhiễm HIV/AIDS có bạn tình làm xét nghiệm. Phần 2. Chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS (8 chỉ số) Chỉ số 6 Tỷ lệ (%) người nhiễm HIV/AIDS có thói quen uống nước lã. Chỉ số 7 Tỷ lệ (%) người nhiễm HIV/AIDS có thói quen uống nước đá. Chỉ số 8 Tỷ lệ (%) người nhiễm HIV/AIDS có thói quen ăn rau sống. Chỉ số 9 Tỷ lệ (%) người nhiễm HIV/AIDS có thói quen ăn thức ăn của bữa trước không hâm nóng lại. Chỉ số 10 Tỷ lệ (%) người nhiễm HIV/AIDS bị gia đình ruồng bỏ, xa lánh. Chỉ số 11 Tỷ lệ (%) người nhiễm HIV/AIDS nhận được chăm sóc, hỗ trợ của gia đình. Chỉ số 12 Tỷ lệ (%) người nhiễm HIV/AIDS bị cộng đồng ruồng bỏ, xa lánh Chỉ số 13 Tỷ lệ (%) người nhiễm HIV/AIDS nhận được chăm sóc hỗ trợ của cộng đồng. Phần 3. Tiếp cận dịch vụ chăm sóc, điều trị và can thiêp giảm hại của người nhiễm HIV/AIDS (8 chỉ số)